A

Νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων

Η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι σπειραματική νόσος που κλινικά εκδηλώνεται ως νεφρωσικό σύνδρομο, με αιφνίδια εισβολή πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους, οίδημα στα άκρα και το πρόσωπο, υπολευκωματιναιμία και υπερλιπιδαιμία. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από φυσιολογική, ή σχεδόν φυσιολογική, απεικόνιση των σπειραμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο, αρνητικό ανοσοφθορισμό, και διάχυτη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών  χωρίς παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου στη νεαρή ηλικία και συγκεκριμένα για το 90% και το 50% των περιπτώσεων σε παιδιά μικρότερα και μεγαλύτερα των 10 ετών, αντίστοιχα. Στον ενήλικο πληθυσμό ευθύνεται για το 10-15% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, αποτελώντας την τρίτη κατά σειρά αιτία μετά την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Συγκαταλέγεται, μαζί με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, στις ποδοκυττοπάθειες.

Αιτιολογικά, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος είναι πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής. Η δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες ασθενείς και έχει συσχετισθεί με φαρμακευτικούς παράγοντες, αιματολογικά κυρίως νεοπλάσματα, λοιμώξεις και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις συνυπάρχει ως επιπρόσθετη διαταραχή σε άλλες, σπειραματικές ή μη, νεφρικές νόσους.

Στην ιδιοπαθή νόσο, η θεραπεία επιλογής είναι τα κορτικοστερεοειδή. Η πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 85-95% των ασθενών· ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος υποτροπιάζει. Η πρόγνωση της νόσου είναι άριστη, ακόμα και σε περιπτώσεις με πολλαπλές υποτροπές.

Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές

Στη πλειονότητα των ασθενών η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ιδιοπαθής ή πρωτοπαθής, με την έννοια ότι δεν συνδυάζεται με άλλη υποκείμενη διαταρχή.

Δευτεροπαθείς μορφές της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων

Στο οπτικό μικροσκόπιο το σπείραμα απεικονίζεται με φυσιολογικό μέγεθος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος είναι φυσιολογικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ήπια μεσαγγειακή υπερπλασία με αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή. Τα ποδοκύτταρα μπορεί να είναι διογκωμένα με εμφανές βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και παρουσία σταγονιδίων επαναρρόφησης (Resorption droplets).

Νεοπλάσματα

Η επικρατέστερη αιτία παρανεοπλασματικής δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι οι αιματολογικές κακοήθειες (πίνακας 1). Η νόσος έχει κλασικά συσχετιστεί με το λέμφωμα Hodgkin, της οποίας αποτελεί τη συχνότερη παρανεοπλασματική σπειραματική βλάβη. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,4 έως 1 % των λεμφωμάτων Hodgin1, 2 και στη πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά στον μορφολογικό υπότυπο της οζώδους σκλήρυνσης. Η χρονική συσχέτιση των δυο διαγνώσεων ποικίλει και σε ένα σημαντικό ποσοστό (∼ 40%) το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να προηγείται, έως και έτη, της κλινικής διάγνωσης του λεμφώματος Hodgkin· σε αυτές τις περιπτώσεις το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζει τυπικά αντίσταση ή εξάρτηση από τα κορτικοειδή και υποτροπιάζουσα πορεία,3 γεγονός που θα πρέπει να εγείρει την υποψία για υποκείμενο λέμφωμα. Η συσχέτιση των non Hodgin λεμφωμάτων με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι λιγότερο συχνή και έχει ανακοινωθεί σε ποσοστό μικρότερο του 0,2%, με υποκείμενες διαταραχές στο 50% των περιπτώσεων το λέμφωμα από Β-κύτταρα της οριακής ζώνης (μάλτωμα) και τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.4, 5 Άλλες λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές της ομάδας των non Hodgin λεμφωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η μακροσφαιριναιμία Waldenström και σπανιότερα το πολλαπλό μυέλωμα.

Το θύμωμα και το καρκίνωμα από νεφρικά κύτταρα είναι τα συμπαγή νεοπλάσματα που έχουν συχνότερα συσχετιστεί με δευτεροπαθή νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (πίνακας 2).6 Άλλοι συμπαγείς όγκοι που έχουν συσχετιστεί περιλαμβάνουν τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και σπανιότερα του παγκρέατος, της ουροδόχου κύστης, του μαστού και των ωοθηκών (πίνακας 2).

Παθογένεια της παρανεοπλασματικής Η νεφροπάθεια ελάχιστης αλλαγής μπορεί να προκληθεί από κυτοκίνες που εκκρίνονται από διηθημένα λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, τα οποία αυξάνουν τη σπειραματική διαπερατότητα. Ο ρόλος των λεμφοειδών ιστών στο συστηματικό και η σπειραματική αντίδραση που προκαλείται από έναν συμπαγή όγκο μπορεί έτσι να υποτεθεί. Η γενική φλεγμονή που προκαλείται από το Ο όγκος εξελίσσεται σε κοκκιώματα, με κυτοκίνη προϊόν

Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι ένας πιθανός μεσολαβητής της παρανεοπλασματικής νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. λόγω της ικανότητάς του να αυξάνει τη σπειραματική διαπερατότητα. Οι Taniguchi et al.14 ανέφεραν έναν ασθενή με αδενοκαρκίνωμα του ορθού που σχετίζεται με MCD στον οποίο τα επίπεδα του VEGF ήταν αυξημένα. Μετά την εκτομή του όγκου, η πρωτεϊνουρία εξαφανίστηκε και τα επίπεδα του VEGF μειώθηκαν στο φυσιολογικό. Ο ρόλος του VEGF στην παθογένεση των MCD και FSGS υποστηρίζεται περαιτέρω από τα ευρήματα ότι η υπερέκφραση του VEGF στα ποδοκύτταρα προκαλεί την κατάρρευση του FSGS σε πειραματικά ζωικά μοντέλα15 και ότι τα επίπεδα του VEGF στον ορό είναι αυξημένα σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο.16 Εάν το MCD είναι πράγματι συνέπεια της υπερέκφρασης VEGF στα καρκινικά κύτταρα δεν έχει ακόμη καθοριστεί.

Φάρμακα

ητρηξτυδξθφκθκυρφ(πίνακας 3)

Η οφειλόμενη σε μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ηλικιωμένους, άνω των 60 ετών, ασθενείς. Εκδηλώνεται τυπικά με πρωτεϊνουρία > 3 g την ημέρα, και συνδυάζεται συχνά με οξεία διάμεση νεφρίτιδα και οξεία νεφρική βλάβη. Περίπου στις μισές περιπτώσεις η σπειραματική βλάβη βελτιώνονται με την απόσυρση του φαρμάκου· στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία με στεροειδή, με ύφεση της νόσου συνήθως εντός 5 εβδομάδων. Σε ότι αφορά στη παθοφυσιολογία, η αναστολή της κυκλοξυγενάσης από τους μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες εκτρέπει τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στη παραγωγή λευκοτριενίων μέσω της λιποξυγενάσης. Τα λευκοτριένια είναι προφλεγμονώδεις και αγγειοδραστικές χημειοκίνες, με επακόλουθη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας των σπειραματικών τριχοειδών και πρωτεϊνουρία. Επιπλέον, η συνοδός εκτεταμένη διήθηση του νεφρικού ιστού από λευκοκύτταρα αφενός και η μειονεκτική παραγωγή των ενδο-νεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών που προστατεύουν έναντι της νεφρικής ισχαιμίας αφετέρου, ερμηνεύουν την οξεία διάμεση νεφρίτιδα και την οξεία νεφρική βλάβη, αντίστοιχα, που συχνά συνυπάρχουν, ιστολογικά και κλινικά, με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.

Η οφειλόμενη στο λίθιο νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εκδηλώνεται με μαζική πρωτεϊνουρία (3 έως 69 g την ημέρα). Εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων εντός του πρώτου έτους της αγωγής και στους υπόλοιπους αργότερα, έως και μετά από 10 ή και περισσότερα έτη αγωγής. Η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 2-6 εβδομάδων. Η παθοφυσιολογία δεν έχει αποσαφηνισθεί. Έχει προταθεί ότι το λίθιο παρεμβαίνει τροποιητικά στην οδό της φωσφοϊνοσιτόλης που οδηγεί σε αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων. Η επακόλουθη παραγωγή κυττοκινών προκαλεί βλάβη στο σπειραματικό επιθήλιο με αποτέλεσμα την αύξηση της σπειραματικής διαπερατότητας και τελικά την πρόκληση πρωτεϊνουρίας.

Η ιντερφερόνη-α και έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. Ένα σηματικό ποσοστό έως 25% ασθενών που λαμβάνουν ιντερφερόνη εμφανίζουν πρωτεϊνουρία, έως 1 g την ημέρα, ενώ ελάχιστοι εξ αυτών (έως 0,001%) αναπτύσουν νεφρωσικό σύνδρομο.7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2418169/. Ωστόσο, η επιβεβαιωμένη νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σπάνια επιπλοκή και εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία 3 έως 42 g την ημέρα, ανεξάρτητα της χορηγούμενης δόσης και σε οιαδήποτε χρονική στιγμή από την έναρξη της θεραπείας. Η νεφρική πρόγνωση είναι άριστη· η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 1 μηνός έως 2 έτη, ενώ η εκ νέου χορήγησή του συνδυάζεται συνήθως με επανεμφάνιση του νεφρωσικού συνδρόμου. Έχουν προταθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, που περιλαμβάνουν τη βλάβη των ποδοκυττάρων από τα παραγόμενα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι της ιντερφερόνης,8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2809276/ την αλληλεπίδραση της θετικά φορτισμένης ιντερφερόνης με την αρνητικά φορτισμένη σπειραματική βασική μεμβράνη, και τέλος την προκαλούμενη από την ιντερφερόνη ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας με επακόλουθη διήθηση από Τ-κύτταρα που οδηγεί σε υπερτροφία και υπερπλασία του σπειραματικού επιθηλίου.9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12424571/Πέραν αυτών επιπρόσθετοι νεφροτοξικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την επαγωγή της έκφρασης των εξαρτώμενων από την ιντερφερόνη γονιδίων στο τοιχωματικό και σπλαχνικό σπειραματικό επιθήλιο που οδηγεί σε διαταραχή της βιολογίας τους με αποτέλεσμα την αποκόλληση των ποδοκυττάρων από τη βασική σπειραματική μεμβράνη και απώλειά τους, αφενός και την μειονεκτική ικανότητα αναγέννησης των ποδοκυττάρων από τα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα, αφετέρου (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23747509),10 καθώς επίσης και

Ψευδάργυρος, κρέμες λεύκανσης και καθαρκτικά Η Hg είναι γνωστή ως επαγωγέας αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από τα τέλη του 19ου αιώνα (Boyd et al., 2000). Η Forte εξέτασε πρόσφατα αυτό το πρόβλημα (Forte et al., 2008), και τους Nonaka et al. (2011) ανέφεραν νέα δεδομένα. Η βαριά πρωτεϊνουρία, συνήθως ένα νεφρωτικό σύνδρομο, έχει περιγραφεί κατά τη διάρκεια της έκθεσης σε Hg από τον 19ο αιώνα. Στη σύγχρονη εποχή, οι Kazantzis et al. (1962) περιέγραψε τέσσερις περιπτώσεις εργατικά εκτεθειμένων σε Hg εργαζομένων με νεφρωτικό σύνδρομο μεταξύ μιας κοόρτης με παρόμοια άτομα. Stewart et αϊ. (1977) περιέγραψε την πρωτεϊνουρία σε 9 από τους 21 τεχνικούς που εκτέθηκαν επαγγελματικά σε Hg μετά τη διαρροή διαβρωτικού υποστρώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις αναφορές, η βαριά πρωτεϊνουρία που κυριαρχείται από λευκωματίνη υποδηλώνει σπειραματική βλάβη, σε αντίθεση με την πιο μέτρια, χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνουρία που σχετίζεται με τη σωληνοτοξική δράση του Hg. Έχουν επίσης αναφερθεί ορισμένες κλινικές περιπτώσεις σπειραματικής βλάβης (GN). Αυτά αποτελούνται από δύο τρίτα μεμβρανώδη GN (παθογένεσης ανοσοσυμπλόκου), και το ένα τρίτο GN ελάχιστης μεταβολής (άγνωστης παθογένεσης), που εκδηλώνονται ως βαριά πρωτεϊνουρία (τουλάχιστον 3 g / L). Εμφανίστηκαν μετά από έκθεση σε Hg, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής έκθεσης και της χρήσης κρέμας που φωτίζουν το δέρμα (Chan, 2011) και καθαρτικών (Lagrue et al., 1979), καθώς και άλλων οδών έκθεσης σε Hg (Kibukamusoke et al., 1974; Stewart et αϊ., 1977, Lagrue et al., 1979, Charpentier et αϊ., 1981; Tubbs et αϊ., 1982; Oliveira et αϊ., 1987; Barr, 1990; Pairon et αϊ., 1992; Weldon et αϊ. , 2000; Soo et al., 2003; Li et al., 2010; McKelvey et al., 2011; Saleem et al., 2013; Tang et al., 2013). Η ασθένεια συνήθως υποχώρησε όταν σταμάτησε η έκθεση σε Hg. Η έκθεση σε Hg σε ενήλικες έχει επίσης συσχετιστεί με συστηματική ασθένεια συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης αντιπυρηνικών αντισωμάτων (Schrallhammer-Benkler et al., 1992), ικανοποιώντας έτσι τα κριτήρια για αδιαφοροποίητη νόσο του συνδετικού ιστού (Röger et al., 1992).

Λοιμώξεις

Ιογενείς, παρασιτικές λοιώξεις, Mycoplasma pneumoniae jkhkjh;ihih

Ατοπία

Με βάση αναφορές μεμονωμένων ή μικρών σειρών περιστατικών, η έκθεση σε ένα πλήθος αλλεργιογόνων έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση (δευτεροπαθούς) νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων, ή με την υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου σε ήδη διαγνωσμένη νόσο. Οι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνουν:

  • εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: γύρη δένδρων, χλόης και αγριόχορτου, μούχλα, οικιακή σκόνη, γούνα γάτας.
  • αλλεργιογόνα τροφίμων: αγελαδινό γάλα, γλιαδίνη (συστατικό της γλουτένης, που βρίσκεται σχεδόν στο σύνολο των δημητριακών), αλβουμίνη αυγού, χοιρινό, ψάρι, κοτόπουλο και βόειο κρέας.
  • εμβολιασμοί: έναντι της ηπατίτιδας Β και της ιλαράς, μεταξύ άλλων.
  • τσίμπημα μέλισσας και επαφή με τοξικόδενδρο (δηλητηριώδης βελανιδιά).

Παρότι όλα αυτά τα αλλεργιογόνα αναφέρονται παραδοσιακά ως αίτια δευτεροπαθούς νόσου, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η απόδειξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης και της εμφάνισης της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ανίσχυρη ή αδύνατο να τεκμηριωθεί.  Εναλλακτικά, θα μπορούσε να υποτεθεί ότι η συσχέτιση αυτή αντανακλά την κινητοποίηση μιας μη-φυσιολογικής αλλεργικής αντίδρασης ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ανοσορρύθμισης, η οποία εμπλέκεται στον παθογενετικό πυρήνα της νόσου.

Αυτοάνοσα νοσήματα

Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη, σχετιζόμενη με αυτοάνοσα νοσήματα δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η διάγνωση γίνεται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που πληρούν τα κριτήρια για λύκο και παρουσιάζουν σοβαρή έως σφαιρική απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων στη νεφρική βιοψία. Το εύρημα αυτό μπορεί να υπάρχει με αρνητικό ανοσοφθορισμό, ή με παρουσία μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων σε συνδυασμό με μεσαγγειακή υπερπλασία. Συνεπώς, η ποδοκυττοπάθεια του λύκου μπορεί να υπάρχει σε απουσία ιστολογικής διάγνωσης νεφρίτιδας του λύκου, ή να επιπροστίθεται στην ελάσσονα μεσαγγειακή και τη μεσαγγειοϋπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (τάξη Ι και II νεφρίτιδα του λύκου, αντίστοιχα).

Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που λιγότερο συχνά έχουν συσχεισθεί με ποδοκυττοπάθεια και ειδικότερα με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων περιλαμβάνουν την σκληρυντική χολαγγείτιδα, τη μυασθένεια Gravis, το σύνδρομο Guillain-Barre και την ερπητοειδή δερματίτιδα.

Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα

Κλινική εμφάνιση και πορεία

Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, εντός ημερών, έναρξη μαζικής πρωτεϊνουρίας με ταχεία ανάπτυξη οιδήματος, στα πλαίσια του νεφρωσικού συνδρόμου. Στην ιδιοπαθή μορφή εμφανίζεται αυθόρμητα συχνά μετά από πρόδρομη λοίμωξη του αναπνευστικού, ενώ στη δευτεροπαθή μορφή στα πλαίσια μιας νόσου η έκθεσης σε άλλο αιτιολογικό παράγοντα που συσχετίζεται με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (δείτε: Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές). Η μαζική πρωτεϊνουρία κλινικά εκδηλώνεται με αφρώδη ούρα.

Τα οίδημα προεξάρχει στη κλινική εικόνα και συνήθως είναι γενικευμένο. Είναι εντονότερο σε περιοχές του σώματος που επηρεάζονται από τη βαρύτητα (για παράδειγμα, κάτω άκρα) και σε περιοχές με χαμηλή περιεκτικότητα σε υποδόριο λίπος, όπως για παράδειγμα περικογχικά, στα χείλη, το όσχεο και το αιδείο. Στο νεφρωσικό σύνδρομο στη δημιουργία του οιδήματος, επιπλέον της αρτηριακής υποπλήρωσης, συνεισφέρει η αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στον άπω νεφρώνα, λόγω της αυξορρύθμισης της δραστικότητας των επιθηλιακών καναλιών νατρίου (ENAC) και της πλαγιοβασικής Να++-ATPάσης.10 Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει οίδημα ανά σάρκα σε συνδυασμό με ασκιτική, πλευριτική ή και περικαρδιακή συλλογή.

