Η ινιδιακή σπειραματονεφρίτιδα είναι μια σπάνια μορφή πρωτοπαθούς, μεσολαβούμενης από ανοσοσυμπέγματα, υπερπλαστικής σπεραματονεφρίτιδας, που εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία συχνά νεφρωσικού εύρους, αιματουρία, υπέρταση και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Χαρακτηρίζεται από τη παρουσία τυχαία προσανατολισμένων ινιδιακών εναποθέσεων στο σπειραματικό μεσάγγειο, οι οποίες είναι τυπικά αρνητικές στη χρώση με ερυθρό του Congo, θετικές για την ανοσοσφαιρίνη IgG, τις κ και λ ελαφρές αλύσους και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, και έχουν μέση διάμετρο 20 nm.

Η παθογένεια παραμένει σε πολλά σημεία άγνωστη. Πρόσφατα έχει δειχθεί ότι το μέλος 9 της υποοικογένειας DnaJ omolog (DNAJB9) αποτελεί ειδικό και ευαίσθητο βιοδείκτη της ινιδιακής σπειραματονεφρίτιδας· παρότι η ακριβής παθογενετική σημασία του DNAJB9 δεν έχει ακόμα αποσαφηνισθεί, έχει υποτεθεί ότι συμμετέχει καθοριστικά στη παθογένεια της νόσου δρώντας ενδεχομένως ως αυτοαντιγόνο.

Προς το παρόν δεν υπάρχει ειδική θεραπεία, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αναφερθεί σταθεροποίηση της νόσου μετά από θεραπεία με ριτουξιμάμπη. Η πρόγνωση της νόσου γενικά είναι φτωχή, με το 50% των ασθενών να οδηγείται σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε χρονικό διάστημα 4 ετών μετά τη διάγνωση.

Χρησιμοποείστε το menu 'Περιεχόμενα άρθρου' για γρήγορη πλοήγηση στο άρθρο

Αιτιολογική ταξινόμηση

Στις αρχικές αναφορές η ινιδιακή σπειραματονεφρίτιδα περιγράφονταν σχεδόν αποκλειστικά (σε ποσοστό > 95%) ως πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) σπειραματική νόσος. Σε μεταγενέστερες σειρές ασθενών διαπιστώθηκε ότι σε ποσοστό 30 έως 58% των ασθενών η ινιδιακή σπειραματονεφρίτιδα είναι δευτεροπαθής και συσχετίζεται με αιματολογικές, κατά κύριο λόγο, κακοήθειες, αυτοάνοσες νόσους και ιογενείς λοιμώξεις.

Το FGN θεωρήθηκε αρχικά ιδιοπαθές, αλλά πρόσφατο η σειρά αποκάλυψε συχνή (30% –58%) συσχέτιση με αυτοάνοση νόσο, κακοήθη νεόπλασμα ή ηπατίτιδα (Πίνακας 1). 10,12,21 Η αυτοάνοση ασθένεια φαίνεται να είναι η μεγαλύτερη συνήθως συσχετιζόμενη κατάσταση, που αναφέρεται στο 13% έως 30% του ασθενείς στην πρόσφατη σειρά.10,12,21 Μεγάλη ποικιλία αυτοάνοσων έχουν περιγραφεί συνθήκες (Πίνακας 2). Ένα παθοφυσιολογικό Είναι δυνατή η σύνδεση μεταξύ FGN και αυτοάνοσων διαταραχών λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgG4 στις περισσότερες περιπτώσεις FGN και την πρόσφατη ανακάλυψη του Το DNAJB9 ως πιθανό αυτοαντιγόνο στο FGN. Κακοήθης αναφέρεται νεόπλασμα, στερεό πιο συνηθισμένο από αιματολογικό στο 4% έως 23% των ασθενών με FGN και πολλούς τύπους έχουν παρατηρηθεί καρκίνοι (Πίνακας 2), χωρίς προδιάθεση σε έναν συγκεκριμένο τύπο. Το κακοήθη νεόπλασμα μπορεί να προηγηθεί ταυτόχρονα με ή ακολουθεί τη διάγνωση του FGN.

