Slide
nephros.gr
Look inside the kidneys thinking outside the box

EB Ajax Search

Νεφρίτιδα του λύκου

Lupus nephritis

Κλινική εμφάνιση

Με βάση τις κλινικοπαθολογικές συσχετίσεις που προέρχονται από τη νεφρική βιοψία, αναπτύχθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου από μια ομάδα νεφροπαθολόγων, νεφρολόγων και ρευματολόγων το 2004 (η ταξινόμηση ISN/RPS) και αναθεωρήθηκε το 2018. Το σύστημα ταξινόμησης ISN/RPS διαιρεί τις σπειραματικές διαταραχές που σχετίζονται με τον συστηματικό ερυθημτώδη λύκο σε έξι διαφορετικές κλάσεις με βάση τα σπειραματικά ιστοπαθολογικά ευρήματα (πίνακας 1).

Πίνακας 1.
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία - βλάβη
Ορισμός - βασική περιγραφή
Κλάση I
Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα
Φυσιολογικό σπείραμα στο οπτικό μικροσκόπιο, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση II
Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα
Mεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ή επέκταση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας στο οπτικό μικροσκόπιο φωτός, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση III
Εστιακή νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή εστιακή, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε < 50% των σπειραμάτων, τυπικά με εστιακές υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακή αλλοίωση
Κλάση IV
Διάχυτη νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή διάχυτη, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε ≥ 50% των σπειραμάτων, τυπικά με διάχυτες υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις.
Κλάση V
Μεμβρανώδης νεφρίτιδα
Καθολικές ή τμηματικές υποεπιθηλιακές άνοσες εναποθέσεις ή τα μορφολογικά τους επακόλουθα με μικροσκοπία φωτός και με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις
Κλάση VI
Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα
≥90% των σπειραμάτων παγκοσμίως σκληρυνθέντα χωρίς υπολειμματική δραστηριότητα

Για τη αναθεώρηση της ταξινόμησης χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και τη βελτιώση των ορισμών των σπειραματικών αλλοιώσων, μια ομάδα εργασίας για την ταξινόμηση LN συναντήθηκε στο Leiden (Ολλανδία) τον Μάιο του 2016 για να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα. Οι συστάσεις τους για την ταξινόμηση LN συνοψίζονται στο Σχήμα 3.

Πίνακας 2.
Συστάσεις Φάσης 1 για τη ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία
Σύσταση
Σχόλια για τις ISN/RPS οδηγίες
 
1. Τροποποίηση του ορισμού της μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας
To όριο (cuttoff) για τη μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα παραμένει ασαφές
 
1. Αντικατάσταση του όρου ενδοτριχοειδική υπερπλασία από τον όρο ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα
Ο ορισμός της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας είναι ασαφής· ο όρος υπερπλασία θεωρήθηκε ανακριβής
 
2. Ο όρος μηνοειδής σχηματισμός χρησιμοποιείται για μια βλάβη που αποτελείται από εξωτριχοειδή υπερκυτταρικότητα, που αποτελείται από ένα μεταβλητό μείγμα κυττάρων. Ινώδες και μπορεί να υπάρχει ινώδης μήτρα. 10% ή περισσότερο από τα θα πρέπει να εμπλέκεται η περιφέρεια της κάψουλας του Bowman
Κυτταρικοί: περισσότερα από 75% κύτταρα και ινώδες και λιγότερο από 25% ινώδη μήτρα
Ινώδεις: περισσότερο από 75% ινώδη μήτρα και λιγότερο από 25% κύτταρα και ινώδες
Ινοκυτταρικοί: 25%-75% κύτταρα και ινώδες και το υπόλοιπο ινώδες πλέγμα
Εξωτριχοειδής πολλαπλασιασμός που περιλαμβάνει > 25% των η περιφέρεια της κάψουλας του Μπάουμαν ήταν η αρχική αποκοπή. Δεν υπήρχαν ορισμοί για το ινώδες ή το ινοκυτταρικό μισοφέγγαρα
 
3. Σύμφυση: μια περιοχή απομονωμένης συνέχειας υλικού εξωκυτταρικής μήτρας μεταξύ της τούφας και της κάψουλας ακόμη και όταν το υποκείμενο τμήμα δεν έχει εμφανή σκλήρυνση
Δεν υπάρχει ορισμός για την σύμφυση
 
4. Ινιδοειδής νέκρωση: ινώδες που σχετίζεται με διάρρηξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και/ή λύση της μεσαγγειακής μήτρας. αυτή η βλάβη δεν απαιτεί την παρουσία καρυόρροιας
Δεν υπάρχει ορισμός για την ινιδοειδή νέκρωση
 
5. Κατάργηση της υποδιαίρεσης της κλάσης IV σε τμηματική και σφαιρική
Οι ορισμοί για τη τμηματική και τη σφαιρική ήταν ασαφείς· η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών ήταν μεγάλη.· η κλινική σημασία είναι αβέβαιη
 
6. Τροποποίηση του συστήματος βαθμολόγησης δραστηριότητας και χρονιότητας νεφρίτιδας λύκου NIH (Πίνακας 2) που θα χρησιμοποιηθεί αντί για τις επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες παραμέτρους A, C και A/C
Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας/χρονικότητας μέσω A, C και A/C θεωρείται υπερβολικά ευρύς και μη συγκεκριμένος. προτίμηση για μια ημιποσοτική προσέγγιση για την περιγραφή ενεργών και χρόνιων βλαβών
Σωληναριο-διάμεσες βλάβες
 
1. Να υποδηλώνεται εάν η διάμεση φλεγμονή εμφανίζεται παρουσία ή απουσία διάμεσης ίνωσης
Έλλειψη τιμών αποκοπής (cut-off values) για την αναφορά της σοβαρότητας των σωληναριο-διάμεσων αλλοιώσεων

Οι δείκτες δραστηριότητας και χρονιότητας του LN έχουν επίσης προταθεί για να παρέχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ενεργών και χρόνιων βλαβών. Αν και οι διαφορετικές κατηγορίες τείνουν να έχουν διακριτά ιστολογικά, κλινικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά, υπάρχει σημαντική επικάλυψη που οφείλεται εν μέρει στις παραλλαγές στη δειγματοληψία. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται από τη μια κατηγορία LN στην άλλη, άλλοτε μετά τη θεραπεία και άλλοτε αυθόρμητα [80,89,93-96]. Η εξέλιξη από τη μια κατηγορία νεφρίτιδας στην άλλη δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αντιπροσωπεύουν μη ειδικές αποκρίσεις στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Αν και διάφοροι ορολογικοί δείκτες και δείκτες ούρων έχουν εξεταστεί ως πιθανοί μη επεμβατικοί καθοριστικοί παράγοντες της ιστολογικής κατηγορίας [97-100], κανένας δείκτης ορού ή ούρων της δραστηριότητας της νόσου δεν παρέχει τον βαθμό πληροφοριών που αποκτάται από την ιστοπαθολογία. Έτσι, η ταξινόμηση του LN προσδιορίζεται με βιοψία νεφρού [92].Εν τω μεταξύ, υποστηρίζουμε τη χρήση αυτών των δεικτών, αλλά τροποποιήθηκαν όπως υποδεικνύεται παρακάτω, για όλες τις κατηγορίες σε μια τροποποιημένη ταξινόμηση για τον λύκο νεφρίτιδα, χωρίς να τα περιορίζει στις κατηγορίες III και IV

Η αξιολογηση της ενεργότητας και χρονιότητας των βλαβών

Πίνακας 2.
Τροποποιημένο NIH σύστημα βαθμολόγησης της ενεργότητας και χρονιότητας της νεφρίτιδας του λύκου
Δείκτης ενεργότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ουδετερόφιλα - καρυορηξία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινιδοειδής νέκρωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Εναποθέσεις υαλίνης
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Κυτταρικοί - ινοκυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Διάμεση φλεγμονή
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση ενεργότητας
 
0 - 24
Δείκτης χρονιότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Σπειραματοσκλήρυνση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Σωληναριακή ατροφία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Διάμεση ίνωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση χρονιότητας
 
0 - 12

συνεχίζουν να αποδίδουν διπλό βάρος στην παρουσία ινωδών νέκρωση και κυτταρικά και/ή ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Αποτελέσματα από τη μελέτη φάσης 2 μας θα χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν αυτό η προσέγγιση είναι έγκυρη. Στον τροποποιημένο δείκτη δραστηριότητας NIH, δημιουργήσαμε το οι ακόλουθες τροποποιήσεις: επειδή στην αρχική περιγραφή του η συνδυασμένη κατηγορία καρυόρροιας και νέκρωσης ινωδών, δόθηκε έμφαση στην παρουσία ινωδονέκρωσης,13 εμείς το έχουν πλέον τροποποιήσει σε μια αυτόνομη κατηγορία ινωδονέκρωσης, ενώ συνδέουμε την παρουσία καρυόρροιας με διήθηση ουδετερόφιλων. Γιατί οι περισσότερες καρυόρροια αντιπροσωπεύουν αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο των ουδετερόφιλων, και επειδή η αρχική Η περιγραφή για «διήθηση λευκοκυττάρων» αναφέρεται στην παρουσία των ουδετερόφιλων μόνο, έχουμε αλλάξει το όνομα και περιγραφή αυτής της κατηγορίας για να υποδείξει την παρουσία ουδετερόφιλων και/ή καρυόρροιας. Στην αρχική περιγραφή του κατηγορία «κυτταρικά μισοφέγγαρα», δεν ήταν σαφές σε ποιο βαθμό θα πρέπει να περιλαμβάνονται ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Ενώ ινώδης τα ημισέληνο αποτελούν μέρος του δείκτη χρονιότητας, έχουμε τώρα συμπεριέλαβε ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα στον δείκτη δραστηριότητας (βλ πρόταση για ορισμούς στον Πίνακα 1). Αναφερόμαστε στις σκέψεις μας σχετικά με τον ορισμό της ενδοτριχοειδούς υπερκυτταρικότητας παραπάνω: στην αρχική περιγραφή των Austin et al., 13 μόνο μονοκύτταρα ελήφθησαν υπόψη σε αυτή την κατηγορία με σε σχέση με τα φλεγμονώδη κύτταρα που οδηγούν σε υπερκυτταρικότητα. Εμείς πρέπει να διερευνήσει στη φάση 2 πώς να προσεγγίσει την παρουσία του φλεγμονώδη κύτταρα στην ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα σε περισσότερα λεπτομέρεια. Προς το παρόν, θεωρούμε σημαντικό να συγκεκριμένα βαθμολογούν τα ουδετερόφιλα ως ξεχωριστή οντότητα. Επιπλέον, το σύνθεση του διάμεσου διηθήματος καθώς και η παρουσία του σε περιοχές που επηρεάζονται από διάμεση ίνωση και σωληναριακή ατροφία θα πρέπει να μελετηθεί λεπτομερέστερα στη φάση 2.

