A

Κεφάλαιο 3. Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Κεφάλαιο 3. Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Η νεφρική νόσος: Βελτίωση των παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) 2020 Κλινική πρακτική για το Η διαχείριση του διαβήτη στη χρόνια νεφρική νόσο (CKD) αντιπροσωπεύει την πρώτη κατευθυντήρια γραμμή του KDIGO αυτό το θέμα. Το πεδίο εφαρμογής περιλαμβάνει θέματα όπως η ολοκληρωμένη περίθαλψη, η γλυκαιμική παρακολούθηση και στόχους, τρόπος ζωής και αντιυπεργλυκαιμικές παρεμβάσεις, και προσεγγίσεις στην αυτοδιαχείριση και βέλτιστα μοντέλα φροντίδας. Ο στόχος της κατευθυντήριας γραμμής είναι να δημιουργήσει έναν χρήσιμο πόρο για τους ιατρούς και ασθενείς παρέχοντας συστάσεις με δυνατότητα δράσης με γραφήματα βασισμένα σε αυστηρή, επίσημη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ένας άλλος στόχος είναι να προτείνουμε ερευνητικές συστάσεις για τομείς στους οποίους υπάρχουν κενά στη γνώση. Η κατευθυντήρια γραμμή στοχεύει σε ένα ευρύ κοινό κλινικών τη θεραπεία του διαβήτη και της CKD, λαμβάνοντας παράλληλα υπόψη τις επιπτώσεις στην πολιτική και την πληρωμή. ο Η ανάπτυξη αυτής της κατευθυντήριας γραμμής ακολούθησε μια ρητή διαδικασία αξιολόγησης και αξιολόγησης αποδεικτικών στοιχείων. Οι προσεγγίσεις θεραπείας και οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται σε συστηματικές αναθεωρήσεις του σχετικές μελέτες, εκτίμηση της ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων και ισχύ των συστάσεων μετά την Βαθμολογία Αξιολόγησης, Ανάπτυξης και Αξιολόγησης Συστημάτων (GRADE) πλησιάζω. Συζητούνται περιορισμοί των στοιχείων και παρουσιάζονται τομείς για μελλοντική έρευνα.

3.1: Διατροφική πρόσληψη

Τα RCT είναι το χρυσό πρότυπο για την ενημέρωση της ιατρικής έρευνας και ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών. Ωστόσο, λόγω της εγγενώς προσωπικής φύσης της επιλογής των τροφίμων, οι διατροφικές μελέτες είναι σχεδόν πάντα παρατηρητικές και συχνά αναδρομικές. Επιπλέον, Οι μελέτες παρέμβασης σχετικά με την πρόσληψη τροφής και τη διατροφή είναι συνήθως σκληρές να σχεδιάσουμε ως τυφλές μελέτες. Γενικά, τα θέματα πρέπει να αγοράσουν και να ετοιμάσουν το φαγητό τους και να γνωρίζουν καλά τι διατροφή είναι ΕΠΟΜΕΝΟ. Μελέτες στις οποίες τα άτομα λαμβάνουν ζυγισμένους δίσκους Ορίστε με ακρίβεια και παρακολουθείτε δίαιτες, αλλά δεν είναι ρεαλιστικοί για τους περισσότερους σχέδια μελέτης και συμμετοχή σε θέματα. Επιπλέον, ζητήματα όπως η διάρκεια της μελέτης και η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση, το μέγεθος του δείγματος, συμμόρφωση, θέματα αναφοράς, εκτίμηση μεγέθους μερίδας και όλες οι τεχνικές προετοιμασίας μπορούν να έχουν δραματικές επιπτώσεις στις εκτιμώμενες προσλήψεις. Ο αριθμός των RCT που αναλύουν τις επιδράσεις της διατροφής μεταξύ τα άτομα με διαβήτη και CKD είναι μικρά. Τα περισσότερα RCT έχουν περιορισμένος αριθμός συμμετεχόντων ή / και εξέταση βραχυπρόθεσμων αποτελέσματα. Γενικεύοντας τις καλύτερες δίαιτες για άτομα με διαβήτη και CKD από τόσο μικρά μεγέθη δείγματος σε σύντομο χρονικό διάστημα ο χρόνος δεν αντιπροσωπεύει το ευρύ φάσμα αποδεκτών μελετών, που αξιολογούν μεγαλύτερες χρονικές περιόδους με μεγάλες κοόρτες αλλά δεν είναι RCT. Εφαρμογή μεγάλων, πολυκεντρικών μελετών και των αποτελεσμάτων τους πρέπει να γίνει στο πλαίσιο του διαβήτη, της CKD και της διατροφής. Αν διαθέσιμα δεδομένα παρατήρησης και περιορισμένα δεδομένα κλινικών δοκιμών για μεγάλους πληθυσμούς, φαίνεται λογικό να χρησιμοποιούνται τέτοια δεδομένα. Αν δεδομένα στο γενικό πληθυσμό ή στον ευρύτερο πληθυσμό του άτομα με διαβήτη δείχνουν ότι τα οφέλη προκύπτουν από ορισμένα διατροφικές συνήθειες, ελλείψει ισχυρής λογικής στο Αντίθετα, φαίνεται λογικό να υποθέσουμε ότι αυτά τα οφέλη θα ισχύει επίσης για άτομα με διαβήτη και CKD.

