Slide
nephros.gr
Look inside the kidneys thinking outside the box

Κεφάλαιο 6: Μέθοδοι ανάπτυξης της κατευθυντήριας οδηγίας

6.1. Σύσταση της ομάδας ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών

Όπως ορίζεται από τη μεθοδολογία ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών [4], η συμβουλευτική επιτροπή του ERBP εγκατέστησε μια ομάδα καθοδήγησης, η οποία, μετά από επιλογή των θεμάτων που βασίζονται στη συστηματική διαδικασία εύρεσης, επέλεξε περαιτέρω μέλη της ομάδας ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών. Τα μέλη της καθοδηγητικής ομάδας και της ομάδας ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών επιλέχθηκαν με βάση την κλινική και ερευνητική τους εμπειρία και την προθυμία τους να επενδύσουν τον απαραίτητο χρόνο και προσπάθεια για την εκτέλεση της εργασίας σύμφωνα με τις προτεινόμενες προθεσμίες και τη συμφωνηθείσα μεθοδολογία. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών αποτελείται από εμπειρογνώμονες περιεχομένου, συμπεριλαμβανομένων ατόμων με εμπειρία στην κλινική γηριατρική ιατρική, τη γενική εσωτερική ιατρική, τη διατροφή και την κλινική νεφρολογία. Επιπλέον, ειδικοί στην επιδημιολογία και τη συστηματική μεθοδολογία αναθεώρησης προστέθηκαν στην ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών. Η ομάδα υποστήριξης μεθόδων ERBP παρείχε μεθοδολογική συμβολή και πρακτική βοήθεια καθ 'όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.

6.2. Ανάπτυξη των κλινικών ερωτημάτων

6.2.1. Συστηματικές κριτικές

Με το τελικό πεδίο εφαρμογής ως σημείο εκκίνησης, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών εντόπισε συγκεκριμένα ερευνητικά ερωτήματα, για τα οποία θα διεξαγόταν μια συστηματική ανασκόπηση. Όλες οι ερωτήσεις αφορούσαν ζητήματα που σχετίζονται με έναν από τους ακόλουθους έξι τομείς:

  1. εκτίμηση του GFR για τη σταδιοποίηση της νόσου και τη προσαρμογή της δόσης,
  2. πρόγνωση του ρυθμού εξέλιξης σε τελικό στάδιο νεφρικής νόσου,
  3. πρόγνωση του κινδύνου θνητότητας σε μεσοπρόθεσμες περιόδους.
  4. αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης και των στρατηγικών για τη βελτίωσή της,
  5. αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης και των στρατηγικών για τη βελτίωσή της,
  6. εκτίμηση των ωφελειών και των μειονεκτημάτων της θεραπείας υποκατάστασης της νεφικής λειτουργίας έναντι της συντηρητικής αντιμετώπισης.

Ο τομέας 1 προοριζόταν να καλύψει τη διάγνωση CKD σταδίου 3b ή υψηλότερη σε ηλικιωμένους (> 65 ετών) ασθενείς. Επιπλέον, προοριζόταν να παρέχει καθοδήγηση σχετικά με το ποια μέθοδος εκτίμησης του GFR ήταν η πλέον κατάλληλη για χρήση για προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου.

Οι τομείς 2 και 3 προορίζονταν να κάνουν διάκριση μεταξύ ηλικιωμένων (> 65 ετών) ασθενών με CKD στάδιο 3b ή υψηλότερη (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) που θα προτιμούσαν να μην φτάσουν στο τελικό σημείο του νεφρική νόσο τελικού σταδίου από αυτή της θνησιμότητας. Αυτό είναι σημαντικό προκειμένου να επικεντρωθεί η κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων και ο προγραμματισμός της ενδεχόμενης RRT, τόσο στο ατομικό όσο και στο κέντρο και στο κοινωνικό επίπεδο. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να δώσουν έμφαση στην κοινή λήψη αποφάσεων για το άτομο και μπορούν επίσης να ενημερώσουν την παροχή υπηρεσιών προγραμματισμού σε τοπικό και εθνικό επίπεδο.

Οι τομείς 4 και 5 προορίζονται να παρέχουν συστάσεις σχετικά με τα εργαλεία διαλογής για τον εντοπισμό ηλικιωμένων (> 65 ετών) ασθενών με CKD στάδιο 3b ή υψηλότερο (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) με ή σε κίνδυνο εξασθένησης φυσική λειτουργία [περιοχή (4)] ή / και υποσιτισμός [περιοχή (5)]. Τα εργαλεία διαλογής προορίζονταν να είναι εύκολο να εκτελεστούν, έτσι ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν εύκολα σε συνεχή βάση στην καθημερινή αξιολόγηση αυτών των συγκεκριμένων ομάδων ασθενών. Δεν ήταν δυνατό να εντοπιστούν ή να αξιολογηθούν πιο εκτεταμένα εργαλεία για πιο σε βάθος ή μηχανιστική αξιολόγηση της φυσικής λειτουργίας ή της διατροφικής κατάστασης. Οι περιοχές (4) και (5) αποσκοπούσαν περαιτέρω στην αξιολόγηση των στρατηγικών που ενδεχομένως βελτιώνουν τη φυσική λειτουργία [περιοχή (4)] ή / και τη διατροφική κατάσταση [περιοχή (5)]. Η περιοχή (6) προορίζεται να παράσχει αποδεικτικά στοιχεία για να καθοδηγήσει τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τα οφέλη και τα μειονεκτήματα της RRT έναντι της συντηρητικής φροντίδας σε ηλικιωμένους (> 65 ετών) ασθενείς με CKD στάδιο 5.

6.2.2. Pro-con συζητήσεις

Εκτός από αυτούς τους έξι προκαθορισμένους τομείς όπου προτάθηκε μια συστηματική ανασκόπηση των στοιχείων, προέκυψαν επίσης διάφορα κλινικά ερωτήματα όπου θεωρήθηκε απίθανο ότι μια συστηματική ανασκόπηση θα μπορούσε να παρέχει ουσιαστική καθοδήγηση. Για αυτούς τους τομείς, αποφασίστηκε να χρησιμοποιηθεί μια αφηγηματική προσέγγιση για να απαριθμηθούν επιχειρήματα υπέρ ή κατά ορισμένης στρατηγικής διαχείρισης σε ηλικιωμένους (> 65 ετών) ασθενείς με CKD στάδιο 3b ή υψηλότερο. Μέσα σε αυτές τις συνομιλίες, σκοπεύαμε να καλύψουμε τους ακόλουθους τομείς: Ορισμένες από αυτές τις συζητήσεις έχουν ήδη δημοσιευτεί. Άλλοι θα δημοσιευτούν αργότερα ως ξεχωριστά έγγραφα στο εγγύς μέλλον [5–7]. (1) Γλυκαιμικός έλεγχος σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο σημείο συζήτησης: πρέπει να προσπαθήσουμε να επιτύχουμε τις ίδιες τιμές HbA1C σε αυτόν τον συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) όπως και σε άλλους ασθενείς, ή θα πρέπει να καταλήξουμε σε λιγότερο αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο; πρέπει να χρησιμοποιήσουμε σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο ένα περίπλοκο σχήμα παρακολούθησης (πολλαπλές ενέσεις, πολλαπλός αυτοέλεγχος κ.λπ.); (2) Έλεγχος υπέρτασης σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο σημείο συζήτησης: πρέπει σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο να προσπαθούμε να επιτύχουμε στόχους αρτηριακής πίεσης όπως στον γενικό πληθυσμό; πρέπει να χρησιμοποιήσουμε αναστολείς RAAS σε αυτήν την ομάδα ασθενών; (3) Kt / V ως παράμετρος επάρκειας σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς σημείο συζήτησης: πρέπει να χρησιμοποιήσουμε το Kt / V ως παράμετρο επάρκειας σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση; αν ναι: ποιοι στόχοι πρέπει να χρησιμοποιηθούν; αν όχι: ποιες άλλες παράμετροι πρέπει να χρησιμοποιούνται ως δείκτες ποιότητας; (4) Χρήση εναλλακτικών θεραπειών αιμοκάθαρσης (παρατεταμένη αργή αιμοκάθαρση, καθημερινή αιμοκάθαρση, νυκτερινή αιμοκάθαρση) σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς σημείο συζήτησης: πρέπει να χρησιμοποιούμε παρατεταμένη αργή αιμοκάθαρση / ημερήσια αιμοκάθαρση / νυκτερινή αιμοκάθαρση σε ασθενή ηλικιωμένο ασθενή; (5) HD εναντίον PD και σπίτι έναντι κέντρου) σημείο συζήτησης: Υπάρχουν λόγοι για να προτιμήσετε το HD ή το PD ως θεραπεία σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς; λίστα με τα επιχειρήματα pro PD / con HD και pro HD / con PD (6) Κριτήρια και καταλληλότητα της μεταμόσχευσης σε ηλικιωμένους ασθενείς με σημείο νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου: Πρέπει τα κριτήρια αποδοχής ηλικιωμένων ασθενών (ηλικίας> 70 ετών) στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση να είναι παρόμοια με αυτά των νεότερων ασθενών; εάν όχι: ποια κριτήρια πρέπει να προστεθούν πρέπει να υποστηριχθεί / προωθηθεί η μεταμόσχευση στην ηλικιακή ομάδα> 70 ετών;

6.3. Ανάπτυξη ερωτήσεων αναθεώρησης τη δοσολογία των πιο σχετικών φαρμάκων σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς

Οι μέθοδοι υποστήριξης της ομάδας βοήθησαν στην ανάπτυξη ερωτήσεων κριτικής, δηλ. Διαμόρφωση των κλινικών ερωτήσεων σε μορφή αναζήτησης. Αυτό απαιτούσε λεπτομερή προσδιορισμό της ομάδας ασθενών (P), της παρέμβασης (I), του συγκριτή (C) και των αποτελεσμάτων (O) για ερωτήσεις παρέμβασης και της ομάδας ασθενών, εξετάσεις ευρετηρίου, πρότυπο αναφοράς και κατάσταση στόχος για ερωτήσεις διαγνωστικών εξετάσεων ακρίβεια [8]. Για κάθε ερώτηση, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συμφώνησε σε ρητά κριτήρια ερωτήσεων αναθεώρησης, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών σχεδιασμού μελέτης. (Ανατρέξτε στο Παράρτημα 2 για λεπτομερείς ερωτήσεις αναθεώρησης και πίνακες PICO.)

6.4. Αξιολόγηση της σχετικής σημασίας των αποτελεσμάτων

Για κάθε ερώτηση παρέμβασης, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συνέταξε μια λίστα αποτελεσμάτων, που αντικατοπτρίζει τόσο τα οφέλη όσο και τις βλάβες των εναλλακτικών στρατηγικών διαχείρισης. Κατέταξαν τα αποτελέσματα ως κρίσιμα, πολύ σημαντικά ή μέτρια σημαντικά, ανάλογα με τη σχετική σημασία αυτού του αποτελέσματος στη διαδικασία λήψης αποφάσεων (Πίνακας 1)

6.5. Προοπτικές πληθυσμού-στόχου

Καταβλήθηκαν προσπάθειες για τη σύλληψη των προοπτικών του πληθυσμού-στόχου υιοθετώντας διαφορετικές στρατηγικές. Το ERBP έχει έναν μόνιμο εκπρόσωπο ασθενών στη συμβουλευτική του επιτροπή. Αν και δεν συμπεριλήφθηκε στην ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών ή στη διαδικασία αναθεώρησης αποδεικτικών στοιχείων, απεστάλησαν σχέδια του εγγράφου κατευθυντήριας γραμμής για την αναθεώρησή του και τα σχόλιά του ελήφθησαν υπόψη κατά την αναθεώρηση και τη σύνταξη του τελικού εγγράφου. Το διάγραμμα ροής εξετάστηκε από ομάδες ασθενών σε δύο νεφρικά κέντρα και τα σχόλιά τους ελήφθησαν υπόψη κατά την παραγωγή της τελικής έκδοσης. Ένα σχέδιο έκδοσης της κατευθυντήριας γραμμής παρουσιάστηκε στην ετήσια συνάντηση ERA-EDTA στη Βιέννη 2016. Οι συμμετέχοντες θα μπορούσαν να γράψουν τα σχόλια και τις προτάσεις τους σχετικά με την οδηγία μέσω ηλεκτρονικού λογαριασμού.

6.6. Αναζήτηση αποδεικτικών στοιχείων

6.6.1. Πηγές

Η ομάδα υποστήριξης μεθόδων ERBP έψαξε στη βάση δεδομένων Cochrane της Systematic Reviews (Μάιος 2016), στο DARE (Μάιος 2016), στο CENTRAL (Μάιος 2016) και στο Medline (1946 έως Μάιο, εβδομάδα 4, 2016) για όλες τις ερωτήσεις. Οι στρατηγικές αναζήτησης συνδύασαν επικεφαλίδες θεμάτων και λέξεις κειμένου για τον πληθυσμό των ασθενών, δοκιμή ευρετηρίου και κατάσταση στόχου για τις διαγνωστικές ερωτήσεις και επικεφαλίδες θεμάτων και λέξεις κειμένου για τον πληθυσμό και παρέμβαση για τις ερωτήσεις παρέμβασης. Οι λεπτομερείς στρατηγικές αναζήτησης είναι διαθέσιμες στο Παράρτημα 3. Οι λίστες αναφοράς από τις δημοσιευμένες δημοσιεύσεις εξετάστηκαν για τον προσδιορισμό πρόσθετων εφημερίδων. Οι μέθοδοι υποστήριξης της ομάδας έψαξαν επίσης βάσεις δεδομένων και οργανισμούς κατευθυντήριων γραμμών, όπως το National Guideline Clearinghouse, το Guidelines International Network, Guidelines Finder, Center for Review and Dissemination, το Εθνικό Ινστιτούτο Κλινικής Αριστείας και τις επαγγελματικές κοινωνίες της Νεφρολογίας και της Γηριατρικής ιατρικής για οδηγίες για τον έλεγχο των λιστών 6.2. Επιλογή Για διαγνωστικά ερωτήματα, συμπεριλάβαμε όλες τις μελέτες που συνέκριναν οποιαδήποτε από τις προκαθορισμένες κλινικές ή βιοχημικές δοκιμές με ένα πρότυπο αναφοράς χρυσού. Για ερωτήσεις παρέμβασης, συμπεριλάβαμε όλες τις μελέτες στις οποίες μία από τις προκαθορισμένες παρεμβάσεις αξιολογήθηκε σε ανθρώπους. Εξαιρέσαμε σειρές περιπτώσεων που ανέφεραν ωφέλημα αν ο αριθμός των συμμετεχόντων ήταν πέντε ή λιγότερος, αλλά συμπεριλάβαμε ακόμη και μεμονωμένες αναφορές περιπτώσεων εάν ανέφεραν ένα ανεπιθύμητο συμβάν. Δεν έγινε κανένας περιορισμός βάσει της γλώσσας. Χρησιμοποιήσαμε το λογισμικό Early Reference Organisation (EROS; http://www.eros-systematic-review.org) για να οργανώσουμε το αρχικό βήμα της διαλογής και της επιλογής των εγγράφων. Ο τίτλος και η περίληψη όλων των εγγράφων που ανακτήθηκαν από την αρχική αναζήτηση διατέθηκαν μέσω αυτού του συστήματος σε εκείνους που είναι υπεύθυνοι για έλεγχο. Για κάθε ερώτηση, ένα μέλος της ομάδας υποστήριξης μεθόδων ERBP και ένα μέλος της ομάδας ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών που ήταν αφιερωμένο σε αυτήν την ερώτηση εξέτασαν ανεξάρτητα όλους τους τίτλους και περιλήψεις και απορρίφθηκαν όποιοι ήταν σαφώς άσχετοι και εκείνοι που δεν πληρούσαν τα κριτήρια συμπερίληψης. Τυχόν ασυμφωνίες σε αυτό το στάδιο επιλύθηκαν με συναίνεση. Σε ένα δεύτερο γύρο, ανακτήθηκαν πλήρη κείμενα πιθανών σχετικών μελετών και εξετάστηκαν ανεξάρτητα για επιλεξιμότητα και τελική συμπερίληψη στο βήμα εξαγωγής δεδομένων. Τυχόν αποκλίσεις επιλύθηκαν με συναίνεση. Εάν δεν μπορούσε να επιτευχθεί συναίνεση, η διαφωνία διευθετήθηκε με ομαδική διαιτησία. Η ροή της επιλογής χαρτιού παρουσιάζεται για κάθε ερώτηση στο προσάρτημα 4.6.6.3. Εξαγωγή δεδομένων και κριτική αξιολόγηση μεμονωμένων μελετών. Για κάθε περιλαμβανόμενη μελέτη, συλλέξαμε σχετικές πληροφορίες σχετικά με το σχεδιασμό, τη συμπεριφορά και τα σχετικά αποτελέσματα μέσω ενός εξατομικευμένου πίνακα Excel. Για κάθε ερώτηση, δύο αναθεωρητές εξήγαγαν ανεξάρτητα όλα τα δεδομένα. Δημιουργήσαμε πίνακες που εμφανίζουν την εξαγωγή δεδομένων και των δύο κριτικών. Τυχόν αποκλίσεις επιλύθηκαν με συναίνεση και εάν δεν μπορούσε να επιτευχθεί συναίνεση, οι διαφωνίες επιλύθηκαν από έναν ανεξάρτητο διαιτητή. Από αυτούς τους πίνακες εξαγωγής δεδομένων, δημιουργήσαμε συγχωνευμένους πίνακες αποδεικτικών στοιχείων για την ενημέρωση των συστάσεων. Οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων είναι διαθέσιμοι στο Παράρτημα 5. Ο κίνδυνος μεροληψίας των περιλαμβανόμενων μελετών αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας επικυρωμένες λίστες ελέγχου, όπως συνιστάται από τη Συνεργασία Cochrane. Αυτά ήταν το AMSTAR για συστηματικές ανασκοπήσεις [9], το εργαλείο Cochrane Risk of Bias για RCTs [10], η κλίμακα Newcastle Ottawa για μελέτες κοόρτης και ελέγχου περιπτώσεων [11] και το QUADAS για μελέτες ακρίβειας διαγνωστικών δοκιμών [12]. Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν κεντρικά από την ομάδα υποστήριξης μεθόδων ERBP.6.6.4. Προφίλ αποδεικτικών στοιχείωνΓια ερευνητικές ερωτήσεις σχετικά με θεραπευτικές παρεμβάσεις, οι μέθοδοι υποστηρίζουν την ομάδα που έχει δημιουργήσει προφίλ αποδεικτικών στοιχείων χρησιμοποιώντας την εργαλειοθήκη «Βαθμολόγηση των Προτάσεων Αξιολόγηση, Ανάπτυξη και Αξιολόγηση» (GRADE) που αναπτύχθηκε από τη διεθνή ομάδα εργασίας GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/). Τα προφίλ αποδεικτικών στοιχείων περιλαμβάνουν λεπτομέρειες της αξιολόγησης ποιότητας καθώς και περίληψης - συγκεντρωτικά ή μη ελεγμένα - δεδομένα αποτελεσμάτων, ένα απόλυτο μέτρο της επίδρασης της παρέμβασης όταν χρειάζεται και τη σύνοψη της ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων για κάθε αποτέλεσμα. Τα αποδεικτικά στοιχεία εξετάστηκαν και εγκρίθηκαν με την υπόλοιπη ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών. Τα αποδεικτικά στοιχεία κατασκευάστηκαν μόνο για ερευνητικά ερωτήματα που εξετάστηκαν από τουλάχιστον δύο RCT. Εάν το σύνολο των αποδεικτικών στοιχείων για μια συγκεκριμένη σύγκριση ενδιαφέροντος αποτελείται από μόνο ένα RCT ή αποκλειστικά δεδομένα παρατήρησης, οι συνοπτικοί πίνακες παρείχαν το τελικό επίπεδο σύνθεσης.

6.7. Αξιολόγηση της ποιότητας των στοιχείων για κάθε αποτέλεσμα σε μελέτες

Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών αξιολόγησε τη συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για κάθε παρέμβαση που αντιμετωπίζει ξεχωριστά κάθε αποτέλεσμα (βλ. Πίνακα 3). Σύμφωνα με το GRADE, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών ταξινόμησε αρχικά την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για κάθε αποτέλεσμα ως υψηλή εάν προήλθε κυρίως από RCTs και τόσο χαμηλή εάν προήλθε από μελέτες παρατήρησης. Στη συνέχεια υποβαθμίσαμε την ποιότητα των στοιχείων ένα ή δύο επίπεδα εάν τα αποτελέσματα από μεμονωμένες μελέτες είχαν υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο προκατάληψης, υπήρχαν σοβαρές ασυνέπειες στα αποτελέσματα μεταξύ των μελετών, τα στοιχεία ήταν έμμεσα, τα δεδομένα ήταν αραιά ή ανακριβή ή δημοσίευση υποψία προκατάληψης. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που προέκυψαν από μελέτες παρατήρησης αναβαθμίστηκε εάν τα μεγέθη των αποτελεσμάτων ήταν μεγάλα, υπήρχαν ενδείξεις διαβάθμισης δόσης-απόκρισης ή όλες οι εύλογες συγχύσεις θα μείωναν είτε ένα αποδεδειγμένο αποτέλεσμα είτε θα πρότειναν ένα ψευδές αποτέλεσμα όταν τα αποτελέσματα δεν έδειξαν κανένα αποτέλεσμα (Πίνακας 2) . Οι μη ελεγχόμενες σειρές περιπτώσεων και οι αναφορές περιπτώσεων έλαβαν αυτόματα υποβάθμιση από «χαμηλό» σε «πολύ χαμηλό» επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων για κίνδυνο μεροληψίας, έτσι ώστε να μην επισημάνθηκαν άλλοι λόγοι υποβάθμισης.