Ιστολογικά ευρήματα

Η νεφρίτιδα του λύκου χαρακτηρίζεται από ένα ιδιαίτερα ευρύ φάσμα ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων, που δυνητικά παρατηρούνται σε όλα τα διαμερίσματα του νεφρικού παρεγχύματος συμπεριλαμβανομένων των σπειραμάτων, των σωληναρίων, του διάμεσου ιστού και των αγγείων. Σε αυτές περιλαμβάνονται μη υπερπλαστικές, υπερπλαστικές, φλεγμονώδεις, νεκρωτικές και σκληρυντικές αλλοιώσεις διαφορετικής βαρύτητας και έκτασης αλλοιώσεις. 

Σε αυτή την ενότητα δίνονται ορισμένες βασικές πληροφορίες για τη περιγραφή και κατανόηση της φύσης των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων της νεφρίτιδας του λύκου. Πολλές από αυτές τις αλλοιώσεις διαπιστώνονται σε περισσότερες από μία κλάσεις της νεφρίτιδας λύκου με βάση τη ταξινόμηση της νόσου. Επιπρόσθετες πληροφορίες παρέχονται στην επόμενη ενότητα της ιστολογικής ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου.

Οπτικό μικροσκόπιο

Οι κύριες ιστολογικές ανωμαλίες του σπειράματος περιλαμβάνουν τις άνοσες εναποθέσεις, τη μεσαγγειακή, ενδοτριοειδική και εξωτριχοειδική υπερπλασία, την εισροή λευκοκυττάρων, τη σπειραματική νέκρωση και τις σκληρυντικές αλλοιώσεις.

Σπειραματικές αλλοιώσεις

Άνοσες εναποθέσεις. Παρότι γενικά οι σπειραματικές άνοσες εναποθέσεις αναγνωρίζονται καλύτερα με τον ανοσοφθορισμό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, ειδικά στη περίπτωση της νεφρίτιδας του λύκου είναι επίσης συχνά αναγνωρίσιμες και στο οπτικό μικροσκόπιο λόγω του μεγάλου μεγέθους και της ευρείας κατανομής των ανοσοεναποθέσεων.

Το μεσάγγειο είναι η κύρια θέση σπειραματικών εναποθέσεων. Στις κλάσεις I και II της νεφρίτιδας του λύκου είναι η μοναδική θέση εμφανών με το οπτικό μικροσκόπιο εναποθέσεων, αν και στη κλάση ΙΙ μπορεί να συνυπάρχουν και εναποθέσεις στο σπειραματικό τριχοειδικό τοίχωμα στην εξέταση με τον ανοσοφθορισμό ή το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Εμφανείς με το οπτικό μικροσκόπιο υπενθοθηλιακές εναποθέσεις, συνυπάρχουν στις κλάσεις III και IV της νεφρίτιδας του λύκου, με εστιακή και τμηματική ή σφαιρική και διάχυτη κατανομή, αντίστοιχα. Τέλος, εμφανείς με το οπτικό μικροσκόπιο υποεπιθηλιακές εναποθέσεις είναι τυπικό εύρημα της κλάσης V (μεμβρανώδους νεφρίτιδα του λύκου).

Μεσαγγειακή υπερπλασία. Η υπερπλασία του μεσαγγείου και η αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας είναι συνέπεια των μεσαγγειακών εναποθέσεων.

Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα. Η υπερπλασία του μεσαγγείου

Ινιδοειδής νέκρωση - καρυορηξία. Η τμηματική ινιδοειδής σπειραματική νέκρωση, που θυμίζει τις αντίστοιχες βλάβες που παρατηρούνται στην σχετιζόμενη με ANCA αγγειίτιδα, και η καρυορηξία είναι χαρακτηριστικά ευρήματα αποκλειστικά της νεφρίτιδας του λύκου κλάσης III ή IV. Η ινιδοειδής νέκρωση συνίσταται σε εστιακή εξάλειψη της σπειραματικής τριχοειδικής αγκύλης που συνδυάζεται με εναπόθεση ινώδους, ρήξη και χάσματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης ή μεσαγγειόλυση. Μπορεί επίσης να συνδυάζεται, αλλά όχι απαραίτητα, με καρυορηξία, δηλαδή με τη παρουσία αποπτωτικών πυρηνικών θραυσμάτων ή υπολειμμάτων. Στην αναθεώρηση της ISN/RPS ταξινόμησης το 2018 η καρυορηξία περιγράφεται ως μια διακριτή και συχνότερη της ινιδοειδούς νέκρωσης βλάβη, και προτείνεται ο καθορισμός της κλινικής και παθογενητικής της σημασίας  (Εικ. 14.10 και 14.11). Fibrinoid necrosis in <25% (1+), 25%–50% (2+), or >50% (3+) of glomeruli

Κυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί. Οι κυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί είναι χαρακτηριστικό εύρημα της ενεργού νεφρίτιδας του λύκου και παρατηρούνται κυρίως στις κλάσεις III ή IV και περιστασιακά στις μεικτές V και III ή V και IV κλάσεις της νόσου. Τυπικά αναγνωρίζονται σε θέσεις σπειραματικής νέκρωσης και δευτερευόντως σε μη νεκρωτικά σπειράματα με τμηματική ή διάχυτη ενδοτριχοειδική υπερπλασία. Χαρακτηρίζονται από τη παρουσία 2 ή περισσότερων στιβάδων από υπερπλαστικά επιθηλιακά κύτταρα (προερχόμενα από το σπλαχνικό ή τοιχωματικό επιθήλιο) με συνοδό διήθηση από μονοπύρηνα, που καταλαμβάνει έκταση μεγαλύτερη του 10% του χώρου του Bowman, σύμφωνα με την αναθεώρηση της ISN/RPS ταξινόμησης το 2018 (>25% στην αρχική ISN/RPS ταξινόμηση) .

Αλλοιώσεις των σωληναρίων και του διάμεσου νεφρικού ιστού

Ανοσο-εναποθέσεις. Παρότι γενικά οι σπειραματικές άνοσο-εναποθέσεις αναγνωρίζονται καλύτερα στον ανοσοφθορισμό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, στη νεφρίτιδα του λύκου είναι επίσης συχνά αναγνωρίσιμες και στο οπτικό μικροσκόπιο λόγω του μεγάλου τους μεγέθους και της ευρείας κατανομής τους.

Μεσαγγειακή και ενδοτριχοειδική υπερπλασία. λκηξλκξηρελξολξολ

Μηνοειδείς σχηματισμοί. κξνκλφξδ΄λωξφ΄λεξ

Νέκρωση. Η σπειραματική νέκρωση είναι χαρακτηριστικό αποκλειστικά της νεφρίτιδας του λύκου κλάσης III ή IV. Συνίσταται σε εστιακή εξάλειψη της σπειραματικής τριχοειδικής αγκύλης που συχνά συνδυάζεται κατά περίπτωση με εναπόθεση ινώδους, ρήξη και χάσματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και παρουσία πυρηνικών υπολειμμάτων λόγω απόπτωσης των διηθούντων λευκοκυττάρων (καρυορηξία) (Εικ. 14.10 και 14.11).

Αγγειακές αλλοιώσεις

Ανοσο-εναποθέσεις. Παρότι γενικά οι σπειραματικές άνοσο-εναποθέσεις αναγνωρίζονται καλύτερα στον ανοσοφθορισμό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, στη νεφρίτιδα του λύκου είναι επίσης συχνά αναγνωρίσιμες και στο οπτικό μικροσκόπιο λόγω του μεγάλου τους μεγέθους και της ευρείας κατανομής τους.

Μεσαγγειακή και ενδοτριχοειδική υπερπλασία. λκηξλκξηρελξολξολ

Μηνοειδείς σχηματισμοί. κξνκλφξδ΄λωξφ΄λεξ

Νέκρωση. κληφλκηωξλκηξεφλξ

Ανοσοφθορισμός

Ο ανοσοφορορισμός στη νεφρίτιδα του λύκου είναι ιδιαίτερα πλειομορφικός και οι άνοσες εναποθέσεις μπορεί να βρεθούν σε όλες τις νεφρικές θέσεις, συμπεριλαμβανόμενων των σπειραμάτων, των σωληναρίων, του διάμεσου ιστού και των αιμοφόρων αγγείων.

Η IgG ανοσοσφαιρίνη υπάρχει στο σύνολο σχεδόν των σπειραματικών εναποθέσεων, ενώ η παρουσία των IgM και IgA ανοσοσφαιρινών διαπιστώνεται στη πλειονότητά τους. Σε ότι αφορά στα κλάσματα του συμπληρώματος, το C3 είναι το πιο συχνό συστατικό, ακολουθούμενο από το C1q, το οποίο συνήθως έχει πολύ έντονη χρώση, και τέλος το C4, με ασθενέστερη χρώση. Η παρουσία των πρώιμων C1q και C4 κλασμάτων επιβεβαιώνει τη παράλληλη ενεργοποίηση της κλασσικής οδού του συμπληρώματος. Η ταυτόχρονη παρουσία IgG, IgA, IgM ανοσοσφαιρινικών εναποθέσεων σε συνδυασμό με εναποθέσεις των C1q και C3 κλασμάτων του συμπληρώματος αναφέρεται ως 'full house' πρότυπο ανοσοθορισμού και θεωρείται ισχυρή ένδειξη υποκείμενης νεφρίτιδας του λύκου.