Solid and hematologic malignancies are common in patients with FGN (10,13). The prevalence of malignancy in these cohorts have ranged between 4% and 23% (10,11,13). No causal relationship has been established thus far between malignancy and FGN. It is possible that there are coexisting risk factors (such as similar age groups) that increase both the risk of malignancy and FGN. Infections, particularly viral infections, are reported in several case series of FGN. Hepatitis C virus is the most common viral infection associated with FGN (ranging between 3% and 27%) and is more commonly seen in black patients (10,11,13). Hepatitis B, on the other hand, is much less common (13). HIV infection is also linked to FGN, but most cases are with concurrent hepatitis C virus infection (14⇓–16). Nonviral infection–associated FGN is extremely rare and there is only a single case report of a patient who developed FGN in the setting of bone tuberculosis (17). Autoimmune diseases represent 10%–30% of patients with FGN, which includes but is not limited to autoimmune thyroid disorders, rheumatoid arthritis, Sjögren syndrome, SLE, and inflammatory bowel disease (18).

Δευτεροπαθείς μορφές της ινιδιακής σπειραματονεφρίτιδας

μπορεί να είναι δευτερογενής σε ποικιλία συστημικών διαταραχών όπως γαστρεντερικές και ηπατικές ασθένειες, ιογενείς και άλλες λοιμώξεις, αυτοάνοσες διαταραχές, καταστάσεις αναπνευστικής οδού και νεοπλασία(πίνακας 1)

Σχετιζόμενη με κακοήθειες

Η ηπατική νόσος (αλκοολική κίρρωση, ιός της ηπατίτιδας C, μη αλκοολική στεατοπαπατίτιδα) είναι η κύρια αιτία δευτεροπαθούς IgA νεφροπάθειας. Ο επιπολασμός ποικίλλει, ανάλογα με το μέγεθος της κοόρτης, την αιτιολογία της ηπατικής νόσου, τα δημογραφικά στοιχεία και τα κριτήρια για τη βιοψία των νεφρών. Το IgAN βρέθηκε στο 9-25% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βιοψία κατά τη μεταμόσχευση ήπατος. 11-14 Αντίθετα, σε μια γαλλική ομάδα 356 ασθενών με αποδεδειγμένη βιοψία IgAN, το 9% είχε κίρρωση. 15 Οι συχνότητες της αιματουρίας και της πρωτεϊνουρίας από 10-90% σε ασθενείς με IgAN και κίρρωση,4, 5

Σχετιζόμενη αυτοάνοσα νοσήματα

Κοιλιοκάκη, νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα

Σχετιζόμενη με ιογενείς λοιμώξεις

Χρόνια αποφρακτική βρογχιολίτιδα Βρογχοπνευμονία Ιδιόπαθη πνευμονική ίνωση Κυστική ίνωση

Άλλες συσχετίσεις

Ιογενείς και άλλες λοιμώξεις. HIV ηπατίτιδα C, ηπατίτιδα B, κυταρομεγαλοϊός, Χρόνιες λοιμώξεις του βλεννογόνου (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος) Χρόνιες λοιμώξεις (σταφυλόκοκκος) Νόσος του Lyme, πνευμονία από χλαμύδια Ελονοσία, Σχιστοσωμίαση

Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα

Λίγες περιπτώσεις (λιγότερο από το 5% όλων των περιπτώσεων ινώδους σπειραματονεφρίτιδας) έχουν αποδειχθεί ότι σχετίζονται με υποκείμενη νεοπλαστική, λεμφοπλασματική διαταραχή. 57,58 Σπονδυλική σπειραματονεφρίτιδα έχει αναφερθεί σε ασθενείς με θετικούς στον ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας.59 Η σπειραματοπάθεια υποδηλώνει μια κακή πρόγνωση και οι περισσότερες περιπτώσεις εξελίσσονται σε νεφρική ανεπάρκεια μάλλον γρήγορα. 48,50,52 Υπάρχει κάποια διαμάχη ως προς το αν αυτή η κατάσταση και η ανοσοτακτοειδής σπειραματοπάθεια αποτελούν μέρος του φάσματος μιας διαδικασίας ασθένειας. 46,47,51,52 Η τελευταία άποψη διατηρείται μόνο από λίγα άτομα