πρωτεϊνουρία είναι νεΜπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα (μερικές φορές προκαλείται από ιό, βακτηριακό ή αλλεργική αιτία) ή ως μέρος μιας δευτερεύουσας παρουσίασης (Δες παρακάτω). Νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (> 3,5 g / ημέρα) είναι ο κανόνας,πάνια, η νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους εντοπίζεται σε ρουτίνα ούρηση, αλλά συχνότερα το σύμπτωμα που παρουσιάζει το MCD είναι νεφρωσικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οίδημα, periorbital (συχνά παρερμηνευμένο ως αλλεργικό), του όσχεου ή των χειλέων και των κάτω άκρων (11 ). Το Anasarca μπορεί να αναπτυχθεί με ασκίτη και υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή, οδηγώντας σε κοιλιακό άλγος εξαιτίας της υποεγχύσεως και / ή της θρόμβωσης, της δύσπνοιας (σπάνια) και των ψυχρών άκρων με χαμηλή ΑΠ (11).

Λοίμωξη Ειδικά στα παιδιά, σοβαρές λοιμώξεις όπως σήψη, πνευμονία και περιτονίτιδα μπορεί να υπάρχουν κατά την έναρξη της νόσου ή κατά τη διάρκεια της νόσου λόγω εξάντλησης της Ig και αλλαγμένης λειτουργίας των Τ κυττάρων (16). Επιπλέον, η έναρξη συχνά προηγείται της μόλυνσης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Οξεία νεφρική βλάβη. Υπάρχει επίσης μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και ολιγουρία και ταυτόχρονοι παράγοντες (σήψη, διάρροια, διουρητικά) μπορεί να οδηγήσουν σε AKI, το οποίο παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες (12), αν και εμφανίζεται σε περίπου τα μισά παιδιά που νοσηλεύονται για νεφρωσικό σύνδρομο (17) . Σπάνια, το AKI με ακαθάριστη αιματουρία ακολουθούμενο από ανουρία μπορεί επίσης να είναι δευτερεύον στη διμερή θρόμβωση της νεφρικής φλέβας. Η ακαθάριστη αιματουρία είναι σπάνια, εμφανίζεται στο 3% των ασθενών (11).

Θρομοεμβολικά επεισόδια στο 9% των ενήλικων ασθενών με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089478/ Τα θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται συνήθως είτε κατά την εμφάνιση είτε στις υποτροπές της νόσου και αφορούν κατά κύριο λόγο το φέβικό σύστημα. Η υπερπηκτικότητα αντικατοπτρίζει μια ανισορροπία στην ομοιόσταση της πήξης που προκαλείται από απώλεια ούρων αντι-θρομβωτικών παραγόντων και αυξημένη ηπατική σύνθεση προ-θρομβωτικών παραγόντων. Υπάρχουν μειωμένα επίπεδα του φυσικού αντιπηκτικού αντιθρομβίνης III και υψηλότερα επίπεδα παραγόντων πήξης V, VIII και ινωδογόνου σε ασθενείς με επίπεδα NS.5,6 Πρωτεΐνης C και S μπορεί επίσης να μειωθούν, αλλά αυτό είναι ένα λιγότερο συνεπές εύρημα Ανωμαλίες εντοπίζονται επίσης στη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Η απώλεια λευκωματίνης οδηγεί σε αυξημένο ελεύθερο αραχιδονικό οξύ και σχηματισμό θρομβοξάνης Α2, που οδηγεί σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, η οποία ενισχύεται περαιτέρω από την υπερτριγλυκεριδαιμία, ένα άλλο χαρακτηριστικό του NS.8,9 Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι ο πιθανός προ-πηκτοπαθοπαθητικός ρόλος των κορτικοστεροειδών, ένα βασικό στοιχείο πολλά σχήματα θεραπείας με σπειραματονεφρίτιδα και συστολή όγκου σε ασθενείς με NS με διουρητική χρήση. Σε βάθος αναλύσεις σχετικά με τους μηχανισμούς υπερπηκτικότητας στο NS έχουν καλυφθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία και είναι πέρα ​​από το πεδίο της αναθεώρησής μας.

Εργαστηριακά ευρήματα

Στην εξέταση ούρων υπάρχει πρωτεϊνουρία (2-4 +, που αντιστοιχεί σε 300 mg/dl) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροσκοπική αιματουρία. Στη συλλογή ούρων εμφανίζεται νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία με πρωτεΐνη ούρων > 40 mg/h/m2 ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 200 mg/mmol στα παιδιά και πρωτεΐνη ούρων > 3,5 g την ημέρα, σε ενήλικες.

Στις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται:

  • μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης (αλβουμίνης) στον ορό συχνά σε επίπεδα < 2 g/dl. Έχει προταθεί ότι επιπλέον της απώλειας της λευκωματίνης με τα ούρα, στην υπολευκωματιναιμία συνεισφέρουν ο αυξημένος καταβολισμός της στο εγγύς σωληναριακό επιθήλιο και η μειωμένη αντιρροπιστική ηπατική της σύνθεση. Υπάρχουν αυξηνένα επίπεδα α2-σφαιρίνης και μειωμένα επίπεδα γ-σφαιρίνης.
  • μείωση του ολικού ασβεστίου στον ορό με φυσιολογικά ωστόσο επίπεδα ιονισμένου Ca+2, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας.
  • συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
  • υπερλιπιδαιμία που οφείλεται στην αυξημένη ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών, τον μειωμένο καταβολισμό των  λιποπρωτεϊνών λόγω της μειωμένης δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, στη  μειωμένη δραστικότητα του LDL υποδοχέα και στην αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα.
  • Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)

Ιστολογικά ευρήματα

Παρότι η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σε τελική ανάλυση ιστολογική διάγνωση, οι ενδείξεις για τη διενέργεια και η θέση της νεφρικής βιοψίας στο διαγνωστικό αλγόρισμο της υποκείμενης σπειραματικής βλάβης διαφέρουν στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο για επιδημιολογικούς λόγους κατά κύριο λόγο.

Συγκεκριμένα, στους ενήλικες ασθενείς με ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η τρίτη σε συχνότητα αιτία, μετά τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Πέραν αυτού, η κλινική εικόνα και η θεραπευτική ανταπόκριση του νεφρωσικού συνδρόμου στα στερεοειδή ποικίλει στους ενήλικες συγκριτικά με τα παιδιά. Για τους λόγους αυτούς η έγκαιρη διενέργεια νεφρικής βιοψίας και η ιστολογική διάγνωση της νόσου είναι ζωτικής σημασίας για την καθοδήγηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες ασθενείς.

Αντίθετα, στον παιδιατρικό πληθυσμό η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων ευθύνεται για τη συντριπτική πλειονότητα του ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου, το οποίο επίσης τυπικά ανταποκρίνεται στην αγωγή με στερεοειδή. Κατά συνέπεια οι ενδείξεις για νεφρική βιοψία σε παιδιά περιορίζονται σε χαρακτηριστικά που μπορεί να προτείνουν εναλλακτικές διαγνώσεις: κατά την έναρξη, ηλικία <1 ή> 12 ετών, ακαθάριστη αιματουρία, χαμηό C3 στον ορό, έντονη υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια χωρίς σοβαρή υποογκαιμία και θετικό ιστορικό για δευτερογενή αιτία. στη συνέχεια, αντοχή σε στεροειδή ή θεραπεία με αναστολείς καλσινευρίνης.

Οπτικό μικροσκόπιο

Στο οπτικό μικροσκόπιο, τα σπειράματα έχουν φυσιολογικό μέγεθος και δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες αλλοιώσεις. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος και τα ποδοκύτταρα απεικονίζονται φυσιολογικά (εικόνα 1). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει αιματουρία, μπορεί να παρατηρηθεί ήπια έως μέτριου βαθμού μεσαγγειακή υπερπλασία και αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή (εικόνα 2).

Σε αντίθεση με τη τμηματική σπειραματική σκλήρυνση, η οποία ως εύρημα αξιολογείται διαγνωστικά σε κάθε περίπτωση, είναι δυνατό να παρατηρηθούν, ακόμα και σε φυσιολογικούς νεφρούς, σπειράματα με σφαιρική (global) σκλήρυνση, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 1-10% έως την ηλικία των 40 ετών και που ανέρχονται έως το 30% των σπειραμάτων στην ηλικία των 80 ετών. Το ανώτερο όριο του ποσοστού των 'φυσιολογικά' αναμενόμενων σπειραμάτων με σφαιρική σκλήρυνση ισούται με το μισό της ηλικίας του ασθενούς μείον 10.  Έως αυτό το ποσοστό, η ύπαρξη σφαιρικά σκληρυμένων σπειραμάτων δεν αξιολογείται, δεδομένου ότι δεν συσχετίζεται με άλλες ιστολογικές αλλοιώσεις και, το κυριότερο, δεν επηρεάζει τη φυσική πορεία και τη πρόγνωση της νόσου.

Τα νεφρικά σωληνάρια, ο διάμεσος νεφρικός ιστός και τα νεφρικά αγγεία απεικονίζονται επίσης φυσιολογικά ή με ελάσσονα ευρήματα. Στα σωληναριακό επιθηλιακά κύτταρα, το επικρατέστερο εύρημα είναι η ύπαρξη σταγονιδίων υαλίνης, που οφείλονται στην επαναρρόφηση των διηθούμενων πρωτεϊνών, και καθαρών κενοτοπίων, που ευθύνονται για τα χαρακτηριστικά λιπώδη ωοειδή σωμάτια που βρίσκονται στα ούρα. Η σωληναριακή ατροφία και ίνωση τυπικά απουσιάζουν, ειδικά σε νεώτερους ασθενείς· όταν υπάρχουν εγείρεται η υπόνοια εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Ωστόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπέρταση μπορεί να υπάρχουν περιοχές με σωληναριακή ατροφία και ίνωση.

Σε περιπτώσεις που επιπλέκονται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα οξείας σωληναριακής βλάβης, με εκφυλιστικές αλλοιώσεις και αναγέννηση του σωληναριακού επιθηλίου (εικόνα 3).

Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία

Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει θετική χρώση, μικρής ωστόσο έντασης (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, αποκλειστικά σε μεσαγγειακές θέσεις. Το εύρημα αυτό είναι μη ειδικό, δεν συνδυάζεται με παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στην εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, και αποδίδεται στη πρωτεϊνουρία. Η κλινική σημασία του θετικού μεσαγγειακού ανοσοφθορισμού στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων παραμένει ασαφής.

○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).

Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-κινάσης, αδενοσίνη-Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)

Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

Η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, όπου αποκαλύπτεται η εντυπωσιακή αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, με επιπέδωση του κυτταρικού σώματος των ποδοκυττάρων. Η απόσυσρη των ποδοειδών προσεκβολών δεν οφείλεται σε σύντηξη αλλά σε ανάκλησή τους (: επανενσωμάτωση) στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου λόγω της αναδιοργάνωσης του κυτταροσκελετού. Πέραν της απόσυρσης μπορεί να διαπιστωθεί και αποπλάτυσνη των ποδοδειδών προσεκβολών. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων τα ευρήματα αυτά υπερβαίνουν σε έκταση το 75% της συνολικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής (διάχυτο πρότυπο βλάβης). Μετά την ύφεση της νόσου, η μορφολογία των ποδοκυττάρων επανέρχεται γενικά στο φυσιολογικό και οι ποδοειδείς προσεκβολλές επανεμφανίζονται. Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων δεδομένου ότι μπορεί να βρεθεί και σε άλλες πρωτεϊνουρικές νεφρικές νόσους.

Οπως ήδη αναφέρθηκε στη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων δεν διαπιστώνεται η παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων συμπεριλαμβανομένων των θέσεων που αντιστοιχούν στον ενδεχόμενο θετικό ανοσοφθορισμό· σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να πιθανολογηθεί μια εναλλακτική διάγνωση, όπως για παράδειγμα αυτή της IgM ή της C1q νεφροπάθειας

Κάνετε click ( ... ) για να μεταβείτε στη gallery και να δείτε τη εικόνα σε μεγέθυνση.
Περάστε ή αποσύρετε τον δρομέα πάνω από τη gallery για να δείτε ή να αποκρύψετε τη περιγραφή της εικόνας, αντίστοιχα

Slide background
Νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων. Οπτικό μικροσκόπιο

Teνγψγ,γηψxt Layer iou438t u09 ue09u 09e u09 8t05

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο - χρώση PAS

Παρότι στη πλειονότητα των περιπτώσεων δεν υπάρχουν ευρήματα από το μεσάγγειο, σε αυτή τη περίπτωση νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων φαίνεται ένα σπείραμα με διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία και ήπια αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Οπτικό μικροσκόπιο: χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης

Περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενή με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων: τα νεφρικά σωληνάρια είναι διατεταμένα με κατά τόπους εκφύλιση και εξασθένηση των επιθηλιακών κυττάρων. Συνυπάρχει μετρίου βαθμού οίδημα του διάμεσου νεφρικού ιστού και λίγα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα.

Slide background
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο: χρώση με οξεικό ουρανύλιο και κιτρικό μόλυβδο

Τμήμα ενός ποδοκυττάρου με απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών και συσώρρευση μικρονηματίων στη βασική του επιφάνεια (βέλη)

Παθογένεια της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων

Ιστορικά, το MCN έχει θεωρηθεί παθολογία Τ κυττάρων. Ωστόσο, η εξέλιξη στη βασική ανοσολογία και στις θεραπείες της MCN προτείνει μια πιο αρθρωτή παθογένεση με τη συμμετοχή της έμφυτης ανοσίας, των Β-λεμφοκυττάρων και των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs), όπου κάθε στοιχείο έχει εξέχουσα θέση σε διάφορες φάσεις της νόσου. Πιθανώς, ένας μηχανισμός δύο χτυπημάτων με περισσότερα ρυθμιστικά σημεία ελέγχου ταιριάζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη δυναμική της πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη ρύθμιση

Διαταραχή της ανοσορρύθμισης

Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ελαφρά θετική χρώση (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, σε μεσαγγειακές θέσεις. Ωστόσο και σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρημα θεωρείται μη ειδικό και χωρίς παθογνωμονική σημασία καθότι δεν συνδυάζεται με την παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στο εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).

Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-κινάσης, αδενοσίνη-Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)

Κυττοκίνες

Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).

Τ ρυθμιστικά κύτταρα και Β λεμφοκύτταρα

Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).

Συστηματικοί κυκλοφορούντες παράγοντες

Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).

Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.

Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια

Αιμοπεπτίνη (hemopexin)

Η αιμοπεπτίνη είναι μια πρωτεάση της σερίνης που παράγεται ως ανενεργής μορφή στο ήπαρ και κυκλοφορεί σε μεγάλες ποσότητες στο πλάσμα λειτουργώντας ως αποκομιστής (scavenger) της αίμης και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης.

Υπό ορισμένες συνθήκες, η αιμοπεπτίνη ενεργοποιείται ως πρωτεάση της σερίνης. Η ενεργοποιημένη αιμοπεξίνη φαίνεται να μεταβάλλει τη λειτουργία τόσο του σπειραματικού ενδοθηλίου όσο και των ποδοκυττάρων.

In vivo, η ενεργοποιημένη ένεση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκάλεσε αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία με σύντηξη ποδοκυττάρων ποδιών

Η έγχυση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκαλεί αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία, απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων και απώλεια του αρνητικού φορτίου της σπειραματικής βασικής μεμβράνης [35]. Περαιτέρω, η αιμοπεξίνη προκαλεί εξαρτώμενη από νεφρίνη κυτταροσκελετική αναδιάταξη σε ποδοκύτταρα και επηρεάζει τη διαπερατότητα του φραγμού σπειραματικής διήθησης μέσω μείωσης του γλυκοκαλύξου. Τα αποτελέσματα της αιμοπεξίνης παρεμποδίστηκαν με προεπεξεργασία με φυσιολογικούς αναστολείς πρωτεάσης πλάσματος και σερίνης ανθρώπου

Τύπου αγγειοποιητίνης πρωτεΐνη 4 (angiopoietin-like 4)

Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).

Κυκλοφορούντες παράγοντες

Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).

Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.

Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων περιλαμβάνει την IgM νεφροπάθεια, τη C1q νεφροπάθεια, το συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρνση.

IgM νεφροπάθεια

Μερικοί ασθενείς με μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα έχουν εμφανείς διάχυτες μεσαγγειακές αποθέσεις IgM και συμπλήρωμα, μαζί με πυκνές ηλεκτρονικές εναποθέσεις στο μεσαγγείο, και έχει προταθεί ότι αυτό αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή διαταραχή που ονομάστηκε IgM νεφροπάθεια [3,7,13]. Άλλες περιπτώσεις δείχνουν IgM σε μικροσκοπία ανοσοφθορισμού (συχνά τμηματική παρά διάχυτη), αλλά δεν υπάρχουν μεσαγγειακές εναποθέσεις σε ηλεκτρονική μικροσκοπία. Σε αυτή τη ρύθμιση, το IgM μπορεί να εναποτεθεί μη σε μια μη φυσιολογικά διαπερατή σπειραματική μεμβράνη υπόγειου ή να παγιδευτεί σε μια περιοχή σπειραματοσκλήρωσης. Μερικοί κλινικοί γιατροί θα προτιμούσαν να θεωρήσουν αυτές τις βιοψίες χωρίς πυκνές ηλεκτρονικές μεσαγγειακές εναποθέσεις είτε ως ασθένεια ελάχιστης αλλαγής (MCD) είτε ως εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (FSGS) παρά ως πραγματική IgM νεφροπάθεια. Οι ασθενείς με νεφροπάθεια IgM είναι λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν σε ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες από αυτούς με MCD.

C1q νεφροπάθεια

Η C1q νεφροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκουαπό τοJennette και ο Hipp (252) περιέγραψαν για πρώτη φορά τη νεφροπάθεια C1q σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

IgM νεφροπάθεια

Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)

IgM νεφροπάθεια

Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)

IgM νεφροπάθεια

Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)

Η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι πρωτοπαθής σπειραματική νόσος που κλινικά εκδηλώνεται ως νεφρωσικό σύνδρομο, με αιφνίδια εισβολή πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους, οίδημα στα άκρα και το πρόσωπο, υπολευκωματιναιμία και υπερλιπιδαιμία. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από φυσιολογική, ή σχεδόν φυσιολογική, απεικόνιση των σπειραμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο, αρνητικό ανοσοφθορισμό, και διάχυτη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, χωρίς παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων, στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

 
Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου στη νεαρή ηλικία και συγκεκριμένα για το 90% των περιπτώσεων σε παιδιά μικρότερα των 10 ετών και για το 50% περίπου των περιπτώσεων σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών. Στον ενήλικο πληθυσμό ευθύνεται για το 10-15% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, αποτελώντας την τρίτη κατά σειρά αιτία μετά την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Συγκαταλέγεται, μαζί με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, στις ποδοκυττοπάθειες.
 