Άλλα συστατικά που αναγνωρίζονται στις σπειραματικές εναποθέσεις περιλαμβάνουν τη προπερδίνη, που υποδηλώνει τη παράλληλη ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος, το σύμπλεγμα προσβολής της κυτταρικής μεμβράνης, τα σχετιζόμενα με το ινώδες αντιγόνα, κυρίως σε θέσεις νεκρωτικών βλαβών ή μηνοειδών σχηματισμών,  του C4d και των ιστικών αντιπυρηνικών αντισωμάτων.

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Ένα άλλο χαρακτηριστικό, αλλά όχι παθογνωμονικό, εύρημα είναι τα ενδοκυττάρια δικτυοσωληνοειδή έγκλειστα. Αυτές οι δομές αναγνωρίζονται κατά κύριο λόγο στα ενδοθηλιακά κύτταρα και σπάνια στα επιθηλιακά ή μεσαγγειακά κύτταρα του σπειράματος. Πέραν της νεφρίτιδας του λύκου, τα έγκλειστα συχνά παρατηρούνται στα σπειραματικά ενδοθηλιακά κύτταρα των νεφρικών αλλομοσχευμάτων και στους εγγενείς νεφρούς ασθενών με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, ιογενείς λοιμώξεις (HIV, κυτταρομεγαλοϊός, COVID-19, μεταξύ άλλων) καθώς επίσης και σε όσους λαμβάνουν θεραπεία με ιντερφερόνη και ιδιαίτερα σπάνια σε φυσιολογικούς νεφρούς.

Σε περιπτώσεις με σημαντική σπειραματική πρωτεϊνουρία (πιο συχνή στην κατηγορία V αλλά επίσης παρατηρήσιμη σε νεφρίτιδα κατηγορίας IV και κατηγορίας III), τα ποδοκύτταρα εμφανίζουν μια ποικιλία κυτταροπλασματικών αλλοιώσεων που είναι κοινές σε πολλές άλλες σπειραματικές ασθένειες που εκδηλώνουν αλλοιωμένη σπειραματική διαπερατότητα. Αυτές οι υπερδομικές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν μεταβλητή εξάλειψη της διαδικασίας του ποδιού, συμπύκνωση κυτταροσκελετικών μικρονημάτων, μετασχηματισμό μικρολαχνών και κυτταρική υπερτροφία με αυξημένα οργανίδια, συμπεριλαμβανομένου του ενδοπλασματικού δικτύου, των μιτοχονδρίων και των δεσμευμένων στη μεμβράνη κυστιδίων, μερικά από τα οποία περιέχουν υλικό πυκνό ηλεκτρονίων που υποδηλώνει επαναρρόφηση των πρωτεϊνών.

Ιστολογική ταξινόμηση

International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis

Με βάση τις κλινικοπαθολογικές συσχετίσεις που προέρχονται από τη νεφρική βιοψία, αναπτύχθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου από μια ομάδα νεφροπαθολόγων, νεφρολόγων και ρευματολόγων το 2004 (η ταξινόμηση ISN/RPS) και αναθεωρήθηκε το 2018. Το σύστημα ταξινόμησης ISN/RPS διαιρεί τις σπειραματικές διαταραχές που σχετίζονται με τον συστηματικό ερυθημτώδη λύκο σε έξι διαφορετικές κλάσεις με βάση τα σπειραματικά ιστοπαθολογικά ευρήματα (πίνακας 1).

Πίνακας 1.
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία - βλάβη
Ορισμός - βασική περιγραφή
Κλάση I
Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα
Φυσιολογικό σπείραμα στο οπτικό μικροσκόπιο, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση II
Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα
Mεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ή επέκταση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας στο οπτικό μικροσκόπιο φωτός, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση III
Εστιακή νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή εστιακή, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε < 50% των σπειραμάτων, τυπικά με εστιακές υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακή αλλοίωση
Κλάση IV
Διάχυτη νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή διάχυτη, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε ≥ 50% των σπειραμάτων, τυπικά με διάχυτες υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις.
Κλάση V
Μεμβρανώδης νεφρίτιδα
Καθολικές ή τμηματικές υποεπιθηλιακές άνοσες εναποθέσεις ή τα μορφολογικά τους επακόλουθα με μικροσκοπία φωτός και με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις
Κλάση VI
Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα
≥90% των σπειραμάτων παγκοσμίως σκληρυνθέντα χωρίς υπολειμματική δραστηριότητα

Για τη αναθεώρηση της ταξινόμησης χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και τη βελτιώση των ορισμών των σπειραματικών αλλοιώσων, μια ομάδα εργασίας για την ταξινόμηση LN συναντήθηκε στο Leiden (Ολλανδία) τον Μάιο του 2016 για να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα. Οι συστάσεις τους για την ταξινόμηση LN συνοψίζονται στο Σχήμα 3.

Πίνακας 2.
Συστάσεις Φάσης 1 για τη ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία
Σύσταση
Σχόλια για τις ISN/RPS οδηγίες
 
1. Τροποποίηση του ορισμού της μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας
To όριο (cuttoff) για τη μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα παραμένει ασαφές
 
1. Αντικατάσταση του όρου ενδοτριχοειδική υπερπλασία από τον όρο ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα
Ο ορισμός της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας είναι ασαφής· ο όρος υπερπλασία θεωρήθηκε ανακριβής
 
2. Ο όρος μηνοειδής σχηματισμός χρησιμοποιείται για μια βλάβη που αποτελείται από εξωτριχοειδή υπερκυτταρικότητα, που αποτελείται από ένα μεταβλητό μείγμα κυττάρων. Ινώδες και μπορεί να υπάρχει ινώδης μήτρα. 10% ή περισσότερο από τα θα πρέπει να εμπλέκεται η περιφέρεια της κάψουλας του Bowman
Κυτταρικοί: περισσότερα από 75% κύτταρα και ινώδες και λιγότερο από 25% ινώδη μήτρα
Ινώδεις: περισσότερο από 75% ινώδη μήτρα και λιγότερο από 25% κύτταρα και ινώδες
Ινοκυτταρικοί: 25%-75% κύτταρα και ινώδες και το υπόλοιπο ινώδες πλέγμα
Εξωτριχοειδής πολλαπλασιασμός που περιλαμβάνει > 25% των η περιφέρεια της κάψουλας του Μπάουμαν ήταν η αρχική αποκοπή. Δεν υπήρχαν ορισμοί για το ινώδες ή το ινοκυτταρικό μισοφέγγαρα
 
3. Σύμφυση: μια περιοχή απομονωμένης συνέχειας υλικού εξωκυτταρικής μήτρας μεταξύ της τούφας και της κάψουλας ακόμη και όταν το υποκείμενο τμήμα δεν έχει εμφανή σκλήρυνση
Δεν υπάρχει ορισμός για την σύμφυση
 
4. Ινιδοειδής νέκρωση: ινώδες που σχετίζεται με διάρρηξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και/ή λύση της μεσαγγειακής μήτρας. αυτή η βλάβη δεν απαιτεί την παρουσία καρυόρροιας
Δεν υπάρχει ορισμός για την ινιδοειδή νέκρωση
 
5. Κατάργηση της υποδιαίρεσης της κλάσης IV σε τμηματική και σφαιρική
Οι ορισμοί για τη τμηματική και τη σφαιρική ήταν ασαφείς· η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών ήταν μεγάλη.· η κλινική σημασία είναι αβέβαιη
 
6. Τροποποίηση του συστήματος βαθμολόγησης δραστηριότητας και χρονιότητας νεφρίτιδας λύκου NIH (Πίνακας 2) που θα χρησιμοποιηθεί αντί για τις επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες παραμέτρους A, C και A/C
Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας/χρονικότητας μέσω A, C και A/C θεωρείται υπερβολικά ευρύς και μη συγκεκριμένος. προτίμηση για μια ημιποσοτική προσέγγιση για την περιγραφή ενεργών και χρόνιων βλαβών
Σωληναριο-διάμεσες βλάβες
 
1. Να υποδηλώνεται εάν η διάμεση φλεγμονή εμφανίζεται παρουσία ή απουσία διάμεσης ίνωσης
Έλλειψη τιμών αποκοπής (cut-off values) για την αναφορά της σοβαρότητας των σωληναριο-διάμεσων αλλοιώσεων

Οι δείκτες δραστηριότητας και χρονιότητας του LN έχουν επίσης προταθεί για να παρέχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ενεργών και χρόνιων βλαβών. Αν και οι διαφορετικές κατηγορίες τείνουν να έχουν διακριτά ιστολογικά, κλινικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά, υπάρχει σημαντική επικάλυψη που οφείλεται εν μέρει στις παραλλαγές στη δειγματοληψία. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται από τη μια κατηγορία LN στην άλλη, άλλοτε μετά τη θεραπεία και άλλοτε αυθόρμητα [80,89,93-96]. Η εξέλιξη από τη μια κατηγορία νεφρίτιδας στην άλλη δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αντιπροσωπεύουν μη ειδικές αποκρίσεις στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Αν και διάφοροι ορολογικοί δείκτες και δείκτες ούρων έχουν εξεταστεί ως πιθανοί μη επεμβατικοί καθοριστικοί παράγοντες της ιστολογικής κατηγορίας [97-100], κανένας δείκτης ορού ή ούρων της δραστηριότητας της νόσου δεν παρέχει τον βαθμό πληροφοριών που αποκτάται από την ιστοπαθολογία. Έτσι, η ταξινόμηση του LN προσδιορίζεται με βιοψία νεφρού [92].Εν τω μεταξύ, υποστηρίζουμε τη χρήση αυτών των δεικτών, αλλά τροποποιήθηκαν όπως υποδεικνύεται παρακάτω, για όλες τις κατηγορίες σε μια τροποποιημένη ταξινόμηση για τον λύκο νεφρίτιδα, χωρίς να τα περιορίζει στις κατηγορίες III και IV

Η αξιολογηση της ενεργότητας και χρονιότητας των βλαβών

Πίνακας 2.
Τροποποιημένο NIH σύστημα βαθμολόγησης της ενεργότητας και χρονιότητας της νεφρίτιδας του λύκου
Δείκτης ενεργότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ουδετερόφιλα - καρυορηξία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινιδοειδής νέκρωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Εναποθέσεις υαλίνης
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Κυτταρικοί - ινοκυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Διάμεση φλεγμονή
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση ενεργότητας
 