Πρακτικό σημείο
3.1.1

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να καταναλώνουν μια εξατομικευμένη διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής αλέσεως, φυτικές ίνες, όσπρια, φυτικές πρωτεΐνες, ακόρεστα λίπη και ξηρούς καρπούς, και χαμηλότερη σε επεξεργασμένα κρέατα, εξευγενισμένους υδατάνθρακες και γλυκά ποτά.

Άτομα με διαβήτη και CKD, σε σύγκριση με το Ο γενικός πληθυσμός καλείται συχνά να ακολουθεί πιο περίπλοκο συστάσεις για τη λήψη θρεπτικών συστατικών. Πράγματι, η πολυπλοκότητα του συνδυάζοντας μια διατροφή που καλύπτει τις ανάγκες και των δύο διαβήτη και η νεφρική νόσος μπορεί να κατακλύσει τον πιο αφοσιωμένο ασθενή. Σε αυτό το πλαίσιο, είναι σημαντικό να τονιστεί το πρωταρχικό σημασία της διατήρησης μιας ισορροπημένης διατροφής υγιεινών τροφίμων. Η εστίαση στα λαχανικά, τα φρούτα, τα δημητριακά ολικής αλέσεως, τις φυτικές ίνες, τα όσπρια, τις φυτικές πρωτεΐνες, τα ακόρεστα λίπη και τους ξηρούς καρπούς είναι κοινή σε πολλούς δίαιτες που σχετίζονται με καλά αποτελέσματα υγείας γενικά πληθυσμός. Είναι το κατάλληλο σημείο εκκίνησης για τους ασθενείς με διαβήτη και CKD. Στο γενικό πληθυσμό, και στο μη διαβητικός πληθυσμός CKD και νεφρική ανεπάρκεια, προσκόλληση στις υγιεινές διατροφικές πρακτικές έχει αποδειχθεί ότι προσφέρουν πολλά οφέλη για την υγεία.158 Το όφελος της κατανάλωσης λιγότερων εκλεπτυσμένων και τα μεταποιημένα τρόφιμα στον γενικό πληθυσμό είναι καθιερωμένα, και ως εκ τούτου η εφαρμογή τους σε άτομα με διαβήτη και Το CKD είναι επίσης λογικό. Σε προχωρημένο CKD, το κάλιο μπορεί πρέπει να περιοριστεί και μπορεί να συνιστάται στους ανθρώπους να τρώνε φρούτα και λαχανικά με χαμηλότερο κάλιο και να περιορίζουν τους ξηρούς καρπούς. Συμπερίληψη φρούτων και λαχανικών πρέπει να είναι σύμφωνες με τον κανονικό διαβητικό συστάσεις διατροφής. Η διατροφική θεραπεία μπορεί να μειώσει τα επίπεδα HbA1c σε επίπεδα παρόμοια με, ή καλύτερα από αυτά με αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα. Απλές συμβουλές, όπως η αύξηση του μη αμυλούχου λαχανικά, μειώνοντας τα πρόσθετα σάκχαρα και εξευγενισμένους κόκκους, και μπορεί να είναι η αύξηση ολόκληρων τροφίμων σε σχέση με τα πολύ επεξεργασμένα τρόφιμα εφαρμόζεται για τα περισσότερα άτομα σε ευρεία γεωγραφική και οικονομικά στρώματα (Σχήμα 10).