Κλινική εμφάνιση και πορεία

Κλινικά, η ινώδης σπειραματονεφρίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς μέσης ηλικίας έως μεγαλύτερους (μέση ηλικία 55 έως 60 ετών), αν και το ηλικιακό εύρος είναι ευρύ και αυτή η ασθένεια έχει αναφερθεί σπάνια στον παιδιατρικό πληθυσμό. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πρωτεϊνουρία, 50% εντός νεφρωτικής περιοχής. Η αιματουρία και η υπέρταση είναι επίσης κοινές συνθήκες παρουσίασης (60 και 77%, αντίστοιχα, σε ορισμένες σειρές) .5 Δεν υπάρχουν ειδικά κλινικά ευρήματα εργαστηρίου για αυτήν την κατάσταση. όλα τα συνηθισμένα ορολογίες που αποκτήθηκαν για την επεξεργασία του διάφορες μορφές σπειραματονεφρίτιδας είναι συνήθως αρνητικά ή / και φυσιολογικά. Ωστόσο, υπήρχε μια αναφορά αρκετών ασθενείς που είχαν χαρακτηριστικά ινώδους σπειραματονεφρίτιδα και ταυτόχρονη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C. Το αποτέλεσμα για τους ασθενείς με αυτό η ασθένεια είναι συχνά κακή. Πρόοδος σε νεφρική νόσος τελικού σταδίου εμφανίζεται σε περίπου τους μισούς ασθενείς σε αρκετούς χρόνια διάγνωσης. 4,5 Δεν υπάρχουν γνωστά καθιέρωσε θεραπευτικά σχήματα για αυτό ασθένεια και χωρίς οργανωμένες κλινικές δοκιμές έχουν δοκιμάσει την αποτελεσματικότητα οποιουδήποτε προτεινόμενου κλινική προσέγγιση.8 Έχουν γίνει αρκετές μελέτες τεκμηρίωσε την επανεμφάνιση αυτής της νόσου σε μεταμοσχεύσεις νεφρού, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν οδηγήσει σε νεφρωτικό σύνδρομο και / ή απώλεια αλλομοσχεύματος

Τη στιγμή της παρουσίασης, το 70% των ασθενών είχε νεφρική ανεπάρκεια και η μέση κρεατινίνη ορού ήταν 2,9 mg/dl. Η μέση 24-ωρη πρωτεΐνη ούρων ήταν 5,7 g/d και το 36% των ασθενών πληρούσε κριτήρια για πλήρες νεφρωτικό σύνδρομο (ορίζεται από μια 24-ωρη πρωτεΐνη ούρων> 3 g / d, αλβουμίνη ορού <3,5 mg / dl και οίδημα) . Η αιματουρία τεκμηριώθηκε στο 82% των ατόμων.

Οι συσχετίσεις της νόσου με το FGN ήταν κάπως πιο μεταβλητές μεταξύ των 3 μελετών. Ο επιπολασμός της ταυτόχρονης λοίμωξης HCV κυμαινόταν από 7% έως 27% (μέσος όρος, 13%). Συγκεκριμένα, και οι 7 ασθενείς με λοίμωξη από ιό FGN και ηπατίτιδα C στη σειρά UNC ήταν Αφροαμερικάνοι. Ο επιπολασμός της ταυτόχρονης δυσπρωτεϊναιμίας, που ορίζεται από την παρουσία Μ-ακίδας ορού ή ούρων ή θετική ανοσοκαθάρτηση, κυμάνθηκε από 4% έως 42% (μέσος όρος, 13%). Τα κλινικά δεδομένα ήταν πιο συνεπή σε σχέση με τη συνύπαρξη αυτοάνοσων νόσων, σακχαρώδη διαβήτη και κακοήθεια. Μεταξύ των ασθενών με FGN, παρατηρήθηκε αυτοάνοση νόσος στο 11% των ασθενών, σακχαρώδης διαβήτης στο 24% και κακοήθεια στο 9%. Παραδείγματα αυτοάνοσων ασθενειών που παρατηρούνται σε ασθενείς με FGN περιλαμβάνουν τη νόσο του Crohn, τον λύκο, τη νόσο του Grave και την ιδιοπαθή θρομβοκυτταροπενική πορφύρα. Δεδομένης της συχνότητας αυτών των καταστάσεων, συνιστούμε τον έλεγχο για τον ιό της ηπατίτιδας C, τη δυσπρωτεϊναιμία, την αυτοάνοση νόσο, τον σακχαρώδη διαβήτη και την κακοήθεια σε ασθενείς με FGN.