6.8. Διατύπωση και βαθμολόγηση δηλώσεων

  1. 8.1. Δηλώσεις

Μετά την προετοιμασία, την αναθεώρηση και την έγκριση των πινάκων αποδεικτικών στοιχείων και της έγκρισης, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών διαμόρφωσε και βαθμολόγησε τις δηλώσεις κατά τη διάρκεια μιας ολομέλειας ολομέλειας.

Οι συστάσεις μπορούν να είναι υπέρ ή κατά μιας συγκεκριμένης στρατηγικής. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συνέταξε τις δηλώσεις με βάση την ερμηνεία των διαθέσιμων στοιχείων. Μεμονωμένες δηλώσεις έγιναν και συζητήθηκαν σε μια προσπάθεια επίτευξης ομαδικής συναίνεσης. Εάν δεν καταφέραμε να καταλήξουμε σε συναίνεση, πραγματοποιήσαμε μια επίσημη ανοιχτή ψηφοφορία με ανοιχτό χέρι. Ένα αυθαίρετο 80% έπρεπε να δώσει θετική ψήφο για να γίνει αποδεκτή μια δήλωση. Τα αποτελέσματα της ψηφοφορίας και οι λόγοι διαφωνίας καθορίστηκαν στη λογική όταν ισχύει. Σύμφωνα με το GRADE [13], κατατάξαμε την ισχύ των δηλώσεων ως ισχυρή (κωδικοποιημένη 1) ή ασθενή (κωδικοποιημένη 2) (Πίνακες 3 και 4, Σχήμα 1).

6.9. Γράφοντας το σκεπτικό

Συγκεντρώσαμε συστάσεις και αναβαθμισμένες δηλώσεις για κάθε κλινική ερώτηση σε ξεχωριστά κεφάλαια δομημένα σύμφωνα με μια συγκεκριμένη μορφή. Κάθε ερώτηση είχε ως αποτέλεσμα μία ή περισσότερες συγκεκριμένες δηλώσεις. Όλες οι δηλώσεις συνοδεύονταν από την κατάταξή τους GRADE ως επίπεδο 1 ή 2 (ισχύς συστάσεων) και A, B, C ή D (ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων) (Πίνακας 4). Αυτές οι δηλώσεις ακολουθούνται από συμβουλές για κλινική πρακτική, όπου απαιτείται, και το σκεπτικό της δήλωσης. Το σκεπτικό περιέχει μια σύντομη ενότητα για το "γιατί αυτή η ερώτηση" με σχετικό υπόβαθρο και αιτιολόγηση του θέματος, ακολουθούμενη από μια σύντομη αφηγηματική ανασκόπηση των αποδεικτικών στοιχείων στο "τι βρήκαμε;" και τέλος μια αιτιολόγηση του τρόπου με τον οποίο μεταφράστηκαν τα αποδεικτικά στοιχεία στο συστάσεις που έγιναν στο «πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία στη δήλωση». Όταν εντοπίστηκαν περιοχές αβεβαιότητας, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών εξέτασε το ενδεχόμενο υποβολής προτάσεων για μελλοντική έρευνα με βάση τη σημασία για τους ασθενείς ή τον πληθυσμό και την ηθική και τεχνική σκοπιμότητα.

6.10. Αξιολόγηση της ποιότητας των στοιχείων για κάθε αποτέλεσμα σε μελέτες

Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών αξιολόγησε τη συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για κάθε παρέμβαση που αντιμετωπίζει ξεχωριστά κάθε αποτέλεσμα (βλ. Πίνακα 3). Σύμφωνα με το GRADE, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών ταξινόμησε αρχικά την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για κάθε αποτέλεσμα ως υψηλή εάν προήλθε κυρίως από RCTs και τόσο χαμηλή εάν προήλθε από μελέτες παρατήρησης. Στη συνέχεια υποβαθμίσαμε την ποιότητα των στοιχείων ένα ή δύο επίπεδα εάν τα αποτελέσματα από μεμονωμένες μελέτες είχαν υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο προκατάληψης, υπήρχαν σοβαρές ασυνέπειες στα αποτελέσματα μεταξύ των μελετών, τα στοιχεία ήταν έμμεσα, τα δεδομένα ήταν αραιά ή ανακριβή ή δημοσίευση υποψία προκατάληψης. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που προέκυψαν από μελέτες παρατήρησης αναβαθμίστηκε εάν τα μεγέθη των αποτελεσμάτων ήταν μεγάλα, υπήρχαν ενδείξεις διαβάθμισης δόσης-απόκρισης ή όλες οι εύλογες συγχύσεις θα μείωναν είτε ένα αποδεδειγμένο αποτέλεσμα είτε θα πρότειναν ένα ψευδές αποτέλεσμα όταν τα αποτελέσματα δεν έδειξαν κανένα αποτέλεσμα (Πίνακας 2) . Οι μη ελεγχόμενες σειρές περιπτώσεων και οι αναφορές περιπτώσεων έλαβαν αυτόματα υποβάθμιση από «χαμηλό» σε «πολύ χαμηλό» επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων για κίνδυνο μεροληψίας, έτσι ώστε να μην επισημάνθηκαν άλλοι λόγοι υποβάθμισης.

6.11. Διατύπωση και βαθμολόγηση δηλώσεων

  1. 8.1. Δηλώσεις

Μετά την προετοιμασία, την αναθεώρηση και την έγκριση των πινάκων αποδεικτικών στοιχείων και της έγκρισης, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών διαμόρφωσε και βαθμολόγησε τις δηλώσεις κατά τη διάρκεια μιας ολομέλειας ολομέλειας.

Οι συστάσεις μπορούν να είναι υπέρ ή κατά μιας συγκεκριμένης στρατηγικής. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συνέταξε τις δηλώσεις με βάση την ερμηνεία των διαθέσιμων στοιχείων. Μεμονωμένες δηλώσεις έγιναν και συζητήθηκαν σε μια προσπάθεια επίτευξης ομαδικής συναίνεσης. Εάν δεν καταφέραμε να καταλήξουμε σε συναίνεση, πραγματοποιήσαμε μια επίσημη ανοιχτή ψηφοφορία με ανοιχτό χέρι. Ένα αυθαίρετο 80% έπρεπε να δώσει θετική ψήφο για να γίνει αποδεκτή μια δήλωση. Τα αποτελέσματα της ψηφοφορίας και οι λόγοι διαφωνίας καθορίστηκαν στη λογική όταν ισχύει. Σύμφωνα με το GRADE [13], κατατάξαμε την ισχύ των δηλώσεων ως ισχυρή (κωδικοποιημένη 1) ή ασθενή (κωδικοποιημένη 2) (Πίνακες 3 και 4, Σχήμα 1).

6.12. Γράφοντας το σκεπτικό

Συγκεντρώσαμε συστάσεις και αναβαθμισμένες δηλώσεις για κάθε κλινική ερώτηση σε ξεχωριστά κεφάλαια δομημένα σύμφωνα με μια συγκεκριμένη μορφή. Κάθε ερώτηση είχε ως αποτέλεσμα μία ή περισσότερες συγκεκριμένες δηλώσεις. Όλες οι δηλώσεις συνοδεύονταν από την κατάταξή τους GRADE ως επίπεδο 1 ή 2 (ισχύς συστάσεων) και A, B, C ή D (ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων) (Πίνακας 4). Αυτές οι δηλώσεις ακολουθούνται από συμβουλές για κλινική πρακτική, όπου απαιτείται, και το σκεπτικό της δήλωσης. Το σκεπτικό περιέχει μια σύντομη ενότητα για το "γιατί αυτή η ερώτηση" με σχετικό υπόβαθρο και αιτιολόγηση του θέματος, ακολουθούμενη από μια σύντομη αφηγηματική ανασκόπηση των αποδεικτικών στοιχείων στο "τι βρήκαμε;" και τέλος μια αιτιολόγηση του τρόπου με τον οποίο μεταφράστηκαν τα αποδεικτικά στοιχεία στο συστάσεις που έγιναν στο «πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία στη δήλωση». Όταν εντοπίστηκαν περιοχές αβεβαιότητας, η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών εξέτασε το ενδεχόμενο υποβολής προτάσεων για μελλοντική έρευνα με βάση τη σημασία για τους ασθενείς ή τον πληθυσμό και την ηθική και τεχνική σκοπιμότητα.

Κεφάλαιο 7: Λογική

Γενική προσέγγιση σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR < 45 ml/min/1,73m2):
μία πρόταση για έναν αλγόριθμο διαχείρισης (εικόνα 2)

Η διάγνωση της χρόνιας νεφρικής νόσου με eGFR < 45 ml/min/1,73m2 πρέπει να επιβεβαιώνεται σε διαφορετικές περιπτώσεις, χρησιμοποιώντας μια εξίσωση εκτίμησης και λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές πηγές προκατάληψης, όπως την υποκείμενη σαρκοπενία και / ή τον υποσιτισμό (συζητείται στην ερώτηση 1). Η ομάδα σύνταξης της κατευθυντήρας οδηγίας επιθυμεί να τονίσει ότι δεν πρέπει όλοι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με eGFR < 45 ml/min/1,73m2  να θεωρείται ότι έχουν νεφρική νόσο, καθώς για ορισμένους ασθενείς αυτό μπορεί να αντανακλά απλά το φαινόμενο της φυσιολογικής γήρανσης. Ωστόσο, ακόμη και για αυτούς τους ασθενείς, η γνώση του eGFR είναι σημαντική για την προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμάκων.

Είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι ασθενείς εκείνοι που θα επωφεληθούν, έναντι αυτών που δεν θα επωφεληθούν, από τη στενότερη νεφρολογική παρακολούθηση. Η διάκριση αυτή βασίζεται σε δύο παράγοντες: τη πρόβλεψη της πιθανότητας επιβίωσης και τη πρόβλεψη του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας. Η ομάδα ανάπτυξης της κατευθυντήρας οδηγίας έκρινε ότι η βαθμολογία Bansal μπορεί ικανοποιητικά να χρησιμοποιηθεί για τη πρόβλεψη του κινδύνου θνητότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς (συζητείται στην ερώτηση 3). Σε ασθενείς με υψηλή προβλεπόμενη πιθανότητα επιβίωσης θα πρέπει να δοθεί έμφαση σε ένα προηγμένο σχέδιο φροντίδας. Σε αυτό θα πρέπει να ενσωματώνονται νεφροπροστατευτικές παρεμβάσεις, στο βαθμό που δεν επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. Όπως εξηγείται στην ερώτηση 3, η ανάπτυξη και η επικύρωση της βαθμολογίας Bansal έγινε σε κοόρτες με μικρό αριθμό ευπαθών ασθενών. Επομένως, ένας χαμηλός προβλεπόμενος κίνδυνος θνητότητας μπορεί να είναι παραπλανητικός σε ευπαθείς ασθενείς. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να γίνει μια επιπρόσθετη αξιολόγηση της ευπάθειας, χρησιμοποιώντας ένα καλά επικυρωμένο εργαλείο. Εάν ο κίνδυνος ευπάθειας είναι υψηλός, ο ασθενής θα πρέπει, ανεξάρτητα της βαθμολογίας Bansal, να θεωρείται ως υψηλού κινδύνου για θνητότητα και να αντιμετωπίζεται ανάλογα.

Ερώτημα 1: Ποια παράμετρος πρέπει να χρησιμοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς για α) την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και β) τη προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων;

1.1

Συνιστάται η χρήση των εξισώσεων υπολογισμού που διορθώνουν ως προς τις διαφορές στην παραγωγή της κρεατινίνης, παρά των απλών μετρήσεων της κρεατινίνης ορού, για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους ασθενείς (1Α).

1.2

Συνιστάται ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να πριμοδοτούν κάποια από τις εξισώσεις εκτίμησης, καθώς όλες είναι ισοδύναμες και ουσιαστικά εσφαλμένη κατάταξη μπορεί να συμβεί με οιαδήποτε από αυτές τις εξισώσεις όταν χρησιμοποιούνται σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαφορετική σύνθεση σώματος (1Β).

1.3

Συνιστάται η άμεση μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας εφόσον απαιτείται ακριβέστερη και ορθότερη εκτίμηση του GFR (1Β). Προτείνεται η χρήση της εξίσωσης CKD-Epicr-cys ως εναλλακτική επιλογή (2C).

1.4

Συνιστάται να λαμβάνεται υπόψη η νεφρική λειτουργία όταν συνταγογραφούνται φάρμακα των οποίων οι ενεργείς μορφές ή οι μεταβολίτες τους καθαίρονται από τους νεφρούς (1Α).

1.5

Προτείνεται ότι η τακτική μέτρηση των συγκεντρώσεων στον ορό των φαρμάκων με στενό τοξικό / θεραπευτικό εύρος μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες. Οι οφειλόμενες στην ουραιμία διαφορές της πρωτεϊνικής τους δέσμευσης μπορεί να απαιτούν τη χρήση διαφορετικών επιπέδων-στόχου της συνολικής συγκέντρωσης του φαρμάκου (2C).

Συμβουλές για την κλινική πράξη
  1. Η νεφρική λειτουργία δυνητικά μεταβάλλεται στο χρόνου και θα πρέπει να παρακολουθείται διαδοχικά χρησιμοποιώντας την ίδια εξίσωση.
  2. Οι εξισώσεις εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας δεν είναι αξιόπιστες σε ασθενείς με οξείες μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας.
  3. Η χρήση διαφορετικών εξισώσεων, ακόμη και αν είναι καλά τεκμηριωμένες, μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετική σταδιοποίηση της χρόνιας νεφρικής νόσου για την ίδια τιμή κρεατινίνης στον ίδιο ασθενή.
  4. Τα επίπεδα των φαρμάκων στον ορό εξαρτώνται από την απόλυτη και όχι από τη προσαρμοσμένη για την επιφάνεια σώματος κάθαρση.
  5. Με εξαίρεση την εξίσωση Cockcroft & Gault, όλες οι εξισώσεις υπολογισμού του eGFR εκτιμούν τη κάθαρση σε ml/min/1,73m2 και απαιτούν διόρθωση ως προς την επιφάνεια σώματος για να ληφθούν οι απόλυτες τιμές κάθαρσης σε ml/min. Για τη δοσολογική προσαρμογή των φαρμάκων, η μετατροπή του eGFR σε απόλυτη τιμή κάθαρσης γίνεται με τον πολλαπλασιασμό του eGFR επί την επιφάνεια σώματος (BSA) και ακολούθως τη διαίρεση του δια 1,73.
Γιατί αυτό το ερώτημα;

Οι μέθοδοι ακριβούς μέτρησης του πραγματικού GFR (Cr-EDTA, κάθαρση ινουλίνης ή Tc-DPTA) δεν είναι εύχρηστες στη καθημερινή κλινική πράξη. Διάφορες εξισώσεις με βάση την κρεατινίνη και / ή την συστατίνη, χρησιμοποιούνται ευρέως, χωρίς να υπάρχει συναίνεση σχετικά με το ποια εξίσωση πρέπει να χρησιμοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Καθώς η γήρανση σχετίζεται με τη μείωση του GFR, αλλά και με τη μειωμένη παραγωγή κρεατινίνης λόγω της απώλειας μυϊκής μάζας και της μειωμένης πρόσληψης τροφής, οι συστάσεις για τον γενικό πληθυσμό δεν μπορούν να μεταφερθούν σε αυτό τον υποπληθυσμό. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο παρουσιάζουν, ως επί το πλείστον, μεγαλύτερη κατανάλωση φαρμάκων. Ως εκ τούτου, η διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου, οι πρακτικές παραπομπής και η ακριβής δοσολογία των φαρμάκων που εκκρίνονται από νεφρούς, ενδέχεται να τεθούν σε κίνδυνο εάν η νεφρική λειτουργία δεν εκτιμηθεί σωστά.

Τι βρήκαμε;

Για το ερώτημα αυτό βρήκαμε 30 μελέτες, που περιλαμβάνουν 27 διατμηματικές μη συγκριτικές μελέτες παρατήρησης, δύο συγκριτικές μελέτες παρατήρησης με προοπτικές κοόρτες και μία αναδρομική συγκριτική μελέτη παρατήρησης.

Δύο μελέτες εστίασαν στη σημασία της μεθοδολογίας ανάλυσης κρεατινίνης σχετικά με την ερμηνεία του εκτιμώμενου GFR [16, 17]. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε βρέθηκε να επηρεάζει την προκατάληψη και την ακρίβεια (accuracy) της εκτίμησης εξισώσεων αλλά όχι την ορθότητα (precision) (όπως εξηγείται στη συνέχεια). Από τις 30 μελέτες που περιλαμβάνονται, 11 χρησιμοποίησαν ενζυματική ανάλυση, 12 τη μέθοδο Jaffe, 5 χρησιμοποίησαν συνδυασμό, ενώ 3 δεν διευκρίνισαν τη μέθοδο. Ενώ οι διαφορετικοί προσδιορισμοί συστατίνης έχουν παρόμοιες αποκλίσεις όσον αφορά την προκατάληψη, η ακρίβεια και η ορθότητα δεν έχουν ως σήμερα αξιολογηθεί στον πληθυσμό των ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR <45 ml/min/1,73 m2).

Το εκτιμώμενο GFR συσχετίστηκε με τη κλινική έκβαση σε ηλικιωμένους ασθενείς σε 5 μελέτες [18–22], στις 4 εκ των οποίων μελετήθηκε η επιβίωση σε υποπληθυσμούς που ορίστηκαν σύμφωνα με το GFR το οποίο υπολογίστηκε με διαφορετικές εξισώσεις. Οι εξισώσεις με βάση την συστατίνη αξιολογήθηκαν σε 4 μελέτες [18, 20, 21, 23]. Όλες οι μελέτες έδειξαν καλύτερη συσχέτιση με την επιβίωση εφόσον χρησιμοποιήθηκαν εξισώσεις με βάση την συστατίνη παρά όταν χρησιμοποιήθηκαν εξισώσεις που βασίστηκαν αποκλειστικά στη κρεατινίνη. Είκοσι τρεις μελέτες [24–44] εξέτασαν την προκατάληψη (τη διαφορά μεταξύ του μέσου όρου των μετρήσεων και της τιμής αναφοράς), την ακρίβεια (το εύρος της διαφοράς) και την ορθότητα (την εγγύτητα μιας μέτρησης στο πραγματικό GFR) των διαφορετικών εξισώσεων εκτίμησης του GFR σε σχέση με το μετρημένο GFR. Μελετήθηκαν 46 διαφορετικές εξισώσεις GFR, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που βασίζονται αποκλειστικά στην κρεατινίνη ή τη συστατίνη και αυτών που βασίζονται και στις δύο (Cr-Cyst). Οι άμεσες συγκρίσεις συγχέθηκαν λόγω της χρήσης διαφορετικών προσδιορισμών της κρεατινίνης, της χρήσης 6 διαφορετικών προτύπων κανόνων και της χρήσης διαφορετικών μεθοδολογιών για την περιγραφή της προκατάληψης, της ακρίβειας και της ορθότητας, με τελικό αποτέλεσμα τη διαμόρφωση ενός υποκείμενου πλαισίου πολλαπλών συγκρούσεων ως προς την ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Δεκατρείς μελέτες [25, 28–30, 32, 33, 35–37, 39, 41, 42, 44] περιελάμβαναν μια σύγκριση της μεροληψίας μεταξύ των κοινά χρησιμοποιούμενων εξισώσων MDRD και CKD-EPI έναντι ενός προτύπου κανόνα. Εννέα μελέτες έδειξαν ότι η CKD-EPICr εξίσωση είχε μικρότερη μεροληψία έναντι της MDRD εξίσωσης, σε 3 μελέτες διαπιστώθηκε το αντίθετο αποτέλεσμα και σε μια μελέτη βρέθηκε ισοδύναμη μεροληψία. Σε 10 μελέτες, η μεροληψία ήταν θετική, υποδηλώνοντας ότι αμφότερες οι MDRD και CKD-EPI εξισώσεις υπερεκτίμησαν τον GFR σε ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ σε μια άλλη μελέτη [32] η μεροληψία ήταν αρνητική και για τις δύο και σε μια άλλη [44] αρνητική για την CKD-EPI αλλά θετική για την MDRD εξίσωση.

Υπήρξαν επίσης συγκρούσεις στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων από τις εξισώσεις που περιελάμβαναν τη συστατίνη. Η εξίσωση CKD-EPICr-Cyst χρησιμοποιήθηκε σε 5 μελέτες [28, 29, 32, 42, 44] για την ανάπτυξη μιας ποικιλίας προσδιορισμών κρεατινίνης και των προτύπων κανόνων μεθόδων εκτίμησης του GFR. Τα αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα και δεν παρέχουν καμία βάση που να υποδηλώνει ότι η χρήση της CKD-EPICr-Cyst εξίσωσης βελτιώνει την προκατάληψη σε σχέση με την εξίσωση CKD-EPICr. Το ίδιο δεν ισχύει για την ακρίβεια και την ορθότητα. Κάθε μία από αυτές τις μελέτες, που περιελάμβαναν στις εξισώσεις που συγκρίθηκαν τις CKD-EPICr και CKD-EPICr-Cyst εξισώσεις, έδειξε βελτίωση στην ακρίβεια και την ορθότητα της CKD-EPICr-Cyst έναντι της CKD-EPICr εξίσωσης, αν και αυτό πρέπει να ερμηνευθεί προσεκτικά δεδομένης της ποικιλίας των μεθόδων μέτρησης της κρεατινίνης και των προτύπων κανόνων των μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν.

