Slide
nephros.gr
Look inside the kidneys thinking outside the box

EB Ajax Search

Νεφρική αμυλοείδωση

Renal amyloidosis

Αιτιολογική ταξινόμηση

Αιτιολογικά, η IgA νεφροπάθεια ταξινομείται πρωτοπαθή και σε δευτεροπαθή νόσο.

Πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια

 
Πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια
  • σχετιζόμενη με αντι-PLA2R Abs ΜΝ
  • σχετιζόμενη με αντι-THSD7A Abs ΜΝ
  • σχετιζόμενη με αντι-NELL-1 Abs ΜΝ
  • σχετιζόμενη με αντι-Sema3B Abs ΜΝ
  • μη-προσδιορισμένη πρωτοπαθής ΜΝ

ΜΝ: μεμβρανώδης νεφροπάθεια
Abs: αντισώματα

Η ταυτοποίηση στην ιδιοπαθή - πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια των αυτοαντισωμάτων που στρέφονται έναντι του υποδοχέα φωσφολιπάσης Α2 τύπου P (PLA2R) και έναντι της περιοχής της θρομβοσπονδίνης τύπου 1 που περιέχει τη πρωτεΐνη 7Α (THSD7A), που εκφράζονται ως ενδογενή αντιγόνα στα ποδοκύτταρα, και η αναγνώριση της παθογενετικής τους σημασίας, άλλαξε σημαντικά τον τρόπο κατανόησης αυτής της οντότητας. Η παθογένεια της πρωτοπαθούς νόσου συζητείται διεξοδικά στη συνέχεια· ωστόσο με δεδομένο ότι στο 70-85% και στο 3-5% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς - πρωτοπαθούς μεμβρανώδους νεφροπάθειας υπάρχουν αντισώματα έναντι του PLA2R και έναντι της περιοχής της θρομβοσπονδίνης τύπου 1 που περιέχει την πρωτεΐνη 7Α (THSD7A), αντίστοιχα, ο προσδιορισμός 'πρωτοπαθής' ενδεχομένως να είναι πιο δόκιμος σε σχέση με τον αντίστοιχο ΄ιδιοπαθής', παρότι χρησιμοποιούνται γενικά ως ισοδύναμοι.

Η συχνότητα εμφάνισης της πρωτοπαθούς μεμβρανώδους νεφροπάθειας είναι 10 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως. Στους ενήλικες, η μεμβρανώδης νεφροπάθεια ευθύνεται για το 20-40% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου.1,2,3 Η πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια έχει ηλιακή αιχμή εμφάνισης την τέταρτη έως την πέμπτη δεκαετία της ζωής και επικρατεί στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες ( : = 2 : 1).3 Είναι συχνότερη σε άτομα Καυκάσιας προέλευσης, ακολουθούμενη σε συχνότητα σε άτομα Ασιατικής, Αφρικανικής και Ισπανικής προέλευσης. Στα παιδιά η μεμβρανώδης νεφροπάθεια είναι ασυνήθης.

Δευτεροπαθής IgA νεφροπάθεια

Η δευτεροπαθής Το gAN μπορεί να σχετίζεται με άλλες καταστάσεις [47]. Ορισμένες συσχετίσεις είναι καλά καθιερωμένες, άλλες είναι ανέκδοτες παρατηρήσεις που θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή επειδή το IgAN είναι μια κοινή ασθένεια και οποιαδήποτε συσχέτιση μπορεί να είναι τυχαία και όχι αιτιολογική. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η αναφερόμενη συχνότητα εναπόθεσης μεσαγγείου IgA σε φαινομενικά υγιή άτομα κυμαίνεται από 3 έως 16 τοις εκατό [35,36]. Έτσι, η πιθανότητα τυχαίας ανεύρεσης μεσαγγειακών εναποθέσεων IgA σε συνδυασμό με άλλες κοινές ασθένειες είναι σχετικά υψηλή.

Σχετιζόμενη με ηπατική νόσο IgA νεφροπάθεια

Η ηπατική νόσος είναι η επικρατέστερη αιτία δευτεροπαθούς IgA νεφροπάθειας. (αλκοολική κίρρωση, ιός της ηπατίτιδας C, μη αλκοολική στεατοπαπατίτιδα) είναι η κύρια αιτία δευτεροπαθούς IgA νεφροπάθειας. Ο επιπολασμός ποικίλλει, ανάλογα με το μέγεθος της κοόρτης, την αιτιολογία της ηπατικής νόσου, τα δημογραφικά στοιχεία και τα κριτήρια για τη βιοψία των νεφρών. Το IgAN βρέθηκε στο 9-25% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βιοψία κατά τη μεταμόσχευση ήπατος. 11-14 Αντίθετα, σε μια γαλλική ομάδα 356 ασθενών με αποδεδειγμένη βιοψία IgAN, το 9% είχε κίρρωση. 15 Οι συχνότητες της αιματουρίας και της πρωτεϊνουρίας από 10-90% σε ασθενείς με IgAN και κίρρωση,4, 5

Σχετιζόμενη με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου IgA νεφροπάθεια

Κοιλιοκάκη, νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα

Σχετιζόμενη με λοιμώξεις IgA νεφροπάθεια

Ιογενείς και άλλες λοιμώξεις. HIV ηπατίτιδα C, ηπατίτιδα B, κυταρομεγαλοϊός, Χρόνιες λοιμώξεις του βλεννογόνου (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος) Χρόνιες λοιμώξεις (σταφυλόκοκκος) Νόσος του Lyme, πνευμονία από χλαμύδια Ελονοσία, Σχιστοσωμίαση

Σχετιζόμενη με αναπνευστικές διαταρχές IgA νεφροπάθεια

Χρόνια αποφρακτική βρογχιολίτιδα Βρογχοπνευμονία Ιδιόπαθη πνευμονική ίνωση Κυστική ίνωση

Σχετιζόμενη με αυτοάνοσα νοσήματα IgA νεφροπάθεια

Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Δερματίτιδα ερπητοειδής Σύνδρομο Sjogren Ψωρίαση

Σχετιζόμενη με νεοπλάσματα IgA νεφροπάθεια

Μυέλωμα IgA Μη λέμφωμα Hodgkin Λέμφωμα Hodgkin Δερματικό λέμφωμα Τ-κυττάρων Καρκίνος του πνεύμονα Καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων

Κλινική εμφάνιση και εργαστηριακά ευρήματα

Η κλινική εμφάνιση της IgA νεφροπάθειας είναι ιδιαίτερα μεταβλητή, και κυμαίνεται από την ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία έως τη ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, που συχνά συνδέεται με σοβαρή υπέρταση. Σπανιότερα, μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα νεφρωσικού συνδρόμου ή θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Στη πλειονότητα των ασθενών η IgA νεφροπάθεια έχει μια χρόνια κλινικά σιωπηρή πορεία. Η αυθόρμητη ύφεση είναι εξαιρετικά σπάνια. 