Σύσταση 3.1.1

Προτείνεται να διατηρείται η πρόσληψη πρωτεΐνης σε επίπεδα 0,8 g πρωτεΐνης / kg βάρους / ημέρα για άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (2C).

Ο ΠΟΥ συνιστά ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg για υγιείς άνθρωποι. Στην κρίση της Ομάδας Εργασίας, αυτό Η σύσταση είναι λογική σε άτομα με διαβήτη και CKD. Ούτε χαμηλότερη ούτε υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης φαίνεται ευεργετική και το καθένα σχετίζεται με πιθανές βλάβες. Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Σε σύγκριση με ένα πρότυπο πρόσληψη διαιτητικής πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα, χαμηλότερη διατροφική πρωτεΐνη Η πρόσληψη έχει υποτεθεί ότι μειώνει τη σπειραματική υπερδιήθηση και την αργή εξέλιξη της CKD.159 Ωστόσο, ο περιορισμός πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από 0,8 g / kg / ημέρα σε ένα άτομο με διαβήτη, το οποίο μπορεί επίσης να έχει συμβουλευτεί να περιορίσει τους υδατάνθρακες, το λίπος και το αλκοόλ, μπορεί να μειώσει δραματικά τις θερμίδες περιεχόμενο της διατροφής. Αυτές οι δραματικά περιοριστικές δίαιτες, εάν ακολούθησε, οδηγεί σε σημαντική απώλεια βάρους, η οποία μπορεί ή μπορεί δεν είναι επιθυμητό, ​​και πιθανότατα θα οδηγήσει σε μείωση του ποιότητα ζωής για όσους επιχειρούν τέτοιους περιορισμούς. Σε χώρες ή άτομα με σχετικά χαμηλή πρόσληψη πρωτεϊνών,