Για τη δοσολογία φαρμάκων, η εξίσωση που ταιριάζει με αυτήν που χρησιμοποιήθηκε κατά την ανάπτυξη φαρμάκων ή / και το ένθετο του φαρμάκου πρέπει να έχει προτεραιότητα, αν και συχνά συχνά δεν είναι επαρκώς διαθέσιμες αναλυτικά οι πληροφορίες. Οι εκτιμήσεις κάθαρσης κρεατινίνης Cockcroft-Gault είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας κατά την ανάπτυξη φαρμάκων και μπορεί να είναι ακόμη πιο ακριβείς σε ηλικιωμένους ασθενείς [30, 40]. Ένας υψηλός επιπολασμός σφαλμάτων υπολογισμού της δόσης των 10 κοινώς συνταγογραφούμενων φαρμάκων έχει περιγραφεί τόσο για την MDRD (28,6%) όσο και για τη CKD-EPI εξίσωση (22,9%) όταν αντικαθιστούν την εκτιμώμενη από τον κατασκευαστή κάθαρση  κρεατινίνη, μέσω της εξίσωσης  Cockcroft-Gault, κατά τον υπολογισμό της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Συνιστάται η χρήση εξισώσεων υπολογισμού που διορθώνουν ως προς τις διαφορές στην παραγωγή της κρεατινίνης, παρά των απλών μετρήσεων της κρεατινίνης ορού, για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους ασθενείς (1Α).

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν διαφορετική (χαμηλότερη) παραγωγή κρεατινίνης, δεδομένων της ελαττωμένης μυϊκής μάζας, της περιορισμένης σωματικής δραστηριότητας και της μειωμένης πρόσληψης τροφής. Όλα αυτά ενδέχεται να επηρεάσουν τη σχέση μεταξύ της κρεατινίνης ορού και του GFR. Οι αποκλίσεις είναι δύσκολο να προβλεφθούν, καθώς εξαρτώνται περισσότερο από την ανθρωπομετρία, τη διατροφική κατάσταση και την υποκείμενη ευπάθεια παρά την ημερολογιακή ηλικία.

Ως εκ τούτου, μόνο η κρεατινίνη του ορού μπορεί να είναι ανεπαρκής για τη σωστή εκτίμηση του GFR στα ηλικιωμένα άτομα.

Συνιστάται ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να πριμοδοτούν κάποια από τις εξισώσεις εκτίμησης, καθώς όλες είναι ισοδύναμες και ουσιαστικά εσφαλμένη κατάταξη μπορεί να συμβεί με οιαδήποτε από αυτές τις εξισώσεις όταν χρησιμοποιούνται σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαφορετική σύνθεση σώματος.

Τα στοιχεία δείχνουν ότι δεν υπάρχει τύπος που να αποδίδει με συνέπεια καλύτερα από άλλους. Η σχετική απόδοση επηρεάζεται από τη μεθοδολογία για τη μέτρηση της κρεατινίνης και του συνδυασμού περιπτώσεων της μεγαλύτερης ηλικίας ασθενούς (ασθενές έναντι ασθενών ηλικιωμένων ασθενών, στάδιο CKD, ηλικία). Ουσιαστική επαναταξινόμηση σε στάδια CKD έχει αποδειχθεί όταν χρησιμοποιείται ένας έναντι άλλου τύπου, αλλά κανένας τύπος δεν ξεπερνά σταθερά τους άλλους.

Συνιστάται η άμεση μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας εφόσον απαιτείται ακριβέστερη και ορθότερη εκτίμηση του GFR. Προτείνεται η χρήση της εξίσωσης CKD-Epicr-cys ως εναλλακτική επιλογή.

Εάν η ακριβής γνώση της λειτουργίας των νεφρών είναι απαραίτητη, η ομάδα κατευθυντήριων γραμμών κρίνει ότι είναι καλύτερο να πραγματοποιηθεί άμεση μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς καμία από τις διαθέσιμες εξισώσεις δεν παρέχει αρκετά ακριβή αποτελέσματα. Ωστόσο, η άμεση μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι επίπονη και / ή δαπανηρή. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα μπορούσε να εξεταστεί η χρήση της CKD-EPICr-Cyst εξίσωσης, καθώς αυτή αυξάνει την απόδοση της εκτίμησης.

Συνιστάται να λαμβάνεται υπόψη η νεφρική λειτουργία όταν συνταγογραφούνται φάρμακα των οποίων οι ενεργείς μορφές ή οι μεταβολίτες τους καθαίρονται από τους νεφρού.

Προτείνεται ότι η τακτική μέτρηση των συγκεντρώσεων στον ορό των φαρμάκων με στενό τοξικό / θεραπευτικό εύρος μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες. Οι οφειλόμενες στην ουραιμία διαφορές της πρωτεϊνικής τους δέσμευσης μπορεί να απαιτούν τη χρήση διαφορετικών επιπέδων-στόχου της συνολικής συγκέντρωσης του φαρμάκου.

Η δοσολογία των φαρμάκων που αυτά καθεαυτά και / ή οι ενεργείς μεταβολίτες τους καθαίρονται από τα νεφρά πρέπει να προσαρμόζεται στη νεφρική λειτουργία. Η ουραιμία μπορεί να επηρεάσει τη πρωτεϊνική δέσμευση των φαρμάκων και επιπλέον, οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να υποφέρουν από υποσιτισμό και υπο-λευκωματιναιμία. Ως εκ τούτου, οι συγκεντρώσεις των ελεύθερων φαρμάκων στον ορό, που αποτελούν τη δραστική μορφή, μπορεί να είναι είναι υψηλότερες από τις αναμενόμενες από τη μετρούμενη συνολική συγκέντρωση. Υπό αυτές τις συνθήκες, πρέπει να στοχεύονται χαμηλότερες συγκεντρώσεις του ολικού φαρμάκου.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Καμία άλλη οδηγία δεν παρέχει οδηγίες για αυτόν τον συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Φαρμακοκινητικές και φαρμακοκινητικές μελέτες για τη δοσολογία των πιο σχετικών φαρμάκων σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς

Ερώτημα 2: Ποιο είναι το πλέον αξιόπιστο μοντέλο πρόβλεψης του κινδύνου εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου, σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR < 45 ml/min/1,73m2);

2.1

Συνιστάται ότι η εξίσωση εκτίμησης του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας των 4-μεταβλητών (Kidney Failure Risk Equation) λειτουργεί επαρκώς όταν χρησιμοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ και eGFR 45 ml/min/1,73m2 (1B).

Γιατί αυτό το ερώτημα;

Οι απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα θα καθοδηγήσουν τους κλινικούς ιατρούς σχετικά με τον τρόπο εκτίμησης του κινδύνου εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ο επιπολασμός της χρόνιας νεφρικής νόσου αυξάνεται με την ηλικία, αν και μόνο μια μειονότητα προχωρά σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Μια ισχυρή μέθοδος για την ταυτοποίηση εκείνων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης θα επέτρεπε την εστιασμένη νεφροπροστατευτική παρέμβαση και την έγκαιρη προετοιμασία για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, εάν χρειάζεται. Εκείνοι που διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας θα μπορούσαν να αποφύγουν τις περιττές παρεμβάσεις. Η πρόβλεψη του κινδύνου αποτελεί πρόκληση, καθώς η μείωση του GFR μπορεί να μην είναι γραμμική και η ταχεία μείωση μπορεί να συμβεί απρόβλεπτα στα πλαίσια μιας οξείας νεφρικής βλάβης, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης λόγω της μεγαλύτερης υποκείμενης ευπάθειας και άλλων χρόνιων καταστάσεων. Ο αυξημένος κίνδυνος θανάτου είναι επίσης ένα ζήτημα. Σε άτομα άνω των 65 ετών, ο κίνδυνος τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να υπερβεί τον κίνδυνο για θάνατο σε άτομα με GFR <15 ml/ min/1,73m2. Οι ηλικιωμένοι συχνά αποκλείονται από μελέτες στις οποίες βασίζονται οι κλίμακες πρόβλεψης κινδύνου. Ως εκ τούτου, δεν είναι σαφές εάν οι τρέχουσες κλίμακες πρόβλεψης κινδύνου αποδίδουν ικανοποιητικά σε ηλικιωμένους.

Τι βρήκαμε;

Βρέθηκαν 3 προοπτικές μελέτες κοόρτης [45–47] και 5 αναδρομικές μελέτες [48–52] που στόχευαν στον εντοπισμό των παραγόντων κινδύνου ή / και στην ανάπτυξη κλίμακας πρόβλεψης του κινδύνου για εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς. Όλες οι προοπτικές μελέτες και δύο αναδρομικές μελέτες [49, 52] αποκλείστηκαν από περαιτέρω εξέταση, επειδή δεν προσπάθησαν να αναπτύξουν μια κλινικά φαρμόσιμη κλίμακα πρόβλεψης του κινδύνου. Δύο αναδρομικές μελέτες ανέπτυξαν εξισώσεις πρόβλεψης που είχαν καλή απόδοση αλλά δεν μπορούν να προταθούν για κλινική εφαρμογή λόγω περιορισμών συμπεριλαμβανομένων του κινδύνου μεροληψίας, της έλλειψης δεδομένων και έλλειψης επαρκούς εξωτερικής επικύρωσης [48, 51].

Μια ακόμα αναδρομική μελέτη ανέλυσε δεδομένα από Καναδούς ενήλικες με eGFR 10–59 ml/min/1,73m2 για να αναπτύξει μια εξίσωση (KFRE) πρόβλεψης του κινδύνου τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σε 2 και 5 χρόνια [50]. Η 8-μεταβλητών εξίσωση KFR (ηλικία, φύλο, eGFR, λευκωματινουρία, ασβέστιο ορού, φωσφορικό ορού, διττανθρακικά ορού και λευκωματίνη ορού) πέτυχε εξαιρετική διάκριση στην ανάπτυξη (c-στατιστική = 0,917) και στις κοόρτες επικύρωσης (c-στατιστική = 0,841). Μια 4-μεταβλητών εξίσωση KFR (ηλικία, φύλο, eGFR και λευκωματινουρία) είχε παρόμοια απόδοση (c-statistic = 0,91 και 0,84 σε ομάδες ανάπτυξης και επικύρωσης, αντίστοιχα) [53]. Οι 8- και 4-μεταβλητών εξισώσεις KFR αποδόθηκε εξίσου καλά σε υποομάδες ηλικίας κάτω των 65 ετών και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η εξωτερική επικύρωση πραγματοποιήθηκε σε μια ολλανδική κοόρτη με στάδιο 3–5 CKD. Οι 8 και 4-μεταβλητων εξισώσεις KFR είχαν αμφότερες καλή απόδοση, προβλέποντας τον πενταετή κίνδυνο με καλή διάκριση (c-στατιστικά 0,89 και 0,88, αντίστοιχα) και βαθμονόμηση (διαφορά μεταξύ του προβλεπόμενου και του παρατηρούμενου κινδύνου 4,0 και 7,1%, αντίστοιχα). Μια περαιτέρω επικύρωση πραγματοποιήθηκε σε ένα σύνολο δεδομένων που περιελάμβανε 721.357 άτομα χρόνια νεφρική νόσο σταδίων 3-5 με 31 μελέτες κοόρτης στη Βόρεια Αμερική, την Ασία, την Ευρώπη και την Αυστραλασία (CKD Prognosis Consortium). Η 4-μεταβλητών εξίσωση KFR πέτυχε εξαιρετική διάκριση (συγκεντρώθηκε c-στατιστική 0,90 στα 2 χρόνια και 0,88 στα 5 χρόνια). Στις μεμονωμένες ομάδες, η διάκριση ήταν επίσης εξαιρετική, με c-στατιστικά> 0,80 σε όλες εκτός από δύο κοόρτες. Η 8-μεταβλητών εξίσωση KFR είχε παρόμοια απόδοση. Η διάκριση ήταν παρόμοια σε υποομάδες ηλικίας κάτω των 65 ετών και σε ηλικιωμένους ασθενείς και για τις 4 και 8-μεταβλητών εξισώσεις KFR. Η βαθμονόμηση ήταν καλή στις κοόρτες της Βόρειας Αμερικής, αλλά οι KFRE υπερεκτίμησαν τον κίνδυνο σε ορισμένες κοόρτες εκτός της Βόρειας Αμερικής. Η προσθήκη ενός συντελεστή βαθμονόμησης (calibration factor) βελτίωσε τη βαθμονόμηση σε 12 από τις 15 ομάδες και σε 10 από τις 13 ομάδες εκτός Βορείου Αμερικής στα 2 και 5 έτη, αντίστοιχα [54]. Με την υποκίνηση της ομάδας ανάπτυξης των κατευθυντήριων οδηγιών του ERBP, πραγματοποιήθηκαν περαιτέρω αναλύσεις σε άτομα ηλικίας > 65 ετών με eGFR < 45 ml/min/1,73m2 από συγκεντρωμένες μελέτες ευρωπαϊκών κοόρτων. Και οι δύο εξισώσεις KFR πέτυχαν εξαιρετική διάκριση (4-μεταβλητών εξίσωση KFR: c-στατιστική 0,87 και 0,86 σε 2 και 5 χρόνια, αντίστοιχα, 8-μεταβλητών εξίσωση KFR: c-στατιστική 0,88 και 0,86 σε 2 και 5 χρόνια, αντίστοιχα). Η βαθμονόμηση ήταν ελαφρώς καλύτερη με την 8-μεταβλητών εξίσωση KFR και βελτιώθηκε και για τα δύο εξισώσεις KFR με την προσθήκη του συντελεστή βαθμονόμησης για πληθυσμούς εκτός Βόρειας Αμερικής (CKD-PC μη δημοσιευμένα δεδομένα).

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Συνιστάται ότι η εξίσωση εκτίμησης του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας των 4-​μεταβλητών (Kidney Failure Risk Equation) λειτουργεί επαρκώς όταν χρησιμοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ και eGFR < 45ml/min/1,73m2 (1B).

Οι εξισώσεις εκτίμησης του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας (KFR) που αναπτύχθηκαν από τους Tangri και συνεργάτες [50] έχουν καλή απόδοση και έχουν επικυρωθεί, αν και απαιτούν την εφαρμογή ενός διορθωτικού συντελεστή σε πληθυσμούς εκτός Βόρειας Αμερικής. Οι αναλύσεις υποομάδων έχουν δείξει ότι αποδίδουν εξίσου καλά σε νεότερους και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Απαιτούν μόνο βασικά δημογραφικά και εργαστηριακά δεδομένα, επιτρέποντας την εκτίμηση κινδύνου να δημιουργείται αυτόματα από εργαστηριακά συστήματα υπολογιστών. Η κλίμακα της εξίσωσης 8-μεταβλητών είχε μόνο μια οριακά καλύτερη απόδοση από την αντίστοιχη των 4-μεταβλητών. Συνιστούμε συνεπώς την 4-μεταβλητών KFR εξίσωση για κλινική χρήση.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Η κατευθυντήρια γραμμή για την κλινική πρακτική του οργανισμού KDIGO 2012 για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου συνιστά την έγκαιρη παραπομπή για τον προγραμματισμό θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτοργίας σε άτομα με προοδευτική χρόνια νεφρική νόσο, στα οποία ο κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας εντός 1 έτους είναι 10-20% ή υψηλότερος, όπως καθορίζεται με επικυρωμένα εργαλεία πρόβλεψης κινδύνου (1Β), αλλά δεν συνιστά ένα συγκεκριμένο εργαλείο πρόβλεψης κινδύνου ούτε αναφέρεται η οδηγία συγκεκριμένα σε ηλικιωμένα άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο [55].

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα
  1. Επικύρωση της εξίσωσης KFR σε μια προοπτική μελέτη ατόμων ηλικίας 65 ετών και άνω με GFR < 45 ml/min/1,73m2.
  2. Ανάπτυξη εξισώσεων για την πρόβλεψη του κινδύνου εξέλιξης σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε διάστημα 12 μηνών σε άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω με GFR < 45 ml/min/1,73m2. Μια τέτοια εξίσωση πρόβλεψης κινδύνου θα ήταν πολύτιμη για την ενημέρωση του χρόνου παραπομπής για σχηματισμό της αναστόμωσης σε ηλικιωμένους που επιλέγουν να ενταχθούν σε χρόνια αιμοκάθαρση.
  3. Ανάπτυξη εξισώσεων για την πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου έναντι του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας σε άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω με GFR < 45 ml/min/1,73m2.Τέτοιες εξισώσεις θα ήταν εξαιρετικά πολύτιμες για τον εντοπισμό ατόμων που είναι πιο πιθανό να πεθάνουν πριν φθάσουν σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, και συνεπώς θα μπορούσαν να αποφύγουν το άγχος της περιττής προετοιμασίας για εξωνεφρική κάθαρση.
Ερώτημα 3: Ποιο είναι το πλέον αξιόπιστο μοντέλο πρόβλεψης του κινδύνου θνητότητας σε ηλικιωμένους και / ή ευπαθείς ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR < 45 ml/min/1,73m2);

3.1

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας Bansal για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θνητότητας στα 5 έτη, πριν από το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, σε μη ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3–5 (2B).

3.2

Προτείνεται οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο στη κλίμακα Bansal, να εκτιμάται η βαθμολογία συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της 'ευπάθειας' όπως αναφέρεται στην ερώτηση 4α (2Β).

3.3

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας REIN για την πρόβλεψη του κινδύνου θνησιμότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 (2B).

Γιατί αυτό το ερώτημα;

Η παροχή συμβουλών σε ηλικιωμένων ατόμων με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο σχετικά με τις επιλογές θεραπείας απαιτεί αξιόπιστη εκτίμηση της απόλυτης πιθανότητας θανάτου του κάθε ατόμου εντός ενός δεδομένου χρονικού πλαισίου, τόσο με όσο και χωρίς έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης. Ο σωστός προσδιορισμός αυτών των ατόμων που ενδέχεται να πεθάνουν μέσα στους επόμενους μήνες, ανεξάρτητα από το εάν γίνει έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, θα τα απαλλάξει από το πρόσθετο βάρος της εξωνεφρικής κάθαρσης. Αντιστρόφως, η σωστή αναγνώριση εκείνων που είναι πιθανό να ζήσουν περισσότερο μπορεί να παράσχει πληροφορίες για τη λήψη των κοινών αποφάσεων που θα εξισορροπούν την ποιότητα και την ποσότητα της ζωής. Πολύ λίγα από τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου έχουν στοχευτεί σε ηλικιωμένους με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο και λιγότερα ακόμη έχουν δοκιμαστεί σε πληθυσμούς άλλους πέραν αυτών που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξή τους. Ως εκ τούτου, δεν είναι σαφές εάν τα υπάρχοντα μοντέλα βοηθούν αξιόπιστα στην εκτίμηση του κινδύνου θανάτου σε ηλικιωμένα άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο.

Τι βρήκαμε;

Μια αρχική έρευνα για συστηματικές ανασκοπήσεις αποκάλυψε δύο δημοσιεύσεις υψηλής ποιότητας, μία με μοντέλα που προβλέπουν θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς και μία με πρόβλεψη θανάτου σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο [56]. Για να αποφύγουμε την επανάληψη της προσπάθειας, βασιστήκαμε σε αυτές τις ανασκοπήσεις, εστιάζοντας στις μελέτες που περιελάμβαναν κατά κύριο λόγο συμμετέχοντες ηλικίας 65 ετών και άνω.

Δύο αναθεωρητές αξιολόγησαν την ποιότητα της μεθοδολογίας που καθοδηγείται από τη λίστα ελέγχου για κριτική αξιολόγηση και εξαγωγή δεδομένων για συστηματικές ανασκοπήσεις με μοντέλα πρόβλεψης (CHARMS) [57].

Επιπλέον, αξιολογήσαμε συγκεκριμένα σε ποιο βαθμό οι κοόρτες ανάπτυξης και επικύρωσης ταιριάζουν με τον πληθυσμό-στόχο μας: ηλικιωμένοι με eGFR 45 ml/min/1,73m2 με ή χωρίς ευπάθεια.

Η αναζήτηση αποκάλυψε 3042 παραπομπές. Μετά από διαδοχικό αποκλεισμό βάσει του τίτλου, της περίληψης και του πλήρους κειμένου, εντοπίσαμε 23 μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 31 μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου. Δεκαπέντε μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς γενικά [58–70], 4 στοχεύουν σε ηλικιωμένα άτομα με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 [52, 71, 72] και 12 μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας [73–78]. Τα περισσότερα μοντέλα αναπτύχθηκαν και επικυρώθηκαν στις ΗΠΑ. Μόνο 3 μοντέλα αναπτύχθηκαν ή επικυρώθηκαν στη Δυτική Ευρώπη. Τα μοντέλα αποτελούνταν από 2–15 προγνωστικούς παράγοντες. Οι πιο συχνά συμπεριλαμβανόμενοι τελικοί προγνωστικοί παράγοντες του θανάτου ήταν ηλικία, φύλο, οι μεταβλητές που αντιπροσωπεύουν λειτουργική κατάσταση και τις συννοσηότητες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κακοήθεια και ο διαβήτης. Ο χρονικός ορίζοντας πρόβλεψης κυμαινόταν από 3 μήνες έως 5 έτη, με μοντέλα σε άτομα με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας να επικεντρώνονται στην πρόβλεψη θανάτου σε διάστημα έως 1 έτους. Τα ποσοστά θνητότητας κυμαίνονταν από 10 έως 12% εντός 3 μηνών και 18-54% εντός 5 ετών. Αν και τα περισσότερα μοντέλα περιλάμβαναν παραμέτρους ευπάθειας, μόνο ένα μοντέλο αναπτύχθηκε ειδικά σε μια ομάδα ευπαθών και ηλικιωμένων ασθενών [58].