Η ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία σε συνδυασμό με ποικίλου βαθμού πρωτεϊνουρία είναι η επικρατέστερη εμφάνιση της IgA νεφροπάθειας στους ενήλικες· σε αυτές τις περιπτώσεις η νόσος συχνά αποκαλύπτεται στα πλαίσια ενός ελέγχου ρουτίνας, που περιλαμβάνει τη γενική εξέταση ούρων. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων η πρωτεϊνουρία είναι < 1 g την ημέρα. Σπανιότερα σε ποσοστό < 10 % αυτών των περιπτώσεων, νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία, τυπικά χωρίς υπολευκωματιναιμία, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Η νεφρική λειτουργία μπορεί να είναι φυσιολογική ή να υπάρχει ήδη προοδευτική χρόνια νεφρική νόσος σε περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης.

Στο 10-15% των ενήλικων ασθενών η IgA νεφροπάθεια εκδηλώνεται με επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας ταυτόχρονα με λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού (αναφέρεται ως συνφαρυγγιτική μακροσκοπική αιματουρία) ή σπανιότερα λοιμώξεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Η μακροσκοπική αιματουρία τυπικά συμβαίνει άμεσα ή τις 2 - 3 πρώτες ημέρες μετά την εμφάνιση της λοίμωξης (ενδολοιμώδης αιματουρία) και διαρκεί συνήθως επί τριήμερο. Μπορεί να συνυπάρχει πυρετική κίνηση και να συνοδεύεται επίσης, στο ένα τρίτο των ασθενών, με άλγος στην οσφυϊκή χώρα, πιθανώς λόγω διόγκωσης της νεφρικής κάψας· σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις η κλινική εικόνα μπορεί να μιμείται την αντίστοιχη της οξείας πυελονεφρίτιδας. Η επεισοδιακή μακροσκοπική αιματουρία μπορεί να επιπλακεί με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Μεταξύ των επεισοδίων αυτών τυπικά υπάρχει μικροσκοπική αιματουρία και ποικίλη πρωτεϊνουρία. Αυτός ο κλινικός φαινότυπος είναι ο επικρατέστερος στο παιδιατρικό πληθυσμό (> 60 % των περιπτώσεων IgA νεφροπάθειας) και σχετίζεται γενικά με ευνοϊκότερη πρόγνωση, εν μέρει λόγω της έγκαιρης ανίχνευσης της αιματουρίας και της επακόλουθης πρώιμης διάγνωσης της νόσου. Σε άτομα > 40 ετών η αρχική εμφάνιση της IgA νεφροπάθειας με μακροσκοπική αιματουρία είναι εξαιρετικά σπάνια.

Σε ποσοστό < 10% του συνόλου των ασθενών, η IgA νεφροπάθεια εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο (νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία σε συνδυασμό με υπολευκωματιναιμία). Αυτός ο κλινικός φαινότυπος είναι συνηθέστερος στο παιδιατρικό πληθυσμό και σχτικά σπάνιος σε ενήλικες ασθενείς. Δεδομένου ότι σε αυτές τις περιπτώσεις η νεφρική βιοψία αποκαλύπτει συνδυασμό ιστολογικών χαρακτηριστικών IgA νεφροπάθειας (επικρατούσες μεσαγγειακές εναποθέσεις IgA ανοσοσφαιρίνης, με ή χωρίς μεσαγγειακή υπερπλασία) και ποδοκυττοπάθειας (εκτεταμένη εξάλειψη των ποδοειδών προσεκβολών των ποδοκυττάρων), έχει υποτεθεί ότι πρόκειται για συνύπαρξη 2 σπειραματικών διαταραχών. Η θεραπευτική προσέγγιση για αυτές τις περιπτώσεις είναι τυπικά παρόμοια με αυτή των άλλων μορφών νεφρωσικού συνδρόμου. Δεδομένης της ξεχωριστής παρουσίασης και της θεραπευτικής της προσέγγισης, αυτή η σπάνια κλινική οντότητα θα πρέπει να διακρίνεται από την πιο κοινή παρουσία πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους που παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς με IgA νεφροπάθεια που τυπικά δεν παρουσιάζουν υπολευκωματιναιμία.

Η εκδήλωση της IgA νεφροπάθειας ως ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας είναι σχετικά σπάνια και κλινικά χαρακτηρίζεται από υποδιπλασιασμό του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR) σε διάστημα 3 μηνών ή λιγότερο, εφόσον αποκλειστούν άλλα αναστρέψιμα αίτια επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Το σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί κατά την αρχική εμφάνιση ή κατά τη διάρκεια της IgA νεφροπάθειας και επί απουσίας κλινικών ενδείξεων IgA αγγειίτιδας. Η παρουσία μηνοειδών σχηματισμών σε ποσοστό ≥ 50% των σπειραμάτων είναι τυπικό εύρημα στη νεφρική βιοψία. Αυτός ο κλινικός φαινότυπος σχετίζεται με ιδιαίτερα φτωχή νεφρική πρόγνωση, παρά τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής.

Η παρουσία οξείας νεφρικής βλάβης στο κλινικό πλαίσιο της IgA νεφροπάθειας μπορεί να οφείλεται σε οξεία σωληναριακή βλάβη σε περιπτώσεις επεισοδιακής μακροσκοποκής αιματουρίας, λόγω σωληναριακής απόφραξης  από τους ερθροκυτταρικούς κυλίνδρους και / ή τοξικότητας από την αίμη, ή εναλλακτικά σε συνυπάρχουσα μηνοειδική σπειραματονεφρίτιδα. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω της μακροσκοπικής αιματουρίας συνήθως λύνεται εντός 1 έως 2 εβδομάδων μετά την αποδρομή της αιματουρίας.