Αιτιολογικά, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος είναι πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής. Η δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες ασθενείς και έχει συσχετισθεί με φαρμακευτικούς παράγοντες, αιματολογικά κυρίως νεοπλάσματα, λοιμώξεις και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις συνυπάρχει ως επιπρόσθετη διαταραχή σε άλλες, σπειραματικές ή μη, νεφρικές νόσους. Στην ιδιοπαθή νόσο, η θεραπεία επιλογής είναι τα κορτικοστερεοειδή. Η πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 85-95% των ασθενών· ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος υποτροπιάζει. Η πρόγνωση της νόσου είναι άριστη, ακόμα και σε περιπτώσεις με πολλαπλές υποτροπές.
 
Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές
Στη πλειονότητα των ασθενών η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ιδιοπαθής ή πρωτοπαθής, με την έννοια ότι δεν συνδυάζεται με άλλη υποκείμενη διαταρχή. Αυτές οι προδιαθεσικές καταστάσεις περιλαμβάνουν νεοπλασματικές νόσους, τοξικές ή αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, λοιμώξεις, αυτοάνοσες διαταραχές και διάφορες άλλες οντότητες.
 
Δευτεροπαθείς μορφές της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων
Στο οπτικό μικροσκόπιο το σπείραμα απεικονίζεται με φυσιολογικό μέγεθος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος είναι φυσιολογικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ήπια μεσαγγειακή υπερπλασία με αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή. Τα ποδοκύτταρα μπορεί να είναι διογκωμένα με εμφανές βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και παρουσία σταγονιδίων επαναρρόφησης (Resorption droplets).
 
Νεοπλάσματα
Η επικρατέστερη αιτία παρανεοπλασματικής δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι οι αιματολογικές κακοήθειες (πίνακας 1). Η νόσος έχει κλασικά συσχετιστεί με το λέμφωμα Hodgkin, της οποίας αποτελεί τη συχνότερη παρανεοπλασματική σπειραματική βλάβη. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,4 έως 1 % των λεμφωμάτων Hodgin1, 2 και στη πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά στον μορφολογικό υπότυπο της οζώδους σκλήρυνσης. Η χρονική συσχέτιση των δυο διαγνώσεων ποικίλει και σε ένα σημαντικό ποσοστό (∼ 40%) το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να προηγείται, έως και έτη, της κλινικής διάγνωσης του λεμφώματος Hodgkin· σε αυτές τις περιπτώσεις το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζει τυπικά αντίσταση ή εξάρτηση από τα κορτικοειδή και υποτροπιάζουσα πορεία,3 γεγονός που θα πρέπει να εγείρει την υποψία για υποκείμενο λέμφωμα. Η συσχέτιση των non Hodgin λεμφωμάτων με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι λιγότερο συχνή και έχει ανακοινωθεί σε ποσοστό μικρότερο του 0,2%, με υποκείμενες διαταραχές στο 50% των περιπτώσεων το λέμφωμα από Β-​κύτταρα της οριακής ζώνης (μάλτωμα) και τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.4, 5 Άλλες λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές της ομάδας των non Hodgin λεμφωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η μακροσφαιριναιμία Waldenström και σπανιότερα το πολλαπλό μυέλωμα.
 
Το θύμωμα και το καρκίνωμα από νεφρικά κύτταρα είναι τα συμπαγή νεοπλάσματα που έχουν συχνότερα συσχετιστεί με δευτεροπαθή νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (πίνακας 2).6 Άλλοι συμπαγείς όγκοι που έχουν συσχετιστεί περιλαμβάνουν τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και σπανιότερα του παγκρέατος, της ουροδόχου κύστης, του μαστού και των ωοθηκών (πίνακας 2).
 
Παθογένεια της παρανεοπλασματικής Η νεφροπάθεια ελάχιστης αλλαγής μπορεί να προκληθεί από κυτοκίνες που εκκρίνονται από διηθημένα λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, τα οποία αυξάνουν τη σπειραματική διαπερατότητα. Ο ρόλος των λεμφοειδών ιστών στο συστηματικό και η σπειραματική αντίδραση που προκαλείται από έναν συμπαγή όγκο μπορεί έτσι να υποτεθεί. Η γενική φλεγμονή που προκαλείται από το Ο όγκος εξελίσσεται σε κοκκιώματα, με κυτοκίνη προϊόν
 
Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι ένας πιθανός μεσολαβητής της παρανεοπλασματικής νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. λόγω της ικανότητάς του να αυξάνει τη σπειραματική διαπερατότητα. Οι Taniguchi et al.14 ανέφεραν έναν ασθενή με αδενοκαρκίνωμα του ορθού που σχετίζεται με MCD στον οποίο τα επίπεδα του VEGF ήταν αυξημένα. Μετά την εκτομή του όγκου, η πρωτεϊνουρία εξαφανίστηκε και τα επίπεδα του VEGF μειώθηκαν στο φυσιολογικό. Ο ρόλος του VEGF στην παθογένεση των MCD και FSGS υποστηρίζεται περαιτέρω από τα ευρήματα ότι η υπερέκφραση του VEGF στα ποδοκύτταρα προκαλεί την κατάρρευση του FSGS σε πειραματικά ζωικά μοντέλα15 και ότι τα επίπεδα του VEGF στον ορό είναι αυξημένα σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο.16 Εάν το MCD είναι πράγματι συνέπεια της υπερέκφρασης VEGF στα καρκινικά κύτταρα δεν έχει ακόμη καθοριστεί.
 
Φάρμακα
ητρηξτυδξθφκθκυρφ(πίνακας 3)
 
Η οφειλόμενη σε μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ηλικιωμένους, άνω των 60 ετών, ασθενείς. Εκδηλώνεται τυπικά με πρωτεϊνουρία > 3 g την ημέρα, και συνδυάζεται συχνά με οξεία διάμεση νεφρίτιδα και οξεία νεφρική βλάβη. Περίπου στις μισές περιπτώσεις η σπειραματική βλάβη βελτιώνονται με την απόσυρση του φαρμάκου· στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία με στεροειδή, με ύφεση της νόσου συνήθως εντός 5 εβδομάδων. Σε ότι αφορά στη παθοφυσιολογία, η αναστολή της κυκλοξυγενάσης από τους μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες εκτρέπει τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στη παραγωγή λευκοτριενίων μέσω της λιποξυγενάσης. Τα λευκοτριένια είναι προφλεγμονώδεις και αγγειοδραστικές χημειοκίνες, με επακόλουθη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας των σπειραματικών τριχοειδών και πρωτεϊνουρία. Επιπλέον, η συνοδός εκτεταμένη διήθηση του νεφρικού ιστού από λευκοκύτταρα αφενός και η μειονεκτική παραγωγή των ενδο-​νεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών που προστατεύουν έναντι της νεφρικής ισχαιμίας αφετέρου, ερμηνεύουν την οξεία διάμεση νεφρίτιδα και την οξεία νεφρική βλάβη, αντίστοιχα, που συχνά συνυπάρχουν, ιστολογικά και κλινικά, με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.
 
Η οφειλόμενη στο λίθιο νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εκδηλώνεται με μαζική πρωτεϊνουρία (3 έως 69 g την ημέρα). Εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων εντός του πρώτου έτους της αγωγής και στους υπόλοιπους αργότερα, έως και μετά από 10 ή και περισσότερα έτη αγωγής. Η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 2-6 εβδομάδων. Η παθοφυσιολογία δεν έχει αποσαφηνισθεί. Έχει προταθεί ότι το λίθιο παρεμβαίνει τροποιητικά στην οδό της φωσφοϊνοσιτόλης που οδηγεί σε αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-​κυττάρων. Η επακόλουθη παραγωγή κυττοκινών προκαλεί βλάβη στο σπειραματικό επιθήλιο με αποτέλεσμα την αύξηση της σπειραματικής διαπερατότητας και τελικά την πρόκληση πρωτεϊνουρίας.
 
Η ιντερφερόνη-​α και -β έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. Ένα σηματικό ποσοστό έως 25% ασθενών που λαμβάνουν ιντερφερόνη εμφανίζουν πρωτεϊνουρία, έως 1 g την ημέρα, ενώ ελάχιστοι εξ αυτών (έως 0,001%) αναπτύσουν νεφρωσικό σύνδρομο.7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2418169/. Ωστόσο, η επιβεβαιωμένη νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σπάνια επιπλοκή και εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία 3 έως 42 g την ημέρα, ανεξάρτητα της χορηγούμενης δόσης και σε οιαδήποτε χρονική στιγμή από την έναρξη της θεραπείας. Η νεφρική πρόγνωση είναι άριστη· η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 1 μηνός έως 2 έτη, ενώ η εκ νέου χορήγησή του συνδυάζεται συνήθως με επανεμφάνιση του νεφρωσικού συνδρόμου. Έχουν προταθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, που περιλαμβάνουν τη βλάβη των ποδοκυττάρων από τα παραγόμενα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι της ιντερφερόνης,8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2809276/ την αλληλεπίδραση της θετικά φορτισμένης ιντερφερόνης με την αρνητικά φορτισμένη σπειραματική βασική μεμβράνη, και τέλος την προκαλούμενη από την ιντερφερόνη ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας με επακόλουθη διήθηση από Τ-​κύτταρα που οδηγεί σε υπερτροφία και υπερπλασία του σπειραματικού επιθηλίου.9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12424571/Πέραν αυτών επιπρόσθετοι νεφροτοξικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την επαγωγή της έκφρασης των εξαρτώμενων από την ιντερφερόνη γονιδίων στο τοιχωματικό και σπλαχνικό σπειραματικό επιθήλιο που οδηγεί σε διαταραχή της βιολογίας τους με αποτέλεσμα την αποκόλληση των ποδοκυττάρων από τη βασική σπειραματική μεμβράνη και απώλειά τους, αφενός και την μειονεκτική ικανότητα αναγέννησης των ποδοκυττάρων από τα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα, αφετέρου (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23747509),10 καθώς επίσης και
 
Ψευδάργυρος, κρέμες λεύκανσης και καθαρκτικά Η Hg είναι γνωστή ως επαγωγέας αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από τα τέλη του 19ου αιώνα (Boyd et al., 2000). Η Forte εξέτασε πρόσφατα αυτό το πρόβλημα (Forte et al., 2008), και τους Nonaka et al. (2011) ανέφεραν νέα δεδομένα. Η βαριά πρωτεϊνουρία, συνήθως ένα νεφρωτικό σύνδρομο, έχει περιγραφεί κατά τη διάρκεια της έκθεσης σε Hg από τον 19ο αιώνα. Στη σύγχρονη εποχή, οι Kazantzis et al. (1962) περιέγραψε τέσσερις περιπτώσεις εργατικά εκτεθειμένων σε Hg εργαζομένων με νεφρωτικό σύνδρομο μεταξύ μιας κοόρτης με παρόμοια άτομα. Stewart et αϊ. (1977) περιέγραψε την πρωτεϊνουρία σε 9 από τους 21 τεχνικούς που εκτέθηκαν επαγγελματικά σε Hg μετά τη διαρροή διαβρωτικού υποστρώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις αναφορές, η βαριά πρωτεϊνουρία που κυριαρχείται από λευκωματίνη υποδηλώνει σπειραματική βλάβη, σε αντίθεση με την πιο μέτρια, χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνουρία που σχετίζεται με τη σωληνοτοξική δράση του Hg. Έχουν επίσης αναφερθεί ορισμένες κλινικές περιπτώσεις σπειραματικής βλάβης (GN). Αυτά αποτελούνται από δύο τρίτα μεμβρανώδη GN (παθογένεσης ανοσοσυμπλόκου), και το ένα τρίτο GN ελάχιστης μεταβολής (άγνωστης παθογένεσης), που εκδηλώνονται ως βαριά πρωτεϊνουρία (τουλάχιστον 3 g / L). Εμφανίστηκαν μετά από έκθεση σε Hg, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής έκθεσης και της χρήσης κρέμας που φωτίζουν το δέρμα (Chan, 2011) και καθαρτικών (Lagrue et al., 1979), καθώς και άλλων οδών έκθεσης σε Hg (Kibukamusoke et al., 1974; Stewart et αϊ., 1977, Lagrue et al., 1979, Charpentier et αϊ., 1981; Tubbs et αϊ., 1982; Oliveira et αϊ., 1987; Barr, 1990; Pairon et αϊ., 1992; Weldon et αϊ. , 2000; Soo et al., 2003; Li et al., 2010; McKelvey et al., 2011; Saleem et al., 2013; Tang et al., 2013). Η ασθένεια συνήθως υποχώρησε όταν σταμάτησε η έκθεση σε Hg. Η έκθεση σε Hg σε ενήλικες έχει επίσης συσχετιστεί με συστηματική ασθένεια συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης αντιπυρηνικών αντισωμάτων (Schrallhammer-​Benkler et al., 1992), ικανοποιώντας έτσι τα κριτήρια για αδιαφοροποίητη νόσο του συνδετικού ιστού (Röger et al., 1992).
 
Λοιμώξεις
Ιογενείς, παρασιτικές λοιώξεις, Mycoplasma pneumoniae jkhkjh;ihih
 
Ατοπία
Με βάση αναφορές μεμονωμένων ή μικρών σειρών περιστατικών, η έκθεση σε ένα πλήθος αλλεργιογόνων έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση (δευτεροπαθούς) νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων, ή με την υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου σε ήδη διαγνωσμένη νόσο. Οι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνουν:
 
εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: γύρη δένδρων, χλόης και αγριόχορτου, μούχλα, οικιακή σκόνη, γούνα γάτας.
αλλεργιογόνα τροφίμων: αγελαδινό γάλα, γλιαδίνη (συστατικό της γλουτένης, που βρίσκεται σχεδόν στο σύνολο των δημητριακών), αλβουμίνη αυγού, χοιρινό, ψάρι, κοτόπουλο και βόειο κρέας.
εμβολιασμοί: έναντι της ηπατίτιδας Β και της ιλαράς, μεταξύ άλλων.
τσίμπημα μέλισσας και επαφή με τοξικόδενδρο (δηλητηριώδης βελανιδιά).
Παρότι όλα αυτά τα αλλεργιογόνα αναφέρονται παραδοσιακά ως αίτια δευτεροπαθούς νόσου, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η απόδειξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης και της εμφάνισης της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ανίσχυρη ή αδύνατο να τεκμηριωθεί.  Εναλλακτικά, θα μπορούσε να υποτεθεί ότι η συσχέτιση αυτή αντανακλά την κινητοποίηση μιας μη-​φυσιολογικής αλλεργικής αντίδρασης ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ανοσορρύθμισης, η οποία εμπλέκεται στον παθογενετικό πυρήνα της νόσου.
 
Αυτοάνοσα νοσήματα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη, σχετιζόμενη με αυτοάνοσα νοσήματα δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η διάγνωση γίνεται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που πληρούν τα κριτήρια για λύκο και παρουσιάζουν σοβαρή έως σφαιρική απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων στη νεφρική βιοψία. Το εύρημα αυτό μπορεί να υπάρχει με αρνητικό ανοσοφθορισμό, ή με παρουσία μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων σε συνδυασμό με μεσαγγειακή υπερπλασία. Συνεπώς, η ποδοκυττοπάθεια του λύκου μπορεί να υπάρχει σε απουσία ιστολογικής διάγνωσης νεφρίτιδας του λύκου, ή να επιπροστίθεται στην ελάσσονα μεσαγγειακή και τη μεσαγγειοϋπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (τάξη Ι και II νεφρίτιδα του λύκου, αντίστοιχα).
 
Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που λιγότερο συχνά έχουν συσχεισθεί με ποδοκυττοπάθεια και ειδικότερα με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων περιλαμβάνουν την σκληρυντική χολαγγείτιδα, τη μυασθένεια Gravis, το σύνδρομο Guillain-​Barre και την ερπητοειδή δερματίτιδα.
 
Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα
Κλινική εμφάνιση και πορεία
Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, εντός ημερών, έναρξη μαζικής πρωτεϊνουρίας με ταχεία ανάπτυξη οιδήματος, στα πλαίσια του νεφρωσικού συνδρόμου. Στην ιδιοπαθή μορφή εμφανίζεται αυθόρμητα συχνά μετά από πρόδρομη λοίμωξη του αναπνευστικού, ενώ στη δευτεροπαθή μορφή στα πλαίσια μιας νόσου η έκθεσης σε άλλο αιτιολογικό παράγοντα που συσχετίζεται με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (δείτε: Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές). Η μαζική πρωτεϊνουρία κλινικά εκδηλώνεται με αφρώδη ούρα.
 
Τα οίδημα προεξάρχει στη κλινική εικόνα και συνήθως είναι γενικευμένο. Είναι εντονότερο σε περιοχές του σώματος που επηρεάζονται από τη βαρύτητα (για παράδειγμα, κάτω άκρα) και σε περιοχές με χαμηλή περιεκτικότητα σε υποδόριο λίπος, όπως για παράδειγμα περικογχικά, στα χείλη, το όσχεο και το αιδείο. Στο νεφρωσικό σύνδρομο στη δημιουργία του οιδήματος, επιπλέον της αρτηριακής υποπλήρωσης, συνεισφέρει η αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στον άπω νεφρώνα, λόγω της αυξορρύθμισης της δραστικότητας των επιθηλιακών καναλιών νατρίου (ENAC) και της πλαγιοβασικής Να+,Κ+-​ATPάσης.10 Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει οίδημα ανά σάρκα σε συνδυασμό με ασκιτική, πλευριτική ή και περικαρδιακή συλλογή.
 