0 - 24
Δείκτης χρονιότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Σπειραματοσκλήρυνση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Σωληναριακή ατροφία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Διάμεση ίνωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση χρονιότητας
 
0 - 12

συνεχίζουν να αποδίδουν διπλό βάρος στην παρουσία ινωδών νέκρωση και κυτταρικά και/ή ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Αποτελέσματα από τη μελέτη φάσης 2 μας θα χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν αυτό η προσέγγιση είναι έγκυρη. Στον τροποποιημένο δείκτη δραστηριότητας NIH, δημιουργήσαμε το οι ακόλουθες τροποποιήσεις: επειδή στην αρχική περιγραφή του η συνδυασμένη κατηγορία καρυόρροιας και νέκρωσης ινωδών, δόθηκε έμφαση στην παρουσία ινωδονέκρωσης,13 εμείς το έχουν πλέον τροποποιήσει σε μια αυτόνομη κατηγορία ινωδονέκρωσης, ενώ συνδέουμε την παρουσία καρυόρροιας με διήθηση ουδετερόφιλων. Γιατί οι περισσότερες καρυόρροια αντιπροσωπεύουν αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο των ουδετερόφιλων, και επειδή η αρχική Η περιγραφή για «διήθηση λευκοκυττάρων» αναφέρεται στην παρουσία των ουδετερόφιλων μόνο, έχουμε αλλάξει το όνομα και περιγραφή αυτής της κατηγορίας για να υποδείξει την παρουσία ουδετερόφιλων και/ή καρυόρροιας. Στην αρχική περιγραφή του κατηγορία «κυτταρικά μισοφέγγαρα», δεν ήταν σαφές σε ποιο βαθμό θα πρέπει να περιλαμβάνονται ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Ενώ ινώδης τα ημισέληνο αποτελούν μέρος του δείκτη χρονιότητας, έχουμε τώρα συμπεριέλαβε ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα στον δείκτη δραστηριότητας (βλ πρόταση για ορισμούς στον Πίνακα 1). Αναφερόμαστε στις σκέψεις μας σχετικά με τον ορισμό της ενδοτριχοειδούς υπερκυτταρικότητας παραπάνω: στην αρχική περιγραφή των Austin et al., 13 μόνο μονοκύτταρα ελήφθησαν υπόψη σε αυτή την κατηγορία με σε σχέση με τα φλεγμονώδη κύτταρα που οδηγούν σε υπερκυτταρικότητα. Εμείς πρέπει να διερευνήσει στη φάση 2 πώς να προσεγγίσει την παρουσία του φλεγμονώδη κύτταρα στην ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα σε περισσότερα λεπτομέρεια. Προς το παρόν, θεωρούμε σημαντικό να συγκεκριμένα βαθμολογούν τα ουδετερόφιλα ως ξεχωριστή οντότητα. Επιπλέον, το σύνθεση του διάμεσου διηθήματος καθώς και η παρουσία του σε περιοχές που επηρεάζονται από διάμεση ίνωση και σωληναριακή ατροφία θα πρέπει να μελετηθεί λεπτομερέστερα στη φάση 2.

Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα του λύκου (ISN/RPS κλάση I)
Minimal mesangial LN (ISN/RPS class I)

Η ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα του λύκου είναι η πρωιμότερη και ηπιότερη μορφή σπειραματικής προσβολής στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η ιστολογική διάγνωση αυτής της κλάσης είναι ιδιαίτερα σπάνια (<1% έως 15% στις δημοσιευμένες σειρές ασθενών, μέση τιμή 1,3%), δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία και τυπικά απουσία ευρημάτων από τη γενική εξέταση ούρων και ως εκ τούτου δεν πραγματοποιείται νεφρική βιοψία.

Στην ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα του λύκου στο οπτικό μικροσκόπιο δεν αναγνωρίζονται αλλοιώσεις. Στον ανοσοφθορισμό διαπιστώνονται μεσαγγειακές εναποθέσεις με τμηματική ή σφαιρική κατανομή. Τέλος, στο ηλεκτρονικό μικροσόπιο διαπιστώνονται μικρές πυκνές σε ηλεκτρόνια εναποθέσεις αποκλειστικά στο μεσάγγειο.

Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (ISN/RPS κλάση II)
Mesangial proliferative LN (ISN/RPS class II)

Η μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου εκδηλώνεται κλινικά με μικροσκοπική αιματουρία και/ή πρωτεϊνουρία, η οποία είναι τυπικά μη νεφρωσικού εύρους, σε συνδυασμό με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και, τυπικά, απουσία υπέρτασης.

Η μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου χαρακτηρίζεται στο οπτικό μικροσκόπιο από τη παρουσία μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας και/ή αύξησης της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, σε συνδυασμό με εμφανείς αποκλειστικά μεσαγγειακές εναποθέσεις σε ορισμένες περιπτώσεις. Στην αναθεώρηση της ISN/RPS ταξινόμησης το 2018 ως μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ορίστηκε η παρουσία ≥4 (έναντι ≥3 της αρχικής ISN/RPS ταξινόμησης) πυρήνων μεσαγγειακών κυττάρων, πλήρως περιβαλλόμενων από μεσαγγειακή θεμέλια ουσία, σε μεσαγγειακές περιοχές μακριά από τον αγγειακό πόλο, που αξιολογήθηκαν σε ιστολογικές τομές πάχους 3 μm. Η μεσαγγειακή υπερπλασία είναι συνήθως ήπια έως μέτρια και δεν διακυβεύει σημαντικά τον σπειραματικό τριχοειδικό αυλό. Τέλος, τα ευρήματα από τα σωληνάρια, το διάμεσο νεφρικό ιστό και τα αγγεία τυπικά απουσιάζουν ή είναι ελάχιστα και εφόσον προεξάρχουν θα πρέπει να αναζητείται μια επιπρόσθετη παθολογική διαδικασία.

Στον ανοσοφθορισμό τυπικά υπάρχει θετική χρώση στο μεσάγγειο για την IgG ανοσοσφαιρίνη, κατά κύριο λόγο, και δευτερευόντως για τις IgM και IgA ανοσοσφαιρίνες, καθώς επίσης και θετκή χρώση στο μεσάγγειο για τα C3 και C1q κλάσματα του συμπληρώματος. Οι μεσαγγειακές εναποθέσεις ποικίλουν από αραιές και λεπτο-κοκκώδεις έως μεγάλες και σφαιρικές. Η σπειραματική χρώση για το ινωδογόνο είναι συνήθως αρνητική.

Τέλος, στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο οι μεσαγγειακές εναποθέσεις κυμαίνονται από μικρές έως μεγάλες και μπορεί να είναι τμηματικές ή σφαιρικές σε κατανομή (Εικ. 14.46). Σε ήπιες περιπτώσεις, συχνά περιορίζονται στην παραμεσαγγειακή περιοχή, που υπόκειται στην ανάκλαση GBM. Όταν οι μεσαγγειακές αποθέσεις είναι πιο άφθονες, είναι ευρέως κατανέμεται σε όλο το πάχος της μεσαγγειακής μήτρας. Τα περισσότερα παραδείγματα νεφρίτιδας λύκου τάξης ΙΙ έχουν αποκλειστικά μεσαγγειακές εναποθέσεις. Ωστόσο, στην πράξη, ορισμένες περιπτώσεις θα εκδηλωθεί καθαρά μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα λύκου σπάνιες μικρές υποενδοθηλιακές εναποθέσεις πυκνότητας ηλεκτρονίων, ιδιαίτερα ως προεκτάσεις από την παραμεσαγγειακή περιοχή.

Εστιακή νεφρίτιδα του λύκου (ISN/RPS κλάση III)
Focal LN (ISN/RPS class III)

Οι ασθενείς με νεφρίτιδα λύκου τάξης ΙΙΙ (LN) έχουν συνήθως αιματουρία και πρωτεϊνουρία, και ορισμένοι ασθενείς θα έχουν επίσης υπέρταση, μειωμένο GFR ή/και νεφρωσικό σύνδρομο.

Η εστιακή νεφρίτιδα του λύκου χαρακτηρίζεται στο οπτικό μικροσκόπιο από Λιγότερο από το 50 τοις εκατό των σπειραμάτων επηρεάζονται από τη μικροσκοπία φωτός. Εάν εμπλέκεται περισσότερο από το 50 τοις εκατό, τότε η ασθένεια θα οριστεί ως διάχυτος LN (κατηγορία IV). Αν και λιγότερο από το 50 τοις εκατό των σπειραμάτων επηρεάζονται στη μικροσκοπία φωτός, η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού (για IgG και C3) αποκαλύπτει σχεδόν ομοιόμορφη συμμετοχή [101]. Η ενεργή ή ανενεργή ενδοτριχοειδική ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα είναι σχεδόν πάντα τμηματική (δηλαδή, περιλαμβάνει λιγότερο από το 50 τοις εκατό του σπειραματικού θυσάνου) [90]. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία συνήθως αποκαλύπτει ανοσολογικές εναποθέσεις στον υποενδοθηλιακό χώρο του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος καθώς και στο μεσάγγιο. Ο προσδιορισμός της πρόγνωσης στη νόσο κατηγορίας III μπορεί να περιοριστεί από την αδυναμία ακριβούς προσδιορισμού του ποσοστού των εμπλεκόμενων σπειραμάτων. Αυτό το τελευταίο χαρακτηριστικό σχετίζεται με πιθανό σφάλμα δειγματοληψίας που προκαλείται από τον σχετικά μικρό αριθμό σπειραμάτων που λαμβάνονται σε μια τυπική διαδερμική βιοψία νεφρού.