Η αγγειίτιδα Henoch-Schönlein Purpura ή IgA μπορεί να παρουσιαστεί με νεφρική ανεπάρκεια στο ένα τρίτο των ασθενών. Η αγγειίτιδα IgA εμφανίζει ταυτόσημες ιστολογικές αλλαγές με τη νεφροπάθεια IgA και παρόμοια αυξημένα επίπεδα ανεπάρκειας γλυκογόνου στον ορό IgA.5 Ενώ η πορφύρα Henoch Scholein είναι πιο συχνή σε παιδιατρικούς ασθενείς, οι ενήλικες ασθενείς με αυτήν είναι πιο πιθανό να προχωρήσουν σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου.6 Η νεφροπάθεια IgA μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, κοιλιοκάκη, λοίμωξη από HIV, νόσο ελάχιστης αλλαγής και κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα.2 Ως εκ τούτου, καθίσταται σημαντικός ο έλεγχος για αυτές τις καταστάσεις σε ασθενείς με νεφροπάθεια IgA.

Ιστοπαθολογικά ευρήματα

Η διάγνωση της μεμβρανώδους νεφροπάθειας γίνεται παραδοσιακά με τη βιοψία νεφρού. Σήμερα,....

Όλα τα σπειράματα επηρεάζονται με ένα σχετικά πανομοιότυπο τρόπο. Ωστόσο αυτές οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις είναι δυναμικές και εξελίσσονται στο χρόνο, γεγονός που αντανακλάται στη μεταβλητότητα των ευρημάτων από το οπτικό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Στα αρχικά στάδια της νόσου η εξέταση με το οπτικό μικροσκόπιο μπορεί να είναι αρνητική· σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση βασίζεται κυρίως στον ανοσοφθορισμό, με την ανεύρεση IgG ανοσοσφαιρινικών εναποθέσεων, με κοκκώδες πρότυπο και καθολική κατανομή κατά μήκος του σπειραματικού τριχοειδικού τοιχώματος.

Φωτονικό μικροσκόπιο

Η σπειραματική βασική μεμβράνη είναι η κύρια θέση προσβολής στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Στο οπτικό μικροσκόπιο το μεμβρανώδες πρότυπο βλάβης περιλαμβάνει τη διάχυτη και σφαιρική πάχυνση του τοιχώματος των σπειραματικών τριχοειδών με ενδείξεις σχηματισμού προεξοχών της βασικής μεμβράνης (spikes) που περιβάλλουν και τελικά ενσωματώνουν τις υποεπιθηλιακές εναποθέσεις, σε συνδυασμό με φυσιολογική κυτταροβρίθεια του σπειράματος (εικόνα 1 και εικόνα 2). Η αναδιαμόρφωση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης, συμπεριλαμβανομένης της πάχυνσης και του σχηματισμού των προεξοχών, απεικονίζονται καλύτερα με τη χρώση αργύρου-μεθεναμίνης Jones. Η βασική μεμβράνη και οι επεκτάσεις της γύρω από τα ανοσοσυμπλέγματα είναι αργυρόφιλες, με αποτέλεσμα να μη μεταδίδουν φως και να φαίνονται μαύρες, ενώ οι παρεμβαλλόμενες ανοσοεναποθέσεις φαίνονται ως διαυγείς περιοχές (εικόνα 3). Τέλος, με την τρίχρωμη χρώση Masson αναδεικνύονται, αν και όχι πάντα με σαφή τρόπο, οι ανοσοεναποθέσεις, που βάφονται κόκκινες-ροζ (φουσινοφιλικές) και εντοπίζονται υποεπιθηλιακά κατά μήκος της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (εικόνα 4).

Όπως συζητείται στη συνέχεια (δείτε: Ιστολογική σταδιοποίηση), τα ευρήματα αυτά είναι μεταβλητά στο χρόνο και εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Στην αρχόμενη νόσο η αρχιτεκτονική των σπειραμάτων διατηρείται σε γενικές γραμμές και η εικόνα μιμείται την αντίστοιχη της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. Για παράδειγμα, με τη χρώση PAS το σπείραμα φαίνεται φυσιολογικό στο στάδιο Ι (εικόνα 5), ενώ τα τυπικά ευρήματα (πάχυνση του τριχοειδικού τοιχώματος και σχηματισμός ακίδων) καθίστανται ολοένα και εμφανέστερα και με σφαιρική κατανομή μεταβαίνοντας σε πιο προχωρημένα ιστολογικά στάδια (εικόνα 1 και εικόνα 6, για σύγκριση σε στάδιο ΙΙ και III της μεμβρανώδους νεφροπάθειας, αντίστοιχα).

Στη πρωτοπαθή νόσο τα ευρήματα από το μεσάγγειο, συμπεριλαμβανομένων της μεσαγγειακής επέκτασης και της αύξησης του αριθμου των κυττάρων, τυπικά απουσιάζουν ή μόλις υποσημαίνονται. Στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται σαφής μεσαγγειακή υπερπλασία, σε συνδυασμό με μεσαγγειακές ανοσοεναποθέσεις, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς, σε λύκο ή ηπατίτιδα Β, νόσου ή επιπρόσθετης μεσαγγειοϋπερπλαστικής σπειραματκής νόσου (για παράδειγμα, IgA νεφροπάθεια).

Οι σκληρυντικές αλλοιώσεις των αρτηριών και αρτηριολίων είναι σύνηθες εύρημα και αντανακλά την συνυπάρχουσα υπέρταση και την ηλικία των ασθενών. Σε ποσοστό περίπου 20% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς μεμβρανώδους νεφροπάθειας (εύρος 13% έως 42%, στις διάφορες σειρές) συνυπάρχουν αλλοιώσεις εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης (εικόνα 7), οι οποίες στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να κυριαρχούν και να οδηγήσουν, με βάση το οπτικό μικροσκόπιο, σε λανθασμένη ιστολογική διάγνωση (εικόνα 8).