Εργαστηριακά ευρήματα

Στην εξέταση ούρων υπάρχει πρωτεϊνουρία (2-4 +, που αντιστοιχεί σε 300 mg/dl) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροσκοπική αιματουρία. Στη συλλογή ούρων εμφανίζεται νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία με πρωτεΐνη ούρων > 40 mg/h/m2 ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 200 mg/mmol στα παιδιά και πρωτεΐνη ούρων > 3,5 g την ημέρα, σε ενήλικες.

Στις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται:

  • μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης (αλβουμίνης) στον ορό συχνά σε επίπεδα < 2 g/dl. Έχει προταθεί ότι επιπλέον της απώλειας της λευκωματίνης με τα ούρα, στην υπολευκωματιναιμία συνεισφέρουν ο αυξημένος καταβολισμός της στο εγγύς σωληναριακό επιθήλιο και η μειωμένη αντιρροπιστική ηπατική της σύνθεση. Υπάρχουν αυξηνένα επίπεδα α2-σφαιρίνης και μειωμένα επίπεδα γ-σφαιρίνης.
  • μείωση του ολικού ασβεστίου στον ορό με φυσιολογικά ωστόσο επίπεδα ιονισμένου Ca+2, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας.
  • συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
  • υπερλιπιδαιμία που οφείλεται στην αυξημένη ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών, τον μειωμένο καταβολισμό των  λιποπρωτεϊνών λόγω της μειωμένης δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, στη  μειωμένη δραστικότητα του LDL υποδοχέα και στην αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα.
  • Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)

Ιστολογικά ευρήματα

Παρότι η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σε τελική ανάλυση ιστολογική διάγνωση, οι ενδείξεις για τη διενέργεια και η θέση της νεφρικής βιοψίας στο διαγνωστικό αλγόρισμο της υποκείμενης σπειραματικής βλάβης διαφέρουν στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο για επιδημιολογικούς λόγους κατά κύριο λόγο.

Συγκεκριμένα, στους ενήλικες ασθενείς με ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η τρίτη σε συχνότητα αιτία, μετά τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Πέραν αυτού, η κλινική εικόνα και η θεραπευτική ανταπόκριση του νεφρωσικού συνδρόμου στα στερεοειδή ποικίλει στους ενήλικες συγκριτικά με τα παιδιά. Για τους λόγους αυτούς η έγκαιρη διενέργεια νεφρικής βιοψίας και η ιστολογική διάγνωση της νόσου είναι ζωτικής σημασίας για την καθοδήγηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες ασθενείς.

Αντίθετα, στον παιδιατρικό πληθυσμό η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων ευθύνεται για τη συντριπτική πλειονότητα του ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου, το οποίο επίσης τυπικά ανταποκρίνεται στην αγωγή με στερεοειδή. Κατά συνέπεια οι ενδείξεις για νεφρική βιοψία σε παιδιά περιορίζονται σε χαρακτηριστικά που μπορεί να προτείνουν εναλλακτικές διαγνώσεις: κατά την έναρξη, ηλικία <1 ή> 12 ετών, ακαθάριστη αιματουρία, χαμηό C3 στον ορό, έντονη υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια χωρίς σοβαρή υποογκαιμία και θετικό ιστορικό για δευτερογενή αιτία. στη συνέχεια, αντοχή σε στεροειδή ή θεραπεία με αναστολείς καλσινευρίνης.