Η ανάπτυξη μοντέλων και η ποιότητα επικύρωσης ποικίλουν σημαντικά και κανένα μοντέλο δεν ήταν εντελώς απαλλαγμένο από πιθανές πηγές προκατάληψης. Μόνο 16 από 31 μοντέλα επικυρώθηκαν εσωτερικά. Για 5 μοντέλα, οι ερευνητές προσπάθησαν να επικυρώσουν τα μέτρα απόδοσης σε ένα σύνολο δεδομένων που διέφερε από αυτό που χρησιμοποιήθηκε για την ανάπτυξη του μοντέλου (εξωτερική επικύρωση): 3 μοντέλα σε ηλικιωμένους ασθενείς, 1 μοντέλο στο χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 και 1 μοντέλο σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Η εξωτερική επικύρωση πραγματοποιήθηκε ως επί το πλείστον από τους ίδιους ερευνητές που είχαν αναπτύξει το μοντέλο και σε ασθενείς που ήταν γεωγραφικά διακριτοί, αλλά κατά τα άλλα παρόμοιοι με αυτούς που περιλαμβάνονται στην ομάδα ανάπτυξης (για παράδειγμα, όλοι οι δικαιούχοι Medicare) Ένα μοντέλο επικυρώθηκε ανεξάρτητα από ερευνητές που δεν συμμετείχαν στην ανάπτυξη μοντέλων (κλίμακα REIN), αλλά η τροποποίηση των μεμονωμένων προγνωστικών παραγόντων εισήγαγε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας [73].

Τουλάχιστον μία συννοσηρή κατάσταση συμπεριλήφθηκε στη τελική πρόβλεψη σε 27 μοντέλα. Η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε κυρίως στα δεδομένα διαχείρισης των ασθενών σύμφωνα με τα οποία χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικοί ορισμοί (ή ο Διεθνής Κωδικός Ταξινόμησης Νόσων) για την ίδια συννοσηρή κατάσταση. Σε 4 μελέτες, η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε στην αυτοαναφορά. Και οι δύο μέθοδοι μπορούν να προκαλέσουν εσφαλμένη ταξινόμηση και μπορούν ουσιαστικά να μειώσουν την προβλεπόμενη απόδοση, ειδικά κατά τη γενίκευση σε ομάδες ασθενών εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη μοντέλου. Γενικά, η απόδοση του μοντέλου ήταν μέτρια στην καλύτερη περίπτωση. Οκτώ μοντέλα είχαν c-στατιστική 0,8 [64] ενώ τα όρια αξιοπιστίας γενικά έλειπαν. Τα ελλείποντα δεδομένα δεν αναφέρθηκαν σε 7 από τις 23 μελέτες και όταν αναφέρθηκαν, ο λανθασμένος χειρισμός των ελλειπόντων δεδομένων προκάλεσε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας σε 3 μελέτες.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Πολύ λίγα από τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης έχουν στοχευτεί συγκεκριμένα σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2). Ακόμη λιγότερα έχουν δοκιμαστεί σε πληθυσμούς εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη των μοντέλων. Επομένως, δεν είναι σαφές εάν τα υπάρχοντα μοντέλα για την πρόβλεψη θανάτου σε ηλικιωμένους μπορεί να βοηθήσουν αξιόπιστα στην εκτίμηση του κινδύνου θανάτου σε άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Για να είναι χρήσιμο ένα μοντέλο στην κλινική πρακτική ρουτίνας, θα πρέπει να περιλαμβάνει απλές, άμεσα διαθέσιμες μεταβλητές και να επιτρέπει τον εύκολο υπολογισμό του κινδύνου θνησιμότητας ενός ατόμου χρησιμοποιώντας μια αριθμομηχανή ή ένα smartphone.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας Bansal για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θνητότητας στα 5 έτη, πριν από το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, σε μη ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3–5 (2B).

Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου Bansal, το οποίο προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 5 ετών για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3-5 που δεν έχουν ακόμη υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση, παρέχει μέτρα προγνωστικής απόδοσης και έχει επικυρωθεί εξωτερικά [71]. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δεδομένα από μια μελέτη καρδιαγγειακής υγείας για να αναπτύξουν το μοντέλο [79]. Η ομάδα ανάπτυξης αποτελούνταν από 5.888 Αμερικανούς, διακιούχων της Medicare, με μέσο όρο ηλικίας 80 ετών. Το τελικό μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα άμεσα διαθέσιμους δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, eGFR, αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων, διαβήτης, κάπνισμα, ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η εξωτερική επικύρωση του μοντέλου πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας μια ομάδα 789 δικαιούχων της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών, οι οποίοι ήταν πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες στη αθημερινή τους ζωή. Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης και η διάκριση του μοντέλου ήταν μέτρια τόσο στην ανάπτυξη (0,72, 95% CI: 0,68-0,74) όσο και στην ομάδα επικύρωσης (0,69, 95% CI: 0,64-0,74). Ο κύριος περιορισμός είναι ότι οι συννοσηρότητες μετρήθηκαν με αυτοαναφορά, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε εσφαλμένη ταξινόμηση και να μειώσει την προγνωστική απόδοση όταν οι μεταβλητές αξιολογούνται κλινικά από τους επαγγελματίες υγείας. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συμφώνησε ότι αυτό το μοντέλο πρόβλεψης είχε τα καλύτερα διαπιστευτήρια για να συνιστάται ως εργαλείο πρόβλεψης θνητότητας σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2).

Συνιστάται να μην χρησιμοποιούνται τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θανάτου σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο (1B).

Προτείνεται οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο στη κλίμακα Bansal, να εκτιμάται η βαθμολογία συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της 'ευπάθειας' όπως αναφέρεται στην ερώτηση 4α (2Β).

Η κλίμακα Bansal επικυρώθηκε σε 789 δικαιούχους της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών. Αυτοί οι ασθενείς αναφέρθηκαν ότι είναι πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες καθημερινής ζωής. Ως τέτοια, αυτή η ομάδα μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτική των ομάδων, που περιλαμβάνουν ευπαθείς ασθενείς. Η ευπάθεια είναι μια διαδεδομένη κατάσταση σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2) [80]. Δεδομένου ότι λείπει η εξωτερική επικύρωση σε μια ομάδα με σημαντικό ποσοστό ασθενών ηλικιωμένων ασθενών, είναι δύσκολο να προταθεί η κλίμακα Bansal [71] ως το μόνο μέσο για την πρόβλεψη της θνητότητας σε αυτόν τον πληθυσμό. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η ευπάθεια είναι ένας επιπρόσθετος παράγοντας κινδύνου για τη θνητότητα, πρωταρχικής σημασίας και ανεξάρτητος από τους άλλους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου [81]. Ως εκ τούτου, μια υψηλή προβλεπόμενη θνητότητα με τη κλίμακα Bansal θα προσφέρει ένα αξιόπιστο αποτέλεσμα ακόμη και σε έναν ευπαθή ασθενή. Αντίθετα, όταν η κλίμακα Bansal προβλέπει χαμηλή θνητότητα, η θνητότητα πρέπει να προβλεφθεί με βάση μια αξιόπιστη κλίμακα ευπάθειας παρά από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας REIN για την πρόβλεψη του κινδύνου θνησιμότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 (2B).

Βρήκαμε ένα μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που υπολογίζει τον κίνδυνο θανάτου σε 3 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [75]. Τα δεδομένα από το μητρώο REIN χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη του μοντέλου. Η ομάδα ανάπτυξης περιελάμβανε 12.500 Γάλλους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση που ήταν τουλάχιστον 75 ετών, με έναν στους πέντε > 85 ετών. Η συννοσηρότητα ήταν υψηλή· το ένα τρίτο της κοόρτης ανάπτυξης είχε καρδιακή ανεπάρκεια και το ένα τέταρτο είχε περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, περιφερική αγγειακή νόσο, αρρυθμιολογικές διαταραχές, καρκίνο, σοβαρή διαταραχή της συμπεριφοράς και της κινητικότητας και η συγκέντρωση λευκωματίνης ορού. Η κλίμακα επικυρώθηκε εσωτερικά σε 11.848 διαφορετικούς ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση του ίδιου μητρώου REIN. Το ποσοστό θανάτου στην ομάδα επικύρωσης αυξήθηκε αυξανόμενου του αποτελέσματος στη κλίμακα, δείχνοντας καλή βαθμονόμηση. Το μοντέλο διάκρισης ήταν μέτριο με ένα c-στατιστικό στοιχείο στην εσωτερική ομάδα επικύρωσης 0,75 (95% CI: 0,74-0,76). Το μοντέλο επικυρώθηκε εξωτερικά σε μια αμερικανική κοόρτη [73] και μια φλαμανδική κοόρτη [53], αν και και στις δύο μελέτες, οι ερευνητές τροποποίησαν ελαφρώς τη κλίμακα.

Βρήκαμε ένα δεύτερο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που εκτιμά τον κίνδυνο θανάτου σε 6 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [74]. Για την ανάπτυξη του μοντέλου χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 2.500 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση από το ίδιο μητρώο REIN. Οι συμμετέχοντες ήταν κατά μέσο όρο 81 ετών, το 38% είχαν καρδιακή ανεπάρκεια και το 35% είχαν περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο επικυρώθηκε εσωτερικά σε 1.642 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις κακής βαθμονόμησης (τιμή P του τεστ Hosmer – Lemeshow 0,93) και μέτριας διάκρισης με c-στατιστική 0,7. Η ποιότητα της ανάπτυξης μοντέλου θεωρήθηκε υψηλή και για τις δύο βαθμολογίες REIN, αν και οι συννοσηρές καταστάσεις που περιλαμβάνονται στις κλίμακες χρειάζονται περαιτέρω εξειδίκευση για τη βελτίωση της αξιοπιστίας μεταξύ των τιμών. Και οι δύο κλίμακες REIN περιλαμβάνουν εύκολα διαθέσιμες και εύκολα αξιολογούμενες μεταβλητές και παρέχουν ατομική πρόβλεψη κινδύνου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη λήψη κοινών αποφάσεων. Η διάκριση της κλίμακας θνησιμότητας εντός 3 μηνών φαινόταν ελαφρώς καλύτερη (στατιστική c 0,75 έναντι 0,7), αλλά δεν αναφέρθηκε βαθμονόμηση. Ωστόσο, η πιθανότητα πρόωρου θανάτου αυξήθηκε με τη βαθμολογία (p = 0,001), ένα εύρημα που δείχνει καλή βαθμονόμηση.

Δεδομένου ότι τα εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου υψηλής ποιότητας σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο / τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας είναι λιγοστά, εκτιμήσαμε εάν τα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου σε ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς πληροφορίες σχετικά με τη νεφρική λειτουργία θα μπορούσαν να παρεκταθούν σε εκείνους με χρόνια νεφρική νόσο. Βρήκαμε ένα εξωτερικά επικυρωμένο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 4 ετών σε ηλικιωμένους που μένουν στην κοινότητα (μέση ηλικία 67 ετών) με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο [64] (ανάπτυξη και κοόρτη επικύρωσης, αντίστοιχα, 14.661 και 8.009 Αμερικάνοι κοινότητας). Τα ποσοστά συννοσηρότητας στις ομάδες ανάπτυξης και επικύρωσης ήταν 35%. Το μοντέλο περιλάμβανε δύο δημογραφικά στοιχεία (ηλικία και φύλο), έξι κλινικά [δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), διαβήτη, καρκίνο, πνευμονική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και χρήση καπνού] και τέσσερα λειτουργικά μέτρα (περπάτημα, ώθηση / έλξη και διαχείριση οικονομικών). Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης. Οι διακρίσεις στην ανάπτυξη καθώς και η ομάδα επικύρωσης ήταν αρκετά καλές με ένα c-στατιστικό στοιχείο, αντίστοιχα, 0,84 και 0,82. Το μοντέλο αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε σε σχετικά υγιή πληθυσμό, πιθανότατα σχετίζεται με το κριτήριο ηλικίας για ένταξη (> 50 ετών). Όσον αφορά τη βαθμολογία Bansal [71], η απόδοση του σκορ Lee [64] παραμένει μη δοκιμασμένη στους ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Από όσα γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν οργανώσεις κατευθυντήριων γραμμών που έχουν εκπονήσει δηλώσεις που σχετίζονται ειδικά με μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπουν την εξέλιξη της CKD ή το θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η Αμερικανική Γηριατρική Εταιρεία δηλώνει ότι «υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τη χρήση των υπαρχόντων προγνωστικών μέτρων στην κλινική πρακτική, ιδίως σε άτομα με πολλαπλή υγρασία» [82].

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Τα αξιόπιστα, εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την εξέλιξη της CKD σε ESKD ή τη θνησιμότητα σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς CKD είναι λιγοστά. Αντί να αναπτύσσουμε νέα μοντέλα, τονίζουμε τη σημασία της εξωτερικής επικύρωσης από διαφορετικούς ερευνητές αυτών των μοντέλων τόσο σε αδύναμους όσο και σε μη αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς για να ελέγξουν την απόδοση και την εφαρμογή τους.

Ερώτημα 4α: Ποια είναι η καλύτερη εναλλακτική μέθοδος για την αξιολόγηση της λειτουργικής μείωσης σε ηλικιωμένους ή / και ευπαθείς ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο;

4α.1

Συνιστάται να χρησιμοποιείται μια απλή κλίμακα σε τακτική βάση για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των ηλικιωμένων ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3b - 5d με σκοπό την αναγνώριση εκείνων που θα επωφεληθούν από μια πιο εις βάθος γηριατρική αξιολόγηση και αποκατάσταση (1C).

4α.2

Συνιστάται ότι οι απλούστερες κλίμακες, όπως κλίμακες αυτοαναφοράς και δοκιμές πεδίου ([sit-to-stand (STS), ταχύτητα βάδισης ή δοκιμή με τα πόδια 6 λεπτών] έχουν συγκρίσιμη και επαρκή ισχύ διάκρισης για τον εντοπισμό ασθενών με μειωμένη λειτουργική κατάσταση (1C) .

Συμβουλές για τη κλινική πράξη
  • Σε τακτική βάση σημαίνει:
    • για ασθενείς με εξωνεφρική κάθαρση κάθε 6-8 εβδομάδες.
    • για περιπατητικούς ασθενείς τουλάχιστον σε κάθε επίσκεψη.
  • Οι κλίμακες ευπάθειας συνδέονται με τη λειτουργική κατάσταση και μπορούν να παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης και την κοινή λήψη αποφάσεων σχετικά με τον προγραμματισμό των ασθενών.
Γιατί αυτό το ερώτημα;

Η χρόνια νεφρική νόσος είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για λειτουργική εξασθένηση και ευπάθεια [83-86]. Η λειτουργική μείωση σχετίζεται με δυσμενείς επιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένης της θνητότητας και της ανάγης για νοσηλεία [87]. Επιπλέον, υπάρχουν στοιχεία από μελέτες παρατήρησης ότι οι παρεμβάσεις μπορούν να αποτρέψουν τη λειτουργική μείωση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο [88].

Έχουν αναπτυχθεί αρκετά εργαλεία για την αξιολόγηση των διαφόρων τομέων της λειτουργικήε εξασθένησης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο [83], τα οποία έχουν ταξινομηθεί σε εργαστηριακές μετρήσεις της φυσικής λειτουρικότητας, μετρήσεις της κινητικότητας και ικανότητας απόδοσης που είναι είτε αυτοαναφερόμενες είτε σε δοκιμές πεδίου και μετρήσεις της σωματικής άσκησης. Δεν υπάρχει, ωστόσο, συναίνεση σχετικά με το καταλληλότερο εργαλείο για την αξιολόγηση της φυσικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Εκτός από την καλή ισχύ διακρίσεων,  μια κλίμακα θα πρέπει επίσης να είναι εύκολη στη χρήση, βολική για να επιτρέπεται η τακτική εφαρμογή σε κλινική πρακτική ρουτίνας και να μπορεί να καταγράφει αλλαγές στη λειτουργική κατάσταση με την πάροδο του χρόνου.

Τι βρήκαμε;

Βρήκαμε 16 παρατηρητικές συγκριτικές μελέτες με προοπτικές ομάδες [89–104], μία δευτερεύουσα ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής ελέγχου [105] και μια συστηματική ανασκόπηση [106] που αφορούσε την ερώτηση. Μελέτες διατομής αποκλείστηκαν καθώς δεν παρέχουν εκτιμήσεις πρόβλεψης κινδύνου. Δεκατρείς μελέτες ανέφεραν αυτοαναφερόμενες κλίμακες κινητικότητας και φυσικής απόδοσης, οκτώ αναφέρθηκαν σε δοκιμές φυσικής απόδοσης «πεδίου», τρεις για σωματική δραστηριότητα και φυσιολογικά μέτρα φυσικής λειτουργίας. Δύο μελέτες συνέκριναν τα μέτρα φυσικής λειτουργίας με το πρότυπο αναφοράς (SF 36 φυσική λειτουργία υποκλίμακα) και τέσσερις μελέτες παρείχαν εκτιμήσεις αξιοπιστίας για τα μέτρα φυσικής λειτουργίας. Τέλος, οκτώ μελέτες αφορούσαν τον αντίκτυπο των μέτρων σωματικής λειτουργίας στη θνησιμότητα, τέσσερις στη νοσηλεία και μία στην πιθανότητα συνέχισης της απασχόλησης.

Ανακτήσαμε τρεις μελέτες παρατήρησης σχετικά με το SF36 έως το SF12 και τη θνησιμότητα [84, 107, 108]. Αυτές οι τρεις μελέτες βρήκαν σταθερά μια πολύ καλή σχέση μεταξύ SF36 και SF12, τόσο για τη βαθμολογία φυσικών συστατικών (PCS) όσο και για τη βαθμολογία ψυχικών συστατικών (MCS). Υπήρχε μια ισχυρή σχέση μεταξύ του PCS τόσο του SF36 όσο και του SF12 και της θνησιμότητας, αλλά πολύ λιγότερο για το MCS

Σύγκριση των μεθόδων αξιολόγησης με το πρότυπο αναφοράς

Το SF36 PCS, ένα αυτοαναφερόμενο μέτρο φυσικής λειτουργίας, χρησιμοποιήθηκε ως πρότυπο αναφοράς. Altintepe et al. [109] σε μια μελέτη 125 ηλικιωμένων ασθενών με αιμοκάθαρση και 61 αντιστοιχισμένων ηλικιακών μαρτύρων διαπίστωσε ότι ο δείκτης κινητικότητας του Rivermead, μια αυτοαναφερόμενη αξιολόγηση της κινητικότητας, συσχετίστηκε έντονα με το SF36 PF (r = 0,794, P = 0,0001). Οι Kutner et al. [101] αξιολόγησε την ταχύτητα βάδισης (δοκιμή πεδίου) σε 752 διαδεδομένους ασθενείς με HD στις ΗΠΑ. Η χαμηλότερη ταχύτητα βάδισης στην αρχή συσχετίστηκε με χαμηλότερες βαθμολογίες PCS SF36 μετά από 12 μήνες (εκτιμώμενη αλλαγή = −8.20 (95% CI: −13,57 έως .82,82). Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι τόσο οι αυτοαναφερόμενες όσο και οι επιτόπιες μετρήσεις κινητικότητας και σωματικής απόδοσης είναι συγκρίσιμο με το πρότυπο αναφοράς. Αυτές οι μελέτες, ωστόσο, ήταν μικρές σε μέγεθος. Τα ευρήματα από αυτές τις μελέτες μπορεί επομένως να μην είναι γενικευμένα. Επιπλέον, η κοόρτη που περιγράφεται από τους Kutner et al. [101] δεν προήλθε αποκλειστικά από τον ηλικιωμένο πληθυσμό ( εύρος ηλικίας = 20–92 έτη) και τα κριτήρια επιλογής για την αδυναμία ήταν ασαφή. Ο ζωγράφος και ο Roshanravan. [87] αξιολόγησαν τον ρόλο της άσκησης στη λειτουργική κατάσταση όπως εκτιμήθηκε από την ταχύτητα βάδισης, τη δοκιμή STS και 6 λεπτά με τα πόδια, σε μια κοόρτη 286 Ασθενείς με HD. Υπήρξε σημαντική αύξηση των λειτουργικών βαθμολογιών στην ομάδα παρέμβασης, σε συνδυασμό με τις αλλαγές στις φυσικές κλίμακες SF36. Δεν υπήρχαν άμεσες συγκρίσεις μεταξύ των λειτουργικών και των βαθμολογιών SF36, σε αυτή τη μελέτη. Καμία από τις μελέτες δεν συνέκρινε τη φυσική ολογικά μέτρα φυσικής λειτουργίας ή φυσικής δραστηριότητας με το πρότυπο αναφοράς.