Στην ιδιοπαθή νόσο τα ευρήματα από το μεσάγγειο, συμπεριλαμβανομένων της μεσαγγειακής επέκτασης και της αύξησης του αριθμου των κυττάρων, τυπικά απουσιάζουν ή μόλις υποσημαίνονται. Στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται σαφής μεσαγγειακή υπερπλασία, σε συνδυασμό με μεσαγγειακές ανοσοεναποθέσεις, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς, σε λύκο ή ηπατίτιδα Β, νόσου ή επιπρόσθετης μεσαγγειοϋπερπλαστικής σπειραματκής νόσου (για παράδειγμα, IgA νεφροπάθεια).Οι βλάβες του FSGS υπάρχουν στο περίπου 20% των νεφρικών βιοψιών με πρωτογενή MGN (εύρος 13% έως 42%) (39,40,41,42) (Εικ. 7.11). Σε σύγκριση με τις βιοψίες με MGN απουσία FSGS, το εύρημα βλαβών FSGS με MGN (FSGS-MGN) σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό πρωτεϊνουρίας (39,42) και νεφρική ανεπάρκεια (39,40,41,42) και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης αιματουρία (39,40,41,42) και υπέρταση (39,40,42). Ιστολογικά, οι βλάβες του FSGS σχηματίζουν διακριτές τμηματικές ουλές που σχετίζονται με υάλινες και / ή λιπιδικές εξιδρώσεις, προσκολλήσεις στην κάψουλα Bowman και οίδημα υπερκείμενων επιθηλιακών κυττάρων, που μοιάζουν με αλλαγές στο FSGS που δεν ορίζονται διαφορετικά (NOS) ή περιστασιακά η παραλλαγή σπειραματικής βλάβης (43). Το FSGSMGN σχετίζεται με μεγαλύτερο βαθμό ουλής σωληνοειδούς διάμεσου (39,40,41,42) και υψηλότερο στάδιο του MGN (40,41). Το πιο σημαντικό, στο περιβάλλον του MGN, το εύρημα του FSGS σχετίζεται με μια χειρότερη πρόγνωση και μπορεί να θεωρηθεί ως δείκτης χρόνιας και αρνητικός προγνωστικός δείκτης (39,41,42). Σημειωτέον, υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες οι κλινικές και

Ανοσοφθορισμός

Στον ανοσοφθορισμό, η μεμβρανώδης νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από τη παρουσία θετικής χρώσης για την IgG ανοσοσφαιρίνη (εικόνα 9), κατά κύριο λόγο, και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος δευτερευόντως (εικόνα 10), με διάχυτο κοκκώδες πρότυπο καθ' όλο το μήκος του τοιχώματος των τριχοειδικών αγκυλών.

Σε ότι αφορά στην ανοσσφαιρίνη IgG, αμφότερες οι κ και λ αλύσεις συμμετέχουν ως συστατικά (εικόνα 11). Στη πρωτοπαθή μεβρανώδη νεφροπάθεια επικρατεί ο ανοσοσφαιρινικός υπότυπος IgG4. Αντίθετα, στις δευτεροπαθείς μορφές της νόσου επικρατούν άλλοι υπότυποι και συγκεκριμένα η IgG1 ανοσοσφαιρίνη στον λύκο και οι IgG4 και IgG1 ανοσοσφαιρίνες στη παρανεοπλασματική μεμβρανώδη νεφροπάθεια (πίνακας 1). Όμως, η κλινική χρησιμότητα αυτών των παρατηρήσεων ως προς τη διαφοροδιάγνωση της πρωτοπαθούς από τις δευτεροπαθείς μορφές της νόσου περιορίζεται από την υποκειμενικότητα στην εκτίμηση της έντασης του ανοσοφθορισμού αφενός και την ύπαρξη σημαντικής αλληλεπικάλυψης αφετέρου. Πέραν αυτού υπάρχουν ενδείξεις ότι συμβαίνει αλλαγή ανοσοσφαιρινικού υπότυπου (από IgG1 σε IgG4) νωρίς στη πορεία της πρωτοπαθούς νόσου, με αποτέλεσμα στα αρχικά στάδια και της πρωτοπαθούς μορφής να επικρατεί στις εναποθέσεις η IgG1 ανοσοσφαιρίνη (εικόνα 12). Λόγω της δυναμικής φύσης των αλλοιώσεων, τα ευρήματα διαφοροποιούνται σε σχέση με το στάδιο της νόσου. Στα αρχικά στάδια της νόσου υπάρχει λεπτο-κοκκώδης κατανομή των IgG εναποθέσεων. Μάλιστα, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα λεπτές και συρρέουσες δίνοντας την εντύπωση ψευδο-γραμμικού προτύπου κατανομής (εικόνα 13). Επίσης, σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, ιδιαίτερα στο παιδιατρικό πληθυσμό, οι εναποθέσεις μπορεί να είναι αραιές και να έχουν τμηματική κατανομή.

Το C3 κλάσμα του συμπληρώματος υπάρχει επίσης ως συστατικό των εναποθέσεων στον ανοσοφθορισμό στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων. Έχει την ίδια εντόπιση και πρότυπο με το αντίστοιχο της IgG ανοσοσφαιρίνης (εικόνα 10). Ωστόσο ως εύρημα έχει σε γενικές γραμμές μεγαλύτερη μεταβλητότητα και η έντασή του υπολείπεται συγκριτικά με την IgG ανοσφαιρίνη.

Θετική, αλλά σημαντικά ασθενέστερη (τυπικά έως 1+), χρώση στον ανοσοφθορισμό κατά μήκος του αγγειακού τοιχώματος μπορεί επίσης να παρατηρηθεί για τις IgM και IgA ανοσοσφαιρίνες, και το C1q κλάσμα του συμπληρώματος, σε πσσοστά n 47%, 16% και 23%, αντίστοιχα.