η πιθανότητα υποσιτισμού από έλλειψη πρωτεϊνών και θερμίδων είναι δυνατόν. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένη CKD μπορεί φυσικά να μειώσουν την πρόσληψη από το στόμα, οδηγώντας σε υποσιτισμό. Μπορεί να είναι είναι επιθυμητό να αυξηθούν ορισμένες συστάσεις πρωτεΐνης τα άτομα. Επιπλέον, η πρόσληψη πρωτεΐνης σε διαβητική δίαιτα είναι ιδιαίτερα κρίσιμο για την αποφυγή επεισοδίων υπογλυκαιμίας. περιοριστική στη διατροφή μπορεί να δημιουργήσει τέτοια δυνητικά επικίνδυνα επεισόδια πιο συχνό. Ορισμένες δίαιτες υποστηρίζουν την πρόσληψη πρωτεΐνης μεγαλύτερη από 0,8 g / kg / ημέρα, ειδικά για τη μείωση της πρόσληψης υδατανθράκων ή την προώθηση του βάρους απώλεια. Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις των δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (ειδικά> 1,0 g / kg / ημέρα) στη νεφρική λειτουργία δεν είναι γνωστές και θα μπορούσε ενδεχομένως να προκαλέσει βλάβη απαιτώντας αυξημένο νεφρό Η απέκκριση αμινοξέων.160 Υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης θα μπορούσε επίσης αύξηση του φορτίου οξέος και καθίζηση ή επιδείνωση του μεταβολισμού οξέωση, ιδιαίτερα σε άτομα με χαμηλότερα επίπεδα νεφρού λειτουργία. Οι διατροφικές συστάσεις πρέπει να λαμβάνουν υπόψη ατομικές ανάγκες διατροφής, όπως ηλικία, βάρος, σωματική δραστηριότητα και συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που μπορεί χρειάζεστε μια υψηλότερη πρωτεΐνη δίαιτα στα αρχικά στάδια για να επιτρέψετε ένα μείωση των υδατανθράκων για καλύτερη διαχείριση του διαβήτη τους. Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλός. Εκτός από τις ανησυχίες σχετικά με την προκατάληψη που παρουσιάζονται σε αυτές δοκιμές (δηλαδή, περιορισμοί μελέτης, ανακρίβεια και ασυνέπεια), τα στοιχεία είναι έμμεσα, καθώς προέρχονται από γενικό διαβήτη και γενικές δοκιμές πληθυσμού CKD. Αυτή η σύσταση βασίζεται στη σύσταση της ΠΟΥ για πρόσληψη πρωτεϊνών για τον γενικό πληθυσμό. 160 A Η συστηματική ανασκόπηση του Cochrane σχετικά με μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (0,3 0,4 g / kg / d) σε σύγκριση με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,5-0,6 g / kg / d) ή δίαιτα φυσιολογικής πρωτεΐνης (0,8 g / kg / d $) για 12 μήνες πιθανότατα είχε μικρή ή καθόλου επίδραση στο θάνατο ή / και στο ESKD (μέτρια ποιότητα απόδειξη). Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων υποβαθμίστηκε επειδή ανακρίβειας και ασυνέπειας.161 Το ζήτημα της χρήσης του a ήταν πολύ χαμηλή σε πρωτεΐνη δίαιτα σε συνδυασμό με κετοξέα στον διαβήτη δεν περιλαμβάνεται στην αρχική κριτική βιβλιογραφίας. Παρά το υψηλό βάρος του διαβήτη και της CKD, λίγες μελέτες έχουν εξετάσει την κλινική επίδραση της τροποποίησης της διατροφής σε αυτό πληθυσμός ασθενών. Μια εξαντλητική αναζήτηση λογοτεχνίας απέτυχε δείχνουν περισσότερα από αδύναμα έως πολύ αδύναμα στοιχεία που περιορίζουν Η πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από τις κανονικές συστάσεις επιβραδύνθηκε η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας ή η μειωμένη θνησιμότητα. Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπίστωσε 11 μελέτες περιορισμός πρωτεΐνης για συμπερίληψη, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασαφή, δεν είχαν καμία έως καμία επίδραση στο HbA1c ή δεν εξέτασαν καρδιαγγειακά συμβάντα ή εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια (Συμπληρωματικός πίνακας S12162–172). Μια συστηματική ανασκόπηση όλων τύποι μελέτης, συμπεριλαμβανομένων μελετών παρατήρησης που εξετάζουν βλάβες που προκαλείται από δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, και εντοπίστηκαν 1127 αναφορές. Η κριτική δεν βρήκε σχετικές μελέτες, χωρίς μακροχρόνιες μελέτες και ασαφή στοιχεία. Αξίες και προτιμήσεις. Λίστες τροφίμων που πρέπει να περιλαμβάνονται ή εξαιρούνται από τις δίαιτες των ασθενών συχνά δεν λαμβάνουν υπόψη το εισόδημα του ασθενούς, τις ικανότητες μαγειρέματος, τις πολιτιστικές προτιμήσεις, τη διαθεσιμότητα τροφίμων ή την πρακτικότητα Επιπλέον, οι ασθενείς με διαβήτη και η CKD συχνά έχουν πολλαπλή συννοσηρότητα ασθένειες, όπως υπέρταση, ουρική αρθρίτιδα, γαστροπάθεια, ορυκτά διαταραχές των οστών και / ή καρδιακές παθήσεις, οι οποίες μπορεί να προχωρήσουν περαιτέρω περιπλέκει ένα ήδη πολύπλοκο σχήμα διατροφής. Εισόδημα, φαγητό ανασφάλεια, ικανότητα μαγειρέματος και προετοιμασίας φαγητού, οδοντοφυΐας και Οι ανάγκες της οικογενειακής διατροφής μπορεί επίσης να επηρεάσουν την ικανότητα ενός ασθενούς διατηρήστε τη συνιστώμενη διατροφή. Περιορισμός ή εξάλειψη τρόφιμα με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά επώδυνη για τους ασθενείς. Ωστόσο, όταν μια φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή συζήτηση μπορεί να συμβεί, πολλά άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα να περιορίσουν την από του στόματος πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φάρμακα ή ανεπιθύμητες παρενέργειες. Για να το ακολουθήσετε είδος διατροφικής θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να μάθουν και να εφαρμόσουν νέα συμπεριφορές που σχετίζονται με τη διατροφή. Άτομα που αντιμετωπίζουν πιο προοδευτικά Η CKD και η νεφρική ανεπάρκεια ειδικότερα μπορεί να έχουν υψηλά κίνητρα να εφαρμόσουν διατροφικές λύσεις στη διάγνωσή τους. Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στοιχεία και συστάσεις από τον γενικό πληθυσμό, που υποδηλώνει ότι η πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / d σχετίζεται με καλά αποτελέσματα.160 Η πρόταση δίνει σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο αυτών των διαιτητικών αλλαγών στην ποιότητα της ζωής, και για την πιθανότητα ότι τα δεδομένα από το γενικό Ο πληθυσμός δεν θα ισχύει για άτομα με διαβήτη και CKD. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι άνθρωποι που είναι πρόθυμοι και ικανός να κάνει τις απαιτούμενες τροποποιήσεις στη διατροφή τους και που ενδιαφέρονται για την πιθανότητα παροχής θα έχουν την τάση να ακολουθήσουν αυτή τη σύσταση. Αντίθετα, οι άνθρωποι οι οποίοι είναι λιγότερο πρόθυμοι ή μπορούν να τροποποιήσουν τη διατροφή τους για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω, θα έχουν την τάση να ακολουθούν σύσταση. Χρήση πόρων και κόστος. Οι ασθενείς συχνά θα ήθελαν Συμμετέχετε στο πρόγραμμα