Ποιές μετρήσεις φυσικής λειτουργίας είναι αξιόπιστα σε ηλικιωμένους / αδύναμους ασθενείς με προχωρημένο CKD;

Τέσσερις μελέτες ανέφεραν την αξιοπιστία των μετρήσεων της λειτουργικής κατάστασης σε ηλικιωμένους ασθενείς με CKD. Σε μια ομάδα 39 ασθενών με HD (μέση ηλικία 60,3 ± 15,8 ετών), Segura-Orti και Martinez-Olmos. [103] ανέφεραν καλή δοκιμή-δοκιμή αξιοπιστίας για δοκιμές πεδίου κινητικότητας, συμπεριλαμβανομένων των STS, 6 λεπτών με τα πόδια και των δοκιμών ανόδου ενός τακουνιού, καθώς και του πιο φυσιολογικού μέτρου της αντοχής στη λαβή. Saito και Jassal. [99] διαπίστωσε ότι η δοκιμή STS έδειξε καλή αξιοπιστία μεταξύ των τιμών καθώς και δοκιμή-επανεξέταση σε μια μικρή ομάδα ηλικιωμένων ασθενών με αιμοκάθαρση. Αποδείχθηκε επίσης ότι συσχετίζεται έντονα (r = 0,875, P = 0,000) με το χρυσό πρότυπο λειτουργικής ανεξαρτησίας, το οποίο αξιολογεί την εξάρτηση με τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Οι Kutsuna et al. [95] ανέπτυξε ένα ερωτηματολόγιο αξιολογώντας την αναπηρία στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής στα άνω άκρα των ασθενών με HD (QDUE-HD). Το QDUE-HD βρέθηκε να έχει καλή αξιοπιστία και να συσχετίζεται σημαντικά με την αντοχή του χεριού. Αυτό το εργαλείο, ωστόσο, περιορίζεται στην ικανότητα αξιολόγησης της λειτουργικής κατάστασης καθώς αξιολογεί μόνο τα άνω άκρα. Farrokhi και Jassal. [91] χρησιμοποίησε μια συντομευμένη κλίμακα τεσσάρων τεμαχίων ως αυτοαναφερόμενο μέτρο φυσικής απόδοσης σε ηλικιωμένους ασθενείς με αιμοκάθαρση. Αποδείχθηκε ότι έχει καλή εσωτερική συνέπεια και συμφωνία 78% με τον δείκτη Barthel.

Η ικανότητα των λειτουργικών μεθόδων αξιολόγησης να προβλέπουν κλινικά αποτελέσματα σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένο CKD

Επτά μελέτες παρείχαν πληροφορίες για τη σχέση μεταξύ λειτουργικής κατάστασης και θνησιμότητας. Πέντε από αυτούς διαπίστωσαν ότι η λειτουργική κατάσταση όπως εκτιμήθηκε από αυτοαναφερόμενα μέτρα συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα [91, 94, 97, 101, 104]. Τρεις μελέτες διαπίστωσαν ότι η λειτουργική κατάσταση όπως αξιολογήθηκε από δοκιμές «πεδίου», συμπεριλαμβανομένης της ταχύτητας βάδισης και της δοκιμής 6 λεπτών με τα πόδια, συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα [97, 101, 105]. Οι Lopes et αϊ. [102] ανέφερε συσχέτιση μεταξύ χαμηλότερης αερόβιας δραστηριότητας, όπως μετρήθηκε από την ταχεία αξιολόγηση του ερωτηματολογίου σωματικής δραστηριότητας (RAPA) και τη θνησιμότητα. Τρεις μελέτες ανέφεραν τη σχέση μεταξύ λειτουργικής κατάστασης και νοσηλείας. Σε δύο από τις μελέτες [101, 105], η λειτουργική κατάσταση αξιολογήθηκε με δοκιμές πεδίου. Η άλλη μελέτη αξιολόγησε τη λειτουργική κατάσταση χρησιμοποιώντας αυτοαναφερόμενα μέτρα [104]. Αντίθετα, οι Lo et al. [100] ανέφερε μείωση της λειτουργικής κατάστασης μετά τη νοσηλεία, όπως μετρήθηκε από βασικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, τις βαθμολογικές δραστηριότητες του Lawton Brody για την καθημερινή ζωή, τις χρονικές δοκιμές up-and-go και handgrip. Οι Kutner et al. [93] χρησιμοποίησε το προφίλ ανθρώπινης δραστηριότητας για να αξιολογήσει τη λειτουργική κατάσταση σε μια ομάδα 585 ασθενών με αιμοκάθαρση. Οι υψηλότερες βαθμολογίες (που αντικατοπτρίζουν υψηλότερη σωματική δραστηριότητα και ενεργειακή δαπάνη) συνδέθηκαν με αυξημένη πιθανότητα συνέχισης της απασχόλησης. Οι Roshanravan et al. [85, 86] αξιολόγησε τη σχέση μεταξύ της αδυναμίας και της θνησιμότητας σε μεγάλες ομάδες ασθενών με στάδια CKD 1–4, βρίσκοντας αύξηση της αδυναμίας με την αύξηση του σταδίου CKD και αύξηση της θνησιμότητας με την αύξηση της αδυναμίας. Ωστόσο, μόνο ένα μικρό μέρος αυτής της κοόρτης προσαρμόστηκε στον πληθυσμό-στόχο μας των ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένο στάδιο CKD 3b ή υψηλότερο (eGFR 45 mL / min / 1,73 m2), επομένως αυτές οι μελέτες δεν συμπεριλήφθηκαν στην εξαγωγή δεδομένων.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Υπάρχουν πολλά εργαλεία αξιολόγησης για τη φυσική λειτουργία λόγω της πολυδιάστατης φύσης του. Οι τρέχουσες μελέτες που ασχολούνται με την ερώτηση περιορίζονται από την παρατηρητική τους φύση. Επιπλέον, πολλές μελέτες δεν εξέτασαν την αξιοπιστία και την εγκυρότητα αυτών των εργαλείων αποκλειστικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με CKD. Γενικά, η ποιότητα της βάσης αποδεικτικών στοιχείων είναι επομένως χαμηλή. Ωστόσο, τα διαθέσιμα δεδομένα είναι συνεπή εντός του πληθυσμού-στόχου μας, καθώς και με δεδομένα από άλλους πληθυσμούς (μη ηλικιωμένοι ασθενείς ή / και ασθενείς χωρίς CKD στάδιο 3b ή υψηλότερο).

Συνιστάται να χρησιμοποιείται μια απλή κλίμακα σε τακτική βάση για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των ηλικιωμένων ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3b - 5d με σκοπό την αναγνώριση εκείνων που θα επωφεληθούν από μια πιο εις βάθος γηριατρική αξιολόγηση και αποκατάσταση .

Όλες οι μελέτες δείχνουν με συνέπεια ότι υπάρχει υψηλός επιπολασμός αδυναμίας και χαμηλής λειτουργικής κατάστασης σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένο στάδιο CKD 3b ή υψηλότερο (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2). Όλες οι μελέτες δείχνουν με συνέπεια ότι υπάρχει συσχέτιση χαμηλής λειτουργικής κατάστασης ή αδυναμίας με τη θνησιμότητα.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι μια εξατομικευμένη προσέγγιση διαχείρισης μπορεί να βελτιώσει την αδυναμία και ενδεχομένως τη θνησιμότητα, το QoL ή άλλα αποτελέσματα που σχετίζονται με τον ασθενή. Ο έλεγχος για την παρουσία ή την ανάπτυξη αδυναμίας ή λειτουργικής επιδείνωσης αξίζει τον κόπο για τον εντοπισμό ασθενών που κινδυνεύουν οι οποίοι θα πρέπει να αξιολογηθούν περαιτέρω από έμπειρο ιατρό ή / και πολυεπιστημονική ομάδα.

Συνιστάται ότι οι απλούστερες κλίμακες, όπως κλίμακες αυτοαναφοράς και δοκιμές πεδίου ([sit-​to-stand (STS), ταχύτητα βάδισης ή δοκιμή με τα πόδια 6 λεπτών] έχουν συγκρίσιμη και επαρκή ισχύ διάκρισης για τον εντοπισμό ασθενών με μειωμένη λειτουργική κατάσταση

Τα στοιχεία δείχνουν ότι όλες οι απλές βαθμολογίες και δοκιμές έχουν αρκετά καλή απόδοση. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ένα συγκεκριμένο εργαλείο λειτουργικής αξιολόγησης ξεχωρίζει και πρέπει να συνιστάται ειδικά για τη συγκεκριμένη ομάδα. Τα αυτοαναφερόμενα μέτρα φυσικής απόδοσης έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι απλά και εύχρηστα. Υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι αξιόπιστες με καλή εσωτερική συνέπεια και είναι προβλέψιμες για δυσμενείς επιπτώσεις, όπως θνησιμότητα και νοσηλεία. Δεν είναι σαφές, ωστόσο, πόσο ευαίσθητα είναι αυτά τα εργαλεία στις αλλαγές με την πάροδο του χρόνου. \

Οι επιτόπιες δοκιμές κινητικότητας και φυσικής απόδοσης όπως STS, ταχύτητα βάδισης και δοκιμές με τα πόδια 6 λεπτών έχουν επικυρωθεί σε ομάδες που περιλαμβάνουν ηλικιωμένους ασθενείς με CKD. Έχει αποδειχθεί ότι έχουν καλή δοκιμή-δοκιμή και αξιοπιστία μεταξύ των τιμών, ενώ είναι επίσης προγνωστικά για δυσμενείς επιπτώσεις. Έχει αποδειχθεί επίσης ότι ανταποκρίνονται σε παρεμβάσεις που αποσκοπούν στη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης. Η χαμηλή φυσική δραστηριότητα όπως εκτιμάται από το RAPA σχετίζεται με τη θνησιμότητα σε ασθενείς με αιμοκάθαρση, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την αξιοπιστία. Φυσιολογικά μέτρα όπως η αντοχή στη λαβή και το VO2 max είναι δύσκολο να ενσωματωθούν στην κλινική πρακτική και, ως εκ τούτου, είναι πιθανό να έχουν περιορισμένο ρόλο στην εκτίμηση της φυσικής λειτουργίας, ειδικά σε ηλικιωμένους ή αδύναμους ασθενείς. Επομένως, προτείνεται ότι η λειτουργική μείωση σε ηλικιωμένους ασθενείς με CKD μπορεί να εκτιμηθεί εφικτά χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό αυτοαναφορών και επιτόπιων δοκιμών.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Δεν υπάρχουν οδηγίες για λειτουργική αξιολόγηση σε αυτόν τον συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών.

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Επικυρώστε τις επιτόπιες δοκιμές και την αυτοαναφερόμενη φυσική απόδοση σε μεγαλύτερες ομάδες από διαφορετικές εθνικότητες, εθνικότητες, πολιτιστικό και οικονομικό υπόβαθρο.

Ερώτημα 4β: Είναι επωφελείς οι παρεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ηλικιωμένων ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (με eGFR < 45 ml/min/1,73m2 ή σε εξωνεφρική κάθαρση);

4β.1

Συνιστάται ότι η άσκηση έχει θετική επίδραση στη λειτουργικότητα των ηλικιωμένων ασθενών με ΧΝΝ σταδίου ≥ 3b (1C).

4β.2

Προτείνεται η άσκηση να προσφέρεται με ένα οργανωμένο και εξατομικευμένο τρόπο για την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών (2C) .

Γιατί αυτό το ερώτημα;

Υπάρχει υψηλός επιπολασμός της αδυναμίας στον ηλικιωμένο πληθυσμό με προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3b ή υψηλότερου (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ο κίνδυνος θανάτου είναι τρεις φορές υψηλότερος μεταξύ των ασθενών με απώλεια βάρους και δύο φορές υψηλότερος μεταξύ αυτών με σωματική αδράνεια.

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας σχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου και διατηρούμενη ή βελτιωμένη λειτουργική κατάσταση [88].

Λόγω της γήρανσης του πληθυσμού με χρόνια νεφρική νόσο και της σχετικής αύξησης της αδυναμίας αυτής της ομάδας, είναι σημαντικό να διαμορφωθούν κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τον τρόπο διατήρησης ή βελτίωσης της λειτουργικής κατάστασης σε έναν ηλικιωμένο πληθυσμό ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Αυτή η ερώτηση θα διερευνήσει υπάρχοντα στοιχεία σχετικά με παρεμβάσεις που βελτιώνουν αποτελεσματικά τη λειτουργική κατάσταση σε αδύναμους ηλικιωμένους με προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3b ή υψηλότερου (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2), συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε θεραπεία με εξωνεφρική κάθαρση.

Τι βρήκαμε;

Μια αρχική έρευνα για συστηματικές ανασκοπήσεις αποκάλυψε δύο δημοσιεύσεις υψηλής ποιότητας, μία με μοντέλα που προβλέπουν θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς και μία με πρόβλεψη θανάτου σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο [56]. Για να αποφύγουμε την επανάληψη της προσπάθειας, βασιστήκαμε σε αυτές τις ανασκοπήσεις, εστιάζοντας στις μελέτες που περιελάμβαναν κατά κύριο λόγο συμμετέχοντες ηλικίας 65 ετών και άνω.

Δύο αναθεωρητές αξιολόγησαν την ποιότητα της μεθοδολογίας που καθοδηγείται από τη λίστα ελέγχου για κριτική αξιολόγηση και εξαγωγή δεδομένων για συστηματικές ανασκοπήσεις με μοντέλα πρόβλεψης (CHARMS) [57].

Επιπλέον, αξιολογήσαμε συγκεκριμένα σε ποιο βαθμό οι κοόρτες ανάπτυξης και επικύρωσης ταιριάζουν με τον πληθυσμό-στόχο μας: ηλικιωμένοι με eGFR 45 ml/min/1,73m2 με ή χωρίς ευπάθεια.

Η αναζήτηση αποκάλυψε 3042 παραπομπές. Μετά από διαδοχικό αποκλεισμό βάσει του τίτλου, της περίληψης και του πλήρους κειμένου, εντοπίσαμε 23 μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 31 μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου. Δεκαπέντε μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς γενικά [58–70], 4 στοχεύουν σε ηλικιωμένα άτομα με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 [52, 71, 72] και 12 μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας [73–78]. Τα περισσότερα μοντέλα αναπτύχθηκαν και επικυρώθηκαν στις ΗΠΑ. Μόνο 3 μοντέλα αναπτύχθηκαν ή επικυρώθηκαν στη Δυτική Ευρώπη. Τα μοντέλα αποτελούνταν από 2–15 προγνωστικούς παράγοντες. Οι πιο συχνά συμπεριλαμβανόμενοι τελικοί προγνωστικοί παράγοντες του θανάτου ήταν ηλικία, φύλο, οι μεταβλητές που αντιπροσωπεύουν λειτουργική κατάσταση και τις συννοσηότητες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κακοήθεια και ο διαβήτης. Ο χρονικός ορίζοντας πρόβλεψης κυμαινόταν από 3 μήνες έως 5 έτη, με μοντέλα σε άτομα με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας να επικεντρώνονται στην πρόβλεψη θανάτου σε διάστημα έως 1 έτους. Τα ποσοστά θνητότητας κυμαίνονταν από 10 έως 12% εντός 3 μηνών και 18-54% εντός 5 ετών. Αν και τα περισσότερα μοντέλα περιλάμβαναν παραμέτρους ευπάθειας, μόνο ένα μοντέλο αναπτύχθηκε ειδικά σε μια ομάδα ευπαθών και ηλικιωμένων ασθενών [58].

Η ανάπτυξη μοντέλων και η ποιότητα επικύρωσης ποικίλουν σημαντικά και κανένα μοντέλο δεν ήταν εντελώς απαλλαγμένο από πιθανές πηγές προκατάληψης. Μόνο 16 από 31 μοντέλα επικυρώθηκαν εσωτερικά. Για 5 μοντέλα, οι ερευνητές προσπάθησαν να επικυρώσουν τα μέτρα απόδοσης σε ένα σύνολο δεδομένων που διέφερε από αυτό που χρησιμοποιήθηκε για την ανάπτυξη του μοντέλου (εξωτερική επικύρωση): 3 μοντέλα σε ηλικιωμένους ασθενείς, 1 μοντέλο στο χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 και 1 μοντέλο σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Η εξωτερική επικύρωση πραγματοποιήθηκε ως επί το πλείστον από τους ίδιους ερευνητές που είχαν αναπτύξει το μοντέλο και σε ασθενείς που ήταν γεωγραφικά διακριτοί, αλλά κατά τα άλλα παρόμοιοι με αυτούς που περιλαμβάνονται στην ομάδα ανάπτυξης (για παράδειγμα, όλοι οι δικαιούχοι Medicare) Ένα μοντέλο επικυρώθηκε ανεξάρτητα από ερευνητές που δεν συμμετείχαν στην ανάπτυξη μοντέλων (κλίμακα REIN), αλλά η τροποποίηση των μεμονωμένων προγνωστικών παραγόντων εισήγαγε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας [73].

Τουλάχιστον μία συννοσηρή κατάσταση συμπεριλήφθηκε στη τελική πρόβλεψη σε 27 μοντέλα. Η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε κυρίως στα δεδομένα διαχείρισης των ασθενών σύμφωνα με τα οποία χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικοί ορισμοί (ή ο Διεθνής Κωδικός Ταξινόμησης Νόσων) για την ίδια συννοσηρή κατάσταση. Σε 4 μελέτες, η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε στην αυτοαναφορά. Και οι δύο μέθοδοι μπορούν να προκαλέσουν εσφαλμένη ταξινόμηση και μπορούν ουσιαστικά να μειώσουν την προβλεπόμενη απόδοση, ειδικά κατά τη γενίκευση σε ομάδες ασθενών εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη μοντέλου. Γενικά, η απόδοση του μοντέλου ήταν μέτρια στην καλύτερη περίπτωση. Οκτώ μοντέλα είχαν c-στατιστική 0,8 [64] ενώ τα όρια αξιοπιστίας γενικά έλειπαν. Τα ελλείποντα δεδομένα δεν αναφέρθηκαν σε 7 από τις 23 μελέτες και όταν αναφέρθηκαν, ο λανθασμένος χειρισμός των ελλειπόντων δεδομένων προκάλεσε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας σε 3 μελέτες.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Πολύ λίγα από τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης έχουν στοχευτεί συγκεκριμένα σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2). Ακόμη λιγότερα έχουν δοκιμαστεί σε πληθυσμούς εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη των μοντέλων. Επομένως, δεν είναι σαφές εάν τα υπάρχοντα μοντέλα για την πρόβλεψη θανάτου σε ηλικιωμένους μπορεί να βοηθήσουν αξιόπιστα στην εκτίμηση του κινδύνου θανάτου σε άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Για να είναι χρήσιμο ένα μοντέλο στην κλινική πρακτική ρουτίνας, θα πρέπει να περιλαμβάνει απλές, άμεσα διαθέσιμες μεταβλητές και να επιτρέπει τον εύκολο υπολογισμό του κινδύνου θνησιμότητας ενός ατόμου χρησιμοποιώντας μια αριθμομηχανή ή ένα smartphone.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας Bansal για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θνητότητας στα 5 έτη, πριν από το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, σε μη ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3–5 (2B).

Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου Bansal, το οποίο προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 5 ετών για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3-5 που δεν έχουν ακόμη υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση, παρέχει μέτρα προγνωστικής απόδοσης και έχει επικυρωθεί εξωτερικά [71]. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δεδομένα από μια μελέτη καρδιαγγειακής υγείας για να αναπτύξουν το μοντέλο [79]. Η ομάδα ανάπτυξης αποτελούνταν από 5.888 Αμερικανούς, διακιούχων της Medicare, με μέσο όρο ηλικίας 80 ετών. Το τελικό μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα άμεσα διαθέσιμους δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, eGFR, αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων, διαβήτης, κάπνισμα, ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η εξωτερική επικύρωση του μοντέλου πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας μια ομάδα 789 δικαιούχων της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών, οι οποίοι ήταν πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες στη αθημερινή τους ζωή. Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης και η διάκριση του μοντέλου ήταν μέτρια τόσο στην ανάπτυξη (0,72, 95% CI: 0,68-0,74) όσο και στην ομάδα επικύρωσης (0,69, 95% CI: 0,64-0,74). Ο κύριος περιορισμός είναι ότι οι συννοσηρότητες μετρήθηκαν με αυτοαναφορά, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε εσφαλμένη ταξινόμηση και να μειώσει την προγνωστική απόδοση όταν οι μεταβλητές αξιολογούνται κλινικά από τους επαγγελματίες υγείας. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συμφώνησε ότι αυτό το μοντέλο πρόβλεψης είχε τα καλύτερα διαπιστευτήρια για να συνιστάται ως εργαλείο πρόβλεψης θνητότητας σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2).

Συνιστάται να μην χρησιμοποιούνται τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θανάτου σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο (1B).

Προτείνεται οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο στη κλίμακα Bansal, να εκτιμάται η βαθμολογία συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της 'ευπάθειας' όπως αναφέρεται στην ερώτηση 4α (2Β).

Η κλίμακα Bansal επικυρώθηκε σε 789 δικαιούχους της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών. Αυτοί οι ασθενείς αναφέρθηκαν ότι είναι πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες καθημερινής ζωής. Ως τέτοια, αυτή η ομάδα μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτική των ομάδων, που περιλαμβάνουν ευπαθείς ασθενείς. Η ευπάθεια είναι μια διαδεδομένη κατάσταση σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2) [80]. Δεδομένου ότι λείπει η εξωτερική επικύρωση σε μια ομάδα με σημαντικό ποσοστό ασθενών ηλικιωμένων ασθενών, είναι δύσκολο να προταθεί η κλίμακα Bansal [71] ως το μόνο μέσο για την πρόβλεψη της θνητότητας σε αυτόν τον πληθυσμό. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η ευπάθεια είναι ένας επιπρόσθετος παράγοντας κινδύνου για τη θνητότητα, πρωταρχικής σημασίας και ανεξάρτητος από τους άλλους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου [81]. Ως εκ τούτου, μια υψηλή προβλεπόμενη θνητότητα με τη κλίμακα Bansal θα προσφέρει ένα αξιόπιστο αποτέλεσμα ακόμη και σε έναν ευπαθή ασθενή. Αντίθετα, όταν η κλίμακα Bansal προβλέπει χαμηλή θνητότητα, η θνητότητα πρέπει να προβλεφθεί με βάση μια αξιόπιστη κλίμακα ευπάθειας παρά από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας REIN για την πρόβλεψη του κινδύνου θνησιμότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 (2B).