Στην οφειλόμενη σε αντισώματα έναντι του υποδοχέα της φωσφολιπάσης 2 (PLA2R) νόσου, που ευθύνεται για το 70 έως 80% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς μεμβρανώδους νεφροπάθειας, με τον ανοσοφθορισμό και με ανοσοϊστοχημική μελέτη διαπιστώνεται η αρχικά ενδεχομένως τμηματική και τελικά σφαιρική λεπτο-κοκκώδης εναπόθεση του υποδοχέα της φωσφολιπάσης 2 κατά μήκος του τοιχώματος των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων ({ls-navigate id="21" action="10"}εικόνα 10{/ls-navigate}). Σε αυτές τις περιπτώσεις διαπιστώνεται συνεντόπιση των εναποθέσεων της IgG ανοσοσφαιρίνης (με επικράτηση του IgG4 υπότυπου), του υποδοχέα της φωσφολιπάσης 2, καθώς επίσης και του συμπλέγματος προσβολής της μεμβράνης C5b-9 επί ενεργού νόσου ({ls-navigate id="21" action="11"}εικόνα 11{/ls-navigate}). Παρόμοια ευρήματα για τη θρομβοσπονδίνη τύπου-1 που περιέχει 7Α (THSD7A) διαπιστώνονται στο 10% περίπου των περιπτώσεων πρωτοπαθούς νόσου που οφείλονται σε αντισώματα έναντι της THSD7A ({ls-navigate id="21" action="12"}εικόνα 12{/ls-navigate}). Ο έλεγχος με ανοσοφθορισμό ή ανοσοϊστοχημεία της έκφρασης του υποδοχέα της φωσφολιπάσης 2 είναι σήμερα εξέταση ρουτίνας στη βιοψία νεφρού σε περιπτώσεις μεμβρανώδους νεφροπάθειας και αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάκριση της πρωτοπαθούς από τη δευτεροπαθή νόσο.

Όπως είναι αναμενόμενο από τη παθογένεια της νόσου, στην ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια τα ευρήματα του ανοσοφθορισμού σε άλλες, πέραν του τριχοειδικού τοιχώματος, σπειραματικές ή σε εξωσπειραματικές θέσεις είναι αρνητικός. Όπως συζητείται στη συνέχεια, η παρουσία ευρημάτων με υπενδοθηλιακή, μεσαγγειακή, εξωτριχοειδική ή διαμεσο-σωληναριακή εντόπιση υποδηλώνει, κατά περίπτωση, δευτεροπαθή νόσο ή συνυπάρχουσα σπειραματική παθολογία.

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Η παθογνωμονική αλλοίωση στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο είναι η παρουσία υποεπιθηλιακών πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων με εξάλειψη των ποδοειδών προσεκβολών των υπεκειμένων ποδοκυττάρων (Figure 5).

Podocyte injury triggers the deposition of new extracellular matrix between and around the immune deposits, which contributes to the GBM thickening

Πυκνές σε ηλεκτρόνια εναποθέσεις στο μεσάγγειο είναι ασύνηθες εύρημα στη πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια· εφόσον υπάρχουν θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς νόσου σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή λοίμωξη από ηπατίτιδα Β. Ειδικά για το ενδεχόμενο του λύκου χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση δεδομένου ότι μπορεί να εκδηλωθεί ανοικτά και μετά από παρέλευση ετών από τη νεφρική προσβολή.

Ιστολογική ταξινόμηση της IgA νεφροπάθειας
Oxford classification of IgAN

Η ιστολογική ταξινόμηση της IgA νεφροπάθειας δημοσιεύθηκε αρχικά το 2009 από μια συνεργατική ομάδα εργασίας νεφρολόγων και νεφρο-παθολογοανατόμων από το International IgA Nephropathy Network και την Renal Pathology Society. Βασίστηκε στα κλινικά δεδομένα και τις νεφρικές βιοψίες 265 Καυκάσιων ασθενών και ασθενών από την ανατολική Ασία, που παρακολουθήθηκαν για διάμεσο διάστημα πέντε ετών. Η ταξινόμηση αυτή, γνωστη ως ταξινόμηση της Οξφόρδης, προσδιόρισε τρεις αναπαραγώγιμες ιστοπαθολογικές μεταβλητές οι οποίες προέβλεπαν ανεξάρτητα τη νεφρική έκβαση στην IgA νεφροπάθεια και παρείχαν προγνωστικές πληροφορίες επιπλέον αυτών που προέρχονταν από τα κλινικά δεδομένα. Οι μεταβλητές αυτές ήταν η μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα (M), η τμηματική σπειραματοσκλήρωση (S), και η σωληναριακή ατροφία / διάμεση ίνωση (Τ). Μια επιπλέον ιστοπαθολογική μεταβλητή, η ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα (Ε), προέβλεπε επίσης τη δυσμενή νεφρική πρόγνωση, αλλά μόνο στους ασθενείς που δεν χορηγήθηκε ανοσοκατασταλτική αγωγή. Η ομάδα εργασίας πρότεινε την ιστοπαθολογική βαθμολόγηση MEST σε κάθε βιοψία IgA νεφροπάθειας.

Αυτό το ιστοπαθολογικό σύστημα βαθμολόγησης, γνωστό ως ταξινόμηση της Οξφόρδης, βαθμολογεί τις βιοψίες νεφρού με βάση ορισμένες ιστολογικές μεταβλητές που αποδείχθηκε ότι προβλέπουν ανεξάρτητα τη νεφρική έκβαση στην IgA νεφροπάθεια. Το σχήμα ταξινόμησης της Οξφόρδης έχει στη συνέχεια επικυρωθεί σε πολλές κοόρτες και βελτιώθηκε για κλινική χρήση τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά με IgAN [28-32]. Με βάση αυτή την εργασία, η συναινετική σύσταση είναι ότι κάθε αναφορά βιοψίας του IgAN θα πρέπει να περιλαμβάνει αριθμητικές βαθμολογίες με βάση την παρουσία ή την απουσία των ακόλουθων πέντε μεταβλητών (MEST-C) [33]

Μεσαγγειακή υπερκυτταρικότηττα
M: mesangial hypercellularity

Η μορφή με κατάρρευση της τριχοειδικής αγκύλης (collapsing variant) χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός τουλάχιστον σπειράματος με κατάρρευση της τριχοειδικής αγκύλης σε συνδυασμό με υπερτροφία και υπερπλασία των υπερκείμενων ποδοκυττάρων, ανεξάρτητα από τα ευρήματα σε άλλα σπειράματα (εικόνα 1 και εικόνα 2).