πρωτεϊνουρία είναι νεΜπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα (μερικές φορές προκαλείται από ιό, βακτηριακό ή αλλεργική αιτία) ή ως μέρος μιας δευτερεύουσας παρουσίασης (Δες παρακάτω). Νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (> 3,5 g / ημέρα) είναι ο κανόνας,πάνια, η νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους εντοπίζεται σε ρουτίνα ούρηση, αλλά συχνότερα το σύμπτωμα που παρουσιάζει το MCD είναι νεφρωσικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οίδημα, periorbital (συχνά παρερμηνευμένο ως αλλεργικό), του όσχεου ή των χειλέων και των κάτω άκρων (11 ). Το Anasarca μπορεί να αναπτυχθεί με ασκίτη και υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή, οδηγώντας σε κοιλιακό άλγος εξαιτίας της υποεγχύσεως και / ή της θρόμβωσης, της δύσπνοιας (σπάνια) και των ψυχρών άκρων με χαμηλή ΑΠ (11).
 
Λοίμωξη Ειδικά στα παιδιά, σοβαρές λοιμώξεις όπως σήψη, πνευμονία και περιτονίτιδα μπορεί να υπάρχουν κατά την έναρξη της νόσου ή κατά τη διάρκεια της νόσου λόγω εξάντλησης της Ig και αλλαγμένης λειτουργίας των Τ κυττάρων (16). Επιπλέον, η έναρξη συχνά προηγείται της μόλυνσης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
 
Οξεία νεφρική βλάβη. Υπάρχει επίσης μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και ολιγουρία και ταυτόχρονοι παράγοντες (σήψη, διάρροια, διουρητικά) μπορεί να οδηγήσουν σε AKI, το οποίο παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες (12), αν και εμφανίζεται σε περίπου τα μισά παιδιά που νοσηλεύονται για νεφρωσικό σύνδρομο (17) . Σπάνια, το AKI με ακαθάριστη αιματουρία ακολουθούμενο από ανουρία μπορεί επίσης να είναι δευτερεύον στη διμερή θρόμβωση της νεφρικής φλέβας. Η ακαθάριστη αιματουρία είναι σπάνια, εμφανίζεται στο 3% των ασθενών (11).
 
Θρομοεμβολικά επεισόδια στο 9% των ενήλικων ασθενών με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089478/ Τα θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται συνήθως είτε κατά την εμφάνιση είτε στις υποτροπές της νόσου και αφορούν κατά κύριο λόγο το φέβικό σύστημα. Η υπερπηκτικότητα αντικατοπτρίζει μια ανισορροπία στην ομοιόσταση της πήξης που προκαλείται από απώλεια ούρων αντι-​θρομβωτικών παραγόντων και αυξημένη ηπατική σύνθεση προ-​θρομβωτικών παραγόντων. Υπάρχουν μειωμένα επίπεδα του φυσικού αντιπηκτικού αντιθρομβίνης III και υψηλότερα επίπεδα παραγόντων πήξης V, VIII και ινωδογόνου σε ασθενείς με επίπεδα NS.5,6 Πρωτεΐνης C και S μπορεί επίσης να μειωθούν, αλλά αυτό είναι ένα λιγότερο συνεπές εύρημα Ανωμαλίες εντοπίζονται επίσης στη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Η απώλεια λευκωματίνης οδηγεί σε αυξημένο ελεύθερο αραχιδονικό οξύ και σχηματισμό θρομβοξάνης Α2, που οδηγεί σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, η οποία ενισχύεται περαιτέρω από την υπερτριγλυκεριδαιμία, ένα άλλο χαρακτηριστικό του NS.8,9 Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι ο πιθανός προ-​πηκτοπαθοπαθητικός ρόλος των κορτικοστεροειδών, ένα βασικό στοιχείο πολλά σχήματα θεραπείας με σπειραματονεφρίτιδα και συστολή όγκου σε ασθενείς με NS με διουρητική χρήση. Σε βάθος αναλύσεις σχετικά με τους μηχανισμούς υπερπηκτικότητας στο NS έχουν καλυφθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία και είναι πέρα ​​από το πεδίο της αναθεώρησής μας.
 
Εργαστηριακά ευρήματα
Στην εξέταση ούρων υπάρχει πρωτεϊνουρία (2-4 +, που αντιστοιχεί σε 300 mg/dl) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροσκοπική αιματουρία. Στη συλλογή ούρων εμφανίζεται νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία με πρωτεΐνη ούρων > 40 mg/h/m2 ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 200 mg/mmol στα παιδιά και πρωτεΐνη ούρων > 3,5 g την ημέρα, σε ενήλικες.
 
Στις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται:
 
μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης (αλβουμίνης) στον ορό συχνά σε επίπεδα < 2 g/dl. Έχει προταθεί ότι επιπλέον της απώλειας της λευκωματίνης με τα ούρα, στην υπολευκωματιναιμία συνεισφέρουν ο αυξημένος καταβολισμός της στο εγγύς σωληναριακό επιθήλιο και η μειωμένη αντιρροπιστική ηπατική της σύνθεση. Υπάρχουν αυξηνένα επίπεδα α2-​σφαιρίνης και μειωμένα επίπεδα γ-​σφαιρίνης.
μείωση του ολικού ασβεστίου στον ορό με φυσιολογικά ωστόσο επίπεδα ιονισμένου Ca+2, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας.
συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
υπερλιπιδαιμία που οφείλεται στην αυξημένη ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών, τον μειωμένο καταβολισμό των  λιποπρωτεϊνών λόγω της μειωμένης δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, στη  μειωμένη δραστικότητα του LDL υποδοχέα και στην αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα.
Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
Ιστολογικά ευρήματα
Οπτικό μικροσκόπιο
Στο οπτικό μικροσκόπιο, τα σπειράματα έχουν φυσιολογικό μέγεθος και δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες αλλοιώσεις. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος και τα ποδοκύτταρα απεικονίζονται φυσιολογικά (εικόνα 1). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει αιματουρία, μπορεί να παρατηρηθεί ήπια έως μέτριου βαθμού μεσαγγειακή υπερπλασία και αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή (εικόνα 2).
 
Σε αντίθεση με τη τμηματική σπειραματική σκλήρυνση, η οποία ως εύρημα αξιολογείται διαγνωστικά σε κάθε περίπτωση, είναι δυνατό να παρατηρηθούν, ακόμα και σε φυσιολογικούς νεφρούς, σπειράματα με σφαιρική (global) σκλήρυνση, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 1-10% έως την ηλικία των 40 ετών και που ανέρχονται έως το 30% των σπειραμάτων στην ηλικία των 80 ετών. Το ανώτερο όριο του ποσοστού των 'φυσιολογικά' αναμενόμενων σπειραμάτων με σφαιρική σκλήρυνση ισούται με το μισό της ηλικίας του ασθενούς μείον 10.  Έως αυτό το ποσοστό, η ύπαρξη σφαιρικά σκληρυμένων σπειραμάτων δεν αξιολογείται, δεδομένου ότι δεν συσχετίζεται με άλλες ιστολογικές αλλοιώσεις και, το κυριότερο, δεν επηρεάζει τη φυσική πορεία και τη πρόγνωση της νόσου.
 
Τα νεφρικά σωληνάρια, ο διάμεσος νεφρικός ιστός και τα νεφρικά αγγεία απεικονίζονται επίσης φυσιολογικά ή με ελάσσονα ευρήματα. Στα σωληναριακό επιθηλιακά κύτταρα, το επικρατέστερο εύρημα είναι η ύπαρξη σταγονιδίων υαλίνης, που οφείλονται στην επαναρρόφηση των διηθούμενων πρωτεϊνών, και καθαρών κενοτοπίων, που ευθύνονται για τα χαρακτηριστικά λιπώδη ωοειδή σωμάτια που βρίσκονται στα ούρα. Η σωληναριακή ατροφία και ίνωση τυπικά απουσιάζουν, ειδικά σε νεώτερους ασθενείς· όταν υπάρχουν εγείρεται η υπόνοια εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Ωστόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπέρταση μπορεί να υπάρχουν περιοχές με σωληναριακή ατροφία και ίνωση.
 
Σε περιπτώσεις που επιπλέκονται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα οξείας σωληναριακής βλάβης, με εκφυλιστικές αλλοιώσεις και αναγέννηση του σωληναριακού επιθηλίου (εικόνα 3).
 
Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει θετική χρώση, μικρής ωστόσο έντασης (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, αποκλειστικά σε μεσαγγειακές θέσεις. Το εύρημα αυτό είναι μη ειδικό, δεν συνδυάζεται με παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στην εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, και αποδίδεται στη πρωτεϊνουρία. Η κλινική σημασία του θετικού μεσαγγειακού ανοσοφθορισμού στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων παραμένει ασαφής.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, όπου αποκαλύπτεται η εντυπωσιακή αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, με επιπέδωση του κυτταρικού σώματος των ποδοκυττάρων. Η απόσυσρη των ποδοειδών προσεκβολών δεν οφείλεται σε σύντηξη αλλά σε ανάκλησή τους (: επανενσωμάτωση) στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου λόγω της αναδιοργάνωσης του κυτταροσκελετού. Πέραν της απόσυρσης μπορεί να διαπιστωθεί και αποπλάτυσνη των ποδοδειδών προσεκβολών. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων τα ευρήματα αυτά υπερβαίνουν σε έκταση το 75% της συνολικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής (διάχυτο πρότυπο βλάβης). Μετά την ύφεση της νόσου, η μορφολογία των ποδοκυττάρων επανέρχεται γενικά στο φυσιολογικό και οι ποδοειδείς προσεκβολλές επανεμφανίζονται. Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων δεδομένου ότι μπορεί να βρεθεί και σε άλλες πρωτεϊνουρικές νεφρικές νόσους.
 
Οπως ήδη αναφέρθηκε στη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων δεν διαπιστώνεται η παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων συμπεριλαμβανομένων των θέσεων που αντιστοιχούν στον ενδεχόμενο θετικό ανοσοφθορισμό· σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να πιθανολογηθεί μια εναλλακτική διάγνωση, όπως για παράδειγμα αυτή της IgM ή της C1q νεφροπάθειας
 
 
Εικόνα 1
 
Κάνετε click (  ... ) για να μεταβείτε στη gallery και να δείτε τη εικόνα σε μεγέθυνση.
Περάστε ή αποσύρετε τον δρομέα πάνω από τη gallery για να δείτε ή να αποκρύψετε τη περιγραφή της εικόνας, αντίστοιχα
 
Παθογένεια της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων
Ιστορικά, το MCN έχει θεωρηθεί παθολογία Τ κυττάρων. Ωστόσο, η εξέλιξη στη βασική ανοσολογία και στις θεραπείες της MCN προτείνει μια πιο αρθρωτή παθογένεση με τη συμμετοχή της έμφυτης ανοσίας, των Β-​λεμφοκυττάρων και των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs), όπου κάθε στοιχείο έχει εξέχουσα θέση σε διάφορες φάσεις της νόσου. Πιθανώς, ένας μηχανισμός δύο χτυπημάτων με περισσότερα ρυθμιστικά σημεία ελέγχου ταιριάζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη δυναμική της πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη ρύθμιση
 
Διαταραχή της ανοσορρύθμισης
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ελαφρά θετική χρώση (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, σε μεσαγγειακές θέσεις. Ωστόσο και σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρημα θεωρείται μη ειδικό και χωρίς παθογνωμονική σημασία καθότι δεν συνδυάζεται με την παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στο εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Κυττοκίνες
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Τ ρυθμιστικά κύτταρα και Β λεμφοκύτταρα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Συστηματικοί κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Αιμοπεπτίνη (hemopexin)
Η αιμοπεπτίνη είναι μια πρωτεάση της σερίνης που παράγεται ως ανενεργής μορφή στο ήπαρ και κυκλοφορεί σε μεγάλες ποσότητες στο πλάσμα λειτουργώντας ως αποκομιστής (scavenger) της αίμης και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης.
 
Υπό ορισμένες συνθήκες, η αιμοπεπτίνη ενεργοποιείται ως πρωτεάση της σερίνης. Η ενεργοποιημένη αιμοπεξίνη φαίνεται να μεταβάλλει τη λειτουργία τόσο του σπειραματικού ενδοθηλίου όσο και των ποδοκυττάρων.
 
In vivo, η ενεργοποιημένη ένεση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκάλεσε αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία με σύντηξη ποδοκυττάρων ποδιών
 
Η έγχυση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκαλεί αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία, απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων και απώλεια του αρνητικού φορτίου της σπειραματικής βασικής μεμβράνης [35]. Περαιτέρω, η αιμοπεξίνη προκαλεί εξαρτώμενη από νεφρίνη κυτταροσκελετική αναδιάταξη σε ποδοκύτταρα και επηρεάζει τη διαπερατότητα του φραγμού σπειραματικής διήθησης μέσω μείωσης του γλυκοκαλύξου. Τα αποτελέσματα της αιμοπεξίνης παρεμποδίστηκαν με προεπεξεργασία με φυσιολογικούς αναστολείς πρωτεάσης πλάσματος και σερίνης ανθρώπου
 
Τύπου αγγειοποιητίνης πρωτεΐνη 4 (angiopoietin-​like 4)
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων περιλαμβάνει την IgM νεφροπάθεια, τη C1q νεφροπάθεια, το συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρνση.
 
IgM νεφροπάθεια
Μερικοί ασθενείς με μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα έχουν εμφανείς διάχυτες μεσαγγειακές αποθέσεις IgM και συμπλήρωμα, μαζί με πυκνές ηλεκτρονικές εναποθέσεις στο μεσαγγείο, και έχει προταθεί ότι αυτό αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή διαταραχή που ονομάστηκε IgM νεφροπάθεια [3,7,13]. Άλλες περιπτώσεις δείχνουν IgM σε μικροσκοπία ανοσοφθορισμού (συχνά τμηματική παρά διάχυτη), αλλά δεν υπάρχουν μεσαγγειακές εναποθέσεις σε ηλεκτρονική μικροσκοπία. Σε αυτή τη ρύθμιση, το IgM μπορεί να εναποτεθεί μη σε μια μη φυσιολογικά διαπερατή σπειραματική μεμβράνη υπόγειου ή να παγιδευτεί σε μια περιοχή σπειραματοσκλήρωσης. Μερικοί κλινικοί γιατροί θα προτιμούσαν να θεωρήσουν αυτές τις βιοψίες χωρίς πυκνές ηλεκτρονικές μεσαγγειακές εναποθέσεις είτε ως ασθένεια ελάχιστης αλλαγής (MCD) είτε ως εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (FSGS) παρά ως πραγματική IgM νεφροπάθεια. Οι ασθενείς με νεφροπάθεια IgM είναι λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν σε ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες από αυτούς με MCD.
 
C1q νεφροπάθεια
Η C1q νεφροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκουαπό τοJennette και ο Hipp (252) περιέγραψαν για πρώτη φορά τη νεφροπάθεια C1q σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
 Εκτύπωση  
 

Η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι πρωτοπαθής σπειραματική νόσος που κλινικά εκδηλώνεται ως νεφρωσικό σύνδρομο, με αιφνίδια εισβολή πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους, οίδημα στα άκρα και το πρόσωπο, υπολευκωματιναιμία και υπερλιπιδαιμία. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από φυσιολογική, ή σχεδόν φυσιολογική, απεικόνιση των σπειραμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο, αρνητικό ανοσοφθορισμό, και διάχυτη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, χωρίς παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων, στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

 
Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου στη νεαρή ηλικία και συγκεκριμένα για το 90% των περιπτώσεων σε παιδιά μικρότερα των 10 ετών και για το 50% περίπου των περιπτώσεων σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών. Στον ενήλικο πληθυσμό ευθύνεται για το 10-15% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, αποτελώντας την τρίτη κατά σειρά αιτία μετά την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Συγκαταλέγεται, μαζί με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, στις ποδοκυττοπάθειες.
 
Αιτιολογικά, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος είναι πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής. Η δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες ασθενείς και έχει συσχετισθεί με φαρμακευτικούς παράγοντες, αιματολογικά κυρίως νεοπλάσματα, λοιμώξεις και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις συνυπάρχει ως επιπρόσθετη διαταραχή σε άλλες, σπειραματικές ή μη, νεφρικές νόσους. Στην ιδιοπαθή νόσο, η θεραπεία επιλογής είναι τα κορτικοστερεοειδή. Η πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 85-95% των ασθενών· ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος υποτροπιάζει. Η πρόγνωση της νόσου είναι άριστη, ακόμα και σε περιπτώσεις με πολλαπλές υποτροπές.
 
Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές
Στη πλειονότητα των ασθενών η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ιδιοπαθής ή πρωτοπαθής, με την έννοια ότι δεν συνδυάζεται με άλλη υποκείμενη διαταρχή. Αυτές οι προδιαθεσικές καταστάσεις περιλαμβάνουν νεοπλασματικές νόσους, τοξικές ή αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, λοιμώξεις, αυτοάνοσες διαταραχές και διάφορες άλλες οντότητες.
 
Δευτεροπαθείς μορφές της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων
Στο οπτικό μικροσκόπιο το σπείραμα απεικονίζεται με φυσιολογικό μέγεθος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος είναι φυσιολογικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ήπια μεσαγγειακή υπερπλασία με αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή. Τα ποδοκύτταρα μπορεί να είναι διογκωμένα με εμφανές βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και παρουσία σταγονιδίων επαναρρόφησης (Resorption droplets).
 
Νεοπλάσματα
Η επικρατέστερη αιτία παρανεοπλασματικής δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι οι αιματολογικές κακοήθειες (πίνακας 1). Η νόσος έχει κλασικά συσχετιστεί με το λέμφωμα Hodgkin, της οποίας αποτελεί τη συχνότερη παρανεοπλασματική σπειραματική βλάβη. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,4 έως 1 % των λεμφωμάτων Hodgin1, 2 και στη πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά στον μορφολογικό υπότυπο της οζώδους σκλήρυνσης. Η χρονική συσχέτιση των δυο διαγνώσεων ποικίλει και σε ένα σημαντικό ποσοστό (∼ 40%) το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να προηγείται, έως και έτη, της κλινικής διάγνωσης του λεμφώματος Hodgkin· σε αυτές τις περιπτώσεις το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζει τυπικά αντίσταση ή εξάρτηση από τα κορτικοειδή και υποτροπιάζουσα πορεία,3 γεγονός που θα πρέπει να εγείρει την υποψία για υποκείμενο λέμφωμα. Η συσχέτιση των non Hodgin λεμφωμάτων με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι λιγότερο συχνή και έχει ανακοινωθεί σε ποσοστό μικρότερο του 0,2%, με υποκείμενες διαταραχές στο 50% των περιπτώσεων το λέμφωμα από Β-​κύτταρα της οριακής ζώνης (μάλτωμα) και τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.4, 5 Άλλες λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές της ομάδας των non Hodgin λεμφωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η μακροσφαιριναιμία Waldenström και σπανιότερα το πολλαπλό μυέλωμα.
 