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς θα μπορούσαν να δεχθούν τον τρόπο ζωής τροποποιήσεις, ορισμένοι μπορεί να είναι απρόθυμοι ή ανίκανοι να τις εφαρμόσουν και θα χρειαστούν εναλλακτικές επιλογές και αντικαταστάσεις που δικαιολογούν συζητήσεις μαζί τους. Αυτές περιλαμβάνουν παραπομπή σε προγράμματα παροχής συμβουλών από ομοτίμους, υπαλλήλους υγείας του χωριού, εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι, διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής ή προγράμματα εκπαίδευσης διαβήτη. Εκείνοι με ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας Ειδικά θα απαιτούσε παραπομπή σε ομάδα υγειονομικής περίθαλψης διατροφής μέλη. Πίνακας οδηγιών πρωτεϊνών με βάση 0,8 g πρωτεΐνης / kg για βρέθηκαν ενήλικες με διαβήτη και CKD που δεν χρειάζονται αιμοκάθαρση στο Σχήμα 11, που δείχνει την ποσότητα πρωτεΐνης σε γραμμάρια στο σωματικό βάρος. Σε ασθενείς που είναι σημαντικά υπέρβαροι, Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες πρέπει να υπολογίζονται με ομαλοποίηση του βάρους σε το μέσο βάρος για ύψος.160 Εναλλακτικά, σε υπέρβαρο ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα ιδανικό βάρος για να πολλαπλασιαστούν με 0,8 g πρωτεΐνης / kg / d, αντί του πραγματικού βάρους του ασθενούς, έως αποφύγετε την υπερβολικά υψηλή εκτίμηση πρόσληψης πρωτεϊνών. Δεν υπάρχει στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτή η σύσταση πρέπει να διαφέρει με βάση την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Οι γιατροί πρέπει να συμβουλεύουν τους ασθενείς να μην συγχέουμε γραμμάρια πρωτεΐνης ανά ημέρα με το βάρος τρόφιμα σε γραμμάρια (δηλαδή, 100 γραμμάρια κρέατος περιέχουν μόνο περίπου 25 γραμμάρια πρωτεΐνη; Σχήμα 12). Λογική Η πρόσληψη υψηλής πρωτεΐνης συμβάλλει στην ανάπτυξη του αυξημένη ενδοσφαιρική πίεση και σπειραματική υπερδιήθηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε σπειραματοσκλήρωση και tubulointerstitial τραυματισμός.174 Πειραματικά μοντέλα και μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν βελτίωση στη νεφρική λειτουργία με περιορισμός πρωτεϊνών. Σε λίγες κλινικές μελέτες, κυρίως εγγραφή ατόμων με μη διαβητικούς και ιδιαίτερα προχωρημένους Η CKD, μια πρόσληψη χαμηλής πρωτεΐνης (σε σύγκριση με εκείνη με φυσιολογική πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα) έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει μείωση της νεφρικής λειτουργίας.161 Ωστόσο, κλινικές δοκιμές Η σύγκριση διαφορετικών επιπέδων πρόσληψης πρωτεϊνών λείπει άτομα με διαβήτη και CKD, και συνεπώς την Ομάδα Εργασίας παρεκτεινόμενα δεδομένα από συστάσεις της ΠΟΥ για το πρόσληψη πρωτεΐνης για τον γενικό πληθυσμό. 160 Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης το ενδεχόμενο επιβλαβές επιπτώσεις της πολύ χαμηλής πρόσληψης πρωτεϊνών (0,4-0,6 g / kg / d), η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε υποσιτισμό σε άτομα με CKD. Επιπλέον,