Διάχυτη νεφρίτιδα του λύκου (κλάση IV)
Diffuse LN (class IV)

Η κατηγορία IV LN είναι το πιο κοινό ιστολογικό πρότυπο και η πιο σοβαρή μορφή νεφρίτιδας λύκου (LN) [102]. Η αιματουρία και η πρωτεϊνουρία είναι παρούσες σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με ενεργό νόσο κατηγορίας IV και το νεφρωσικό σύνδρομο, η υπέρταση και η μειωμένη GFR παρατηρούνται συχνά. Οι προσβεβλημένοι ασθενείς έχουν τυπικά σημαντική υποσυμπληρωμαιμία (ειδικά C3) και αυξημένα επίπεδα anti-dsDNA, ειδικά κατά τη διάρκεια ενεργού νόσου [103]. Η κατηγορία IV LN ορίζεται ιστολογικά από τα ακόλουθα: Πάνω από το 50 τοις εκατό των σπειραμάτων επηρεάζονται από τη μικροσκοπία φωτός (εικόνα 3). Εάν εμπλέκεται λιγότερο από το 50 τοις εκατό, τότε η ασθένεια θα οριστεί ως εστιακός LN (κατηγορία III). Τα προσβεβλημένα σπειράματα εμφανίζουν ενδοτριχοειδή με ή χωρίς εξωτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα. Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν μεσαγγειακές ανωμαλίες. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει υποενδοθηλιακές εναποθέσεις, τουλάχιστον κατά την ενεργό φάση (εικόνα 1). Η παρουσία διάχυτων εναποθέσεων συρμάτινου βρόχου, αλλά με μικρό ή καθόλου σπειραματικό πολλαπλασιασμό, θεωρείται επίσης ασθένεια κατηγορίας IV. Με ενεργό νόσο, υπερκυτταρικές, νεκρωτικές βλάβες και σχηματισμός ημισελήνου μπορεί να υπάρχουν όλα, επηρεάζοντας περισσότερο από το 50 τοις εκατό των σπειραμάτων σε μικροσκοπία φωτός [101,102]. Η έντονη εναπόθεση ανοσοσφαιρινών (ειδικά IgG) και συμπληρώματος (ειδικά C3) σε αυτή τη ρύθμιση (εικόνα 4) έχει ως αποτέλεσμα πάχυνση του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος (εικόνα 1) και ένα σχέδιο σε μικροσκόπιο φωτός που είναι παρόμοιο με αυτό στη μεμβρανοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Αυτές οι βλάβες χαρακτηρίζονται από την έντονη εισροή προφλεγμονωδών κυττάρων (μονοκύτταρα, κατασταλτικά/κυτταροτοξικά Τ κύτταρα), που μερικές φορές καταλήγουν σε κυτταρικά μισοφέγγαρα [104,105]. Η θεραπεία του διάχυτου LN συζητείται χωριστά

Μεμβρανώδης νεφροπάθεια του λύκου (κλάση V)
Lupus membranous nephropathy (class V)

Η μεμβρανώδης νεφροπάθεια του λύκου είναι παρούσα στο 10 έως 20 τοις εκατό των ασθενών με LN [93,106,107]. Οι ασθενείς με LN κατηγορίας V παρουσιάζουν τυπικά σημεία του νεφρωσικού συνδρόμου, παρόμοια με αυτά στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια [30,93,107]. Μικροσκοπική αιματουρία και υπέρταση μπορεί επίσης να παρατηρηθούν κατά την παρουσίαση και η συγκέντρωση κρεατινίνης είναι συνήθως φυσιολογική ή μόνο ελαφρώς αυξημένη. Η νόσος κατηγορίας V χαρακτηρίζεται από διάχυτη πάχυνση του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος σε μικροσκόπιο φωτός (εικόνα 5) και από υποεπιθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις (είτε ολική είτε τμηματική συμμετοχή) σε μικροσκόπιο ανοσοφθορισμού ή ηλεκτρονικής (εικόνα 6) [90,107,108]. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μεσαγγειακή συμμετοχή. Αν και αραιές υποενδοθηλιακές εναποθέσεις μπορούν να φανούν με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία μόνο με νόσο κατηγορίας V, η παρουσία τέτοιων εναποθέσεων όπως ανιχνεύονται με μικροσκόπιο φωτός δικαιολογεί μια συνδυασμένη διάγνωση της νόσου των κατηγοριών III και V ή της νόσου των κατηγοριών IV και V. Σε αυτή τη ρύθμιση, η πρόσθετη ονομασία της κατηγορίας III ή IV βασίζεται στην κατανομή των καταθέσεων. Η μεμβρανώδης νεφροπάθεια του λύκου μπορεί να παρουσιαστεί χωρίς άλλες κλινικές ή ορολογικές εκδηλώσεις του ΣΕΛ (π.χ. τα επίπεδα του συμπληρώματος μπορεί να είναι φυσιολογικά και τα αντισώματα anti-dsDNA μπορεί να μην είναι ανιχνεύσιμα) [83,107,109-111]. Υπάρχουν, ωστόσο, αρκετά ευρήματα στη μικροσκοπία ηλεκτρονίων και ανοσοφθορισμού που, εάν υπάρχουν, υποδηλώνουν έντονα υποκείμενο λύκο και όχι πρωτοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Αυτά τα θέματα και η θεραπεία της μεμβρανώδους νεφροπάθειας του λύκου συζητούνται αλλού. (Βλέπε «Νεφρίτιδα του λύκου: Θεραπεία της μεμβρανώδους νεφροπάθειας του λύκου».) Η παρουσία σημαντικής αιματουρίας και κυτταρικών εκμαγείων με ή χωρίς αυξημένη κρεατινίνη ορού υποδηλώνει ταυτόχρονη πολλαπλασιαστική νόσο, η οποία δεν είναι ασυνήθιστη και σχετίζεται με πολύ χειρότερη πρόγνωση από την κατηγορία V μόνο. Σε μια ανασκόπηση 79 ασθενών με μεμβρανώδη νεφροπάθεια λύκου, 36 είχαν καθαρές μεμβρανώδεις βλάβες, 15 είχαν ενδοτριχοειδή πολλαπλασιασμό και/ή νέκρωση σε λιγότερο από 50 τοις εκατό των σπειραμάτων και 28 είχαν ενδοτριχοειδή πολλαπλασιασμό και/ή νέκρωση σε περισσότερο από 50 τοις εκατό των σπειραμάτων [ 112].

Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα του λύκου (κλάση VI)
Advanced sclerosing LN (class VI)

Οι ασθενείς με προχωρημένη σκληρυντική σπειραματονεφρίτιδα συνήθως εμφανίζουν αργά προοδευτική νεφρική δυσλειτουργία σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία και ένα σχετικά ήπιο ίζημα ούρων. Η νόσος κατηγορίας VI χαρακτηρίζεται από σφαιρική σκλήρυνση σε περισσότερο από το 90 τοις εκατό των σπειραμάτων. Αντιπροσωπεύει την επούλωση προηγούμενου φλεγμονώδους τραυματισμού, καθώς και το προχωρημένο στάδιο της χρόνιας νεφρίτιδας λύκου κατηγορίας III, IV ή V (LN). Δεν πρέπει να παρατηρείται ενεργή σπειραματονεφρίτιδα. Μια αναδρομική μελέτη διαπίστωσε ότι το 4 τοις εκατό των 169 βιοψιών νεφρού από ασθενείς με LN ταξινομήθηκαν με νόσο τύπου VI [113]. Η αναγνώριση αυτής της βλάβης είναι σημαντική καθώς η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι απίθανο να είναι ωφέλιμη.

Παθογένεια

Με βάση τις κλινικοπαθολογικές συσχετίσεις που προέρχονται από τη νεφρική βιοψία, αναπτύχθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου από μια ομάδα νεφροπαθολόγων, νεφρολόγων και ρευματολόγων το 2004 (η ταξινόμηση ISN/RPS) και αναθεωρήθηκε το 2018. Το σύστημα ταξινόμησης ISN/RPS διαιρεί τις σπειραματικές διαταραχές που σχετίζονται με τον συστηματικό ερυθημτώδη λύκο σε έξι διαφορετικές κλάσεις με βάση τα σπειραματικά ιστοπαθολογικά ευρήματα (πίνακας 1).

Πίνακας 1.
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία - βλάβη
Ορισμός - βασική περιγραφή
Κλάση I
Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα
Φυσιολογικό σπείραμα στο οπτικό μικροσκόπιο, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση II
Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα
Mεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ή επέκταση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας στο οπτικό μικροσκόπιο φωτός, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση III
Εστιακή νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή εστιακή, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε < 50% των σπειραμάτων, τυπικά με εστιακές υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακή αλλοίωση
Κλάση IV
Διάχυτη νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή διάχυτη, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε ≥ 50% των σπειραμάτων, τυπικά με διάχυτες υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις.
Κλάση V
Μεμβρανώδης νεφρίτιδα
Καθολικές ή τμηματικές υποεπιθηλιακές άνοσες εναποθέσεις ή τα μορφολογικά τους επακόλουθα με μικροσκοπία φωτός και με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις
Κλάση VI
Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα
≥90% των σπειραμάτων παγκοσμίως σκληρυνθέντα χωρίς υπολειμματική δραστηριότητα

Για τη αναθεώρηση της ταξινόμησης χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και τη βελτιώση των ορισμών των σπειραματικών αλλοιώσων, μια ομάδα εργασίας για την ταξινόμηση LN συναντήθηκε στο Leiden (Ολλανδία) τον Μάιο του 2016 για να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα. Οι συστάσεις τους για την ταξινόμηση LN συνοψίζονται στο Σχήμα 3.