Το θύμωμα και το καρκίνωμα από νεφρικά κύτταρα είναι τα συμπαγή νεοπλάσματα που έχουν συχνότερα συσχετιστεί με δευτεροπαθή νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (πίνακας 2).6 Άλλοι συμπαγείς όγκοι που έχουν συσχετιστεί περιλαμβάνουν τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και σπανιότερα του παγκρέατος, της ουροδόχου κύστης, του μαστού και των ωοθηκών (πίνακας 2).
 
Παθογένεια της παρανεοπλασματικής Η νεφροπάθεια ελάχιστης αλλαγής μπορεί να προκληθεί από κυτοκίνες που εκκρίνονται από διηθημένα λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, τα οποία αυξάνουν τη σπειραματική διαπερατότητα. Ο ρόλος των λεμφοειδών ιστών στο συστηματικό και η σπειραματική αντίδραση που προκαλείται από έναν συμπαγή όγκο μπορεί έτσι να υποτεθεί. Η γενική φλεγμονή που προκαλείται από το Ο όγκος εξελίσσεται σε κοκκιώματα, με κυτοκίνη προϊόν
 
Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι ένας πιθανός μεσολαβητής της παρανεοπλασματικής νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. λόγω της ικανότητάς του να αυξάνει τη σπειραματική διαπερατότητα. Οι Taniguchi et al.14 ανέφεραν έναν ασθενή με αδενοκαρκίνωμα του ορθού που σχετίζεται με MCD στον οποίο τα επίπεδα του VEGF ήταν αυξημένα. Μετά την εκτομή του όγκου, η πρωτεϊνουρία εξαφανίστηκε και τα επίπεδα του VEGF μειώθηκαν στο φυσιολογικό. Ο ρόλος του VEGF στην παθογένεση των MCD και FSGS υποστηρίζεται περαιτέρω από τα ευρήματα ότι η υπερέκφραση του VEGF στα ποδοκύτταρα προκαλεί την κατάρρευση του FSGS σε πειραματικά ζωικά μοντέλα15 και ότι τα επίπεδα του VEGF στον ορό είναι αυξημένα σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο.16 Εάν το MCD είναι πράγματι συνέπεια της υπερέκφρασης VEGF στα καρκινικά κύτταρα δεν έχει ακόμη καθοριστεί.
 
Φάρμακα
ητρηξτυδξθφκθκυρφ(πίνακας 3)
 
Η οφειλόμενη σε μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ηλικιωμένους, άνω των 60 ετών, ασθενείς. Εκδηλώνεται τυπικά με πρωτεϊνουρία > 3 g την ημέρα, και συνδυάζεται συχνά με οξεία διάμεση νεφρίτιδα και οξεία νεφρική βλάβη. Περίπου στις μισές περιπτώσεις η σπειραματική βλάβη βελτιώνονται με την απόσυρση του φαρμάκου· στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία με στεροειδή, με ύφεση της νόσου συνήθως εντός 5 εβδομάδων. Σε ότι αφορά στη παθοφυσιολογία, η αναστολή της κυκλοξυγενάσης από τους μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες εκτρέπει τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στη παραγωγή λευκοτριενίων μέσω της λιποξυγενάσης. Τα λευκοτριένια είναι προφλεγμονώδεις και αγγειοδραστικές χημειοκίνες, με επακόλουθη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας των σπειραματικών τριχοειδών και πρωτεϊνουρία. Επιπλέον, η συνοδός εκτεταμένη διήθηση του νεφρικού ιστού από λευκοκύτταρα αφενός και η μειονεκτική παραγωγή των ενδο-​νεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών που προστατεύουν έναντι της νεφρικής ισχαιμίας αφετέρου, ερμηνεύουν την οξεία διάμεση νεφρίτιδα και την οξεία νεφρική βλάβη, αντίστοιχα, που συχνά συνυπάρχουν, ιστολογικά και κλινικά, με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.
 
Η οφειλόμενη στο λίθιο νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εκδηλώνεται με μαζική πρωτεϊνουρία (3 έως 69 g την ημέρα). Εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων εντός του πρώτου έτους της αγωγής και στους υπόλοιπους αργότερα, έως και μετά από 10 ή και περισσότερα έτη αγωγής. Η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 2-6 εβδομάδων. Η παθοφυσιολογία δεν έχει αποσαφηνισθεί. Έχει προταθεί ότι το λίθιο παρεμβαίνει τροποιητικά στην οδό της φωσφοϊνοσιτόλης που οδηγεί σε αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-​κυττάρων. Η επακόλουθη παραγωγή κυττοκινών προκαλεί βλάβη στο σπειραματικό επιθήλιο με αποτέλεσμα την αύξηση της σπειραματικής διαπερατότητας και τελικά την πρόκληση πρωτεϊνουρίας.
 
Η ιντερφερόνη-​α και -β έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. Ένα σηματικό ποσοστό έως 25% ασθενών που λαμβάνουν ιντερφερόνη εμφανίζουν πρωτεϊνουρία, έως 1 g την ημέρα, ενώ ελάχιστοι εξ αυτών (έως 0,001%) αναπτύσουν νεφρωσικό σύνδρομο.7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2418169/. Ωστόσο, η επιβεβαιωμένη νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σπάνια επιπλοκή και εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία 3 έως 42 g την ημέρα, ανεξάρτητα της χορηγούμενης δόσης και σε οιαδήποτε χρονική στιγμή από την έναρξη της θεραπείας. Η νεφρική πρόγνωση είναι άριστη· η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 1 μηνός έως 2 έτη, ενώ η εκ νέου χορήγησή του συνδυάζεται συνήθως με επανεμφάνιση του νεφρωσικού συνδρόμου. Έχουν προταθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, που περιλαμβάνουν τη βλάβη των ποδοκυττάρων από τα παραγόμενα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι της ιντερφερόνης,8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2809276/ την αλληλεπίδραση της θετικά φορτισμένης ιντερφερόνης με την αρνητικά φορτισμένη σπειραματική βασική μεμβράνη, και τέλος την προκαλούμενη από την ιντερφερόνη ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας με επακόλουθη διήθηση από Τ-​κύτταρα που οδηγεί σε υπερτροφία και υπερπλασία του σπειραματικού επιθηλίου.9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12424571/Πέραν αυτών επιπρόσθετοι νεφροτοξικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την επαγωγή της έκφρασης των εξαρτώμενων από την ιντερφερόνη γονιδίων στο τοιχωματικό και σπλαχνικό σπειραματικό επιθήλιο που οδηγεί σε διαταραχή της βιολογίας τους με αποτέλεσμα την αποκόλληση των ποδοκυττάρων από τη βασική σπειραματική μεμβράνη και απώλειά τους, αφενός και την μειονεκτική ικανότητα αναγέννησης των ποδοκυττάρων από τα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα, αφετέρου (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23747509),10 καθώς επίσης και
 
Ψευδάργυρος, κρέμες λεύκανσης και καθαρκτικά Η Hg είναι γνωστή ως επαγωγέας αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από τα τέλη του 19ου αιώνα (Boyd et al., 2000). Η Forte εξέτασε πρόσφατα αυτό το πρόβλημα (Forte et al., 2008), και τους Nonaka et al. (2011) ανέφεραν νέα δεδομένα. Η βαριά πρωτεϊνουρία, συνήθως ένα νεφρωτικό σύνδρομο, έχει περιγραφεί κατά τη διάρκεια της έκθεσης σε Hg από τον 19ο αιώνα. Στη σύγχρονη εποχή, οι Kazantzis et al. (1962) περιέγραψε τέσσερις περιπτώσεις εργατικά εκτεθειμένων σε Hg εργαζομένων με νεφρωτικό σύνδρομο μεταξύ μιας κοόρτης με παρόμοια άτομα. Stewart et αϊ. (1977) περιέγραψε την πρωτεϊνουρία σε 9 από τους 21 τεχνικούς που εκτέθηκαν επαγγελματικά σε Hg μετά τη διαρροή διαβρωτικού υποστρώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις αναφορές, η βαριά πρωτεϊνουρία που κυριαρχείται από λευκωματίνη υποδηλώνει σπειραματική βλάβη, σε αντίθεση με την πιο μέτρια, χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνουρία που σχετίζεται με τη σωληνοτοξική δράση του Hg. Έχουν επίσης αναφερθεί ορισμένες κλινικές περιπτώσεις σπειραματικής βλάβης (GN). Αυτά αποτελούνται από δύο τρίτα μεμβρανώδη GN (παθογένεσης ανοσοσυμπλόκου), και το ένα τρίτο GN ελάχιστης μεταβολής (άγνωστης παθογένεσης), που εκδηλώνονται ως βαριά πρωτεϊνουρία (τουλάχιστον 3 g / L). Εμφανίστηκαν μετά από έκθεση σε Hg, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής έκθεσης και της χρήσης κρέμας που φωτίζουν το δέρμα (Chan, 2011) και καθαρτικών (Lagrue et al., 1979), καθώς και άλλων οδών έκθεσης σε Hg (Kibukamusoke et al., 1974; Stewart et αϊ., 1977, Lagrue et al., 1979, Charpentier et αϊ., 1981; Tubbs et αϊ., 1982; Oliveira et αϊ., 1987; Barr, 1990; Pairon et αϊ., 1992; Weldon et αϊ. , 2000; Soo et al., 2003; Li et al., 2010; McKelvey et al., 2011; Saleem et al., 2013; Tang et al., 2013). Η ασθένεια συνήθως υποχώρησε όταν σταμάτησε η έκθεση σε Hg. Η έκθεση σε Hg σε ενήλικες έχει επίσης συσχετιστεί με συστηματική ασθένεια συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης αντιπυρηνικών αντισωμάτων (Schrallhammer-​Benkler et al., 1992), ικανοποιώντας έτσι τα κριτήρια για αδιαφοροποίητη νόσο του συνδετικού ιστού (Röger et al., 1992).
 
Λοιμώξεις
Ιογενείς, παρασιτικές λοιώξεις, Mycoplasma pneumoniae jkhkjh;ihih
 
Ατοπία
Με βάση αναφορές μεμονωμένων ή μικρών σειρών περιστατικών, η έκθεση σε ένα πλήθος αλλεργιογόνων έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση (δευτεροπαθούς) νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων, ή με την υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου σε ήδη διαγνωσμένη νόσο. Οι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνουν:
 
εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: γύρη δένδρων, χλόης και αγριόχορτου, μούχλα, οικιακή σκόνη, γούνα γάτας.
αλλεργιογόνα τροφίμων: αγελαδινό γάλα, γλιαδίνη (συστατικό της γλουτένης, που βρίσκεται σχεδόν στο σύνολο των δημητριακών), αλβουμίνη αυγού, χοιρινό, ψάρι, κοτόπουλο και βόειο κρέας.
εμβολιασμοί: έναντι της ηπατίτιδας Β και της ιλαράς, μεταξύ άλλων.
τσίμπημα μέλισσας και επαφή με τοξικόδενδρο (δηλητηριώδης βελανιδιά).
Παρότι όλα αυτά τα αλλεργιογόνα αναφέρονται παραδοσιακά ως αίτια δευτεροπαθούς νόσου, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η απόδειξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης και της εμφάνισης της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ανίσχυρη ή αδύνατο να τεκμηριωθεί.  Εναλλακτικά, θα μπορούσε να υποτεθεί ότι η συσχέτιση αυτή αντανακλά την κινητοποίηση μιας μη-​φυσιολογικής αλλεργικής αντίδρασης ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ανοσορρύθμισης, η οποία εμπλέκεται στον παθογενετικό πυρήνα της νόσου.
 
Αυτοάνοσα νοσήματα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη, σχετιζόμενη με αυτοάνοσα νοσήματα δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η διάγνωση γίνεται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που πληρούν τα κριτήρια για λύκο και παρουσιάζουν σοβαρή έως σφαιρική απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων στη νεφρική βιοψία. Το εύρημα αυτό μπορεί να υπάρχει με αρνητικό ανοσοφθορισμό, ή με παρουσία μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων σε συνδυασμό με μεσαγγειακή υπερπλασία. Συνεπώς, η ποδοκυττοπάθεια του λύκου μπορεί να υπάρχει σε απουσία ιστολογικής διάγνωσης νεφρίτιδας του λύκου, ή να επιπροστίθεται στην ελάσσονα μεσαγγειακή και τη μεσαγγειοϋπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (τάξη Ι και II νεφρίτιδα του λύκου, αντίστοιχα).
 
Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που λιγότερο συχνά έχουν συσχεισθεί με ποδοκυττοπάθεια και ειδικότερα με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων περιλαμβάνουν την σκληρυντική χολαγγείτιδα, τη μυασθένεια Gravis, το σύνδρομο Guillain-​Barre και την ερπητοειδή δερματίτιδα.
 
Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα
Κλινική εμφάνιση και πορεία
Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, εντός ημερών, έναρξη μαζικής πρωτεϊνουρίας με ταχεία ανάπτυξη οιδήματος, στα πλαίσια του νεφρωσικού συνδρόμου. Στην ιδιοπαθή μορφή εμφανίζεται αυθόρμητα συχνά μετά από πρόδρομη λοίμωξη του αναπνευστικού, ενώ στη δευτεροπαθή μορφή στα πλαίσια μιας νόσου η έκθεσης σε άλλο αιτιολογικό παράγοντα που συσχετίζεται με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (δείτε: Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές). Η μαζική πρωτεϊνουρία κλινικά εκδηλώνεται με αφρώδη ούρα.
 
Τα οίδημα προεξάρχει στη κλινική εικόνα και συνήθως είναι γενικευμένο. Είναι εντονότερο σε περιοχές του σώματος που επηρεάζονται από τη βαρύτητα (για παράδειγμα, κάτω άκρα) και σε περιοχές με χαμηλή περιεκτικότητα σε υποδόριο λίπος, όπως για παράδειγμα περικογχικά, στα χείλη, το όσχεο και το αιδείο. Στο νεφρωσικό σύνδρομο στη δημιουργία του οιδήματος, επιπλέον της αρτηριακής υποπλήρωσης, συνεισφέρει η αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στον άπω νεφρώνα, λόγω της αυξορρύθμισης της δραστικότητας των επιθηλιακών καναλιών νατρίου (ENAC) και της πλαγιοβασικής Να+,Κ+-​ATPάσης.10 Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει οίδημα ανά σάρκα σε συνδυασμό με ασκιτική, πλευριτική ή και περικαρδιακή συλλογή.
 
πρωτεϊνουρία είναι νεΜπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα (μερικές φορές προκαλείται από ιό, βακτηριακό ή αλλεργική αιτία) ή ως μέρος μιας δευτερεύουσας παρουσίασης (Δες παρακάτω). Νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (> 3,5 g / ημέρα) είναι ο κανόνας,πάνια, η νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους εντοπίζεται σε ρουτίνα ούρηση, αλλά συχνότερα το σύμπτωμα που παρουσιάζει το MCD είναι νεφρωσικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οίδημα, periorbital (συχνά παρερμηνευμένο ως αλλεργικό), του όσχεου ή των χειλέων και των κάτω άκρων (11 ). Το Anasarca μπορεί να αναπτυχθεί με ασκίτη και υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή, οδηγώντας σε κοιλιακό άλγος εξαιτίας της υποεγχύσεως και / ή της θρόμβωσης, της δύσπνοιας (σπάνια) και των ψυχρών άκρων με χαμηλή ΑΠ (11).
 
Λοίμωξη Ειδικά στα παιδιά, σοβαρές λοιμώξεις όπως σήψη, πνευμονία και περιτονίτιδα μπορεί να υπάρχουν κατά την έναρξη της νόσου ή κατά τη διάρκεια της νόσου λόγω εξάντλησης της Ig και αλλαγμένης λειτουργίας των Τ κυττάρων (16). Επιπλέον, η έναρξη συχνά προηγείται της μόλυνσης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
 
Οξεία νεφρική βλάβη. Υπάρχει επίσης μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και ολιγουρία και ταυτόχρονοι παράγοντες (σήψη, διάρροια, διουρητικά) μπορεί να οδηγήσουν σε AKI, το οποίο παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες (12), αν και εμφανίζεται σε περίπου τα μισά παιδιά που νοσηλεύονται για νεφρωσικό σύνδρομο (17) . Σπάνια, το AKI με ακαθάριστη αιματουρία ακολουθούμενο από ανουρία μπορεί επίσης να είναι δευτερεύον στη διμερή θρόμβωση της νεφρικής φλέβας. Η ακαθάριστη αιματουρία είναι σπάνια, εμφανίζεται στο 3% των ασθενών (11).
 
Θρομοεμβολικά επεισόδια στο 9% των ενήλικων ασθενών με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089478/ Τα θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται συνήθως είτε κατά την εμφάνιση είτε στις υποτροπές της νόσου και αφορούν κατά κύριο λόγο το φέβικό σύστημα. Η υπερπηκτικότητα αντικατοπτρίζει μια ανισορροπία στην ομοιόσταση της πήξης που προκαλείται από απώλεια ούρων αντι-​θρομβωτικών παραγόντων και αυξημένη ηπατική σύνθεση προ-​θρομβωτικών παραγόντων. Υπάρχουν μειωμένα επίπεδα του φυσικού αντιπηκτικού αντιθρομβίνης III και υψηλότερα επίπεδα παραγόντων πήξης V, VIII και ινωδογόνου σε ασθενείς με επίπεδα NS.5,6 Πρωτεΐνης C και S μπορεί επίσης να μειωθούν, αλλά αυτό είναι ένα λιγότερο συνεπές εύρημα Ανωμαλίες εντοπίζονται επίσης στη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Η απώλεια λευκωματίνης οδηγεί σε αυξημένο ελεύθερο αραχιδονικό οξύ και σχηματισμό θρομβοξάνης Α2, που οδηγεί σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, η οποία ενισχύεται περαιτέρω από την υπερτριγλυκεριδαιμία, ένα άλλο χαρακτηριστικό του NS.8,9 Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι ο πιθανός προ-​πηκτοπαθοπαθητικός ρόλος των κορτικοστεροειδών, ένα βασικό στοιχείο πολλά σχήματα θεραπείας με σπειραματονεφρίτιδα και συστολή όγκου σε ασθενείς με NS με διουρητική χρήση. Σε βάθος αναλύσεις σχετικά με τους μηχανισμούς υπερπηκτικότητας στο NS έχουν καλυφθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία και είναι πέρα ​​από το πεδίο της αναθεώρησής μας.
 