διαφορές τόσο στην ποσότητα όσο και στον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών (ζώο έναντι λαχανικών), προσιτή τιμή, διαθεσιμότητα και πολιτιστικοί παράγοντες εξετάστηκαν σε διάφορες χώρες.175 Αν και μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει ότι η υψηλή κατανάλωση κόκκινου και το μεταποιημένο κρέας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και θνησιμότητας, συσχετίστηκε η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με μείωση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου.176–178 Αυτά τα οφέλη δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε κλινικές δοκιμές, το Η Ομάδα Εργασίας δεν υπέβαλε συγκεκριμένες προτάσεις για τον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών σε άτομα με διαβήτη και CKD. Επίσης, κανένα υπάρχον αποδεικτικό στοιχείο δεν υποστηρίζει διαφορετικές συστάσεις βάσει σχετικά με τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου. Έτσι, η τρέχουσα σύσταση ισχύει για όλους στον πληθυσμό της CKD που δεν αντιμετωπίζεται αιμοκάθαρσης και το Σημείο Πρακτικής 3.1.2 παρέχει οδηγίες για αυτούς κατά την αιμοκάθαρση. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι επίσης παρόμοιες σύμφωνα με τις οδηγίες του KDIGO 2012 CKD και το νεφρό 2020 Διατροφή Πρωτοβουλίας Ποιότητας Αποτελεσμάτων Ασθένειας (KDOQI) οδηγίες.179

Πρακτικό σημείο
3.1.2

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, και ιδιαίτερα όσοι υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, πρέπει να καταναλώνουν μεταξύ 1,0 και 1,2 g πρωτεΐνης / kg βάρους / ημέρα.

Η αιμοκάθαρση είναι από καιρό γνωστό ότι προκαλεί καταβολικό απάντηση. Απώλειες αμινοξέων και στην αιμοκάθαρση, και ιδιαίτερα η περιτοναϊκή κάθαρση, είναι καλά τεκμηριωμένα. Ουραιμία προκαλεί καταθλιπτική όρεξη, αυξημένο καταβολισμό και μειωμένη μυϊκή μάζα.181 Οι συστάσεις για αυτούς τους ασθενείς βασίζονται σε μελέτες ισορροπίας αζώτου, παρουσία ουραιμία και υποσιτισμός.182 Επιπλέον, ελαφρώς υψηλότερο πρόσληψη πρωτεΐνης σε ασθενείς με διαβήτη που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας, δεδομένης της μειωμένης ικανότητάς τους για γλυκονεογένεση. Αυτό το σημείο πρακτικής αντικατοπτρίζει τις οδηγίες του Οδηγίες διατροφής KDOQI 2020.179