Πίνακας 2.
Συστάσεις Φάσης 1 για τη ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία
Σύσταση
Σχόλια για τις ISN/RPS οδηγίες
 
1. Τροποποίηση του ορισμού της μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας
To όριο (cuttoff) για τη μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα παραμένει ασαφές
 
1. Αντικατάσταση του όρου ενδοτριχοειδική υπερπλασία από τον όρο ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα
Ο ορισμός της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας είναι ασαφής· ο όρος υπερπλασία θεωρήθηκε ανακριβής
 
2. Ο όρος μηνοειδής σχηματισμός χρησιμοποιείται για μια βλάβη που αποτελείται από εξωτριχοειδή υπερκυτταρικότητα, που αποτελείται από ένα μεταβλητό μείγμα κυττάρων. Ινώδες και μπορεί να υπάρχει ινώδης μήτρα. 10% ή περισσότερο από τα θα πρέπει να εμπλέκεται η περιφέρεια της κάψουλας του Bowman
Κυτταρικοί: περισσότερα από 75% κύτταρα και ινώδες και λιγότερο από 25% ινώδη μήτρα
Ινώδεις: περισσότερο από 75% ινώδη μήτρα και λιγότερο από 25% κύτταρα και ινώδες
Ινοκυτταρικοί: 25%-75% κύτταρα και ινώδες και το υπόλοιπο ινώδες πλέγμα
Εξωτριχοειδής πολλαπλασιασμός που περιλαμβάνει > 25% των η περιφέρεια της κάψουλας του Μπάουμαν ήταν η αρχική αποκοπή. Δεν υπήρχαν ορισμοί για το ινώδες ή το ινοκυτταρικό μισοφέγγαρα
 
3. Σύμφυση: μια περιοχή απομονωμένης συνέχειας υλικού εξωκυτταρικής μήτρας μεταξύ της τούφας και της κάψουλας ακόμη και όταν το υποκείμενο τμήμα δεν έχει εμφανή σκλήρυνση
Δεν υπάρχει ορισμός για την σύμφυση
 
4. Ινιδοειδής νέκρωση: ινώδες που σχετίζεται με διάρρηξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και/ή λύση της μεσαγγειακής μήτρας. αυτή η βλάβη δεν απαιτεί την παρουσία καρυόρροιας
Δεν υπάρχει ορισμός για την ινιδοειδή νέκρωση
 
5. Κατάργηση της υποδιαίρεσης της κλάσης IV σε τμηματική και σφαιρική
Οι ορισμοί για τη τμηματική και τη σφαιρική ήταν ασαφείς· η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών ήταν μεγάλη.· η κλινική σημασία είναι αβέβαιη
 
6. Τροποποίηση του συστήματος βαθμολόγησης δραστηριότητας και χρονιότητας νεφρίτιδας λύκου NIH (Πίνακας 2) που θα χρησιμοποιηθεί αντί για τις επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες παραμέτρους A, C και A/C
Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας/χρονικότητας μέσω A, C και A/C θεωρείται υπερβολικά ευρύς και μη συγκεκριμένος. προτίμηση για μια ημιποσοτική προσέγγιση για την περιγραφή ενεργών και χρόνιων βλαβών
Σωληναριο-διάμεσες βλάβες
 
1. Να υποδηλώνεται εάν η διάμεση φλεγμονή εμφανίζεται παρουσία ή απουσία διάμεσης ίνωσης
Έλλειψη τιμών αποκοπής (cut-off values) για την αναφορά της σοβαρότητας των σωληναριο-διάμεσων αλλοιώσεων

Οι δείκτες δραστηριότητας και χρονιότητας του LN έχουν επίσης προταθεί για να παρέχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ενεργών και χρόνιων βλαβών. Αν και οι διαφορετικές κατηγορίες τείνουν να έχουν διακριτά ιστολογικά, κλινικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά, υπάρχει σημαντική επικάλυψη που οφείλεται εν μέρει στις παραλλαγές στη δειγματοληψία. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται από τη μια κατηγορία LN στην άλλη, άλλοτε μετά τη θεραπεία και άλλοτε αυθόρμητα [80,89,93-96]. Η εξέλιξη από τη μια κατηγορία νεφρίτιδας στην άλλη δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αντιπροσωπεύουν μη ειδικές αποκρίσεις στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Αν και διάφοροι ορολογικοί δείκτες και δείκτες ούρων έχουν εξεταστεί ως πιθανοί μη επεμβατικοί καθοριστικοί παράγοντες της ιστολογικής κατηγορίας [97-100], κανένας δείκτης ορού ή ούρων της δραστηριότητας της νόσου δεν παρέχει τον βαθμό πληροφοριών που αποκτάται από την ιστοπαθολογία. Έτσι, η ταξινόμηση του LN προσδιορίζεται με βιοψία νεφρού [92].Εν τω μεταξύ, υποστηρίζουμε τη χρήση αυτών των δεικτών, αλλά τροποποιήθηκαν όπως υποδεικνύεται παρακάτω, για όλες τις κατηγορίες σε μια τροποποιημένη ταξινόμηση για τον λύκο νεφρίτιδα, χωρίς να τα περιορίζει στις κατηγορίες III και IV

Η αξιολογηση της ενεργότητας και χρονιότητας των βλαβών

Πίνακας 2.
Τροποποιημένο NIH σύστημα βαθμολόγησης της ενεργότητας και χρονιότητας της νεφρίτιδας του λύκου
Δείκτης ενεργότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ουδετερόφιλα - καρυορηξία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινιδοειδής νέκρωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Εναποθέσεις υαλίνης
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Κυτταρικοί - ινοκυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Διάμεση φλεγμονή
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση ενεργότητας
 
0 - 24
Δείκτης χρονιότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Σπειραματοσκλήρυνση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Σωληναριακή ατροφία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Διάμεση ίνωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση χρονιότητας
 
0 - 12

συνεχίζουν να αποδίδουν διπλό βάρος στην παρουσία ινωδών νέκρωση και κυτταρικά και/ή ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Αποτελέσματα από τη μελέτη φάσης 2 μας θα χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν αυτό η προσέγγιση είναι έγκυρη. Στον τροποποιημένο δείκτη δραστηριότητας NIH, δημιουργήσαμε το οι ακόλουθες τροποποιήσεις: επειδή στην αρχική περιγραφή του η συνδυασμένη κατηγορία καρυόρροιας και νέκρωσης ινωδών, δόθηκε έμφαση στην παρουσία ινωδονέκρωσης,13 εμείς το έχουν πλέον τροποποιήσει σε μια αυτόνομη κατηγορία ινωδονέκρωσης, ενώ συνδέουμε την παρουσία καρυόρροιας με διήθηση ουδετερόφιλων. Γιατί οι περισσότερες καρυόρροια αντιπροσωπεύουν αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο των ουδετερόφιλων, και επειδή η αρχική Η περιγραφή για «διήθηση λευκοκυττάρων» αναφέρεται στην παρουσία των ουδετερόφιλων μόνο, έχουμε αλλάξει το όνομα και περιγραφή αυτής της κατηγορίας για να υποδείξει την παρουσία ουδετερόφιλων και/ή καρυόρροιας. Στην αρχική περιγραφή του κατηγορία «κυτταρικά μισοφέγγαρα», δεν ήταν σαφές σε ποιο βαθμό θα πρέπει να περιλαμβάνονται ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Ενώ ινώδης τα ημισέληνο αποτελούν μέρος του δείκτη χρονιότητας, έχουμε τώρα συμπεριέλαβε ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα στον δείκτη δραστηριότητας (βλ πρόταση για ορισμούς στον Πίνακα 1). Αναφερόμαστε στις σκέψεις μας σχετικά με τον ορισμό της ενδοτριχοειδούς υπερκυτταρικότητας παραπάνω: στην αρχική περιγραφή των Austin et al., 13 μόνο μονοκύτταρα ελήφθησαν υπόψη σε αυτή την κατηγορία με σε σχέση με τα φλεγμονώδη κύτταρα που οδηγούν σε υπερκυτταρικότητα. Εμείς πρέπει να διερευνήσει στη φάση 2 πώς να προσεγγίσει την παρουσία του φλεγμονώδη κύτταρα στην ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα σε περισσότερα λεπτομέρεια. Προς το παρόν, θεωρούμε σημαντικό να συγκεκριμένα βαθμολογούν τα ουδετερόφιλα ως ξεχωριστή οντότητα. Επιπλέον, το σύνθεση του διάμεσου διηθήματος καθώς και η παρουσία του σε περιοχές που επηρεάζονται από διάμεση ίνωση και σωληναριακή ατροφία θα πρέπει να μελετηθεί λεπτομερέστερα στη φάση 2.

Θεραπεία

Με βάση τις κλινικοπαθολογικές συσχετίσεις που προέρχονται από τη νεφρική βιοψία, αναπτύχθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου από μια ομάδα νεφροπαθολόγων, νεφρολόγων και ρευματολόγων το 2004 (η ταξινόμηση ISN/RPS) και αναθεωρήθηκε το 2018. Το σύστημα ταξινόμησης ISN/RPS διαιρεί τις σπειραματικές διαταραχές που σχετίζονται με τον συστηματικό ερυθημτώδη λύκο σε έξι διαφορετικές κλάσεις με βάση τα σπειραματικά ιστοπαθολογικά ευρήματα (πίνακας 1).

Πίνακας 1.
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία - βλάβη
Ορισμός - βασική περιγραφή
Κλάση I
Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα
Φυσιολογικό σπείραμα στο οπτικό μικροσκόπιο, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση II
Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα
Mεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ή επέκταση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας στο οπτικό μικροσκόπιο φωτός, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση III
Εστιακή νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή εστιακή, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε < 50% των σπειραμάτων, τυπικά με εστιακές υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακή αλλοίωση
Κλάση IV
Διάχυτη νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή διάχυτη, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε ≥ 50% των σπειραμάτων, τυπικά με διάχυτες υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις.
Κλάση V
Μεμβρανώδης νεφρίτιδα
Καθολικές ή τμηματικές υποεπιθηλιακές άνοσες εναποθέσεις ή τα μορφολογικά τους επακόλουθα με μικροσκοπία φωτός και με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις
Κλάση VI
Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα
≥90% των σπειραμάτων παγκοσμίως σκληρυνθέντα χωρίς υπολειμματική δραστηριότητα

Για τη αναθεώρηση της ταξινόμησης χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και τη βελτιώση των ορισμών των σπειραματικών αλλοιώσων, μια ομάδα εργασίας για την ταξινόμηση LN συναντήθηκε στο Leiden (Ολλανδία) τον Μάιο του 2016 για να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα. Οι συστάσεις τους για την ταξινόμηση LN συνοψίζονται στο Σχήμα 3.