Εργαστηριακά ευρήματα
Στην εξέταση ούρων υπάρχει πρωτεϊνουρία (2-4 +, που αντιστοιχεί σε 300 mg/dl) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροσκοπική αιματουρία. Στη συλλογή ούρων εμφανίζεται νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία με πρωτεΐνη ούρων > 40 mg/h/m2 ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 200 mg/mmol στα παιδιά και πρωτεΐνη ούρων > 3,5 g την ημέρα, σε ενήλικες.
 
Στις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται:
 
μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης (αλβουμίνης) στον ορό συχνά σε επίπεδα < 2 g/dl. Έχει προταθεί ότι επιπλέον της απώλειας της λευκωματίνης με τα ούρα, στην υπολευκωματιναιμία συνεισφέρουν ο αυξημένος καταβολισμός της στο εγγύς σωληναριακό επιθήλιο και η μειωμένη αντιρροπιστική ηπατική της σύνθεση. Υπάρχουν αυξηνένα επίπεδα α2-​σφαιρίνης και μειωμένα επίπεδα γ-​σφαιρίνης.
μείωση του ολικού ασβεστίου στον ορό με φυσιολογικά ωστόσο επίπεδα ιονισμένου Ca+2, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας.
συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
υπερλιπιδαιμία που οφείλεται στην αυξημένη ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών, τον μειωμένο καταβολισμό των  λιποπρωτεϊνών λόγω της μειωμένης δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, στη  μειωμένη δραστικότητα του LDL υποδοχέα και στην αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα.
Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
Ιστολογικά ευρήματα
Οπτικό μικροσκόπιο
Στο οπτικό μικροσκόπιο, τα σπειράματα έχουν φυσιολογικό μέγεθος και δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες αλλοιώσεις. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος και τα ποδοκύτταρα απεικονίζονται φυσιολογικά (εικόνα 1). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει αιματουρία, μπορεί να παρατηρηθεί ήπια έως μέτριου βαθμού μεσαγγειακή υπερπλασία και αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή (εικόνα 2).
 
Σε αντίθεση με τη τμηματική σπειραματική σκλήρυνση, η οποία ως εύρημα αξιολογείται διαγνωστικά σε κάθε περίπτωση, είναι δυνατό να παρατηρηθούν, ακόμα και σε φυσιολογικούς νεφρούς, σπειράματα με σφαιρική (global) σκλήρυνση, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 1-10% έως την ηλικία των 40 ετών και που ανέρχονται έως το 30% των σπειραμάτων στην ηλικία των 80 ετών. Το ανώτερο όριο του ποσοστού των 'φυσιολογικά' αναμενόμενων σπειραμάτων με σφαιρική σκλήρυνση ισούται με το μισό της ηλικίας του ασθενούς μείον 10.  Έως αυτό το ποσοστό, η ύπαρξη σφαιρικά σκληρυμένων σπειραμάτων δεν αξιολογείται, δεδομένου ότι δεν συσχετίζεται με άλλες ιστολογικές αλλοιώσεις και, το κυριότερο, δεν επηρεάζει τη φυσική πορεία και τη πρόγνωση της νόσου.
 
Τα νεφρικά σωληνάρια, ο διάμεσος νεφρικός ιστός και τα νεφρικά αγγεία απεικονίζονται επίσης φυσιολογικά ή με ελάσσονα ευρήματα. Στα σωληναριακό επιθηλιακά κύτταρα, το επικρατέστερο εύρημα είναι η ύπαρξη σταγονιδίων υαλίνης, που οφείλονται στην επαναρρόφηση των διηθούμενων πρωτεϊνών, και καθαρών κενοτοπίων, που ευθύνονται για τα χαρακτηριστικά λιπώδη ωοειδή σωμάτια που βρίσκονται στα ούρα. Η σωληναριακή ατροφία και ίνωση τυπικά απουσιάζουν, ειδικά σε νεώτερους ασθενείς· όταν υπάρχουν εγείρεται η υπόνοια εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Ωστόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπέρταση μπορεί να υπάρχουν περιοχές με σωληναριακή ατροφία και ίνωση.
 
Σε περιπτώσεις που επιπλέκονται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα οξείας σωληναριακής βλάβης, με εκφυλιστικές αλλοιώσεις και αναγέννηση του σωληναριακού επιθηλίου (εικόνα 3).
 
Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει θετική χρώση, μικρής ωστόσο έντασης (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, αποκλειστικά σε μεσαγγειακές θέσεις. Το εύρημα αυτό είναι μη ειδικό, δεν συνδυάζεται με παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στην εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, και αποδίδεται στη πρωτεϊνουρία. Η κλινική σημασία του θετικού μεσαγγειακού ανοσοφθορισμού στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων παραμένει ασαφής.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, όπου αποκαλύπτεται η εντυπωσιακή αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, με επιπέδωση του κυτταρικού σώματος των ποδοκυττάρων. Η απόσυσρη των ποδοειδών προσεκβολών δεν οφείλεται σε σύντηξη αλλά σε ανάκλησή τους (: επανενσωμάτωση) στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου λόγω της αναδιοργάνωσης του κυτταροσκελετού. Πέραν της απόσυρσης μπορεί να διαπιστωθεί και αποπλάτυσνη των ποδοδειδών προσεκβολών. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων τα ευρήματα αυτά υπερβαίνουν σε έκταση το 75% της συνολικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής (διάχυτο πρότυπο βλάβης). Μετά την ύφεση της νόσου, η μορφολογία των ποδοκυττάρων επανέρχεται γενικά στο φυσιολογικό και οι ποδοειδείς προσεκβολλές επανεμφανίζονται. Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων δεδομένου ότι μπορεί να βρεθεί και σε άλλες πρωτεϊνουρικές νεφρικές νόσους.
 
Οπως ήδη αναφέρθηκε στη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων δεν διαπιστώνεται η παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων συμπεριλαμβανομένων των θέσεων που αντιστοιχούν στον ενδεχόμενο θετικό ανοσοφθορισμό· σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να πιθανολογηθεί μια εναλλακτική διάγνωση, όπως για παράδειγμα αυτή της IgM ή της C1q νεφροπάθειας
 
 
Εικόνα 1
 
Κάνετε click (  ... ) για να μεταβείτε στη gallery και να δείτε τη εικόνα σε μεγέθυνση.
Περάστε ή αποσύρετε τον δρομέα πάνω από τη gallery για να δείτε ή να αποκρύψετε τη περιγραφή της εικόνας, αντίστοιχα
 
Παθογένεια της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων
Ιστορικά, το MCN έχει θεωρηθεί παθολογία Τ κυττάρων. Ωστόσο, η εξέλιξη στη βασική ανοσολογία και στις θεραπείες της MCN προτείνει μια πιο αρθρωτή παθογένεση με τη συμμετοχή της έμφυτης ανοσίας, των Β-​λεμφοκυττάρων και των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs), όπου κάθε στοιχείο έχει εξέχουσα θέση σε διάφορες φάσεις της νόσου. Πιθανώς, ένας μηχανισμός δύο χτυπημάτων με περισσότερα ρυθμιστικά σημεία ελέγχου ταιριάζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη δυναμική της πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη ρύθμιση
 
Διαταραχή της ανοσορρύθμισης
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ελαφρά θετική χρώση (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, σε μεσαγγειακές θέσεις. Ωστόσο και σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρημα θεωρείται μη ειδικό και χωρίς παθογνωμονική σημασία καθότι δεν συνδυάζεται με την παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στο εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Κυττοκίνες
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Τ ρυθμιστικά κύτταρα και Β λεμφοκύτταρα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Συστηματικοί κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Αιμοπεπτίνη (hemopexin)
Η αιμοπεπτίνη είναι μια πρωτεάση της σερίνης που παράγεται ως ανενεργής μορφή στο ήπαρ και κυκλοφορεί σε μεγάλες ποσότητες στο πλάσμα λειτουργώντας ως αποκομιστής (scavenger) της αίμης και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης.
 
Υπό ορισμένες συνθήκες, η αιμοπεπτίνη ενεργοποιείται ως πρωτεάση της σερίνης. Η ενεργοποιημένη αιμοπεξίνη φαίνεται να μεταβάλλει τη λειτουργία τόσο του σπειραματικού ενδοθηλίου όσο και των ποδοκυττάρων.
 
In vivo, η ενεργοποιημένη ένεση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκάλεσε αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία με σύντηξη ποδοκυττάρων ποδιών
 
Η έγχυση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκαλεί αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία, απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων και απώλεια του αρνητικού φορτίου της σπειραματικής βασικής μεμβράνης [35]. Περαιτέρω, η αιμοπεξίνη προκαλεί εξαρτώμενη από νεφρίνη κυτταροσκελετική αναδιάταξη σε ποδοκύτταρα και επηρεάζει τη διαπερατότητα του φραγμού σπειραματικής διήθησης μέσω μείωσης του γλυκοκαλύξου. Τα αποτελέσματα της αιμοπεξίνης παρεμποδίστηκαν με προεπεξεργασία με φυσιολογικούς αναστολείς πρωτεάσης πλάσματος και σερίνης ανθρώπου
 
Τύπου αγγειοποιητίνης πρωτεΐνη 4 (angiopoietin-​like 4)
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων περιλαμβάνει την IgM νεφροπάθεια, τη C1q νεφροπάθεια, το συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρνση.
 
IgM νεφροπάθεια
Μερικοί ασθενείς με μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα έχουν εμφανείς διάχυτες μεσαγγειακές αποθέσεις IgM και συμπλήρωμα, μαζί με πυκνές ηλεκτρονικές εναποθέσεις στο μεσαγγείο, και έχει προταθεί ότι αυτό αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή διαταραχή που ονομάστηκε IgM νεφροπάθεια [3,7,13]. Άλλες περιπτώσεις δείχνουν IgM σε μικροσκοπία ανοσοφθορισμού (συχνά τμηματική παρά διάχυτη), αλλά δεν υπάρχουν μεσαγγειακές εναποθέσεις σε ηλεκτρονική μικροσκοπία. Σε αυτή τη ρύθμιση, το IgM μπορεί να εναποτεθεί μη σε μια μη φυσιολογικά διαπερατή σπειραματική μεμβράνη υπόγειου ή να παγιδευτεί σε μια περιοχή σπειραματοσκλήρωσης. Μερικοί κλινικοί γιατροί θα προτιμούσαν να θεωρήσουν αυτές τις βιοψίες χωρίς πυκνές ηλεκτρονικές μεσαγγειακές εναποθέσεις είτε ως ασθένεια ελάχιστης αλλαγής (MCD) είτε ως εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (FSGS) παρά ως πραγματική IgM νεφροπάθεια. Οι ασθενείς με νεφροπάθεια IgM είναι λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν σε ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες από αυτούς με MCD.
 
C1q νεφροπάθεια
Η C1q νεφροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκουαπό τοJennette και ο Hipp (252) περιέγραψαν για πρώτη φορά τη νεφροπάθεια C1q σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
 Εκτύπωση  
 

Η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι πρωτοπαθής σπειραματική νόσος που κλινικά εκδηλώνεται ως νεφρωσικό σύνδρομο, με αιφνίδια εισβολή πρωτεϊνουρίας νεφρωσικού εύρους, οίδημα στα άκρα και το πρόσωπο, υπολευκωματιναιμία και υπερλιπιδαιμία. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από φυσιολογική, ή σχεδόν φυσιολογική, απεικόνιση των σπειραμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο, αρνητικό ανοσοφθορισμό, και διάχυτη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, χωρίς παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων, στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

 
Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου στη νεαρή ηλικία και συγκεκριμένα για το 90% των περιπτώσεων σε παιδιά μικρότερα των 10 ετών και για το 50% περίπου των περιπτώσεων σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών. Στον ενήλικο πληθυσμό ευθύνεται για το 10-15% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, αποτελώντας την τρίτη κατά σειρά αιτία μετά την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και τη μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Συγκαταλέγεται, μαζί με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, στις ποδοκυττοπάθειες.
 
Αιτιολογικά, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος είναι πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής. Η δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες ασθενείς και έχει συσχετισθεί με φαρμακευτικούς παράγοντες, αιματολογικά κυρίως νεοπλάσματα, λοιμώξεις και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις συνυπάρχει ως επιπρόσθετη διαταραχή σε άλλες, σπειραματικές ή μη, νεφρικές νόσους. Στην ιδιοπαθή νόσο, η θεραπεία επιλογής είναι τα κορτικοστερεοειδή. Η πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 85-95% των ασθενών· ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος υποτροπιάζει. Η πρόγνωση της νόσου είναι άριστη, ακόμα και σε περιπτώσεις με πολλαπλές υποτροπές.
 
Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές
Στη πλειονότητα των ασθενών η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ιδιοπαθής ή πρωτοπαθής, με την έννοια ότι δεν συνδυάζεται με άλλη υποκείμενη διαταρχή. Αυτές οι προδιαθεσικές καταστάσεις περιλαμβάνουν νεοπλασματικές νόσους, τοξικές ή αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, λοιμώξεις, αυτοάνοσες διαταραχές και διάφορες άλλες οντότητες.
 
Δευτεροπαθείς μορφές της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων
Στο οπτικό μικροσκόπιο το σπείραμα απεικονίζεται με φυσιολογικό μέγεθος χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος είναι φυσιολογικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ήπια μεσαγγειακή υπερπλασία με αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή. Τα ποδοκύτταρα μπορεί να είναι διογκωμένα με εμφανές βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και παρουσία σταγονιδίων επαναρρόφησης (Resorption droplets).
 
Νεοπλάσματα
Η επικρατέστερη αιτία παρανεοπλασματικής δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι οι αιματολογικές κακοήθειες (πίνακας 1). Η νόσος έχει κλασικά συσχετιστεί με το λέμφωμα Hodgkin, της οποίας αποτελεί τη συχνότερη παρανεοπλασματική σπειραματική βλάβη. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,4 έως 1 % των λεμφωμάτων Hodgin1, 2 και στη πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά στον μορφολογικό υπότυπο της οζώδους σκλήρυνσης. Η χρονική συσχέτιση των δυο διαγνώσεων ποικίλει και σε ένα σημαντικό ποσοστό (∼ 40%) το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να προηγείται, έως και έτη, της κλινικής διάγνωσης του λεμφώματος Hodgkin· σε αυτές τις περιπτώσεις το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζει τυπικά αντίσταση ή εξάρτηση από τα κορτικοειδή και υποτροπιάζουσα πορεία,3 γεγονός που θα πρέπει να εγείρει την υποψία για υποκείμενο λέμφωμα. Η συσχέτιση των non Hodgin λεμφωμάτων με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι λιγότερο συχνή και έχει ανακοινωθεί σε ποσοστό μικρότερο του 0,2%, με υποκείμενες διαταραχές στο 50% των περιπτώσεων το λέμφωμα από Β-​κύτταρα της οριακής ζώνης (μάλτωμα) και τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.4, 5 Άλλες λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές της ομάδας των non Hodgin λεμφωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι η μακροσφαιριναιμία Waldenström και σπανιότερα το πολλαπλό μυέλωμα.
 
Το θύμωμα και το καρκίνωμα από νεφρικά κύτταρα είναι τα συμπαγή νεοπλάσματα που έχουν συχνότερα συσχετιστεί με δευτεροπαθή νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (πίνακας 2).6 Άλλοι συμπαγείς όγκοι που έχουν συσχετιστεί περιλαμβάνουν τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και σπανιότερα του παγκρέατος, της ουροδόχου κύστης, του μαστού και των ωοθηκών (πίνακας 2).
 
Παθογένεια της παρανεοπλασματικής Η νεφροπάθεια ελάχιστης αλλαγής μπορεί να προκληθεί από κυτοκίνες που εκκρίνονται από διηθημένα λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, τα οποία αυξάνουν τη σπειραματική διαπερατότητα. Ο ρόλος των λεμφοειδών ιστών στο συστηματικό και η σπειραματική αντίδραση που προκαλείται από έναν συμπαγή όγκο μπορεί έτσι να υποτεθεί. Η γενική φλεγμονή που προκαλείται από το Ο όγκος εξελίσσεται σε κοκκιώματα, με κυτοκίνη προϊόν
 
Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι ένας πιθανός μεσολαβητής της παρανεοπλασματικής νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. λόγω της ικανότητάς του να αυξάνει τη σπειραματική διαπερατότητα. Οι Taniguchi et al.14 ανέφεραν έναν ασθενή με αδενοκαρκίνωμα του ορθού που σχετίζεται με MCD στον οποίο τα επίπεδα του VEGF ήταν αυξημένα. Μετά την εκτομή του όγκου, η πρωτεϊνουρία εξαφανίστηκε και τα επίπεδα του VEGF μειώθηκαν στο φυσιολογικό. Ο ρόλος του VEGF στην παθογένεση των MCD και FSGS υποστηρίζεται περαιτέρω από τα ευρήματα ότι η υπερέκφραση του VEGF στα ποδοκύτταρα προκαλεί την κατάρρευση του FSGS σε πειραματικά ζωικά μοντέλα15 και ότι τα επίπεδα του VEGF στον ορό είναι αυξημένα σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο.16 Εάν το MCD είναι πράγματι συνέπεια της υπερέκφρασης VEGF στα καρκινικά κύτταρα δεν έχει ακόμη καθοριστεί.
 