Σύσταση 3.1.2

Προτείνεται ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε επίπεδα < 2 g νατρίου την ημέρα (ή < 90 mmol νατρίου την ημέρα, ή < 5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία στο πιθανό όφελος της μείωσης του διαιτητικού νατρίου σε 2 g νατρίου την ημέρα (90 mmol νατρίου την ημέρα ή 5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) στη βελτίωση της αρτηριακής πίεσης και σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο για το γενικό πληθυσμό Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο του Αυτές οι διατροφικές αλλαγές στην ποιότητα ζωής και στις θεωρητικές ανησυχίες ότι αυτά τα οφέλη δεν θα επεκταθούν σε άτομα με διαβήτη και CKD, για παράδειγμα, λόγω μειωμένου νατρίου στα ούρα απέκκριση. Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η υψηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει αρτηριακή πίεση και αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, CVD και συνολική θνησιμότητα Στον γενικό πληθυσμό, μείωση νατρίου μόνη ή ως μέρος άλλων δίαιτων, όπως οι Διατροφικές Προσεγγίσεις για να σταματήσει η δίαιτα υπέρτασης (DASH), πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, και γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, μειώνει την αρτηριακή πίεση.183.184 Μελέτες με βάση τον πληθυσμό ανέφεραν ότι η κατανάλωση νατρίου πάνω από ένα επίπεδο αναφοράς 2 g / d συνέβαλε στο παραπάνω 1,65 εκατομμύρια θάνατοι από καρδιαγγειακά αίτια μόνο το 2010. Σε άτομα με νεφρική νόσο, η χαμηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει επίσης τα οφέλη των αποκλειστών RAS. Η ομάδα της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι υπήρχε «ανεπαρκής και ασυνεπής ένδειξη επιβλαβούς επιπτώσεις της χαμηλής πρόσληψης νατρίου στον διαβήτη τύπου 2, γλυκόζη ανοχή και ευαισθησία στην ινσουλίνη. " Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο περιορισμός η πρόσληψη νατρίου στα 1,5-2,3 g / d δεν συνδέεται με καμία βλάβη, εύρεση «ανεπαρκών ενδείξεων για ανεπιθύμητες ενέργειες στην υγεία σε χαμηλά επίπεδα επίπεδα πρόσληψης. " 185 Τα άτομα με ορθοστατική υπόταση μπορεί να χρειάζονται την πρόσληψη νατρίου για να καθοδηγούνται από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, όπως ακριβώς σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις με υπερβολικές απώλειες ιδρώτα νατρίου κατά τη διάρκεια υψηλές θερμοκρασίες και υψηλά επίπεδα σωματικής άσκησης. Άτομα σε χώρες όπου το ιωδιούχο αλάτι είναι η κύρια πηγή ιώδιο, του οποίου το επίπεδο ενίσχυσης προϋποθέτει ημερήσια πρόσληψη> 5 g νάτριο ανά ημέρα, μπορεί να χρειαστεί να συζητήσουμε την πρόσληψη αλατιού τους ειδικά ο θεράπων ιατρός τους. Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν βαθμολογήθηκε ως χαμηλή λόγω της εξάρτησης από έμμεσες μελέτες από το γενικός πληθυσμός διαβήτη που εμφανίζει μέτρια ποιότητα τα στοιχεία για σημαντικά κλινικά αποτελέσματα.