Πίνακας 2.
Συστάσεις Φάσης 1 για τη ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία
Σύσταση
Σχόλια για τις ISN/RPS οδηγίες
 
1. Τροποποίηση του ορισμού της μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας
To όριο (cuttoff) για τη μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα παραμένει ασαφές
 
1. Αντικατάσταση του όρου ενδοτριχοειδική υπερπλασία από τον όρο ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα
Ο ορισμός της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας είναι ασαφής· ο όρος υπερπλασία θεωρήθηκε ανακριβής
 
2. Ο όρος μηνοειδής σχηματισμός χρησιμοποιείται για μια βλάβη που αποτελείται από εξωτριχοειδή υπερκυτταρικότητα, που αποτελείται από ένα μεταβλητό μείγμα κυττάρων. Ινώδες και μπορεί να υπάρχει ινώδης μήτρα. 10% ή περισσότερο από τα θα πρέπει να εμπλέκεται η περιφέρεια της κάψουλας του Bowman
Κυτταρικοί: περισσότερα από 75% κύτταρα και ινώδες και λιγότερο από 25% ινώδη μήτρα
Ινώδεις: περισσότερο από 75% ινώδη μήτρα και λιγότερο από 25% κύτταρα και ινώδες
Ινοκυτταρικοί: 25%-75% κύτταρα και ινώδες και το υπόλοιπο ινώδες πλέγμα
Εξωτριχοειδής πολλαπλασιασμός που περιλαμβάνει > 25% των η περιφέρεια της κάψουλας του Μπάουμαν ήταν η αρχική αποκοπή. Δεν υπήρχαν ορισμοί για το ινώδες ή το ινοκυτταρικό μισοφέγγαρα
 
3. Σύμφυση: μια περιοχή απομονωμένης συνέχειας υλικού εξωκυτταρικής μήτρας μεταξύ της τούφας και της κάψουλας ακόμη και όταν το υποκείμενο τμήμα δεν έχει εμφανή σκλήρυνση
Δεν υπάρχει ορισμός για την σύμφυση
 
4. Ινιδοειδής νέκρωση: ινώδες που σχετίζεται με διάρρηξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και/ή λύση της μεσαγγειακής μήτρας. αυτή η βλάβη δεν απαιτεί την παρουσία καρυόρροιας
Δεν υπάρχει ορισμός για την ινιδοειδή νέκρωση
 
5. Κατάργηση της υποδιαίρεσης της κλάσης IV σε τμηματική και σφαιρική
Οι ορισμοί για τη τμηματική και τη σφαιρική ήταν ασαφείς· η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών ήταν μεγάλη.· η κλινική σημασία είναι αβέβαιη
 
6. Τροποποίηση του συστήματος βαθμολόγησης δραστηριότητας και χρονιότητας νεφρίτιδας λύκου NIH (Πίνακας 2) που θα χρησιμοποιηθεί αντί για τις επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες παραμέτρους A, C και A/C
Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας/χρονικότητας μέσω A, C και A/C θεωρείται υπερβολικά ευρύς και μη συγκεκριμένος. προτίμηση για μια ημιποσοτική προσέγγιση για την περιγραφή ενεργών και χρόνιων βλαβών
Σωληναριο-διάμεσες βλάβες
 
1. Να υποδηλώνεται εάν η διάμεση φλεγμονή εμφανίζεται παρουσία ή απουσία διάμεσης ίνωσης
Έλλειψη τιμών αποκοπής (cut-off values) για την αναφορά της σοβαρότητας των σωληναριο-διάμεσων αλλοιώσεων

Οι δείκτες δραστηριότητας και χρονιότητας του LN έχουν επίσης προταθεί για να παρέχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ενεργών και χρόνιων βλαβών. Αν και οι διαφορετικές κατηγορίες τείνουν να έχουν διακριτά ιστολογικά, κλινικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά, υπάρχει σημαντική επικάλυψη που οφείλεται εν μέρει στις παραλλαγές στη δειγματοληψία. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται από τη μια κατηγορία LN στην άλλη, άλλοτε μετά τη θεραπεία και άλλοτε αυθόρμητα [80,89,93-96]. Η εξέλιξη από τη μια κατηγορία νεφρίτιδας στην άλλη δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αντιπροσωπεύουν μη ειδικές αποκρίσεις στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Αν και διάφοροι ορολογικοί δείκτες και δείκτες ούρων έχουν εξεταστεί ως πιθανοί μη επεμβατικοί καθοριστικοί παράγοντες της ιστολογικής κατηγορίας [97-100], κανένας δείκτης ορού ή ούρων της δραστηριότητας της νόσου δεν παρέχει τον βαθμό πληροφοριών που αποκτάται από την ιστοπαθολογία. Έτσι, η ταξινόμηση του LN προσδιορίζεται με βιοψία νεφρού [92].Εν τω μεταξύ, υποστηρίζουμε τη χρήση αυτών των δεικτών, αλλά τροποποιήθηκαν όπως υποδεικνύεται παρακάτω, για όλες τις κατηγορίες σε μια τροποποιημένη ταξινόμηση για τον λύκο νεφρίτιδα, χωρίς να τα περιορίζει στις κατηγορίες III και IV

Η αξιολογηση της ενεργότητας και χρονιότητας των βλαβών

Πίνακας 2.
Τροποποιημένο NIH σύστημα βαθμολόγησης της ενεργότητας και χρονιότητας της νεφρίτιδας του λύκου
Δείκτης ενεργότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ουδετερόφιλα - καρυορηξία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινιδοειδής νέκρωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Εναποθέσεις υαλίνης
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Κυτταρικοί - ινοκυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Διάμεση φλεγμονή
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση ενεργότητας
 
0 - 24
Δείκτης χρονιότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Σπειραματοσκλήρυνση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Σωληναριακή ατροφία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Διάμεση ίνωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση χρονιότητας
 
0 - 12

συνεχίζουν να αποδίδουν διπλό βάρος στην παρουσία ινωδών νέκρωση και κυτταρικά και/ή ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Αποτελέσματα από τη μελέτη φάσης 2 μας θα χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν αυτό η προσέγγιση είναι έγκυρη. Στον τροποποιημένο δείκτη δραστηριότητας NIH, δημιουργήσαμε το οι ακόλουθες τροποποιήσεις: επειδή στην αρχική περιγραφή του η συνδυασμένη κατηγορία καρυόρροιας και νέκρωσης ινωδών, δόθηκε έμφαση στην παρουσία ινωδονέκρωσης,13 εμείς το έχουν πλέον τροποποιήσει σε μια αυτόνομη κατηγορία ινωδονέκρωσης, ενώ συνδέουμε την παρουσία καρυόρροιας με διήθηση ουδετερόφιλων. Γιατί οι περισσότερες καρυόρροια αντιπροσωπεύουν αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο των ουδετερόφιλων, και επειδή η αρχική Η περιγραφή για «διήθηση λευκοκυττάρων» αναφέρεται στην παρουσία των ουδετερόφιλων μόνο, έχουμε αλλάξει το όνομα και περιγραφή αυτής της κατηγορίας για να υποδείξει την παρουσία ουδετερόφιλων και/ή καρυόρροιας. Στην αρχική περιγραφή του κατηγορία «κυτταρικά μισοφέγγαρα», δεν ήταν σαφές σε ποιο βαθμό θα πρέπει να περιλαμβάνονται ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Ενώ ινώδης τα ημισέληνο αποτελούν μέρος του δείκτη χρονιότητας, έχουμε τώρα συμπεριέλαβε ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα στον δείκτη δραστηριότητας (βλ πρόταση για ορισμούς στον Πίνακα 1). Αναφερόμαστε στις σκέψεις μας σχετικά με τον ορισμό της ενδοτριχοειδούς υπερκυτταρικότητας παραπάνω: στην αρχική περιγραφή των Austin et al., 13 μόνο μονοκύτταρα ελήφθησαν υπόψη σε αυτή την κατηγορία με σε σχέση με τα φλεγμονώδη κύτταρα που οδηγούν σε υπερκυτταρικότητα. Εμείς πρέπει να διερευνήσει στη φάση 2 πώς να προσεγγίσει την παρουσία του φλεγμονώδη κύτταρα στην ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα σε περισσότερα λεπτομέρεια. Προς το παρόν, θεωρούμε σημαντικό να συγκεκριμένα βαθμολογούν τα ουδετερόφιλα ως ξεχωριστή οντότητα. Επιπλέον, το σύνθεση του διάμεσου διηθήματος καθώς και η παρουσία του σε περιοχές που επηρεάζονται από διάμεση ίνωση και σωληναριακή ατροφία θα πρέπει να μελετηθεί λεπτομερέστερα στη φάση 2.

Μεταμόσχευση

Με βάση τις κλινικοπαθολογικές συσχετίσεις που προέρχονται από τη νεφρική βιοψία, αναπτύχθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης της νεφρίτιδας του λύκου από μια ομάδα νεφροπαθολόγων, νεφρολόγων και ρευματολόγων το 2004 (η ταξινόμηση ISN/RPS) και αναθεωρήθηκε το 2018. Το σύστημα ταξινόμησης ISN/RPS διαιρεί τις σπειραματικές διαταραχές που σχετίζονται με τον συστηματικό ερυθημτώδη λύκο σε έξι διαφορετικές κλάσεις με βάση τα σπειραματικά ιστοπαθολογικά ευρήματα (πίνακας 1).

Πίνακας 1.
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία - βλάβη
Ορισμός - βασική περιγραφή
Κλάση I
Ελάχιστη μεσαγγειακή νεφρίτιδα
Φυσιολογικό σπείραμα στο οπτικό μικροσκόπιο, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση II
Μεσαγγειακή υπερπλαστική νεφρίτιδα
Mεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα ή επέκταση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας στο οπτικό μικροσκόπιο φωτός, μεσαγγειακές εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό
Κλάση III
Εστιακή νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή εστιακή, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε < 50% των σπειραμάτων, τυπικά με εστιακές υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακή αλλοίωση
Κλάση IV
Διάχυτη νεφρίτιδα
Ενεργή ή ανενεργή διάχυτη, τμηματική ή ολική ενδο- ή εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα σε ≥ 50% των σπειραμάτων, τυπικά με διάχυτες υποενδοθηλιακές ανοσολογικές εναποθέσεις, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις.
Κλάση V
Μεμβρανώδης νεφρίτιδα
Καθολικές ή τμηματικές υποεπιθηλιακές άνοσες εναποθέσεις ή τα μορφολογικά τους επακόλουθα με μικροσκοπία φωτός και με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, με ή χωρίς μεσαγγειακές αλλοιώσεις
Κλάση VI
Προχωρημένη σκληρυντική νεφρίτιδα
≥90% των σπειραμάτων παγκοσμίως σκληρυνθέντα χωρίς υπολειμματική δραστηριότητα

Για τη αναθεώρηση της ταξινόμησης χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία και τη βελτιώση των ορισμών των σπειραματικών αλλοιώσων, μια ομάδα εργασίας για την ταξινόμηση LN συναντήθηκε στο Leiden (Ολλανδία) τον Μάιο του 2016 για να επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα. Οι συστάσεις τους για την ταξινόμηση LN συνοψίζονται στο Σχήμα 3.