Φάρμακα
ητρηξτυδξθφκθκυρφ(πίνακας 3)
 
Η οφειλόμενη σε μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε ηλικιωμένους, άνω των 60 ετών, ασθενείς. Εκδηλώνεται τυπικά με πρωτεϊνουρία > 3 g την ημέρα, και συνδυάζεται συχνά με οξεία διάμεση νεφρίτιδα και οξεία νεφρική βλάβη. Περίπου στις μισές περιπτώσεις η σπειραματική βλάβη βελτιώνονται με την απόσυρση του φαρμάκου· στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία με στεροειδή, με ύφεση της νόσου συνήθως εντός 5 εβδομάδων. Σε ότι αφορά στη παθοφυσιολογία, η αναστολή της κυκλοξυγενάσης από τους μη στερεοειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες εκτρέπει τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στη παραγωγή λευκοτριενίων μέσω της λιποξυγενάσης. Τα λευκοτριένια είναι προφλεγμονώδεις και αγγειοδραστικές χημειοκίνες, με επακόλουθη αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας των σπειραματικών τριχοειδών και πρωτεϊνουρία. Επιπλέον, η συνοδός εκτεταμένη διήθηση του νεφρικού ιστού από λευκοκύτταρα αφενός και η μειονεκτική παραγωγή των ενδο-​νεφρικών αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών που προστατεύουν έναντι της νεφρικής ισχαιμίας αφετέρου, ερμηνεύουν την οξεία διάμεση νεφρίτιδα και την οξεία νεφρική βλάβη, αντίστοιχα, που συχνά συνυπάρχουν, ιστολογικά και κλινικά, με τη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.
 
Η οφειλόμενη στο λίθιο νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων εκδηλώνεται με μαζική πρωτεϊνουρία (3 έως 69 g την ημέρα). Εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων εντός του πρώτου έτους της αγωγής και στους υπόλοιπους αργότερα, έως και μετά από 10 ή και περισσότερα έτη αγωγής. Η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 2-6 εβδομάδων. Η παθοφυσιολογία δεν έχει αποσαφηνισθεί. Έχει προταθεί ότι το λίθιο παρεμβαίνει τροποιητικά στην οδό της φωσφοϊνοσιτόλης που οδηγεί σε αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-​κυττάρων. Η επακόλουθη παραγωγή κυττοκινών προκαλεί βλάβη στο σπειραματικό επιθήλιο με αποτέλεσμα την αύξηση της σπειραματικής διαπερατότητας και τελικά την πρόκληση πρωτεϊνουρίας.
 
Η ιντερφερόνη-​α και -β έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση δευτεροπαθούς νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων. Ένα σηματικό ποσοστό έως 25% ασθενών που λαμβάνουν ιντερφερόνη εμφανίζουν πρωτεϊνουρία, έως 1 g την ημέρα, ενώ ελάχιστοι εξ αυτών (έως 0,001%) αναπτύσουν νεφρωσικό σύνδρομο.7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2418169/. Ωστόσο, η επιβεβαιωμένη νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι σπάνια επιπλοκή και εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία 3 έως 42 g την ημέρα, ανεξάρτητα της χορηγούμενης δόσης και σε οιαδήποτε χρονική στιγμή από την έναρξη της θεραπείας. Η νεφρική πρόγνωση είναι άριστη· η απόσυρση του φαρμάκου οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας εντός 1 μηνός έως 2 έτη, ενώ η εκ νέου χορήγησή του συνδυάζεται συνήθως με επανεμφάνιση του νεφρωσικού συνδρόμου. Έχουν προταθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, που περιλαμβάνουν τη βλάβη των ποδοκυττάρων από τα παραγόμενα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι της ιντερφερόνης,8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2809276/ την αλληλεπίδραση της θετικά φορτισμένης ιντερφερόνης με την αρνητικά φορτισμένη σπειραματική βασική μεμβράνη, και τέλος την προκαλούμενη από την ιντερφερόνη ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας με επακόλουθη διήθηση από Τ-​κύτταρα που οδηγεί σε υπερτροφία και υπερπλασία του σπειραματικού επιθηλίου.9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12424571/Πέραν αυτών επιπρόσθετοι νεφροτοξικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την επαγωγή της έκφρασης των εξαρτώμενων από την ιντερφερόνη γονιδίων στο τοιχωματικό και σπλαχνικό σπειραματικό επιθήλιο που οδηγεί σε διαταραχή της βιολογίας τους με αποτέλεσμα την αποκόλληση των ποδοκυττάρων από τη βασική σπειραματική μεμβράνη και απώλειά τους, αφενός και την μειονεκτική ικανότητα αναγέννησης των ποδοκυττάρων από τα τοιχωματικά επιθηλιακά κύτταρα, αφετέρου (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23747509),10 καθώς επίσης και
 
Ψευδάργυρος, κρέμες λεύκανσης και καθαρκτικά Η Hg είναι γνωστή ως επαγωγέας αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από τα τέλη του 19ου αιώνα (Boyd et al., 2000). Η Forte εξέτασε πρόσφατα αυτό το πρόβλημα (Forte et al., 2008), και τους Nonaka et al. (2011) ανέφεραν νέα δεδομένα. Η βαριά πρωτεϊνουρία, συνήθως ένα νεφρωτικό σύνδρομο, έχει περιγραφεί κατά τη διάρκεια της έκθεσης σε Hg από τον 19ο αιώνα. Στη σύγχρονη εποχή, οι Kazantzis et al. (1962) περιέγραψε τέσσερις περιπτώσεις εργατικά εκτεθειμένων σε Hg εργαζομένων με νεφρωτικό σύνδρομο μεταξύ μιας κοόρτης με παρόμοια άτομα. Stewart et αϊ. (1977) περιέγραψε την πρωτεϊνουρία σε 9 από τους 21 τεχνικούς που εκτέθηκαν επαγγελματικά σε Hg μετά τη διαρροή διαβρωτικού υποστρώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις αναφορές, η βαριά πρωτεϊνουρία που κυριαρχείται από λευκωματίνη υποδηλώνει σπειραματική βλάβη, σε αντίθεση με την πιο μέτρια, χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνουρία που σχετίζεται με τη σωληνοτοξική δράση του Hg. Έχουν επίσης αναφερθεί ορισμένες κλινικές περιπτώσεις σπειραματικής βλάβης (GN). Αυτά αποτελούνται από δύο τρίτα μεμβρανώδη GN (παθογένεσης ανοσοσυμπλόκου), και το ένα τρίτο GN ελάχιστης μεταβολής (άγνωστης παθογένεσης), που εκδηλώνονται ως βαριά πρωτεϊνουρία (τουλάχιστον 3 g / L). Εμφανίστηκαν μετά από έκθεση σε Hg, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής έκθεσης και της χρήσης κρέμας που φωτίζουν το δέρμα (Chan, 2011) και καθαρτικών (Lagrue et al., 1979), καθώς και άλλων οδών έκθεσης σε Hg (Kibukamusoke et al., 1974; Stewart et αϊ., 1977, Lagrue et al., 1979, Charpentier et αϊ., 1981; Tubbs et αϊ., 1982; Oliveira et αϊ., 1987; Barr, 1990; Pairon et αϊ., 1992; Weldon et αϊ. , 2000; Soo et al., 2003; Li et al., 2010; McKelvey et al., 2011; Saleem et al., 2013; Tang et al., 2013). Η ασθένεια συνήθως υποχώρησε όταν σταμάτησε η έκθεση σε Hg. Η έκθεση σε Hg σε ενήλικες έχει επίσης συσχετιστεί με συστηματική ασθένεια συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης αντιπυρηνικών αντισωμάτων (Schrallhammer-​Benkler et al., 1992), ικανοποιώντας έτσι τα κριτήρια για αδιαφοροποίητη νόσο του συνδετικού ιστού (Röger et al., 1992).
 
Λοιμώξεις
Ιογενείς, παρασιτικές λοιώξεις, Mycoplasma pneumoniae jkhkjh;ihih
 
Ατοπία
Με βάση αναφορές μεμονωμένων ή μικρών σειρών περιστατικών, η έκθεση σε ένα πλήθος αλλεργιογόνων έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση (δευτεροπαθούς) νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων, ή με την υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου σε ήδη διαγνωσμένη νόσο. Οι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνουν:
 
εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: γύρη δένδρων, χλόης και αγριόχορτου, μούχλα, οικιακή σκόνη, γούνα γάτας.
αλλεργιογόνα τροφίμων: αγελαδινό γάλα, γλιαδίνη (συστατικό της γλουτένης, που βρίσκεται σχεδόν στο σύνολο των δημητριακών), αλβουμίνη αυγού, χοιρινό, ψάρι, κοτόπουλο και βόειο κρέας.
εμβολιασμοί: έναντι της ηπατίτιδας Β και της ιλαράς, μεταξύ άλλων.
τσίμπημα μέλισσας και επαφή με τοξικόδενδρο (δηλητηριώδης βελανιδιά).
Παρότι όλα αυτά τα αλλεργιογόνα αναφέρονται παραδοσιακά ως αίτια δευτεροπαθούς νόσου, στη πλειονότητα των περιπτώσεων η απόδειξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης και της εμφάνισης της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων είναι ανίσχυρη ή αδύνατο να τεκμηριωθεί.  Εναλλακτικά, θα μπορούσε να υποτεθεί ότι η συσχέτιση αυτή αντανακλά την κινητοποίηση μιας μη-​φυσιολογικής αλλεργικής αντίδρασης ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ανοσορρύθμισης, η οποία εμπλέκεται στον παθογενετικό πυρήνα της νόσου.
 
Αυτοάνοσα νοσήματα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη, σχετιζόμενη με αυτοάνοσα νοσήματα δευτεροπαθής μορφή της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η διάγνωση γίνεται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που πληρούν τα κριτήρια για λύκο και παρουσιάζουν σοβαρή έως σφαιρική απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων στη νεφρική βιοψία. Το εύρημα αυτό μπορεί να υπάρχει με αρνητικό ανοσοφθορισμό, ή με παρουσία μεσαγγειακών ανοσοεναποθέσεων σε συνδυασμό με μεσαγγειακή υπερπλασία. Συνεπώς, η ποδοκυττοπάθεια του λύκου μπορεί να υπάρχει σε απουσία ιστολογικής διάγνωσης νεφρίτιδας του λύκου, ή να επιπροστίθεται στην ελάσσονα μεσαγγειακή και τη μεσαγγειοϋπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (τάξη Ι και II νεφρίτιδα του λύκου, αντίστοιχα).
 
Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που λιγότερο συχνά έχουν συσχεισθεί με ποδοκυττοπάθεια και ειδικότερα με νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων περιλαμβάνουν την σκληρυντική χολαγγείτιδα, τη μυασθένεια Gravis, το σύνδρομο Guillain-​Barre και την ερπητοειδή δερματίτιδα.
 
Κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα
Κλινική εμφάνιση και πορεία
Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, εντός ημερών, έναρξη μαζικής πρωτεϊνουρίας με ταχεία ανάπτυξη οιδήματος, στα πλαίσια του νεφρωσικού συνδρόμου. Στην ιδιοπαθή μορφή εμφανίζεται αυθόρμητα συχνά μετά από πρόδρομη λοίμωξη του αναπνευστικού, ενώ στη δευτεροπαθή μορφή στα πλαίσια μιας νόσου η έκθεσης σε άλλο αιτιολογικό παράγοντα που συσχετίζεται με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων (δείτε: Αιτιολογική ταξινόμηση: ιδιοπαθής και δευτεροπαθείς μορφές). Η μαζική πρωτεϊνουρία κλινικά εκδηλώνεται με αφρώδη ούρα.
 
Τα οίδημα προεξάρχει στη κλινική εικόνα και συνήθως είναι γενικευμένο. Είναι εντονότερο σε περιοχές του σώματος που επηρεάζονται από τη βαρύτητα (για παράδειγμα, κάτω άκρα) και σε περιοχές με χαμηλή περιεκτικότητα σε υποδόριο λίπος, όπως για παράδειγμα περικογχικά, στα χείλη, το όσχεο και το αιδείο. Στο νεφρωσικό σύνδρομο στη δημιουργία του οιδήματος, επιπλέον της αρτηριακής υποπλήρωσης, συνεισφέρει η αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στον άπω νεφρώνα, λόγω της αυξορρύθμισης της δραστικότητας των επιθηλιακών καναλιών νατρίου (ENAC) και της πλαγιοβασικής Να+,Κ+-​ATPάσης.10 Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει οίδημα ανά σάρκα σε συνδυασμό με ασκιτική, πλευριτική ή και περικαρδιακή συλλογή.
 
πρωτεϊνουρία είναι νεΜπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα (μερικές φορές προκαλείται από ιό, βακτηριακό ή αλλεργική αιτία) ή ως μέρος μιας δευτερεύουσας παρουσίασης (Δες παρακάτω). Νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (> 3,5 g / ημέρα) είναι ο κανόνας,πάνια, η νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους εντοπίζεται σε ρουτίνα ούρηση, αλλά συχνότερα το σύμπτωμα που παρουσιάζει το MCD είναι νεφρωσικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οίδημα, periorbital (συχνά παρερμηνευμένο ως αλλεργικό), του όσχεου ή των χειλέων και των κάτω άκρων (11 ). Το Anasarca μπορεί να αναπτυχθεί με ασκίτη και υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή, οδηγώντας σε κοιλιακό άλγος εξαιτίας της υποεγχύσεως και / ή της θρόμβωσης, της δύσπνοιας (σπάνια) και των ψυχρών άκρων με χαμηλή ΑΠ (11).
 
Λοίμωξη Ειδικά στα παιδιά, σοβαρές λοιμώξεις όπως σήψη, πνευμονία και περιτονίτιδα μπορεί να υπάρχουν κατά την έναρξη της νόσου ή κατά τη διάρκεια της νόσου λόγω εξάντλησης της Ig και αλλαγμένης λειτουργίας των Τ κυττάρων (16). Επιπλέον, η έναρξη συχνά προηγείται της μόλυνσης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
 
Οξεία νεφρική βλάβη. Υπάρχει επίσης μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και ολιγουρία και ταυτόχρονοι παράγοντες (σήψη, διάρροια, διουρητικά) μπορεί να οδηγήσουν σε AKI, το οποίο παρατηρείται συχνότερα σε ενήλικες (12), αν και εμφανίζεται σε περίπου τα μισά παιδιά που νοσηλεύονται για νεφρωσικό σύνδρομο (17) . Σπάνια, το AKI με ακαθάριστη αιματουρία ακολουθούμενο από ανουρία μπορεί επίσης να είναι δευτερεύον στη διμερή θρόμβωση της νεφρικής φλέβας. Η ακαθάριστη αιματουρία είναι σπάνια, εμφανίζεται στο 3% των ασθενών (11).
 
Θρομοεμβολικά επεισόδια στο 9% των ενήλικων ασθενών με νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089478/ Τα θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται συνήθως είτε κατά την εμφάνιση είτε στις υποτροπές της νόσου και αφορούν κατά κύριο λόγο το φέβικό σύστημα. Η υπερπηκτικότητα αντικατοπτρίζει μια ανισορροπία στην ομοιόσταση της πήξης που προκαλείται από απώλεια ούρων αντι-​θρομβωτικών παραγόντων και αυξημένη ηπατική σύνθεση προ-​θρομβωτικών παραγόντων. Υπάρχουν μειωμένα επίπεδα του φυσικού αντιπηκτικού αντιθρομβίνης III και υψηλότερα επίπεδα παραγόντων πήξης V, VIII και ινωδογόνου σε ασθενείς με επίπεδα NS.5,6 Πρωτεΐνης C και S μπορεί επίσης να μειωθούν, αλλά αυτό είναι ένα λιγότερο συνεπές εύρημα Ανωμαλίες εντοπίζονται επίσης στη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Η απώλεια λευκωματίνης οδηγεί σε αυξημένο ελεύθερο αραχιδονικό οξύ και σχηματισμό θρομβοξάνης Α2, που οδηγεί σε συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, η οποία ενισχύεται περαιτέρω από την υπερτριγλυκεριδαιμία, ένα άλλο χαρακτηριστικό του NS.8,9 Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι ο πιθανός προ-​πηκτοπαθοπαθητικός ρόλος των κορτικοστεροειδών, ένα βασικό στοιχείο πολλά σχήματα θεραπείας με σπειραματονεφρίτιδα και συστολή όγκου σε ασθενείς με NS με διουρητική χρήση. Σε βάθος αναλύσεις σχετικά με τους μηχανισμούς υπερπηκτικότητας στο NS έχουν καλυφθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία και είναι πέρα ​​από το πεδίο της αναθεώρησής μας.
 
Εργαστηριακά ευρήματα
Στην εξέταση ούρων υπάρχει πρωτεϊνουρία (2-4 +, που αντιστοιχεί σε 300 mg/dl) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροσκοπική αιματουρία. Στη συλλογή ούρων εμφανίζεται νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία με πρωτεΐνη ούρων > 40 mg/h/m2 ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων > 200 mg/mmol στα παιδιά και πρωτεΐνη ούρων > 3,5 g την ημέρα, σε ενήλικες.
 
Στις εξετάσεις αίματος διαπιστώνονται:
 
μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της λευκωματίνης (αλβουμίνης) στον ορό συχνά σε επίπεδα < 2 g/dl. Έχει προταθεί ότι επιπλέον της απώλειας της λευκωματίνης με τα ούρα, στην υπολευκωματιναιμία συνεισφέρουν ο αυξημένος καταβολισμός της στο εγγύς σωληναριακό επιθήλιο και η μειωμένη αντιρροπιστική ηπατική της σύνθεση. Υπάρχουν αυξηνένα επίπεδα α2-​σφαιρίνης και μειωμένα επίπεδα γ-​σφαιρίνης.
μείωση του ολικού ασβεστίου στον ορό με φυσιολογικά ωστόσο επίπεδα ιονισμένου Ca+2, λόγω της υποπρωτεϊναιμίας.
συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
υπερλιπιδαιμία που οφείλεται στην αυξημένη ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών, τον μειωμένο καταβολισμό των  λιποπρωτεϊνών λόγω της μειωμένης δραστικότητας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, στη  μειωμένη δραστικότητα του LDL υποδοχέα και στην αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα.
Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
Ιστολογικά ευρήματα
Οπτικό μικροσκόπιο
Στο οπτικό μικροσκόπιο, τα σπειράματα έχουν φυσιολογικό μέγεθος και δεν παρουσιάζουν αξιοσημείωτες αλλοιώσεις. Η σπειραματική βασική μεμβράνη, το πάχος και η μορφολογία του αγγειακού τοιχώματος και τα ποδοκύτταρα απεικονίζονται φυσιολογικά (εικόνα 1). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει αιματουρία, μπορεί να παρατηρηθεί ήπια έως μέτριου βαθμού μεσαγγειακή υπερπλασία και αύξηση της μεσαγγειακής θεμέλιας ουσίας, με τμηματική ή σφαιρική κατανομή (εικόνα 2).
 