Βρήκαμε ένα μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που υπολογίζει τον κίνδυνο θανάτου σε 3 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [75]. Τα δεδομένα από το μητρώο REIN χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη του μοντέλου. Η ομάδα ανάπτυξης περιελάμβανε 12.500 Γάλλους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση που ήταν τουλάχιστον 75 ετών, με έναν στους πέντε > 85 ετών. Η συννοσηρότητα ήταν υψηλή· το ένα τρίτο της κοόρτης ανάπτυξης είχε καρδιακή ανεπάρκεια και το ένα τέταρτο είχε περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, περιφερική αγγειακή νόσο, αρρυθμιολογικές διαταραχές, καρκίνο, σοβαρή διαταραχή της συμπεριφοράς και της κινητικότητας και η συγκέντρωση λευκωματίνης ορού. Η κλίμακα επικυρώθηκε εσωτερικά σε 11.848 διαφορετικούς ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση του ίδιου μητρώου REIN. Το ποσοστό θανάτου στην ομάδα επικύρωσης αυξήθηκε αυξανόμενου του αποτελέσματος στη κλίμακα, δείχνοντας καλή βαθμονόμηση. Το μοντέλο διάκρισης ήταν μέτριο με ένα c-στατιστικό στοιχείο στην εσωτερική ομάδα επικύρωσης 0,75 (95% CI: 0,74-0,76). Το μοντέλο επικυρώθηκε εξωτερικά σε μια αμερικανική κοόρτη [73] και μια φλαμανδική κοόρτη [53], αν και και στις δύο μελέτες, οι ερευνητές τροποποίησαν ελαφρώς τη κλίμακα.

Βρήκαμε ένα δεύτερο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που εκτιμά τον κίνδυνο θανάτου σε 6 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [74]. Για την ανάπτυξη του μοντέλου χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 2.500 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση από το ίδιο μητρώο REIN. Οι συμμετέχοντες ήταν κατά μέσο όρο 81 ετών, το 38% είχαν καρδιακή ανεπάρκεια και το 35% είχαν περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο επικυρώθηκε εσωτερικά σε 1.642 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις κακής βαθμονόμησης (τιμή P του τεστ Hosmer – Lemeshow 0,93) και μέτριας διάκρισης με c-στατιστική 0,7. Η ποιότητα της ανάπτυξης μοντέλου θεωρήθηκε υψηλή και για τις δύο βαθμολογίες REIN, αν και οι συννοσηρές καταστάσεις που περιλαμβάνονται στις κλίμακες χρειάζονται περαιτέρω εξειδίκευση για τη βελτίωση της αξιοπιστίας μεταξύ των τιμών. Και οι δύο κλίμακες REIN περιλαμβάνουν εύκολα διαθέσιμες και εύκολα αξιολογούμενες μεταβλητές και παρέχουν ατομική πρόβλεψη κινδύνου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη λήψη κοινών αποφάσεων. Η διάκριση της κλίμακας θνησιμότητας εντός 3 μηνών φαινόταν ελαφρώς καλύτερη (στατιστική c 0,75 έναντι 0,7), αλλά δεν αναφέρθηκε βαθμονόμηση. Ωστόσο, η πιθανότητα πρόωρου θανάτου αυξήθηκε με τη βαθμολογία (p = 0,001), ένα εύρημα που δείχνει καλή βαθμονόμηση.

Δεδομένου ότι τα εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου υψηλής ποιότητας σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο / τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας είναι λιγοστά, εκτιμήσαμε εάν τα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου σε ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς πληροφορίες σχετικά με τη νεφρική λειτουργία θα μπορούσαν να παρεκταθούν σε εκείνους με χρόνια νεφρική νόσο. Βρήκαμε ένα εξωτερικά επικυρωμένο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 4 ετών σε ηλικιωμένους που μένουν στην κοινότητα (μέση ηλικία 67 ετών) με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο [64] (ανάπτυξη και κοόρτη επικύρωσης, αντίστοιχα, 14.661 και 8.009 Αμερικάνοι κοινότητας). Τα ποσοστά συννοσηρότητας στις ομάδες ανάπτυξης και επικύρωσης ήταν 35%. Το μοντέλο περιλάμβανε δύο δημογραφικά στοιχεία (ηλικία και φύλο), έξι κλινικά [δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), διαβήτη, καρκίνο, πνευμονική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και χρήση καπνού] και τέσσερα λειτουργικά μέτρα (περπάτημα, ώθηση / έλξη και διαχείριση οικονομικών). Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης. Οι διακρίσεις στην ανάπτυξη καθώς και η ομάδα επικύρωσης ήταν αρκετά καλές με ένα c-στατιστικό στοιχείο, αντίστοιχα, 0,84 και 0,82. Το μοντέλο αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε σε σχετικά υγιή πληθυσμό, πιθανότατα σχετίζεται με το κριτήριο ηλικίας για ένταξη (> 50 ετών). Όσον αφορά τη βαθμολογία Bansal [71], η απόδοση του σκορ Lee [64] παραμένει μη δοκιμασμένη στους ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Από όσα γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν οργανώσεις κατευθυντήριων γραμμών που έχουν εκπονήσει δηλώσεις που σχετίζονται ειδικά με μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπουν την εξέλιξη της CKD ή το θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η Αμερικανική Γηριατρική Εταιρεία δηλώνει ότι «υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τη χρήση των υπαρχόντων προγνωστικών μέτρων στην κλινική πρακτική, ιδίως σε άτομα με πολλαπλή υγρασία» [82].

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Τα αξιόπιστα, εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την εξέλιξη της CKD σε ESKD ή τη θνησιμότητα σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς CKD είναι λιγοστά. Αντί να αναπτύσσουμε νέα μοντέλα, τονίζουμε τη σημασία της εξωτερικής επικύρωσης από διαφορετικούς ερευνητές αυτών των μοντέλων τόσο σε αδύναμους όσο και σε μη αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς για να ελέγξουν την απόδοση και την εφαρμογή τους.

Ερώτημα 5α: Ποια είναι η καλύτερη εναλλακτική μέθοδος για την αξιολόγηση της λειτουργικής μείωσης σε ηλικιωμένους ή / και αδύναμους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο;

5α.1

Συνιστάται η Υποκειμενική Σφαιρική Εκτίμηση (Subjective Global Assessment, SGA), ως ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των ηλικιωμένων ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου ≥3b ή υψηλότερου (1C).

5α.2

Προτείνεται σε ηλικιωμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση, μία εξίσωση που να συμπεριλαμβάνει τη λευκωματίνη ορού, το δείκτη μάζας σώματος, την κρεατινίνη ορού ανά επιφάνεια σώματος και την ομαλοποιημένη εμφάνιση πρωτεϊνικού αζώτου (normalised Protein Nitrogen Appearance, nPNA) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης (2D).

Γιατί αυτό το ερώτημα;

Υπάρχει υψηλός επιπολασμός της αδυναμίας στον ηλικιωμένο πληθυσμό με προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3b ή υψηλότερου (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ο κίνδυνος θανάτου είναι τρεις φορές υψηλότερος μεταξύ των ασθενών με απώλεια βάρους και δύο φορές υψηλότερος μεταξύ αυτών με σωματική αδράνεια.

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας σχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου και διατηρούμενη ή βελτιωμένη λειτουργική κατάσταση [88].

Λόγω της γήρανσης του πληθυσμού με χρόνια νεφρική νόσο και της σχετικής αύξησης της αδυναμίας αυτής της ομάδας, είναι σημαντικό να διαμορφωθούν κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τον τρόπο διατήρησης ή βελτίωσης της λειτουργικής κατάστασης σε έναν ηλικιωμένο πληθυσμό ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Αυτή η ερώτηση θα διερευνήσει υπάρχοντα στοιχεία σχετικά με παρεμβάσεις που βελτιώνουν αποτελεσματικά τη λειτουργική κατάσταση σε αδύναμους ηλικιωμένους με προχωρημένη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3b ή υψηλότερου (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2), συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε θεραπεία με εξωνεφρική κάθαρση.

Τι βρήκαμε;

Μια αρχική έρευνα για συστηματικές ανασκοπήσεις αποκάλυψε δύο δημοσιεύσεις υψηλής ποιότητας, μία με μοντέλα που προβλέπουν θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς και μία με πρόβλεψη θανάτου σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο [56]. Για να αποφύγουμε την επανάληψη της προσπάθειας, βασιστήκαμε σε αυτές τις ανασκοπήσεις, εστιάζοντας στις μελέτες που περιελάμβαναν κατά κύριο λόγο συμμετέχοντες ηλικίας 65 ετών και άνω.

Δύο αναθεωρητές αξιολόγησαν την ποιότητα της μεθοδολογίας που καθοδηγείται από τη λίστα ελέγχου για κριτική αξιολόγηση και εξαγωγή δεδομένων για συστηματικές ανασκοπήσεις με μοντέλα πρόβλεψης (CHARMS) [57].

Επιπλέον, αξιολογήσαμε συγκεκριμένα σε ποιο βαθμό οι κοόρτες ανάπτυξης και επικύρωσης ταιριάζουν με τον πληθυσμό-στόχο μας: ηλικιωμένοι με eGFR 45 ml/min/1,73m2 με ή χωρίς ευπάθεια.

Η αναζήτηση αποκάλυψε 3042 παραπομπές. Μετά από διαδοχικό αποκλεισμό βάσει του τίτλου, της περίληψης και του πλήρους κειμένου, εντοπίσαμε 23 μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 31 μοντέλων πρόβλεψης κινδύνου. Δεκαπέντε μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς γενικά [58–70], 4 στοχεύουν σε ηλικιωμένα άτομα με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 [52, 71, 72] και 12 μοντέλα στοχεύουν σε ηλικιωμένους ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας [73–78]. Τα περισσότερα μοντέλα αναπτύχθηκαν και επικυρώθηκαν στις ΗΠΑ. Μόνο 3 μοντέλα αναπτύχθηκαν ή επικυρώθηκαν στη Δυτική Ευρώπη. Τα μοντέλα αποτελούνταν από 2–15 προγνωστικούς παράγοντες. Οι πιο συχνά συμπεριλαμβανόμενοι τελικοί προγνωστικοί παράγοντες του θανάτου ήταν ηλικία, φύλο, οι μεταβλητές που αντιπροσωπεύουν λειτουργική κατάσταση και τις συννοσηότητες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η κακοήθεια και ο διαβήτης. Ο χρονικός ορίζοντας πρόβλεψης κυμαινόταν από 3 μήνες έως 5 έτη, με μοντέλα σε άτομα με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας να επικεντρώνονται στην πρόβλεψη θανάτου σε διάστημα έως 1 έτους. Τα ποσοστά θνητότητας κυμαίνονταν από 10 έως 12% εντός 3 μηνών και 18-54% εντός 5 ετών. Αν και τα περισσότερα μοντέλα περιλάμβαναν παραμέτρους ευπάθειας, μόνο ένα μοντέλο αναπτύχθηκε ειδικά σε μια ομάδα ευπαθών και ηλικιωμένων ασθενών [58].

Η ανάπτυξη μοντέλων και η ποιότητα επικύρωσης ποικίλουν σημαντικά και κανένα μοντέλο δεν ήταν εντελώς απαλλαγμένο από πιθανές πηγές προκατάληψης. Μόνο 16 από 31 μοντέλα επικυρώθηκαν εσωτερικά. Για 5 μοντέλα, οι ερευνητές προσπάθησαν να επικυρώσουν τα μέτρα απόδοσης σε ένα σύνολο δεδομένων που διέφερε από αυτό που χρησιμοποιήθηκε για την ανάπτυξη του μοντέλου (εξωτερική επικύρωση): 3 μοντέλα σε ηλικιωμένους ασθενείς, 1 μοντέλο στο χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 και 1 μοντέλο σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Η εξωτερική επικύρωση πραγματοποιήθηκε ως επί το πλείστον από τους ίδιους ερευνητές που είχαν αναπτύξει το μοντέλο και σε ασθενείς που ήταν γεωγραφικά διακριτοί, αλλά κατά τα άλλα παρόμοιοι με αυτούς που περιλαμβάνονται στην ομάδα ανάπτυξης (για παράδειγμα, όλοι οι δικαιούχοι Medicare) Ένα μοντέλο επικυρώθηκε ανεξάρτητα από ερευνητές που δεν συμμετείχαν στην ανάπτυξη μοντέλων (κλίμακα REIN), αλλά η τροποποίηση των μεμονωμένων προγνωστικών παραγόντων εισήγαγε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας [73].

Τουλάχιστον μία συννοσηρή κατάσταση συμπεριλήφθηκε στη τελική πρόβλεψη σε 27 μοντέλα. Η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε κυρίως στα δεδομένα διαχείρισης των ασθενών σύμφωνα με τα οποία χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικοί ορισμοί (ή ο Διεθνής Κωδικός Ταξινόμησης Νόσων) για την ίδια συννοσηρή κατάσταση. Σε 4 μελέτες, η παρουσία συννοσηρότητας βασίστηκε στην αυτοαναφορά. Και οι δύο μέθοδοι μπορούν να προκαλέσουν εσφαλμένη ταξινόμηση και μπορούν ουσιαστικά να μειώσουν την προβλεπόμενη απόδοση, ειδικά κατά τη γενίκευση σε ομάδες ασθενών εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη μοντέλου. Γενικά, η απόδοση του μοντέλου ήταν μέτρια στην καλύτερη περίπτωση. Οκτώ μοντέλα είχαν c-στατιστική 0,8 [64] ενώ τα όρια αξιοπιστίας γενικά έλειπαν. Τα ελλείποντα δεδομένα δεν αναφέρθηκαν σε 7 από τις 23 μελέτες και όταν αναφέρθηκαν, ο λανθασμένος χειρισμός των ελλειπόντων δεδομένων προκάλεσε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας σε 3 μελέτες.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Πολύ λίγα από τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης έχουν στοχευτεί συγκεκριμένα σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2). Ακόμη λιγότερα έχουν δοκιμαστεί σε πληθυσμούς εκτός αυτών που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη των μοντέλων. Επομένως, δεν είναι σαφές εάν τα υπάρχοντα μοντέλα για την πρόβλεψη θανάτου σε ηλικιωμένους μπορεί να βοηθήσουν αξιόπιστα στην εκτίμηση του κινδύνου θανάτου σε άτομα με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Για να είναι χρήσιμο ένα μοντέλο στην κλινική πρακτική ρουτίνας, θα πρέπει να περιλαμβάνει απλές, άμεσα διαθέσιμες μεταβλητές και να επιτρέπει τον εύκολο υπολογισμό του κινδύνου θνησιμότητας ενός ατόμου χρησιμοποιώντας μια αριθμομηχανή ή ένα smartphone.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας Bansal για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θνητότητας στα 5 έτη, πριν από το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, σε μη ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3–5 (2B).

Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου Bansal, το οποίο προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 5 ετών για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3-5 που δεν έχουν ακόμη υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση, παρέχει μέτρα προγνωστικής απόδοσης και έχει επικυρωθεί εξωτερικά [71]. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δεδομένα από μια μελέτη καρδιαγγειακής υγείας για να αναπτύξουν το μοντέλο [79]. Η ομάδα ανάπτυξης αποτελούνταν από 5.888 Αμερικανούς, διακιούχων της Medicare, με μέσο όρο ηλικίας 80 ετών. Το τελικό μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα άμεσα διαθέσιμους δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, εθνικότητα, eGFR, αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων, διαβήτης, κάπνισμα, ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η εξωτερική επικύρωση του μοντέλου πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας μια ομάδα 789 δικαιούχων της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών, οι οποίοι ήταν πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες στη αθημερινή τους ζωή. Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης και η διάκριση του μοντέλου ήταν μέτρια τόσο στην ανάπτυξη (0,72, 95% CI: 0,68-0,74) όσο και στην ομάδα επικύρωσης (0,69, 95% CI: 0,64-0,74). Ο κύριος περιορισμός είναι ότι οι συννοσηρότητες μετρήθηκαν με αυτοαναφορά, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε εσφαλμένη ταξινόμηση και να μειώσει την προγνωστική απόδοση όταν οι μεταβλητές αξιολογούνται κλινικά από τους επαγγελματίες υγείας. Η ομάδα ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών συμφώνησε ότι αυτό το μοντέλο πρόβλεψης είχε τα καλύτερα διαπιστευτήρια για να συνιστάται ως εργαλείο πρόβλεψης θνητότητας σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2).

Συνιστάται να μην χρησιμοποιούνται τα διαθέσιμα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την πρόβλεψη του ατομικού κινδύνου θανάτου σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο (1B).

Προτείνεται οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο στη κλίμακα Bansal, να εκτιμάται η βαθμολογία συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της 'ευπάθειας' όπως αναφέρεται στην ερώτηση 4α (2Β).

Η κλίμακα Bansal επικυρώθηκε σε 789 δικαιούχους της Medicare που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας 70-79 ετών. Αυτοί οι ασθενείς αναφέρθηκαν ότι είναι πλήρως ανεξάρτητοι για δραστηριότητες καθημερινής ζωής. Ως τέτοια, αυτή η ομάδα μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτική των ομάδων, που περιλαμβάνουν ευπαθείς ασθενείς. Η ευπάθεια είναι μια διαδεδομένη κατάσταση σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (eGFR 45 ml/min /1,73m2) [80]. Δεδομένου ότι λείπει η εξωτερική επικύρωση σε μια ομάδα με σημαντικό ποσοστό ασθενών ηλικιωμένων ασθενών, είναι δύσκολο να προταθεί η κλίμακα Bansal [71] ως το μόνο μέσο για την πρόβλεψη της θνητότητας σε αυτόν τον πληθυσμό. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η ευπάθεια είναι ένας επιπρόσθετος παράγοντας κινδύνου για τη θνητότητα, πρωταρχικής σημασίας και ανεξάρτητος από τους άλλους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου [81]. Ως εκ τούτου, μια υψηλή προβλεπόμενη θνητότητα με τη κλίμακα Bansal θα προσφέρει ένα αξιόπιστο αποτέλεσμα ακόμη και σε έναν ευπαθή ασθενή. Αντίθετα, όταν η κλίμακα Bansal προβλέπει χαμηλή θνητότητα, η θνητότητα πρέπει να προβλεφθεί με βάση μια αξιόπιστη κλίμακα ευπάθειας παρά από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Προτείνεται η χρήση της κλίμακας REIN για την πρόβλεψη του κινδύνου θνησιμότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 (2B).

Βρήκαμε ένα μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που υπολογίζει τον κίνδυνο θανάτου σε 3 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [75]. Τα δεδομένα από το μητρώο REIN χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη του μοντέλου. Η ομάδα ανάπτυξης περιελάμβανε 12.500 Γάλλους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση που ήταν τουλάχιστον 75 ετών, με έναν στους πέντε > 85 ετών. Η συννοσηρότητα ήταν υψηλή· το ένα τρίτο της κοόρτης ανάπτυξης είχε καρδιακή ανεπάρκεια και το ένα τέταρτο είχε περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου περιελάμβανε εννέα δημογραφικούς, κλινικούς και βιοχημικούς παράγοντες πρόβλεψης: ηλικία, φύλο, ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, περιφερική αγγειακή νόσο, αρρυθμιολογικές διαταραχές, καρκίνο, σοβαρή διαταραχή της συμπεριφοράς και της κινητικότητας και η συγκέντρωση λευκωματίνης ορού. Η κλίμακα επικυρώθηκε εσωτερικά σε 11.848 διαφορετικούς ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση του ίδιου μητρώου REIN. Το ποσοστό θανάτου στην ομάδα επικύρωσης αυξήθηκε αυξανόμενου του αποτελέσματος στη κλίμακα, δείχνοντας καλή βαθμονόμηση. Το μοντέλο διάκρισης ήταν μέτριο με ένα c-στατιστικό στοιχείο στην εσωτερική ομάδα επικύρωσης 0,75 (95% CI: 0,74-0,76). Το μοντέλο επικυρώθηκε εξωτερικά σε μια αμερικανική κοόρτη [73] και μια φλαμανδική κοόρτη [53], αν και και στις δύο μελέτες, οι ερευνητές τροποποίησαν ελαφρώς τη κλίμακα.

Βρήκαμε ένα δεύτερο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που εκτιμά τον κίνδυνο θανάτου σε 6 μήνες σε ηλικιωμένα άτομα με τελικό σταδιο νεφρικής ανεπάρκειας που ήδη άρχισαν εξωνεφρική κάθαρση [74]. Για την ανάπτυξη του μοντέλου χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 2.500 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση από το ίδιο μητρώο REIN. Οι συμμετέχοντες ήταν κατά μέσο όρο 81 ετών, το 38% είχαν καρδιακή ανεπάρκεια και το 35% είχαν περιφερική αγγειακή νόσο. Το μοντέλο επικυρώθηκε εσωτερικά σε 1.642 ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις κακής βαθμονόμησης (τιμή P του τεστ Hosmer – Lemeshow 0,93) και μέτριας διάκρισης με c-στατιστική 0,7. Η ποιότητα της ανάπτυξης μοντέλου θεωρήθηκε υψηλή και για τις δύο βαθμολογίες REIN, αν και οι συννοσηρές καταστάσεις που περιλαμβάνονται στις κλίμακες χρειάζονται περαιτέρω εξειδίκευση για τη βελτίωση της αξιοπιστίας μεταξύ των τιμών. Και οι δύο κλίμακες REIN περιλαμβάνουν εύκολα διαθέσιμες και εύκολα αξιολογούμενες μεταβλητές και παρέχουν ατομική πρόβλεψη κινδύνου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη λήψη κοινών αποφάσεων. Η διάκριση της κλίμακας θνησιμότητας εντός 3 μηνών φαινόταν ελαφρώς καλύτερη (στατιστική c 0,75 έναντι 0,7), αλλά δεν αναφέρθηκε βαθμονόμηση. Ωστόσο, η πιθανότητα πρόωρου θανάτου αυξήθηκε με τη βαθμολογία (p = 0,001), ένα εύρημα που δείχνει καλή βαθμονόμηση.