Πίνακας 2.
Συστάσεις Φάσης 1 για τη ταξινόμηση της νεφρίτιδας του λύκου
Κατηγορία
Σύσταση
Σχόλια για τις ISN/RPS οδηγίες
 
1. Τροποποίηση του ορισμού της μεσαγγειακής υπερκυτταρικότητας
To όριο (cuttoff) για τη μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα παραμένει ασαφές
 
1. Αντικατάσταση του όρου ενδοτριχοειδική υπερπλασία από τον όρο ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα
Ο ορισμός της ενδοτριχοειδικής υπερπλασίας είναι ασαφής· ο όρος υπερπλασία θεωρήθηκε ανακριβής
 
2. Ο όρος μηνοειδής σχηματισμός χρησιμοποιείται για μια βλάβη που αποτελείται από εξωτριχοειδή υπερκυτταρικότητα, που αποτελείται από ένα μεταβλητό μείγμα κυττάρων. Ινώδες και μπορεί να υπάρχει ινώδης μήτρα. 10% ή περισσότερο από τα θα πρέπει να εμπλέκεται η περιφέρεια της κάψουλας του Bowman
Κυτταρικοί: περισσότερα από 75% κύτταρα και ινώδες και λιγότερο από 25% ινώδη μήτρα
Ινώδεις: περισσότερο από 75% ινώδη μήτρα και λιγότερο από 25% κύτταρα και ινώδες
Ινοκυτταρικοί: 25%-75% κύτταρα και ινώδες και το υπόλοιπο ινώδες πλέγμα
Εξωτριχοειδής πολλαπλασιασμός που περιλαμβάνει > 25% των η περιφέρεια της κάψουλας του Μπάουμαν ήταν η αρχική αποκοπή. Δεν υπήρχαν ορισμοί για το ινώδες ή το ινοκυτταρικό μισοφέγγαρα
 
3. Σύμφυση: μια περιοχή απομονωμένης συνέχειας υλικού εξωκυτταρικής μήτρας μεταξύ της τούφας και της κάψουλας ακόμη και όταν το υποκείμενο τμήμα δεν έχει εμφανή σκλήρυνση
Δεν υπάρχει ορισμός για την σύμφυση
 
4. Ινιδοειδής νέκρωση: ινώδες που σχετίζεται με διάρρηξη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και/ή λύση της μεσαγγειακής μήτρας. αυτή η βλάβη δεν απαιτεί την παρουσία καρυόρροιας
Δεν υπάρχει ορισμός για την ινιδοειδή νέκρωση
 
5. Κατάργηση της υποδιαίρεσης της κλάσης IV σε τμηματική και σφαιρική
Οι ορισμοί για τη τμηματική και τη σφαιρική ήταν ασαφείς· η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών ήταν μεγάλη.· η κλινική σημασία είναι αβέβαιη
 
6. Τροποποίηση του συστήματος βαθμολόγησης δραστηριότητας και χρονιότητας νεφρίτιδας λύκου NIH (Πίνακας 2) που θα χρησιμοποιηθεί αντί για τις επί του παρόντος χρησιμοποιούμενες παραμέτρους A, C και A/C
Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας/χρονικότητας μέσω A, C και A/C θεωρείται υπερβολικά ευρύς και μη συγκεκριμένος. προτίμηση για μια ημιποσοτική προσέγγιση για την περιγραφή ενεργών και χρόνιων βλαβών
Σωληναριο-διάμεσες βλάβες
 
1. Να υποδηλώνεται εάν η διάμεση φλεγμονή εμφανίζεται παρουσία ή απουσία διάμεσης ίνωσης
Έλλειψη τιμών αποκοπής (cut-off values) για την αναφορά της σοβαρότητας των σωληναριο-διάμεσων αλλοιώσεων

Οι δείκτες δραστηριότητας και χρονιότητας του LN έχουν επίσης προταθεί για να παρέχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση ενεργών και χρόνιων βλαβών. Αν και οι διαφορετικές κατηγορίες τείνουν να έχουν διακριτά ιστολογικά, κλινικά και προγνωστικά χαρακτηριστικά, υπάρχει σημαντική επικάλυψη που οφείλεται εν μέρει στις παραλλαγές στη δειγματοληψία. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται από τη μια κατηγορία LN στην άλλη, άλλοτε μετά τη θεραπεία και άλλοτε αυθόρμητα [80,89,93-96]. Η εξέλιξη από τη μια κατηγορία νεφρίτιδας στην άλλη δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς οι διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι αντιπροσωπεύουν μη ειδικές αποκρίσεις στην εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων. Αν και διάφοροι ορολογικοί δείκτες και δείκτες ούρων έχουν εξεταστεί ως πιθανοί μη επεμβατικοί καθοριστικοί παράγοντες της ιστολογικής κατηγορίας [97-100], κανένας δείκτης ορού ή ούρων της δραστηριότητας της νόσου δεν παρέχει τον βαθμό πληροφοριών που αποκτάται από την ιστοπαθολογία. Έτσι, η ταξινόμηση του LN προσδιορίζεται με βιοψία νεφρού [92].Εν τω μεταξύ, υποστηρίζουμε τη χρήση αυτών των δεικτών, αλλά τροποποιήθηκαν όπως υποδεικνύεται παρακάτω, για όλες τις κατηγορίες σε μια τροποποιημένη ταξινόμηση για τον λύκο νεφρίτιδα, χωρίς να τα περιορίζει στις κατηγορίες III και IV

Η αξιολογηση της ενεργότητας και χρονιότητας των βλαβών

Πίνακας 2.
Τροποποιημένο NIH σύστημα βαθμολόγησης της ενεργότητας και χρονιότητας της νεφρίτιδας του λύκου
Δείκτης ενεργότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικότητα
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ουδετερόφιλα - καρυορηξία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινιδοειδής νέκρωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Εναποθέσεις υαλίνης
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Κυτταρικοί - ινοκυτταρικοί μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
(0 - 3) x 2
Διάμεση φλεγμονή
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση ενεργότητας
 
0 - 24
Δείκτης χρονιότητας
Ορισμός
Βαθμολογία
Σπειραματοσκλήρυνση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Ινώδεις μηνοειδείς σχηματισμοί
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Σωληναριακή ατροφία
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Διάμεση ίνωση
< 25% (1+), 25-50% (2+), > 50% (3+) των σπειραμάτων
0 - 3
Συνολική αξιολόγηση χρονιότητας
 
0 - 12

συνεχίζουν να αποδίδουν διπλό βάρος στην παρουσία ινωδών νέκρωση και κυτταρικά και/ή ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Αποτελέσματα από τη μελέτη φάσης 2 μας θα χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν αυτό η προσέγγιση είναι έγκυρη. Στον τροποποιημένο δείκτη δραστηριότητας NIH, δημιουργήσαμε το οι ακόλουθες τροποποιήσεις: επειδή στην αρχική περιγραφή του η συνδυασμένη κατηγορία καρυόρροιας και νέκρωσης ινωδών, δόθηκε έμφαση στην παρουσία ινωδονέκρωσης,13 εμείς το έχουν πλέον τροποποιήσει σε μια αυτόνομη κατηγορία ινωδονέκρωσης, ενώ συνδέουμε την παρουσία καρυόρροιας με διήθηση ουδετερόφιλων. Γιατί οι περισσότερες καρυόρροια αντιπροσωπεύουν αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο των ουδετερόφιλων, και επειδή η αρχική Η περιγραφή για «διήθηση λευκοκυττάρων» αναφέρεται στην παρουσία των ουδετερόφιλων μόνο, έχουμε αλλάξει το όνομα και περιγραφή αυτής της κατηγορίας για να υποδείξει την παρουσία ουδετερόφιλων και/ή καρυόρροιας. Στην αρχική περιγραφή του κατηγορία «κυτταρικά μισοφέγγαρα», δεν ήταν σαφές σε ποιο βαθμό θα πρέπει να περιλαμβάνονται ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα. Ενώ ινώδης τα ημισέληνο αποτελούν μέρος του δείκτη χρονιότητας, έχουμε τώρα συμπεριέλαβε ινοκυτταρικά μισοφέγγαρα στον δείκτη δραστηριότητας (βλ πρόταση για ορισμούς στον Πίνακα 1). Αναφερόμαστε στις σκέψεις μας σχετικά με τον ορισμό της ενδοτριχοειδούς υπερκυτταρικότητας παραπάνω: στην αρχική περιγραφή των Austin et al., 13 μόνο μονοκύτταρα ελήφθησαν υπόψη σε αυτή την κατηγορία με σε σχέση με τα φλεγμονώδη κύτταρα που οδηγούν σε υπερκυτταρικότητα. Εμείς πρέπει να διερευνήσει στη φάση 2 πώς να προσεγγίσει την παρουσία του φλεγμονώδη κύτταρα στην ενδοτριχοειδή υπερκυτταρικότητα σε περισσότερα λεπτομέρεια. Προς το παρόν, θεωρούμε σημαντικό να συγκεκριμένα βαθμολογούν τα ουδετερόφιλα ως ξεχωριστή οντότητα. Επιπλέον, το σύνθεση του διάμεσου διηθήματος καθώς και η παρουσία του σε περιοχές που επηρεάζονται από διάμεση ίνωση και σωληναριακή ατροφία θα πρέπει να μελετηθεί λεπτομερέστερα στη φάση 2.

Για το script


Εκτύπωση  
2022nephros.gr