Η κατάρρευση της σπειραματικής αγκύλης είναι συνηθέστερα σφαιρικό παρά τμηματικό εύρημα. Η υπερπλασία των ποδοκυττάρων στο χώρο του Bowman δίνει ενίοτε την εικόνα ψευδομηνοειδών σχηματισμών· ωστόσο, σε αντίθεση με τους αληθείς μηνοειδείς σχηματισμούς, δεν συνυπάρχει εναπόθεση εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, παγίδευση φλεγμονωδών κυττάρων και ρήξη της βασικής μεμβράνης του σπειράματος ή της κάψας του Bowman. Στην εξωτριχοειδική υπερπλασία μπορεί να συμμετέχει και η υπερπλασία των τοιχωματικών επιθηλιακών κυττάρων. Η εξάλειψη των ποδοειδών προσεκβολών των ποδοκυττάρων είναι συνήθως διάχυτη. Τυπικά συνυπάρχει σοβαρού βαθμού σωληναριοδιάμεση βλάβη, με παρουσία μικροκυστικών διατάσεων των σωληναρίων, διόγκωση και οίδημα των σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων με παρουσία σταγονιδίων επαναρρόφησης πρωτεϊνών υαλίνης.

Η μορφή με κατάρρευση της τριχοειδικής αγκύλης μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Στα δευτεροπαθή αίτια περιλαμβάνονται ιοί (HIV, παρβοϊός B19, COVID-19), φάρμακα (παμιδρονάτη, ιντερφερόνης α, β και γ1) και ορισμένες καταστάσεις όπως το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο και η οξεία αγγειο-αποφρακτική νόσος. Επίσης σε Αφρο-αμερικανούς με HIV λοίμωξη ή συστηματικό λύκο, η συμπτωτική μορφή έχει συσχετιστεί με την υπάρξη των αλληλίων κινδύνου της απο-λιποπρωτεϊνης-L1. Πρωτοβάθμια ή δευτερεύουσα σε Ιοί: HIV-1, παρβοϊός Β19, SV40, ΕΒν, CMV, αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο Φάρμακα: παμιδρονάτη και ιντερφερόνη Βαζο-αποφρακτική ασθένεια: αθηροεμβολία, αναστολέας καλσινευρίνης νεφροτοξικότητα και χρόνια αλλομοσχεύματος νεφροπάθεια Η πιο επιθετική παραλλαγή των βασικών FSGS με μαύρη φυλετική υπεροχή και σοβαρή νεφρωτικό σύνδρομο. Η χειρότερη πρόγνωση, με κακή απόκριση γλυκοκορτικοειδή και ταχεία πορεία προς νεφρική αποτυχία. ({ls-navigate id="13" action="1"}εικόνα 1{/ls-navigate}). Οι σκληρυντικές αλλοιώσεις χαρακτηρίζονται τυπικά από την εναπόθεση μη κυτταρικής, ηωσινόφιλης, θετικής στη χρώση PAS και αργυρόφιλης εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας που συμπαγοποιεί τη τριχοειδική αγκύλη ({ls-navigate id="13" action="2"}εικόνα 2{/ls-navigate}) σε συνδυασμό με τη συσσώρευση υαλώδους, ηωσινοφιλικού υλικού που οφείλεται στη παγίδευση των πρωτεϊνών του πλάσματος. Στις θέσεις βλάβης παρατηρείται συχνά πρόσφυση της τριχοειδικής αγκύλης στη κάψα του Bowman ({ls-navigate id="13" action="3"}εικόνα 3{/ls-navigate}) ή, σε ηπιότερες περιπτώσεις, η ύπαρξη συνεχειών μεταξύ των δομών αυτών.εικόνα 1 και εικόνα 2)aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa

Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
Ε: endocapillary hypercellularity

Η μορφή με αλλοίωση της κορυφής (tip variant) ορίζεται από την παρουσία ενός τουλάχιστον σπειράματος με τμηματική βλάβη στο περιφερικό, προς τον ουρικό πόλο, τεταρτημόριο της τριχοειδικής αγκύλης. Η βλάβη συνίσταται είτε σε προσκόληση της τριχοειδικής αγκύλης στη κάψα του Bowman, είτε σε κυτταρική συρροή ποδοκυττάρων, επιθηλιακών τοιχωματικών ή εγγύς σωληναριακών κυττάρων (εικόνα 3). Εξ΄ ορισμού η διάγνωση αυτής της μορφής προϋποθέτει τον αποκλεισμό της μορφής με κατάρρευση της τριχοειδικής αγκύλης.

Κλινικά εκδηλώνεται συνήθως με αιφνίδια έναρξη νεφρωτικού συνδρόμου. Πιο συνηθισμένο σε λευκό αγώνας. Η καλύτερη πρόγνωση, με την υψηλότερη ποσοστό ανταπόκρισης σε γλυκοκορτικοειδή και χαμηλότερο κίνδυνο εξέλιξης.

Τμηματική σπειραματοσκλήρυνση
S: segmental glomerulosclerosis

Η κυτταρική μορφή (cellular variant) ορίζεται από την παρουσία ενός τουλάχιστον σπειράματος με τμηματική ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα που καταλαμβάνει το 25% τουλάχιστον της τριχοειδικής αγκύλης και αποφράσει τον τριχοειδικό αυλό (εικόνα 4 και εικόνα 5).