Οπτικό μικροσκόπιο

Η εικόνα της ινιδιακής σπειραματονεφρίτιδας στο οπτικό μικροσκόπιο είναι ιδιαίτερα ετερογενής. Τα δύο επικρατέστερα πρότυπα είναι το μεσαγγειοϋπερπλαστικό και το μεμβρανοϋπερπλαστικό πρότυπο βλάβης.

με υπερπλασία και επέκταση του μεσγγείου σε συνδυασμό με οσχετίζεται με 5 πρότυπα σπειραματικής εμπλοκής με μικροσκοπία φωτός, τα οποία σχετίζονται με την κλινική παρουσίαση και το αποτέλεσμα4 (Σχήμα 1). Η πιο κοινή εμφάνιση μικροσκοπίας φωτός του FGN στη σειρά από το Πανεπιστήμιο Columbia ήταν ένα μεμβρανο πολλαπλασιαστικό μοτίβο (MPGN) στο οποίο υπάρχει μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός και επέκταση, που συνοδεύεται από επανάληψη σπειραματικής βασικής μεμβράνης (GBM) και κυτταρική παρεμβολή που εξασθενεί τον τριχοειδή αυλό 4 (Εικόνα 1α και β). Η εξασθένιση και η εξάλειψη του σπειραματικού τριχοειδούς αυλού παρατηρούνται επίσης στο διάχυτο πολλαπλασιαστικό σχήμα του FGN, στο οποίο υπάρχει πολλαπλασιασμός μεσαγγειακών και ενδοκαπόλων, που συχνά συνοδεύεται από διήθηση μονοπύρηνων λευκοκυττάρων και σχηματισμό ημισελήνου. Αντιθέτως, το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό σχέδιο του FGN, το οποίο είναι το πιο κοινό πρότυπο στην πλειονότητα των σειρών περιπτώσεων, 3, 5, 6 χαρακτηρίζεται από αποκλειστικά μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό και επέκταση απουσία εμπλοκής του σπειραματικού τριχοειδούς αυλού. Στο σπάνιο μεμβρανικό μοτίβο, υπάρχει πάχυνση GBM με σχηματισμό ακίδων, το οποίο, παρόμοιο με το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό σχέδιο, δεν συνοδεύεται από κυτταρικό πολλαπλασιασμό ή επανάληψη GBM που εξασθενεί τον τριχοειδή αυλό. Τέλος, το διάχυτο μοτίβο σκλήρυνσης του FGN έχει καθοριστεί από την παρουσία σφαιρικής σπειραματοσκλήρωσης> 70%. 4 Τα μεσαγγειακά πολλαπλασιαστικά και μεμβρανώδη πρότυπα του FGN σχετίζονται με χαμηλότερο επίπεδο κρεατινίνης στον ορό και χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης νεφρωσικού συνδρόμου κατά τη στιγμή της παρουσίασης και η καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι το διάχυτο μοτίβο σκλήρυνσης συσχετίζεται με τη χειρότερη πρόγνωση, ενώ τα μοτίβα MPGN και διάχυτα πολλαπλασιαστικά είναι ενδιάμεσα σε σχέση με την παρουσίαση χαρακτηριστικών και αποτελεσμάτων. Συγκεκριμένα, το πιο συνηθισμένο πρότυπο στη σειρά Columbia4 ήταν MPGN (44% των βιοψιών), ενώ το πιο συνηθισμένο εύρημα στη σειρά Mayo Clinic5 ήταν το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό μοτίβο, που παρατηρήθηκε στο 71% των ασθενών, κάτι που μπορεί να εξηγήσει τα καλύτερα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν στο η τελευταία μελέτη. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ινώδεις εναποθέσεις συνδέονται με μεσαγγειακές και σε ορισμένες περιπτώσεις επέκταση GBM από ασθενώς ηωσινοφιλικό υλικό που εμφανίζεται ωχρό με το περιοδικό οξύ - χρώση Schiff και μπλε-γκρι με το τρίχρωμο λεκέ και είναι μη-αργυρόφιλα.

Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία

Στον ανοσοφθορισμό τυπικά υπάρχει έντονη διάχυτη και χονδρο-κοκκώδη θετική χρώση για την ανοσοσφαιρίνη IgG, τις κ και λ ελαφρές αλύσους και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος. Οι εναποθέσεις εντοπίζονται στο μεσάγγειο σε όλες τις περιπτώσεις και επιπλέον στο αγγειακό τοίχωμα στη πλειονότητα των περιπτώσεων με τα διάχυτο υπερπλαστικό ή μεμβρανώδες πρότυπο βλάβης στο οπτικό μικροσκόπιο. Λιγότερο συχνά και σε μικρότερη ένταση διαπιστώνεται θετική χρώση για τις ανοσοσφαιρίνες IgA και IgM και το C1q κλάσμα του συμπληρώματος. Οι εναποθέσεις έχουν απεικόνιση 'μουτζούρας', αν και σε λίγες περιπτώσεις στη σπειραματική βασική μεμβράνη μπορεί να εμφανίζουν ψευδογραμμικό πρότυπο.

Οι IgG εναποθέσεις είναι τυπικά πολυτυπικές. Ωστόσο σε ένα μικρό ποσοστό (3% -15%) μπορεί να είναι μονοτυπικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως συνυπάρχει και περιορισμός ελαφράς αλυσίδας, δηλαδή θετική χρώση αποκλειστικά για την κ ή την λ ελαφρά άλυσο. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της παρουσίας πολλαπλού μυελώματος, υψηλής διαφοροποίησης λεμφώματος ή μονοκλωνικής γαμμαπάθειας με νεφρική σημασία. Η IgG4 είναι ο επικρατέστερος, και συνήθως ο αποκλειστικός, υπότυπος της IgG ανοσοσφαιρίνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επικρατεί ή να συνυπάρχει ο IgG1 υπότυπος. Η χρώση για τους IgG2 και IgG3 υπότυπους είναι αρνητική.

δσφ

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Η υπερδομική αξιολόγηση είναι ζωτικής σημασίας για τη διαπίστωση της διάγνωσης του FGN. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει μη διακλαδώσιμα, τυχαία προσανατολισμένα ινίδια με μέση διάμετρο 20 nm (εύρος, 15-25 nm), τα οποία είναι σχεδόν πάντα παρόντα στη μεσαγγειακή μήτρα και στις περισσότερες περιπτώσεις διαπερνούν επίσης το έλασμα πυκνότητας του GBM, με ελάχιστη επέκταση σε τις υποενδοθηλιακές ή υποεπιθηλιακές περιοχές (Σχήμα 1δ και ε). Εκτεταμένη διαδικασία ποδιού απόδοσης παρατηρείται σε περιοχές συσσώρευσης ινιδίων. Ενδιάμεσες εναποθέσεις πυκνών ηλεκτρονίων του συνηθισμένου, κοκκώδους τύπου συνήθως συναντώνται στο FGN αλλά συνήθως είναι σχετικά εστιακές στην κατανομή. Σημειωτέον, σπάνιες περιπτώσεις κρυοσφαιρινικής σπειραματικής σπειραματονεφρίτιδας σχηματίζουν ινίδια με υπερδομική εμφάνιση παρόμοια με την FGN. ως τέτοια, συνιστάται δοκιμή για κυκλοφορία κρυοσφαιρινών πριν από την καθιέρωση οριστικής διάγνωσης του FGN.

Slide background
Νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων. Οπτικό μικροσκόπιο

Teνγψγ,γηψxt Layer iou438t u09 ue09u 09e u09 8t05

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο - χρώση PAS

Παρότι στη πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχουν ευρήματα από το μεσάγγειο, σε αυτή τη περίπτωση νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων φαίνεται ένα σπείραμα με διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία και ήπια αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο: χρώση με οξεικό ουρανύλιο και κιτρικό μόλυβδο

Τμήμα ενός ποδοκυττάρου με απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών και συσώρρευση μικρονηματίων στη βασική του επιφάνεια (βέλη)

Παθογένεια

Η παθογένεια της ινιδιακής σπειραματονεφρίτιδας είναι ασαφής.