Δεδομένου ότι τα εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου υψηλής ποιότητας σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο / τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας είναι λιγοστά, εκτιμήσαμε εάν τα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου σε ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς πληροφορίες σχετικά με τη νεφρική λειτουργία θα μπορούσαν να παρεκταθούν σε εκείνους με χρόνια νεφρική νόσο. Βρήκαμε ένα εξωτερικά επικυρωμένο μοντέλο πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπει την απόλυτη πιθανότητα θανάτου εντός 4 ετών σε ηλικιωμένους που μένουν στην κοινότητα (μέση ηλικία 67 ετών) με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο [64] (ανάπτυξη και κοόρτη επικύρωσης, αντίστοιχα, 14.661 και 8.009 Αμερικάνοι κοινότητας). Τα ποσοστά συννοσηρότητας στις ομάδες ανάπτυξης και επικύρωσης ήταν 35%. Το μοντέλο περιλάμβανε δύο δημογραφικά στοιχεία (ηλικία και φύλο), έξι κλινικά [δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), διαβήτη, καρκίνο, πνευμονική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και χρήση καπνού] και τέσσερα λειτουργικά μέτρα (περπάτημα, ώθηση / έλξη και διαχείριση οικονομικών). Δεν υπήρχε ένδειξη κακής βαθμονόμησης. Οι διακρίσεις στην ανάπτυξη καθώς και η ομάδα επικύρωσης ήταν αρκετά καλές με ένα c-στατιστικό στοιχείο, αντίστοιχα, 0,84 και 0,82. Το μοντέλο αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε σε σχετικά υγιή πληθυσμό, πιθανότατα σχετίζεται με το κριτήριο ηλικίας για ένταξη (> 50 ετών). Όσον αφορά τη βαθμολογία Bansal [71], η απόδοση του σκορ Lee [64] παραμένει μη δοκιμασμένη στους ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς.

Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες;

Από όσα γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν οργανώσεις κατευθυντήριων γραμμών που έχουν εκπονήσει δηλώσεις που σχετίζονται ειδικά με μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου που προβλέπουν την εξέλιξη της CKD ή το θάνατο σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η Αμερικανική Γηριατρική Εταιρεία δηλώνει ότι «υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τη χρήση των υπαρχόντων προγνωστικών μέτρων στην κλινική πρακτική, ιδίως σε άτομα με πολλαπλή υγρασία» [82].

Προτάσεις για μελλοντική έρευνα

Τα αξιόπιστα, εξωτερικά επικυρωμένα μοντέλα πρόβλεψης κινδύνου για την εξέλιξη της CKD σε ESKD ή τη θνησιμότητα σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς CKD είναι λιγοστά. Αντί να αναπτύσσουμε νέα μοντέλα, τονίζουμε τη σημασία της εξωτερικής επικύρωσης από διαφορετικούς ερευνητές αυτών των μοντέλων τόσο σε αδύναμους όσο και σε μη αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς για να ελέγξουν την απόδοση και την εφαρμογή τους.

Ερώτημα 5β: Είναι επωφλείς οι παρεμάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ηλικιωμένων ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (με eGFR < 45 ml/min/1,73m2 ή σε εξωνεφρική κάθαρση);

5.β1

Προτείνεται η παρέμβαση μέσω επιτηρούμενης διατροφικής συμβουλής και υποστήριξης με στόχο τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης (2C).

Συμβουλές για την κλινική πράξη
  • Η διατήρηση επαρκούς διατροφικής κατάστασης πρέπει να υπερισχύει έναντι οιουδήποτε άλλου διατροφικού περιορισμού.
  • Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη προτίμηση της ενδοφλέβιας (με διαλύματα) διατροφικής υποστήριξης έναντι της από του στόματος διατροφικής υποστήριξης.
  • Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης με συμπληρώματα από του στόματος είναι ασφαλής και φθηνή.
Γιατί αυτό το ερώτημα;

Οι σχετικές με τον υποσιτισμό και τη κατάσταση του ισοζυγίου πρωτεϊνών - ενέργειας επιπλοκές είναι σχετικά συχνές σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και συμβάλλουν στη νοσηρότητα και θνησιμότητα [118] Η κλινική αξιολόγηση και διαχείριση του υποσιτισμού είναι αναγκαίες σε αυτόν τον πληθυσμό. Ο επιπολασμός του υποσιτισμού μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τον ορισμό του, είτε με βάση την αλβουμίνη του ορού (που κυμαίνεται από 20-45%), την κλινική (SGA και BMI) ή την οργανική [αξιολόγηση της βιο-αντίστασης (BIA) και την απορροφηματομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA)] αξιολόγηση (κυμαίνεται από 18-20%) [119]. Αναφέρθηκαν βελτιώσεις στη διατροφική κατάσταση για να βελτιωθεί το κλινικό αποτέλεσμα, αλλά, παρόλο που έχουν προταθεί μια μεγάλη ποικιλία διατροφικών, φαρμακολογικών και διαλυτικών παρεμβάσεων, λείπουν σε μεγάλο βαθμό σκληρές ενδείξεις από καλά ελεγχόμενες και επαρκώς ενεργοποιημένες τυχαιοποιημένες μελέτες. Οι ασθενείς με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) συχνά τοποθετούνται σε περιοριστικές δίαιτες (πρωτεΐνες, κάλιο, φωσφορικό, λίπος κ.λπ.). Αυτοί οι διατροφικοί περιορισμοί ισχύουν για ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς και πολλοί άλλοι παράγοντες που ενδέχεται να μειώσουν την επαρκή διατροφική πρόσληψη, όπως οξείες ή χρόνιες ασθένειες, οδοντικά προβλήματα, πολυφαρμακευτική, γνωστικά προβλήματα, μειωμένη ικανότητα προετοιμασίας γευμάτων, κατάθλιψη, κοινωνική στέρηση, έλλειψη επιδεξιότητας στην προετοιμασία και τρώει γεύματα. Κατά συνέπεια, υπάρχει αβεβαιότητα και διαφωνία σχετικά με τη βέλτιστη διατροφική φροντίδα για τον ηλικιωμένο ασθενή με προχωρημένο CKD. Υπάρχει επομένως ανάγκη για ένα βήμα προς βήμα σχέδιο για τη διόρθωση του υποσιτισμού σε ηλικιωμένους / αδύναμους ασθενείς με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία.

Τι βρήκαμε;

Στο στάδιο της εξέτασης, αξιολογήθηκαν 1028 περιλήψεις. Μόνο 94 (9,1%) επιλέχθηκαν για το στάδιο αξιολόγησης και 26 ήταν τελικά χρήσιμα για την αξιολόγηση της ποιότητας και την εξαγωγή δεδομένων. Μία μελέτη αποκλείστηκε επειδή ήταν μόνο ένα πρωτόκολλο μελέτης [137]. Μεταξύ των υπόλοιπων μελετών, μόνο οκτώ ήταν RCTs [138-145], ενώ οι υπόλοιπες ήταν προοπτικές, επεμβατικές, μη τυχαιοποιημένες, εγκάρσιες τομές ή αναδρομικές μελέτες κοόρτης. Οι συμπεριλαμβανόμενες μελέτες δεν έδειξαν συναίνεση σχετικά με τον ορισμό της διατροφικής κατάστασης ή για το ποιες διατροφικές παράμετροι πρέπει να αντιμετωπιστούν ή να είναι σχετικές σε αυτόν τον πληθυσμό. Κατά συνέπεια, πολλά διαφορετικά αποτελέσματα αναφέρονται ως κλινικά τελικά σημεία, πολλά από αυτά αντικαθιστούν τους βιοχημικούς δείκτες, όπως η λευκωματίνη του ορού ή οι σύνθετοι δείκτες όπως το SGA. Στα αναφερόμενα άρθρα, δοκιμάστηκαν δύο είδη παρεμβάσεων για τη βελτίωση της διατροφικής κατάστασης: (1) από του στόματος ή ενδοφλέβια συμπληρώματα διατροφής (2) φαρμακολογικές παρεμβάσεις

Συμπληρώματα διατροφής: από του στόματος

Τα από του στόματος συμπληρώματα διατροφής χρησιμοποιήθηκαν σε πολλές από τις αναθεωρημένες μελέτες [139, 140, 142-150]. Η επιλογή ασθενούς βασίστηκε σε αλβουμίνη χαμηλού ορού [139, 143, 146–148], τα αποτελέσματα SGA μόνο [142] ή χαμηλή λευκωματίνη και SGA [150] ή και τα δύο SGA και HD προγνωστικός δείκτης διατροφής (HD-PNI) [149]. Η φύση του από του στόματος συμπληρώματος που χρησιμοποιήθηκε διέφερε μεταξύ των μελετών: από του στόματος συμπλήρωμα αμινοξέων, 4 g δύο φορές την ημέρα για 6 μήνες [139]. 200 kcal πακέτα ενός μη πρωτεϊνικού συμπληρώματος θερμίδων που περιέχει 30 g μαλτοδεξτρίνης και 8 g λάδι κρέμας, ένα πακέτο καθημερινά για πρωινό, για 24 εβδομάδες [145]. αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας, 12 g / ημέρα για 6 μήνες [146] ένα μείγμα πρωτεΐνης (16,6 g), υδατάνθρακες (52,8 g) και λίπους (22,7 g), με συνολικά 475 θερμίδες σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης, για 6 μήνες [147] · δύο μίγματα που χορηγούνται σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης για 4 εβδομάδες, ένα που περιέχει 355 θερμίδες και 14,8 g πρωτεΐνης ανά δοχείο, συμπεριλαμβανομένων μαλτοδεξτρίνης, τριγλυκεριδίων μέσης αλυσίδας, έλαιο μποράγκο και εξευγενισμένο και αποσμημένο ιχθυέλαιο, η δεύτερη πρωτεΐνη (16,6 g), υδατάνθρακες ( 52,8 g.) Και λίπος (22,7 g.), Με συνολικά 475 θερμίδες [148]. σύγκριση δύο ειδών συμπληρώματος, ένα μείγμα πρωτεΐνης (16,6 g), υδατάνθρακες (52,8 g) και λίπους (22,7 g), με συνολικά 475 θερμίδες έναντι πρόσθετης παροχής θερμίδων 67,2 kcal και 16,8 g πρωτεΐνης καθημερινά [142 ]; σύγκριση της δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (1,4 g φυσικής πρωτεΐνης / kg βάρους στόχου / ημέρα και 35 kcal / kg βάρους στόχου / ημέρα) · ένα καζεϊνικό ασβέστιο (0,7 g καζεϊνικού ασβεστίου συν 0,7 g διατροφής φυσικής πρωτεΐνης / kg βάρους στόχου / ημέρα και 35 kcal / kg βάρους στόχου / ημέρα [143], 500 kcal και 18,75 g πρωτεΐνης, καθώς και υδατάνθρακες, λιπίδια, μέταλλα, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες, καθημερινά για 3 μήνες [150] · ένα συμπλήρωμα λίπους βασισμένο σε 5,1 g κορεσμένων λιπαρών οξέων, 26,5 g μονοακόρεστων λιπαρών οξέων, 15,5 g πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (PUFA), εκ των οποίων 3,0 g ήταν θαλάσσια n- 3 PUFAs και 1,8 MJ (430 kcal) ανά ημέρα [144] και συμπλήρωμα διττανθρακικού από του στόματος [140, 151]. Σε σχεδόν όλες τις εργασίες αναφέρθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση στις υποκατάστατες διατροφικές παραμέτρους, κυρίως αυξημένη αλβουμίνη ορού [139, 143, 146, 148], αλβουμίνη και SGA [147], λευκωματίνη αλλά όχι SGA [150], ή διατροφικός δείκτης [149] . Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης με από του στόματος χορήγηση όξινου ανθρακικού άλατος φάνηκε ασφαλής και βελτιωμένη αλβουμίνη ορού [151] και SGA [140].

Ενδοδιαλυτική παρεντερική διατροφή (IDPN)

Η σκοπιμότητα και η κλινική αποτελεσματικότητα του IDPN αξιολογήθηκαν σε πέντε μελέτες [141, 152-155]. Όσον αφορά το στοματικό συμπλήρωμα, επίσης για IDPN χρησιμοποιήθηκαν διάφορα είδη εγχύσεων και καθεστώτα χορήγησης: σε μια μακροχρόνια μελέτη, διάρκειας 9 μηνών, μια συνολική παροχή 1 L περιείχε 35 g αμινοξέων, 50 g λιπιδίων και 125 g γλυκόζη, που αντιστοιχεί σε χορήγηση 1140 kcal κατά τη διάρκεια κάθε συνεδρία HD [152]. μικρότερο όγκο IV 600 mL που περιέχει 200 ​​mL δεξτρόζης 50%, 200 mL απαραίτητων αμινοξέων και 200 ​​mL γαλακτώματος λιπιδίων παρέχοντας 800 kcal και 14.1 g πρωτεΐνης σε κάθε αιμοκάθαρση [154]. συμπλήρωμα αμινοξέων με ενδοδιαλυτική χορήγηση 500 mL διαλύματος 10% [153]. και αμινοξέα (12 g / h), διάλυμα γλυκόζης 15% (37,5 g / h) και γαλάκτωμα λίπους (12,5 g / h) [155]. Όλες αυτές οι μελέτες ανέφεραν βελτίωση της αλβουμίνης στον ορό [153, 154], της πραλευκωματίνης [152], της λευκωματίνης και της SGA [153]. βρήκαμε μόνο ένα RCT αποδεκτής ποιότητας συγκρίνοντας τα συμπληρώματα διατροφής από του στόματος με ή χωρίς 1 έτος IDPN [141]. Και οι δύο ομάδες εμφάνισαν βελτίωση στο ΔΜΣ και στις διατροφικές παραμέτρους αλβουμίνη ορού και πρααλβουμίνη Ο τελευταίος προέβλεπε ανεξάρτητα μείωση κατά 54% στη θνησιμότητα 2 ετών, καθώς και μείωση των νοσηλείας και βελτίωση της βαθμολογίας Karnofsky. Ωστόσο, δεν βρέθηκε συγκεκριμένο πλεονέκτημα της προσθήκης IDPN σε συμπληρώματα διατροφής από του στόματος. Αυτή είναι μέχρι στιγμής η πρώτη και μοναδική έκθεση που δείχνει ότι μια βελτίωση στην πραλευκωματίνη κατά τη διάρκεια της διατροφικής θεραπείας σχετίζεται με μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας σε υποσιτισμένους ασθενείς με HD.

Φαρμακολογικές παρεμβάσεις

Βρήκαμε μόνο χαμηλής ποιότητας, σε μεγάλο βαθμό ανέκδοτες μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις των φαρμακολογικών παρεμβάσεων στη διατροφική κατάσταση, όπως ανασυνδυασμένη αυξητική ορμόνη (rhGH) [138, 156] ή δεκανοϊκή νανδρολόνη [157]. Το rhGH διερευνήθηκε σε δύο μικρές ομάδες (οκτώ και έξι ασθενείς, αντίστοιχα) [138, 156]. Πέντε χιλιοστογραμμάρια rhGH χορηγήθηκαν υποδορίως στο τέλος κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης για 6 εβδομάδες [156] δείχνοντας αύξηση της σύνθεσης μυϊκής πρωτεΐνης και με μείωση της αρνητικής ισορροπίας μυϊκής πρωτεΐνης. Σε μια άλλη μελέτη, χρησιμοποιήθηκαν 0,2 IU / kg / ημέρα rhGH [138] δείχνοντας μια αναβολική αντίδραση και αύξηση βάρους. Το δεκανοϊκό νανδρολόνη χορηγήθηκε σε ασθενείς με CKD ενδομυϊκά στη δόση των 100 mg / εβδομάδα για διάρκεια 3 μηνών, με αποτέλεσμα αναβολικό αποτέλεσμα στη μυϊκή μάζα σώματος χωρίς σημαντικές αλλαγές στην πρόσληψη πρωτεϊνικής διατροφής, τα επίπεδα λιπιδίων στον ορό, τον αιματοκρίτη και τη νεφρική λειτουργία Ωστόσο, η αλβουμίνη ορού μειώθηκε [157]. Όλες αυτές οι εμπειρίες πρέπει να θεωρηθούν ως πιλοτικές μελέτες και πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερους πληθυσμούς που μελετήθηκαν για μεγαλύτερες και πιο σχετικές χρονικές περιόδους.

Διαιτητική φροντίδα

Αν και φαίνεται λογικό να αποδεχθούμε ότι η φροντίδα από έναν διαιτολόγο μπορεί να βελτιώσει τη διατροφική κατάσταση καθ 'όλη τη διάρκεια της CKD, ανακτήσαμε μόνο ένα έγγραφο σχετικά με το ρόλο της παρακολούθησης από έναν διαιτολόγο [158]. Υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της παρακολούθησης της προδιάλυσης από έναν διαιτολόγο και υψηλότερη αλβουμίνη και χαμηλότερα επίπεδα ολικής χοληστερόλης κατά την έναρξη της θεραπείας αιμοκάθαρσης. Τα αποτελέσματα δείχνουν μια ανεξάρτητη συσχέτιση μεταξύ φροντίδας προδιάλυσης άνω των 12 μηνών από έναν διαιτολόγο και βελτιωμένη επιβίωση κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους στη θεραπεία αιμοκάθαρσης.

Θνησιμότητα

Δεν βρήκαμε έγγραφα που να αφορούν τον αντίκτυπο της διατροφικής παρέμβασης στο σκληρό αποτέλεσμα της θνησιμότητας. Βρήκαμε ένα έγγραφο όπου μια βελτίωση στην προλευκωματίνη ως συνέπεια της παρέμβασης συσχετίστηκε με βελτιωμένη επιβίωση, αλλά αυτό το έγγραφο δεν ανέλυσε τη βελτίωση της θνησιμότητας ως πρόθεση θεραπείας από την ίδια την παρέμβαση

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Ο υποσιτισμός και η σπατάλη ενέργειας πρωτεΐνης είναι διαδεδομένοι σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2) και σχετίζονται με τη θνησιμότητα [118–120]. Επομένως, απαιτείται αποφυγή του υποσιτισμού με προσεκτική αξιολόγηση και διαχείριση πιθανών υποκείμενων αιτίων. Ωστόσο, δεν είναι σαφές ποιες παρεμβάσεις είναι πιο αποτελεσματικές. Η ποσότητα και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων σε αυτόν τον τομέα είναι αρκετά κακή. Υπάρχει μόνο ένας περιορισμένος αριθμός RCT, τα περισσότερα έγγραφα ασχολούνται μόνο με παρατηρήσεις ενός κέντρου με χαμηλό αριθμό ασθενών και σύντομη παρακολούθηση. Έχουν αναφερθεί μόνο παράμετροι αποτελεσμάτων. Είναι δύσκολο να συνθέσουμε τα στοιχεία λόγω διαφορετικών κριτηρίων ένταξης και διαφορετικών αποτελεσμάτων που χρησιμοποιούνται. Επιπλέον, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τον ορισμό της διατροφικής κατάστασης ή ποιες διατροφικές παράμετροι πρέπει να αντιμετωπιστούν ή να είναι σχετικές σε αυτόν τον πληθυσμό, επομένως είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η καταλληλότητα και το αποτέλεσμα των παρεμβάσεων. Επιπλέον, υπάρχει σχέση μεταξύ υποσιτισμού και σπατάλης φλεγμονής / ενέργειας-πρωτεΐνης, γεγονός που καθιστά στις περισσότερες περιπτώσεις δύσκολη τη διάκριση αιτίας και αποτελέσματος. Τι δηλώνουν οι άλλες οδηγίες; Δεν υπάρχουν οδηγίες για αυτήν τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών.

Συστάσεις για μελλοντική έρευνα

Εκτίμηση της επίδρασης της διόρθωσης της μεταβολικής οξέωσης με στοματική συμπλήρωση NaHCO3 στη θνησιμότητα, τη νοσηρότητα και τη γενική λειτουργική κατάσταση των ηλικιωμένων ασθενών με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2). Εκτίμηση της επίδρασης της από του στόματος συμπλήρωσης θερμίδων και / ή πρωτεΐνης στη θνησιμότητα, νοσηρότητα και λειτουργική κατάσταση σε ηλικιωμένους ασθενείς με προχωρημένο CKD (eGFR <45 mL / min / 1,73 m2). Αξιολογήστε εάν οι παρεμβάσεις έχουν το ίδιο μέγεθος επίδρασης σε υποσιτισμένους ασθενείς (για την αποκατάσταση της διατροφικής κατάστασης) με εκείνους σε ασθενείς που δεν έχουν υποσιτιστεί (για την πρόληψη de novo υποσιτισμού).