Σε αντίθεση με τη τμηματική σπειραματική σκλήρυνση, η οποία ως εύρημα αξιολογείται διαγνωστικά σε κάθε περίπτωση, είναι δυνατό να παρατηρηθούν, ακόμα και σε φυσιολογικούς νεφρούς, σπειράματα με σφαιρική (global) σκλήρυνση, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 1-10% έως την ηλικία των 40 ετών και που ανέρχονται έως το 30% των σπειραμάτων στην ηλικία των 80 ετών. Το ανώτερο όριο του ποσοστού των 'φυσιολογικά' αναμενόμενων σπειραμάτων με σφαιρική σκλήρυνση ισούται με το μισό της ηλικίας του ασθενούς μείον 10.  Έως αυτό το ποσοστό, η ύπαρξη σφαιρικά σκληρυμένων σπειραμάτων δεν αξιολογείται, δεδομένου ότι δεν συσχετίζεται με άλλες ιστολογικές αλλοιώσεις και, το κυριότερο, δεν επηρεάζει τη φυσική πορεία και τη πρόγνωση της νόσου.
 
Τα νεφρικά σωληνάρια, ο διάμεσος νεφρικός ιστός και τα νεφρικά αγγεία απεικονίζονται επίσης φυσιολογικά ή με ελάσσονα ευρήματα. Στα σωληναριακό επιθηλιακά κύτταρα, το επικρατέστερο εύρημα είναι η ύπαρξη σταγονιδίων υαλίνης, που οφείλονται στην επαναρρόφηση των διηθούμενων πρωτεϊνών, και καθαρών κενοτοπίων, που ευθύνονται για τα χαρακτηριστικά λιπώδη ωοειδή σωμάτια που βρίσκονται στα ούρα. Η σωληναριακή ατροφία και ίνωση τυπικά απουσιάζουν, ειδικά σε νεώτερους ασθενείς· όταν υπάρχουν εγείρεται η υπόνοια εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Ωστόσο σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσα υπέρταση μπορεί να υπάρχουν περιοχές με σωληναριακή ατροφία και ίνωση.
 
Σε περιπτώσεις που επιπλέκονται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια υπάρχουν ευρήματα οξείας σωληναριακής βλάβης, με εκφυλιστικές αλλοιώσεις και αναγέννηση του σωληναριακού επιθηλίου (εικόνα 3).
 
Ανοσοφθορισμός και ανοσοϊστοχημεία
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει θετική χρώση, μικρής ωστόσο έντασης (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, αποκλειστικά σε μεσαγγειακές θέσεις. Το εύρημα αυτό είναι μη ειδικό, δεν συνδυάζεται με παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στην εξέταση με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, και αποδίδεται στη πρωτεϊνουρία. Η κλινική σημασία του θετικού μεσαγγειακού ανοσοφθορισμού στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων παραμένει ασαφής.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, όπου αποκαλύπτεται η εντυπωσιακή αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, με επιπέδωση του κυτταρικού σώματος των ποδοκυττάρων. Η απόσυσρη των ποδοειδών προσεκβολών δεν οφείλεται σε σύντηξη αλλά σε ανάκλησή τους (: επανενσωμάτωση) στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου λόγω της αναδιοργάνωσης του κυτταροσκελετού. Πέραν της απόσυρσης μπορεί να διαπιστωθεί και αποπλάτυσνη των ποδοδειδών προσεκβολών. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων τα ευρήματα αυτά υπερβαίνουν σε έκταση το 75% της συνολικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής (διάχυτο πρότυπο βλάβης). Μετά την ύφεση της νόσου, η μορφολογία των ποδοκυττάρων επανέρχεται γενικά στο φυσιολογικό και οι ποδοειδείς προσεκβολλές επανεμφανίζονται. Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων δεδομένου ότι μπορεί να βρεθεί και σε άλλες πρωτεϊνουρικές νεφρικές νόσους.
 
Οπως ήδη αναφέρθηκε στη νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων δεν διαπιστώνεται η παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων συμπεριλαμβανομένων των θέσεων που αντιστοιχούν στον ενδεχόμενο θετικό ανοσοφθορισμό· σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να πιθανολογηθεί μια εναλλακτική διάγνωση, όπως για παράδειγμα αυτή της IgM ή της C1q νεφροπάθειας
 
 
Εικόνα 1
 
Κάνετε click (  ... ) για να μεταβείτε στη gallery και να δείτε τη εικόνα σε μεγέθυνση.
Περάστε ή αποσύρετε τον δρομέα πάνω από τη gallery για να δείτε ή να αποκρύψετε τη περιγραφή της εικόνας, αντίστοιχα
 
Παθογένεια της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων
Ιστορικά, το MCN έχει θεωρηθεί παθολογία Τ κυττάρων. Ωστόσο, η εξέλιξη στη βασική ανοσολογία και στις θεραπείες της MCN προτείνει μια πιο αρθρωτή παθογένεση με τη συμμετοχή της έμφυτης ανοσίας, των Β-​λεμφοκυττάρων και των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs), όπου κάθε στοιχείο έχει εξέχουσα θέση σε διάφορες φάσεις της νόσου. Πιθανώς, ένας μηχανισμός δύο χτυπημάτων με περισσότερα ρυθμιστικά σημεία ελέγχου ταιριάζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη δυναμική της πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη ρύθμιση
 
Διαταραχή της ανοσορρύθμισης
Τυπικά ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός για εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης ή κλασμάτων του συμπληρώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ελαφρά θετική χρώση (≤ 1+), για την IgM ανοσοσφαιρίνη και το C3 κλάσμα του συμπληρώματος, σε μεσαγγειακές θέσεις. Ωστόσο και σε αυτές τις περιπτώσεις το εύρημα θεωρείται μη ειδικό και χωρίς παθογνωμονική σημασία καθότι δεν συνδυάζεται με την παρουσία πυκνών σε ηλεκτρόνια εναποθέσεων στο εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.
 
○ <5% των περιστατικών MCD έχουν μεσαγγειακή χρώση για IgG, IgM, IgA, C1q, και / ή C3, ιδιαίτερα σε παιδιά - Μπορεί να προβλέψει υψηλότερο ποσοστό αντοχής στα στεροειδή • Τα σταγονίδια σωληναριακής επαναρρόφησης των νεφρών κηλιδώνονται για την αλβουμίνη ○ Συνήθως, υπάρχουν λίγα σταγονίδια ανοσοσφαιρίνης ή C3 σωληνάρια (μεταβλητά).
 
Ανοσοϊστοχημεία • Μειωμένη νεφρίνη κατά μήκος GBM, που αντιστοιχεί σε απώλεια της σχισμένα διαφράγματα ○ Η απώλεια νεφρίνης παρατηρείται σε άλλες ασθένειες με FPE • Μαρκαδόροι που ευνοούν το FSGS πάνω από το MCD ○ Η CD44 στα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος (PEC), ένας δείκτης του δραστηριοποίηση ○ Εκτοπικοί δείκτες PEC σε σπειροειδή θυσάνους Σπάνιες ασθένειες 51 Ελάχιστη ασθένεια αλλαγής - Claudin-​1, πρωτεΐνη άγκυρας Α-​κινάσης, αδενοσίνη-​Α3 ○ Διατήρηση της α- και β-​δυστρογλυκάνης σε μερικά αλλά όχι όλα σπουδές • Μαρκαδόροι που ευνοούν το MCD πάνω από το FSGS ○ Podocyte CD80 (B7.1)
 
Κυττοκίνες
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Τ ρυθμιστικά κύτταρα και Β λεμφοκύτταρα
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Συστηματικοί κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Αιμοπεπτίνη (hemopexin)
Η αιμοπεπτίνη είναι μια πρωτεάση της σερίνης που παράγεται ως ανενεργής μορφή στο ήπαρ και κυκλοφορεί σε μεγάλες ποσότητες στο πλάσμα λειτουργώντας ως αποκομιστής (scavenger) της αίμης και ως πρωτεΐνη οξείας φάσης.
 
Υπό ορισμένες συνθήκες, η αιμοπεπτίνη ενεργοποιείται ως πρωτεάση της σερίνης. Η ενεργοποιημένη αιμοπεξίνη φαίνεται να μεταβάλλει τη λειτουργία τόσο του σπειραματικού ενδοθηλίου όσο και των ποδοκυττάρων.
 
In vivo, η ενεργοποιημένη ένεση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκάλεσε αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία με σύντηξη ποδοκυττάρων ποδιών
 
Η έγχυση αιμοπεξίνης σε αρουραίους προκαλεί αναστρέψιμη πρωτεϊνουρία, απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολλών των ποδοκυττάρων και απώλεια του αρνητικού φορτίου της σπειραματικής βασικής μεμβράνης [35]. Περαιτέρω, η αιμοπεξίνη προκαλεί εξαρτώμενη από νεφρίνη κυτταροσκελετική αναδιάταξη σε ποδοκύτταρα και επηρεάζει τη διαπερατότητα του φραγμού σπειραματικής διήθησης μέσω μείωσης του γλυκοκαλύξου. Τα αποτελέσματα της αιμοπεξίνης παρεμποδίστηκαν με προεπεξεργασία με φυσιολογικούς αναστολείς πρωτεάσης πλάσματος και σερίνης ανθρώπου
 
Τύπου αγγειοποιητίνης πρωτεΐνη 4 (angiopoietin-​like 4)
Η ποδοκυττοπάθεια του λύκου (lupus podocytopathy) είναι η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων σε αυτοάνοσα νοσήματα. Βρίσκεται στο 1-2% των νεφρικών βιοψιών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. It is diagnosed clinically by meeting clinical criteria for lupus (established by the American College of Rheumatology), the presence of nephrotic syndrome, and severe to global podocyte foot process effacement. It can be seen with negative immunofluorescence, or with mesangial immune deposition, which can be accompanied by mesangial proliferation on light microscopy (Bomback 2016). Therefore, it can be seen without a diagnosis of lupus nephritis, with minimal mesangial lupus nephritis (class I lupus nephritis), or with mesangial proliferative lupus nephritis (class II lupus nephritis). Other autoimmune diseases less commonly associated with podocytopathies include sclerosing cholangitis, myasthenia gravis, Guillain-​Barre syndrome, and dermatitis herpetiformis (Glassock 2003).
 
Κυκλοφορούντες παράγοντες
Ιστοπαθολογικά, η διάγνωση της νόσου των ελάχιστων αλλοιώσεων επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τη δραματική αλλαγή του σχήματος των ποδοκυττάρων. Το κύριο εύρημα είναι η διάχυτη και εκτεταμένη απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών, δηλαδή η ανάκλησή τους στο κυτταρικό σώμα του ποδοκυττάρου. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων υπερβαίνει σε έκταση το 75% της συνολικής διηθητικής επιφάνειας της τριχοειδικής αγκύλης, και σε κάθε περίπτωση το 50% αυτής. Επιπλέον της απόσυρσης μπορεί να συνυπάρχει αποπλάτυνση των ποδοειδών προσεκβολών. Σύμφωνα με μορφομετικές αναλύσεις, στη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων ο αριθμός των ποδοειδών προσεκβολών ανά 10 μm GBM είναι 0,84 ± 0,24 (έναντι 3,84 ± 1,8 σε φυσιολογικές καταστάσεις), και η μέση και διάμεση τιμή του πλάτους των ποδοειδών προσεκβολών είναι 1,566 ± 429 nm και 1,725 ​​nm (έναντι 472 ± 52 nm και 562 nm σε φυσιολογικές καταστάσεις, αντίστοιχα).
 
Η απόσυρση των ποδοειδών προσεκβολών δεν είναι ειδικό εύρημα για τη νόσο των ελάχιστων αλλοιώσεων· μπορεί να υπάρχει σε οιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία.
 
Μετά την ύφεση, οι διαδικασίες των ποδιών επιστρέφουν προς το φυσιολογικό, αν και παρατηρήθηκαν κάποιες επίμονες αλλαγές ○ Η FPE εμφανίζεται σε οποιαδήποτε νεφρική νόσο με σοβαρή σπειραματική πρωτεϊνουρία • Άλλες συνήθεις ανωμαλίες των υποοκυττάρων ○ Αποσκλήρυνση και μετατροπή μικροβέλων ○ σταγονίδια επαναρρόφησης και αυξημένα κυτταρικά οργανίδια ○ Μειωμένοι αριθμοί διαφραγμάτων σχισμών φιλτραρίσματος • Ήπια μεσαγγειακή επέκταση σε μειοψηφία περιπτώσεων ○ Ασαφείς πυκνότητες ηλεκτρονίων και μεσογειακών ηλεκτρονίων, πιθανότατα εξαιτίας της μη ειδικής πρωτεΐνης • Σωλήνες ○ Οι εγγύτεροι σωληνίσκοι περιέχουν πυκνή απορρόφηση ηλεκτρονίων σταγονίδια (δευτερεύοντα λυσοσώματα) και λιπίδια που είναι ευδιάκριτα με ηλεκτρόνια σταγονίδια
 
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων περιλαμβάνει την IgM νεφροπάθεια, τη C1q νεφροπάθεια, το συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρνση.
 
IgM νεφροπάθεια
Μερικοί ασθενείς με μεσαγγειακή πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα έχουν εμφανείς διάχυτες μεσαγγειακές αποθέσεις IgM και συμπλήρωμα, μαζί με πυκνές ηλεκτρονικές εναποθέσεις στο μεσαγγείο, και έχει προταθεί ότι αυτό αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή διαταραχή που ονομάστηκε IgM νεφροπάθεια [3,7,13]. Άλλες περιπτώσεις δείχνουν IgM σε μικροσκοπία ανοσοφθορισμού (συχνά τμηματική παρά διάχυτη), αλλά δεν υπάρχουν μεσαγγειακές εναποθέσεις σε ηλεκτρονική μικροσκοπία. Σε αυτή τη ρύθμιση, το IgM μπορεί να εναποτεθεί μη σε μια μη φυσιολογικά διαπερατή σπειραματική μεμβράνη υπόγειου ή να παγιδευτεί σε μια περιοχή σπειραματοσκλήρωσης. Μερικοί κλινικοί γιατροί θα προτιμούσαν να θεωρήσουν αυτές τις βιοψίες χωρίς πυκνές ηλεκτρονικές μεσαγγειακές εναποθέσεις είτε ως ασθένεια ελάχιστης αλλαγής (MCD) είτε ως εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (FSGS) παρά ως πραγματική IgM νεφροπάθεια. Οι ασθενείς με νεφροπάθεια IgM είναι λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν σε ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες από αυτούς με MCD.
 
C1q νεφροπάθεια
Η C1q νεφροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκουαπό τοJennette και ο Hipp (252) περιέγραψαν για πρώτη φορά τη νεφροπάθεια C1q σε 15 ασθενείς με κυρίαρχο μεσαγγειακό εντοπισμό C1q μαζί με C3 και ανοσοσφαιρίνες σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
IgM νεφροπάθεια
Οι εργαστηριακές αναλύσεις ξεκινούν με ούρηση, με δείκτη μέτρησης ούρων που δείχνει 3 + / 4 + πρωτεϊνουρία (που αντιστοιχεί σε mg300 mg / dl κατά την ούρηση) και, περίπου στο 20% των ασθενών, μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να υποχωρήσει κατά την ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Η συλλογή ούρων εμφανίζει νεφρωτική πρωτεϊνουρία εύρους (πρωτεΐνες ούρων> 40 mg / h ανά m2 ή αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων> 200 mg / mmol σε παιδιά (11) και πρωτεΐνες ούρων> 3,5 g / d σε ενήλικες [12]). Η χημεία του αίματος δείχνει μείωση της ολικής πρωτεΐνης και της αλβουμίνης στον ορό, συχνά <2 g / dl, με αυξημένη α2-​σφαιρίνη και μειωμένο κλάσμα γ-​σφαιρίνης. Η μείωση της πρωτεΐνης του ορού οδηγεί σε μειωμένο ολικό ασβέστιο ορού, με ιονισμένο ασβέστιο συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους. Το IgG μειώνεται σημαντικά, το IgA ελαττώνεται ελαφρώς, το IgM αυξάνεται και το IgE είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Υπερλιπιδαιμία είναι παρούσα και είναι συνέπεια (1) αυξημένης ηπατικής σύνθεσης χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών. (2) μειωμένος καταβολισμός λιποπρωτεϊνών λόγω μειωμένης δραστικότητας λιποπρωτεϊνικής λιπάσης που μετατρέπει το VLDL σε LDL · και (3) μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα LDL και αυξημένη απώλεια HDL στα ούρα και πρωτεΐνες με αντιπηκτικές ιδιότητες, όπως η αντιθρομβίνη III. Όσον αφορά τις αιματολογικές παραμέτρους, η αιμοσυγκέντρωση οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη και συχνά παρατηρείται θρομβοκυττάρωση (11). Αυτή η σειρά μεταβολών (υποογκαιμία, υπερδυσλιπιδαιμία, απώλεια αντιπηκτικών στα ούρα και θρομβοκυττάρωση) επιδεινώνεται από την αύξηση του κυκλοφορούντος ινωδογόνου, των παραγόντων V και VIII και της πρωτεΐνης C, οδηγώντας σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και συνεπώς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης, συνήθως (97% των ασθενών) φλεβική θρόμβωση (18). Οι πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για τη θρομβοεμβολική νόσο είναι η μόλυνση, η παρουσία κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ακινητοποίηση και η υποκείμενη γενετική θρομβοφιλία (11)
 
 Εκτύπωση  
 


Εκτύπωση