Οπτικό μικροσκόπιο

Η εικόνα της ινιδιακής σπειραματονεφρίτιδας στο οπτικό μικροσκόπιο είναι ιδιαίτερα ετερογενής. Τα δύο επικρατέστερα πρότυπα είναι το μεσαγγειοϋπερπλαστικό και το μεμβρανοϋπερπλαστικό πρότυπο βλάβης.

με υπερπλασία και επέκταση του μεσγγείου σε συνδυασμό με οσχετίζεται με 5 πρότυπα σπειραματικής εμπλοκής με μικροσκοπία φωτός, τα οποία σχετίζονται με την κλινική παρουσίαση και το αποτέλεσμα4 (Σχήμα 1). Η πιο κοινή εμφάνιση μικροσκοπίας φωτός του FGN στη σειρά από το Πανεπιστήμιο Columbia ήταν ένα μεμβρανο πολλαπλασιαστικό μοτίβο (MPGN) στο οποίο υπάρχει μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός και επέκταση, που συνοδεύεται από επανάληψη σπειραματικής βασικής μεμβράνης (GBM) και κυτταρική παρεμβολή που εξασθενεί τον τριχοειδή αυλό 4 (Εικόνα 1α και β). Η εξασθένιση και η εξάλειψη του σπειραματικού τριχοειδούς αυλού παρατηρούνται επίσης στο διάχυτο πολλαπλασιαστικό σχήμα του FGN, στο οποίο υπάρχει πολλαπλασιασμός μεσαγγειακών και ενδοκαπόλων, που συχνά συνοδεύεται από διήθηση μονοπύρηνων λευκοκυττάρων και σχηματισμό ημισελήνου. Αντιθέτως, το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό σχέδιο του FGN, το οποίο είναι το πιο κοινό πρότυπο στην πλειονότητα των σειρών περιπτώσεων, 3, 5, 6 χαρακτηρίζεται από αποκλειστικά μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό και επέκταση απουσία εμπλοκής του σπειραματικού τριχοειδούς αυλού. Στο σπάνιο μεμβρανικό μοτίβο, υπάρχει πάχυνση GBM με σχηματισμό ακίδων, το οποίο, παρόμοιο με το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό σχέδιο, δεν συνοδεύεται από κυτταρικό πολλαπλασιασμό ή επανάληψη GBM που εξασθενεί τον τριχοειδή αυλό. Τέλος, το διάχυτο μοτίβο σκλήρυνσης του FGN έχει καθοριστεί από την παρουσία σφαιρικής σπειραματοσκλήρωσης> 70%. 4 Τα μεσαγγειακά πολλαπλασιαστικά και μεμβρανώδη πρότυπα του FGN σχετίζονται με χαμηλότερο επίπεδο κρεατινίνης στον ορό και χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης νεφρωσικού συνδρόμου κατά τη στιγμή της παρουσίασης και η καλύτερη μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι το διάχυτο μοτίβο σκλήρυνσης συσχετίζεται με τη χειρότερη πρόγνωση, ενώ τα μοτίβα MPGN και διάχυτα πολλαπλασιαστικά είναι ενδιάμεσα σε σχέση με την παρουσίαση χαρακτηριστικών και αποτελεσμάτων. Συγκεκριμένα, το πιο συνηθισμένο πρότυπο στη σειρά Columbia4 ήταν MPGN (44% των βιοψιών), ενώ το πιο συνηθισμένο εύρημα στη σειρά Mayo Clinic5 ήταν το μεσαγγειακό πολλαπλασιαστικό μοτίβο, που παρατηρήθηκε στο 71% των ασθενών, κάτι που μπορεί να εξηγήσει τα καλύτερα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν στο η τελευταία μελέτη. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ινώδεις εναποθέσεις συνδέονται με μεσαγγειακές και σε ορισμένες περιπτώσεις επέκταση GBM από ασθενώς ηωσινοφιλικό υλικό που εμφανίζεται ωχρό με το περιοδικό οξύ - χρώση Schiff και μπλε-γκρι με το τρίχρωμο λεκέ και είναι μη-αργυρόφιλα.

Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία

Στον ανοσοφθορισμό τυπικά υπάρχει έντονη θετική χρώση για την ανοσοσφαιρίνη IgG, τις κ και λ ελαφρές αλύσους και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος. Οι εναποθέσεις εντοπίζονται στο μεσάγγειο σε όλες τις περιπτώσεις και επιπλέον στο αγγειακό τοίχωμα στη πλειονότητα των περιπτώσεων με τα διάχυτο υπερπλαστικό ή μεμβρανώδες πρότυπο βλάβης στο οπτικό μικροσκόπιο. Λιγότερο συχνά και σε μικρότερη ένταση διαπιστώνεται θετική χρώση για τις ανοσοσφαιρίνες IgA και IgM και το C1q κλάσμα του συμπληρώματος. Οι εναποθέσεις έχουν απεικόνιση 'μουτζούρας', αν και σε λίγες περιπτώσεις στη σπειραματική βασική μεμβράνη μπορεί να εμφανίζουν ψευδογραμμικό πρότυπο.

Οι IgG εναποθέσεις είναι τυπικά πολυτυπικές. Ωστόσο σε ένα μικρό ποσοστό (3% -15%) μπορεί να είναι μονοτυπικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως συνυπάρχει και περιορισμός ελαφράς αλυσίδας, δηλαδή θετική χρώση αποκλειστικά για την κ ή την λ ελαφρά άλυσο. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της παρουσίας πολλαπλού μυελώματος, υψηλής διαφοροποίησης λεμφώματος ή μονοκλωνικής γαμμαπάθειας με νεφρική σημασία. Η IgG4 είναι ο επικρατέστερος, και συνήθως ο αποκλειστικός, υπότυπος της IgG ανοσοσφαιρίνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επικρατεί ή να συνυπάρχει ο IgG1 υπότυπος. Η χρώση για τους IgG2 και IgG3 υπότυπους είναι αρνητική.

δσφ

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Η υπερδομική αξιολόγηση είναι ζωτικής σημασίας για τη διαπίστωση της διάγνωσης του FGN. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει μη διακλαδώσιμα, τυχαία προσανατολισμένα ινίδια με μέση διάμετρο 20 nm (εύρος, 15-25 nm), τα οποία είναι σχεδόν πάντα παρόντα στη μεσαγγειακή μήτρα και στις περισσότερες περιπτώσεις διαπερνούν επίσης το έλασμα πυκνότητας του GBM, με ελάχιστη επέκταση σε τις υποενδοθηλιακές ή υποεπιθηλιακές περιοχές (Σχήμα 1δ και ε). Εκτεταμένη διαδικασία ποδιού απόδοσης παρατηρείται σε περιοχές συσσώρευσης ινιδίων. Ενδιάμεσες εναποθέσεις πυκνών ηλεκτρονίων του συνηθισμένου, κοκκώδους τύπου συνήθως συναντώνται στο FGN αλλά συνήθως είναι σχετικά εστιακές στην κατανομή. Σημειωτέον, σπάνιες περιπτώσεις κρυοσφαιρινικής σπειραματικής σπειραματονεφρίτιδας σχηματίζουν ινίδια με υπερδομική εμφάνιση παρόμοια με την FGN. ως τέτοια, συνιστάται δοκιμή για κυκλοφορία κρυοσφαιρινών πριν από την καθιέρωση οριστικής διάγνωσης του FGN.

Slide background
Νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων. Οπτικό μικροσκόπιο

Teνγψγ,γηψxt Layer iou438t u09 ue09u 09e u09 8t05

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο - χρώση PAS

Παρότι στη πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχουν ευρήματα από το μεσάγγειο, σε αυτή τη περίπτωση νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων φαίνεται ένα σπείραμα με διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία και ήπια αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο: χρώση με οξεικό ουρανύλιο και κιτρικό μόλυβδο

Τμήμα ενός ποδοκυττάρου με απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών και συσώρρευση μικρονηματίων στη βασική του επιφάνεια (βέλη)

© 2018 Your Company. Designed by JoomShaper

Secure Payment

Payment 01
Payment 02
Payment 03