Ερώτημα 6: Ποιά είναι τα οφέλη της αμοκάθαρσης σε αδύναμους και ηλικιωμένους ασθενείς;

6.1

Συνιστάται η χρήση επικυρωμένων εργαλείων, όπως εξηγείται στα ερωτήματα 2 και 3, για τη πρόβλεψη των πιθανών αποτελεσμάτων και την υποβοήθηση της λήψης αποφάσεων για την καταλληλότητα των συζητώμενων μορφών υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (δείτε το σχήμα 2)

6.2

Συνιστάται να συζητηθεί η επιλογή της συντηρητικής αντιμετώπισης κατά την κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων, σχετικά με τις διαφορετικές επιλογές διαχείρισης του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκεισς (1D).

6.3

Συνιστάται ότι η κλίμακα REIN μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου θνητότητας των ασθενών που σκοπεύουν να ξεκινήσουν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (1C).

Συμβουλές για την κλινική πράξη
  1. Τα στοιχεία για αυτό το θέμα προέρχονται μόνο από μελέτες παρατήρησης.
  2. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν δυσκολίες στην σωστή κατανόηση των πιθανοτήτων, του προσδόκιμου ζωής, της επίδρασης ποιότητα ζωής και της εμπειρίας της αιμοκάθαρσης. Η χρήση εργαλείων φιλικών προς τον ασθενή [159] για την οπτικοποίηση των εννοιών και των μηνυμάτων μπορεί να βελτιώσει την κατανόηση του ασθενούς σχετικά με τις επιπτώσεις διαφορετικών επιλογών θεραπείας.
  3. Η διεπιστημονική αξιολόγηση των ηλικιωμένων ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 πρέπει να περιλαμβάνει τη γνωστική λειτουργία, την αδυναμία, τη συννοσηρότητα και τους διατροφικούς, λειτουργικούς και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες.
Γιατί αυτό το ερώτημα;

Τις τελευταίες δεκαετίες, ο αριθμός των ηλικιωμένων με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας έχει αυξηθεί δραματικά. Παράλληλα, ο αριθμός των ηλικιωμένων ασθενών που έλαβαν θεραπεία αιμοκάθαρσης αυξήθηκε επίσης [121]. Τα ποσοστά θνητότητας είναι υψηλά σε όλους τους ασθενείς με εξωνεφρική κάθαρση και με την αύξηση της ηλικίας τα ποσοστά θνητότητας αυξάνονται περαιτέρω. Ένα σημαντικό μέρος αυτής της θνητότητας οφείλεται στη διακοπή της εξωνεφρικής κάθαρσης [160], και η αύξηση του ποσοστού διακοπής συμπίπτει με την αύξηση της συχνότητας εξωνεφρικής κάθαρσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η πραγματοποίηση εξωνεφρικής κάθαρσης επηρεάζει τη ποιότητα της ζωής και η παροχή ανακούφισης από τα συμπτώματα επιφέρει σημαντική επιβάρυνση στον ασθενή, τις οικογένειες και τους φροντιστές του.

Οι αποφάσεις σχετικά με το εάν ο ασθενής θα υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση ή όχι θα πρέπει να ληφθούν αρκετό χρόνο πριν καταστεί απαραίτητη η εξωνεφρική κάθαρση (σχήμα 2). Όπως συζητήθηκε σε προηγούμενες ενότητες, είναι δύσκολο να γνωρίζουμε σε ποιο στάδιο ο κίνδυνος θνητότητας από την εξωνεφρική κάθαρση υπερτερεί του κινδύνου θνητότητας χωρίς εξωνφρική κάθαρση. Είναι επίσης ακόμα δυσκολότερο να ποσοτικοποιηθεί το κατά πόσο η οιαδήποτε πιθανή παράταση της ζωής δικαιολογείται από την αυστηρότητα της θεραπείας.
{snippet title="Ηλικιωμένοι ασθενείς - εικόνα 2"}

Έτσι, όταν μελετήθηκε η απόφαση σχετικά με την καταλληλότητα προσφοράς εξωνεφρικής κάθαρσης σε αδύναμους ασθενείς με προχωρημένη ηλικία και συννοσηρότητα φάνηκε μεγάλη διαφορά στις επιλογές του κλινικού ιατρού, του ασθενούς και του παρόχου φροντίδας. Ως εκ τούτου, αυτό το ερώτημα συμπεριελήφθηκε σε αυτή τη κατευθυντήρια οδηγία, ώστε να υποστηριχθούν οι ιατροί που βρίσκονται αντιμέτωποι με αυτή την κοινή, πολύπλοκη και προκλητική κλινική απόφαση.

Τι βρήκαμε;

Δεν βρήκαμε καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που να συγκρίνει τη θεραπεία με και χωρίς εξωνεφρική κάθαρση σε ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια· επομένως, τα σχετικά με αυτό το θέμα στοιχεία προέρχονται μόνο από μελέτες παρατήρησης. Βρήκαμε πολλές περιγραφικές μελέτες κοόρτης ηλικιωμένων ασθενών που ξεκινούν εξωνεφρική κάθαρση. Αυτά δεν συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυσή μας, καθώς τέτοια δεδομένα είναι άμεσα διαθέσιμα στις αναφορές του μητρώου ασθενών και δεν προσθέτουν γνώσεις για την τύχη παρόμοιων ασθενών που δεν ξεκίνησαν εξωνεφρική κάθαρση. Βρήκαμε 14 μελέτες κοόρτης που συγκρίνουν τα αποτελέσματα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εξωνεφρική κάθαρση έναντι της συντηρητικής διαχείρισης και 6 μελέτες κοόρτης για αποτελέσματα σε προχωρημένη νεφρική νόσο που υποβλήθηκαν σε θεραπεία συντηρητικής διαχείρισης χωρίς ομάδα σύγκρισης [161-180]. Υπήρξαν επίσης δύο συστηματικές ανασκοπήσεις για αυτό το θέμα [181, 182].

Όλες οι μελέτες ήταν μεταβλητού μεγέθους και ποιότητας, με πληθυσμούς που καθορίζονται με διαφορετικά κριτήρια, και αξιολόγησαν διαφορετικά αποτελέσματα σε διαφορετικές χρονικές περιόδους και εποχές. Δεν υπάρχει συνεπής ορισμός της έννοιας της συντηρητικής διαχείρισης. Η πλειονότητα των μελετών καθόρισε ασθενείς ανάλογα με την ηλικία κι μόνο σε μία μελέτη έγινε μια αξιολόγηση της αδυναμίας. Τα ποσοστά θνητότητας αναφέρθηκαν σε όλες σχεδόν τις μελέτες. Συχνά αναφέρθηκε η επίδραση της συννοσηρότητας και της λειτουργικής κατάστασης στην επιβίωση. Άλλα αποτελέσματα όπως το ποιότητα ζωής αναφέρθηκαν συχνά. Τα κριτήρια βάσει των οποίων οι ασθενείς επιλέγησαν για εξωνεφρική κάθαρση ή συντηρητική διαχείριση δεν ήταν πάντα σαφή ή αναφερόμενα. Ωστόσο, στις περιπτώσεις που υπήρχαν αναφορές, η μεταφορά των ασθενών από τη συντηρητική στην ενεργή θεραπεία ήταν σπάνια (0–4,7%) [161, 162, 164–166, 169, 172, 173, 178], ενώ η αντίστροφη μετακίνηση, από την ενεργή θεραπεία στη συντηρητική διχείριση, ήταν συχνότερη. (5,5-11%) [161, 169, 170, 178]. Σπάνια αναφέρθηκαν άλλα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων της πρόσβασης στην ανακουφιστική φροντίδα, της χρήσης επεμβατικών θεραπειών και των οικονομικών της υγείας.

Συνολικά, διαπιστώσαμε ότι οι ασθενείς σε πλαίσια συντηρητικής διαχείρισης  ήταν γενικά μεγαλύτεροι, με υψηλό βαθμό συννοσηρότητας, μειωμένη λειτουργική κατάσταση και αυξημένο επιπολασμό της άνοιας, σε σύγκριση με τις άλλες ομάδες.

Θνητότητα / επιβίωση

Αυτό αναφέρθηκε σε όλες τις μελέτες που αναλύθηκαν εκτός από μία [171]. Η διάρκεια παρακολούθησης των κοόρτων κυμαινόταν από 12 [177] έως 144 μήνες το πολύ [170]. Σε όλες τις μελέτες με ομάδες σύγκρισης, η επιλογή να υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση συσχετίστηκε με μεγαλύτερη επιβίωση [161–163, 165, 166, 168–170, 172–178]. Ωστόσο, σε κάθε μελέτη, η κατανομή στην ομάδα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ήταν επιρρεπής σε σύγχυση. Για παράδειγμα, σε πολλές ομάδες, οι ασθενείς με συντηρητική διχείριση ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και η αυξημένη συννοσηρότητα ήταν συνήθως, αλλά όχι πάντα [178], πιο διαδεδομένη μεταξύ των ασθενών της συντηρητικής διαχείρισης. Αυτή η υψηλή συννοσηρότητα φαίνεται να αποτελεί τον λόγο για την κατανομή σε θεραπεία συντηρητικής διαχείρισης σε ορισμένες μελέτες [176]. Σε όλες τις άλλες σειρές, οι λόγοι για την κατανομή για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή συντηρητική διαχείριση ήταν ασαφείς. Ως εκ τούτου, είναι πιθανό η κατανομή για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργία ή συντηρητική διαχείριση στις περισσότερες μελέτες να εμπεριέχει μεροληψία λόω των ενδείξεων. Για αυτόν τον λόγο, είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η έκταση της αυξημένης επιβίωσης που παρέχεται εφόσον επιλεγεί η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουρίας. Η αξιολόγηση αυτής της ανελαστικής έκβασης (θνητότητα) περιπλέκεται περαιτέρω από τη δυσκολία να γνωρίζουμε πότε θα είχε ξεκινήσει η εξωνεφρική κάθαρση σε εκείνους που επέλεξαν να μην υποβληθούν σε αυτή. Αυτή η προκατάληψη προθεσμίας προσαρμόστηκε για τη χρήση διαφορετικών μεθοδολογιών σε διάφορες μελέτες. Οι περισσότερες ομάδες προσαρμόστηκαν για αυτό μετρώντας την επιβίωση από σταθερά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας που ορίζονται από βιοχημικές παραμέτρους όπως το eGFR ή η κάθαρση κρεατινίνης. Ωστόσο, αυτό παραμένει ένας παράγοντας σύγχυσης, καθώς η κρεατινίνη σχετίζεται αντιστρόφως με την έκβαση σε αδύναμους ασθενείς. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι, σε ασθενείς που επιλέγουν την εξωνεφρική κάθαρση, αναφέρθηκαν ποσοστά θνητότητας έως και 15-20%, ακόμη και πριν από την έναρξη αυτής της θεραπείας [169, 178]. Επομένως, για τους λόγους που περιγράφονται παραπάνω, μπορεί να αναφερθεί μόνο ότι σε επιλεγμένους ηλικιωμένους αδύναμους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο, υπάρχει επέκταση της μακροζωίας που σχετίζεται με την επιλογή να υποβληθούν σε εξωνεφρική κάθαρση και αυτό φαίνεται να είναι της τάξης των 1-2 ετών.

Συννοσηρότητα

Οι πιο συνηθισμένες μεθοδολογίες για τη μέτρηση της συννοσηρότητας ήταν η βαθμολογία Davies / Stoke και ο δείκτης συννοσηρότητας Charlson (CCI), ενώ άλλες χρησιμοποίησαν τις δικές τους κλίμακες ή άθροισμα αρχικών νοσηρότητας. Ωστόσο, σε όλες τις μελέτες όπου μετρήθηκε, η επίδραση της παρατεταμένης μακροζωίας μειώθηκε με την αύξηση της συννοσηρότητας [169, 175, 178]. Σε 2 από αυτές τις 3 μελέτες, για ασθενείς μεδείκτης συννοσηρότητας Charlson 6 ή 8, δεν υπήρχε συσχέτιση με το πλεονέκτημα επιβίωσης όταν επλέγονταν η εξωνεφρική κάθαρση [169, 175]. Στην τρίτη μελέτη [178], η επιβίωση μειώθηκε σημαντικά μεταξύ των ασθενών με υψηλή συννοσηρότητα που επέλεξαν την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, αν και παρέμεινε σημαντικά καλύτερη από εκείνους που επέλεξαν τη συντηρητική διαχείριση.

Λειτουργική κατάσταση

Οκτώ μελέτες μέτρησαν τη λειτουργική κατάσταση [165, 166, 168–170, 173, 175, 176], κυρίως βάσει του σκορ Karnofsky ή των κριτηρίων του ΠΟΥ. Σε όλες τις μελέτες στις οποίες αναφέρθηκε, υπήρχε συσχέτιση μειωμένης λειτουργικής κατάστασης με την επιλογή CM και μειωμένης μακροζωίας. Μόνο μία μελέτη μετρήθηκε αδυναμία από το μοντέλο Fried phenotype [173] όπου η αδυναμία ήταν πιο διαδεδομένη μεταξύ εκείνων που επέλεξαν CM, αλλά με ενδιαφέρον προχώρησε κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης των 42 μηνών τόσο στις ομάδες που επιλέγουν CM- όσο και RRT, με αυξανόμενο αριθμό μη εύχρηστων να γίνεται prerail , και το prefrail γίνεται αδύναμο.

Ποιότητα ζωής και σχετικά μέτρα

Μεταξύ εκείνων των μελετών που το μέτρησαν, τα δεδομένα ποιότητα ζωής έδειξαν μικρή μετρήσιμη διαφορά μεταξύ των ομάδων CM και αιμοκάθαρσης, αν και παρατηρήθηκε πτώση στο ποιότητα ζωής μεταξύ εκείνων που επέλεξαν αιμοκάθαρση όταν ξεκίνησε αυτή η θεραπεία. Η επιβάρυνση των συμπτωμάτων, η ψυχολογική υγεία και η σωματική υγεία μελετήθηκαν λιγότερο, αλλά δεν υπήρχαν εμφανείς διαφορές μεταξύ των ομάδων CM ή ενεργών ομάδων θεραπείας μεταξύ αυτών των μελετών που ανέφεραν αποτελέσματα σε αυτόν τον τομέα. Το ποιότητα ζωής φαίνεται να διατηρείται καλά μέχρι τους τελευταίους δύο μήνες της ζωής σε ασθενείς με CM (171). Υπήρχαν σημαντικά ποσοστά άγχους και κατάθλιψης μεταξύ των ασθενών που επιλέγουν CM και RRT, με ελαφρώς υψηλότερα ποσοστά μεταξύ αυτών που επιλέγουν CM [165, 166, 172, 173]. Το βάρος της ασθένειας, το βάρος της θεραπείας και οι απόψεις για τη φροντίδα από τον ασθενή ή τον φροντιστή δεν αναφέρθηκαν σε καμία μελέτη.

Ποσοστά νοσηλείας και προτιμώμενος τόπος φροντίδας

Τα ποσοστά νοσηλείας για τις δύο ομάδες δεν ήταν συνεπή μεταξύ των μελετών· σε τρεις μελέτες, τα ποσοστά εισδοχής ήταν υψηλότερα για όσους επέλεξαν την εξωνεφρική κάθαρση [162, 166, 169], σε μία διαπιστώθηκαν υψηλότερα ποσοστά μεταξύ των ασθενών με συντηρητική αντιμετώπιση [173, 175] και σε άλλη μία δεν υπήρχε διαφορά. Μία μελέτη ανέφερε αυξημένη πιθανότητα εξαιρετικά επεμβατικών θεραπειών κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο μεταξύ των ασθενών που επιλέγουν την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας [175].

Ο προτιμώμενος τόπος φροντίδας και ο τόπος του θανάτου καταγράφηκαν σπάνια· τα μειονεκτήματα ως προς αυτή την άποψη αναφέρθηκαν ότι σχετίζονται με την επιλογή της εξωνεφρικής κάθαρσης και τα πλεονεκτήματα με την επιλογή της συντηρητικής διαχείρισης [162, 169, 176].

Άλλοι παράγοντες

Σπάνια μελετήθηκαν άλλοι σημαντικοί παράγοντες που ως γνωστό επηρεάζουν την επιβίωση / θνητότητα σε πολλούς τομείς υγείας,συμπεριλαμβνομένων των επιπτώσεων της οικογενειακής κατάστασης, της κοινωνικής υποστήριξης, της εκπαιδευτικής κατάστασης και της κοινωνικής αποστέρησης [164, 174, 175]. Υπήρχε μια τάση για τους ασθενείς που επιλέγουν συντηρητική αντιμετώπιση να έχουν λιγότερη οικογενειακή υποστήριξη. Σε αυτές τις σχετικά μικρές μελέτες, δεν φαίνεται να υπάρχουν διαφορές στο επίπεδο της εκπαίδευσης μεταξύ των ομάδων που επιλέγουν τη συντηρητική διαχείριση έναντι της υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Οικονομικά της υγείας

Υπήρχε μόνο μία μελέτη με στοιχειώδη ανάλυση των οικονομικών της υγείας, όπου κάθε εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν τρεις φορές πιο δαπανηρή για τους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση σε σύγκριση με τους ασθενείς με συντηρητική διαχείριση [177]·  σε καμία άλλη μελέτη δεν έγινε τέτοια αξολόγηση.

Πώς μεταφράσαμε τα αποδεικτικά στοιχεία σε συστάσεις;

Συνιστάται η χρήση επικυρωμένων εργαλείων, όπως εξηγείται στα ερωτήματα 2 και 3, για τη πρόβλεψη των πιθανών αποτελεσμάτων και την υποβοήθηση της λήψης αποφάσεων για την καταλληλότητα των συζητώμενων μορφών υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (δείτε το σχήμα 2).

Σε πολλούς ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο η εξέλιξη είναι αργή και η πιθανότητα εκδήλωσης νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, πριν από το θάνατο από άλλες αιτίες, είναι χαμηλή. Για άλλους ασθενείς η πρόγνωση είναι κακή λόγω της πολλαπλής συννοσηρότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η συζήτηση σχετικά με τη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ενδέχεται να μην είναι κατάλληλη και να διακινδυνεύει τη βέλτιστη διαχείριση προκαλώντας άγχος στους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Υπάρχουν επικυρωμένα εργαλεία που μπορούν να βοηθήσουν στην πρόβλεψη του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας και της θνητότητας, τα οποία έχουν συζητηθεί στα ερωτήματα 2 και 3, αντίστοιχα.

Συνιστάται να συζητηθεί το ενδεχόμενο της συντηρητικής αντιμετώπισης κατά την κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με διαφορετικές επιλογές διαχείρισης του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (δείτε το σχήμα 2).

Υπάρχουν επαρκή δεδομένα που δείχνουν ότι η συντηρητική διαχείριση είναι μια βιώσιμη επιλογή θεραπείας για τους ηλικιωμένους ασθενείς για τους ηλικιωμένους με ή χωρίς συννοσηρότητα και κακή λειτουργική κατάσταση, χωρίς απαραίτητα η επιλογή αυτή να επηρεάζει δυσμενώς την επιβίωση ή την ποιότητα ζωής. Η επιλογή της συντηρητικής διαχείρισης έναντι της εξωνεφρικής κάθαρσης μπορεί να αποτρέψει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο και να βελτιώσει την πρόσβαση στην παρηγορητική φροντίδα.

Συνιστάται ότι η κλίμακα REIN μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου θνητότητας των ασθενών που σκοπεύουν να ξεκινήσουν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Η κλίμακα REIN έχει επικυρωθεί εξωτερικά ως προς ότι παρέχει ικανοποιητική βαθμονόμηση και διάκριση της πρόβλεψης του κινδύνου θνητότητας σε ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες σε αυτόν το πεδίο, και αν υποτεθεί ότι η θνητότητα σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι πρόμοια με ή χωρίς εξωνεφρική κάθαρση, είναι λογικό να χρησιμοποιηθεί η κλίμακα REIN για την ενημέρωση των ασθενών σχετικά με τον βραχυπρόθεσμο κίνδυνο θνητότητας. Η μελέτη επικύρωσης [159] προσφέρει ένα οπτικό εργαλείο για να βοηθήσει τους ασθενείς να κατανοήσουν αυτόν τον κίνδυνο.

Τι λένε άλλες οδηγίες;

Δεν υπάρχουν άλλες οδηγίες για αυτό το συγκεκριμένο θέμα. Οι διαθέσιμες οδηγίες συζητούν το πότε και όχι το εάν θα ξεκινήσει η εξωνεφρική κάθαρση [183].

Συστάσεις για μελλοντική έρευνα

Παραμένουν πολλά κενά στο σώμα των αποδεικτικών στοιχείων:

  1. την εκτίμηση της αδυναμίας ως παραμέτρου διακριτής της ηλικίας, τη συννοσηρότητας και της κακής λειτουργικής κατάστασης,
  2. την επίδραση της κοινωνικοοικονομικής τάξης, της εκπαίδευσης, της οικογενειακής κατάστασης, μεταξύ άλλων, στα αποτελέσματα,
  3. τη μέθοδο με την οποία οι ασθενείς θα πρέπει να υποστηρίζονται για τη λήψη των αποφάσεων για τη θεραπεία / να κατευθύνονται προς επιλογές θεραπείας,
  4. απαιτούνται περισσότερα δεδομένα για την εκτίμηση της επίδρασης της επιλογής της συντηρητικής αντιμετώπισης έναντι της αιμοκάθαρσης στην πρόσβαση σε σχετική κοινωνική και ιατρική υποστήριξη και τα μοντέλα υπηρεσιών που επιτρέπουν με συνέπεια την ισότητα πρόσβασης στην περίθαλψη,
  5. οι απόψεις των ασθενών και των φροντιστών για τη συντηρητική διαχείριση είναι επί του παρόντος άγνωστες.

Εκτύπωση  
2022nephros.gr