Στην ενδοτριχοειδική υπερπλασία μπορεί να συνεισφέρουν, κατά περίπτωση, τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα αφρώδη κύτταρα και τα διηθούντα λευκοκύτταρα. Μερικές από αυτές τις αλλοιώσεις συνοδεύονται από αφρώδες υαλώδες υλικό, ινώδες και καρυόρροπες, που μοιάζουν με τμηματικές νεκρωτικές αλλοιώσεις, αλλά χωρίς ρήξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Επειδή η συρροή αφρωδών κυττάρων μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες παραλλαγές της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης, η διάγνωση της κυτταρικής μορφής προϋποθέτει τον αποκλεισμό των μορφών με αλλοίωση της κορυφής και με κατάρρευση της τριχοειδικής αγκύλης. Οι κυτταρικές αλλοιώσεις απαντώνται συνήθως στην περιφερική θύσανο [2]. Αυτή η παραλλαγή μπορεί να μην έχει καμία ένδειξη τμηματικών ουλών, που μιμούνται μια εστιακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Η εξάλειψη των ποδιών είναι συνήθως σοβαρή [2]. Αυτή είναι η λιγότερο κοινή παραλλαγή αλλά παρουσιάζει κακή πρόγνωση [20]. Σε αντίθεση με την αρχική περιγραφή μιας κυτταρικής βλάβης [21], η ταξινόμηση της Columbia περιορίζει την υπερκυτταρικότητα στο ενδοκολπικό διαμέρισμα του σπειραματόζωου και δεν εμφανίζεται (όπως αναφέρθηκε αρχικά) με την κατάρρευση των σπειραματικών βασικών μεμβρανών. Επομένως, οι ανωμαλίες των υποκυττάρων δεν αποτελούν καθοριστικό χαρακτηριστικό της κυτταρικής παραλλαγής. Οι Stokes και D'Agati [2] επεσήμαναν ένα πρόβλημα στην αναγνώριση των κυτταρικών αλλοιώσεων επειδή τα ενδοκυτταρικά αφρώδη κύτταρα δεν είναι ένα ειδικό χαρακτηριστικό, αλλά μπορεί να εμφανιστούν σε κάποιο βαθμό σε άλλες παραλλαγές. Αυτό που διακρίνει την κυτταρική παραλλαγή είναι η επεκτατική, καθαρά κυτταρική φύση των ενδοκολπικών αλλοιώσεων που τυπικά δεν έχουν αξιοσημείωτη εξωκυτταρική μήτρα. Η κυτταρική παραλλαγή είναι η λιγότερο συχνή μορφή εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης και σχετίζεται συνήθως, αλλά όχι αποκλειστικά, με την ιδιοπαθή νόσο. Θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει ένα πρόωρο στάδιο στην εξέλιξη των σκληρυντικών αλλοιώσεων. Υπάρχει εκτεταμένη απόσυσρση των ποδοειδών προσεκβολών και τυπικά εκδηλώνεται ως νεφρωσικό σύνδρομο.

Σωληναριακή ατροφία / διάμεση ίνωση
T: tubular atrophy / interstitial fibrosis

Το χαρακτηριστικό εύρημα στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο είναι η εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων στις υπερκείμενες περιοχές της τμηματικής σκλήρυνσης, καθώς επίσης και σε έκταση μεγαλύτερη του 50% της τριχοειδικής επιφάνειας των μη σκληρυμένων σπειραμάτων ({ls-navigate id="13" action="7"}εικόνα 7{/ls-navigate}). Το κυτταρικό σώμα των ποδοκυττάρων είναι διογκωμένο με παρουσία μικρολαχνωτών προεξοχών. Σύμφωνα με μορφομετρικές μελέτες, ο βαθμός και η έκταση της απόσυρσης των ποδοειδών προσεκβολλών είναι μεγαλύτεροι στην ιδιοπαθή μορφή της νόσου συγκριτικά με τη μετα-προσαρμοστική, δευτεροπαθή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα). Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία. Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια

Μηνοειδείς σχηματισμοί
C: crescents

Η διάγνωση της κλασικής μορφής (NOS -not otherwise specified- variant) γίνεται εξ΄ αποκλεισμού, εφόσον υπάρχουν σπειραματικές σκληρυντικές αλλοιώσεις με εστιακή και τμηματική κατανομή και δεν ικανοποιούνται τα κριτήρια οιασδήποτε άλλης μορφής. Είναι η συνηθέστερη μορφή εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Επιπλέον, όπως έχει παρατηρηθεί σε μελέτες με επαναλαμβανόμενες βιοψίες νεφρού, οι άλλες παραλλαγές μπορεί να εξελιχθούν στη κλασική μορφή της νόσου με την πάροδο του χρόνου.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.

Παθογένεια

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.

Θεραπεία και πρόγνωση

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Integer adipiscing erat eget risus sollicitudin pellentesque et non erat. Maecenas nibh dolor, malesuada et bibendum a, sagittis accumsan ipsum. Pellentesque ultrices ultrices sapien, nec tincidunt nunc posuere ut. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nam scelerisque tristique dolor vitae tincidunt. Aenean quis massa uada mi elementum elementum. Nec sapien convallis vulputate rhoncus vel dui.

Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση στο νεφρικό μόσχευμα

Υποτροπή πρωτοπαθούς FSGS αναφέρεται στο 10% έως 56% των πρώτων μεταμοσχεύσεων,12-14 με αληθή ποσοστό υποτροπής περίπου 30%.4 Ορισμένες αναφορές προτείνουν χαμηλότερο ποσοστό. Για παράδειγμα, μια πρόσφατη αναφορά από τον Αυστραλό και το Μητρώο Αιμοκάθαρσης και Μεταμοσχεύσεων Νέας Ζηλανδίας ένα ποσοστό υποτροπής του πρωτογενούς FSGS που έχει αποδειχθεί με βιοψία 10% σε 11%.7,15 Όταν η νόσος υποτροπιάζει, η απώλεια μοσχεύματος που αποδίδεται στην υποτροπή αναφέρεται στο 30% έως 50% των περιπτώσεων. Ως εκ τούτου, σε μεταφυείς λήπτες με πρωτογενή FSGS, περίπου 10% έως Το 20% των μοσχευμάτων χάνονται λόγω υποτροπιάζουσας νόσου, με αναφορά σχετικός κίνδυνος για απώλεια μοσχεύματος 2,03 σε σύγκριση με άλλες σπειραματικές ασθένειες.2 Στα δεδομένα του μητρώου της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας, η 5ετής επιβίωση του μοσχεύματος σε λήπτες με FSGS ήταν 52% σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα FSGS σε σύγκριση με 83% σε ασθενείς χωρίς υποτροπιάζουσα νόσο.2,15 Παράγοντες που έχουν αναφερθεί ότι σχετίζονται με ένα Ο αυξημένος κίνδυνος για υποτροπιάζοντα FSGS περιελάμβανε τη νεαρή ηλικία, 14,15 μη λευκής εθνότητας,15 μεταμόσχευση ζωντανού δότη,15 μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα,12 ταχεία εξέλιξη σε ESKD,16 υψηλά επίπεδα προμεταμοσχευτική πρωτεϊνουρία και υποτροπή του FSGS σε προηγούμενο μόσχευμα. Ωστόσο, κλινική εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής στερείται ιδιαιτερότητας. Ένας κυκλοφορούντος παράγοντας που μεσολαβεί στην υποτροπή είναι πιθανός, αλλά δεν έχει εντοπιστεί. Η συγκέντρωση του διαλυτού υποδοχέα ενεργοποιητή πλασμινογόνου ουροκινάσης προτάθηκε ως προγνωστικός παράγοντας υποτροπής,17 αλλά αυτό δεν έγινε αναπαράχθηκε.18 Παρά το γεγονός ότι η ζωντανή δωρεά είναι ανεξάρτητη παράγοντας κινδύνου για υποτροπή της νόσου, η επιβίωση αλλομοσχεύματος είναι γενικά ισοδύναμη ή ανώτερη από τα μοσχεύματα νεκρού δότη.15 Η δωρεά, επομένως, δεν αντενδείκνυται για παραλήπτες με FSGS. Οι περισσότερες αναφορές υποδηλώνουν ότι οι γενετικές μορφές της νόσου έχουν χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής,19,20, αν και αυτό δεν είναι πάντα έτσι και συμβαίνει υποτροπή.21 Το χαμηλότερο ποσοστό που αναφέρθηκε από τους περισσότερους συγγραφείς θα πρότειναν ότι ο γενετικός έλεγχος ενδείκνυται πριν από τη μεταμόσχευση σε νεότερους ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα στεροειδές για τη στρωματοποίηση για υποτροπή κίνδυνος. Σε ασθενείς που έχουν χάσει προηγουμένως μόσχευμα λόγω υποτροπιάζουσα νόσο, ο κίνδυνος για επακόλουθη υποτροπή είναι υψηλός, της τάξης του 80%.4 Τα οφέλη της επαναμεταμόσχευσης με πιθανή υποτροπή σε σύγκριση με τη μακροχρόνια συντήρηση η αιμοκάθαρση θα πρέπει να εξετάζεται κατά περίπτωση.Η πλασμαφαίρεση συχνά χρησιμοποιείται για τη θεραπεία υποτροπιάζουσας νόσου και υπάρχουν σειρές περιπτώσεων που αναφέρουν ευεργετική επίδραση. Στους μισούς περίπου ασθενείς, η πρωτεϊνουρία μπορεί να μειωθεί, ιδιαίτερα εάν η θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα.12,22,23 Υπάρχουν αναφορές της ευεργετικής επίδρασης της πλασμαφαίρεσης πριν από τη μεταμόσχευση, μειώνοντας το ποσοστό υποτροπής από 66% σε 37%24 και δυνητικά τροποποιητικό κίνδυνο σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως χαμένα μοσχεύματα λόγω υποτροπιάζουσας νόσου.25 Καλά δεδομένα για υποστήριξη μια ευεργετική επίδραση της ανταλλαγής πλάσματος στο μακροχρόνιο αλλομόσχευμα το αποτέλεσμα δεν είναι διαθέσιμο και δεν αναφέρουν όλες οι μελέτες όφελος της πλασμαφαίρεσης χωρίς άλλες παρεμβάσεις.14 Υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητα του rituximab στη θεραπεία υποτροπιάζοντος FSGS,14,26 αλλά και πάλι αυτό είναι σε επίπεδο περιπτώσεων και σειρές και υπάρχουν επίσης αναφορές χωρίς όφελος.27,28 Επομένως δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να συστήνεται η τακτική χρήση του rituximab για την πρόληψη της υποτροπής. Το FSGS έχει αναφερθεί ως η κύρια μορφή de novo σπειραματικής νόσου.29 Αν και είναι πιθανό για πρωτοπαθές FSGS να συμβεί de novo σε μεταμόσχευση νεφρού, πολλές από αυτές τις περιπτώσεις πιθανώς αντιπροσωπεύουν δευτερεύουσες περιπτώσεις. Κλινικά, de novo FSGS σχετίζεται με πρωτεϊνουρία που τυπικά εμφανίζεται αργά (>12 μήνες) μετά τη μεταμόσχευση. Η παρουσία de novo FSGS είναι αρνητικός προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης του μοσχεύματος,30 αν και ακολουθεί α λιγότερο επιθετική κλινική πορεία από την υποτροπιάζουσα πρωτοπαθή νόσο. Έχει αναφερθεί 5ετής επιβίωση 40% σε ασθενείς με de novo FSGS,30 αλλά η συμβολή της σπειραματικής νόσου σε Η αποτυχία του μοσχεύματος είναι ασαφής. Τα ναρκωτικά έχουν εμπλακεί στην ανάπτυξη του de novo FSGS. Βλάβες που μοιάζουν με FSGS μπορούν να παρατηρηθούν στα σπειράματα του ασθενείς με νεφροπάθεια με αναστολέα καλσινευρίνης (CNI), λόγω στις αγγειοσυσταλτικές επιδράσεις των CNI στο μικροαγγειακό σύστημα ή στην αυξημένη έκφραση του αυξητικού παράγοντα.31 Η θεραπεία με σιρόλιμους μπορεί να οδηγήσει σε βαριά πρωτεϊνουρία, ιδιαίτερα εάν ξεκινήσει σε ασθενείς με προϋπάρχουσα πρωτεϊνουρία, με αλλαγές που μοιάζουν με FSGS στη βιοψία. Το Sirolimus φαίνεται να έχει επίδραση στα ποδοκύτταρα λειτουργία, αλλάζοντας την έκφραση των πρωτεϊνών που σχετίζονται με διαφοροποίηση των ποδοκυττάρων. Η καταρρέουσα παραλλαγή του FSGS έχει επίσης περιγραφεί στο μεταμοσχευμένοι νεφροί, που εμφανίζονται στο 0,6% των μοσχευμάτων.32 Σε Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτιολογία δεν είναι γνωστή αλλά έχει αναφερθεί σε συνδυασμό με κυτταρομεγαλοϊό, λοίμωξη από παρβοϊό Β19,34 και αντισώματα κατά του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ τύπου 1,35 De Η novo collapsing έχει χειρότερη πρόγνωση από την noncollapsing παραλλαγές με και τα 10 μοσχεύματα να χάνονται μέσα σε 3 χρόνια σε μία σειρά.36 Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για το de novo FSGS, αλλά θεραπεία οποιασδήποτε συνεχιζόμενης αιτίας νεφρικής βλάβης, αντιμετώπιση η αρτηριακή πίεση και η αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης μπορεί να είναι ευεργετική.

Υποτροπή της νόσου

de novo νόσος


Εκτύπωση  
2022nephros.gr