Δεκαπέντε σχετικές μελέτες εντοπίστηκαν συγκρίνοντας χαμηλά αλάτι σε σχέση με τις δίαιτες φυσιολογικού αλατιού σε πολλές ομάδες (Συμπληρωματική Πίνακες S13 – S16186–200). Όλες οι μελέτες περιείχαν μικρούς αριθμούς ασθενών και εξέτασαν τα υποκατάστατα αποτελέσματα, με το η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή λόγω του κινδύνου προκατάληψης και ασυνέπεια ή ανακρίβεια. Οι «μακροπρόθεσμες» μελέτες είχαν ένα η μέση παρακολούθηση των 5 εβδομάδων και οι «βραχυπρόθεσμες» μελέτες είχαν μέση παρακολούθηση 6 ημερών. Σχεδόν όλες οι μελέτες που διερευνούν τις διατροφικές παρεμβάσεις στο νεφρική νόσος προέρχεται από επιδημιολογικές και / ή μικρές αναδρομικές μελέτες, και αυτές οι μελέτες γενικά βαθμολογούνται ως έχουν χαμηλή ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων λόγω της εγγενούς προκατάληψής τους από το σχεδιασμό. Πολύ λίγοι RCT εξέτασαν την τροποποίηση της διατροφής σε άτομα με διαβήτη και CKD. Πράγματι, ασθενείς με διαβήτη ή CKD συχνά αποκλείονται από τέτοιες μελέτες. Θρέψη Οι αλλαγές και οι τροποποιήσεις στην πρόσληψη συνήθως χρειάζονται μεγάλες περιόδους για να επηρεάσουν την αλλαγή και απαιτούν μήνες και χρόνια για να αποδώσουν Αποτελέσματα. Συχνά, λόγω οικονομικών περιορισμών, οι μελέτες είναι περιορισμένες σε χρονικές περιόδους πολύ μικρές για να εμφανιστούν οριστικές αλλαγές. Επιπλέον, οι ασθενείς με χρόνια ασθένεια, πρέπει να ακολουθήσουν μια σύνθετη διατροφή για το υπόλοιπο της ζωής τους, μπορεί συχνά να υποχωρήσει σε παλιές συνήθειες μετά από εκτεταμένες χρονικές περιόδους, χωρίς επαναλαμβανόμενη υποστήριξη και παρέμβαση. Η συστηματική ανασκόπηση της Αμερικανικής Υπηρεσίας Έρευνας για την Υγεία και Ποιότητας διαπίστωσε πρόσφατα ότι στο γενικό πληθυσμό, η ισχύς των στοιχείων για αιτιώδη σχέση με Η μείωση της πρόσληψης νατρίου ήταν μέτρια για όλες τις αιτίες θνησιμότητα και CVD, και υψηλή για συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση.180.185 Τα δεδομένα ήταν ανεπαρκή για καρδιαγγειακή θνησιμότητα και νεφρική νόσο. Υπάρχει μέτρια έως υψηλή ποιότητα των στοιχείων και για τα δύο αιτιώδη σχέση και μια σχέση πρόσληψης-απόκρισης μεταξύ νάτριο και αρκετοί αλληλένδετοι δείκτες χρόνιας νόσου: CVD, υπέρταση, συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση (Εικόνα 13) Αξίες και προτιμήσεις. Ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου μπορεί να επηρεάσει η γευστικότητα της τροφής και η ευφλεκτότητα ή η διάρκεια ζωής του φαγητό. Σε άτομα των οποίων η πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή, μια αλλαγή σε Η δίαιτα χαμηλότερου νατρίου μπορεί να απαιτεί τον περιορισμό των αγαπημένων τους τροφίμων. Τα άτομα μπορεί, ωστόσο, να είναι πρόθυμα να αντικαταστήσουν πολιτιστικά αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερου νατρίου για τα αγαπημένα τρόφιμα, περιορισμός τη χρήση συσκευασμένων / προπαρασκευασμένων τροφίμων και την αποφυγή φαγητού τόσο συχνά ώστε να μειωθεί ή να αποφευχθεί η δαπανηρή χρήση φάρμακα με ανεπιθύμητες παρενέργειες ή εάν έχουν ικανότητα να μειώσουν την αρτηριακή τους πίεση ή τον κίνδυνο άλλου ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Είναι δυνατόν να μειωθεί η γεύση ενός ατόμου κατώτατο όριο νατρίου σε περίπου 4-6 εβδομάδες, ως γεύση αλμυρού τα τρόφιμα μαθαίνονται, δεν είναι εγγενή. Μερικά άτομα μπορεί να μην έχουν επαρκές εισόδημα, μαγείρεμα ικανότητα, ή οδοντοστοιχία, ή μπορεί να αντιμετωπίσει τροφική ανασφάλεια προκαλώντας τους να αποτύχουν σε αυτούς τους περιορισμούς. Περιορισμός ή η εξάλειψη τροφίμων με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά ενοχλητικό για τους ασθενείς και μπορεί να επηρεάσει το σύνολο οικογενειακή πρόσληψη. Συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια Η εστίαση σε πραγματικές, πρακτικές αλλαγές μπορεί να επιτρέψει στους ασθενείς επιλέξτε μια διατροφική θεραπεία που είναι επιτυχής για αυτούς. Πολλά τα άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα τη μέτρια πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φαρμάκων ή ανεπιθύμητης πλευράς υπάρχοντα. Ωστόσο, ορισμένα άτομα θα είναι απρόθυμα ή ανίκανα Κάντε αυτές τις αλλαγές και θα χρειαστείτε άλλες λύσεις. Χρήση πόρων και κόστος. Είναι εφικτή η εφαρμογή αυτών των συστάσεων για άτομα με διαβήτη και CKD, ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους, και πρέπει να είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτικό, πιθανώς καθυστερώντας ή αναβάλλουμε το ανάγκη για φάρμακα ή πιο περίπλοκο και δαπανηρό νεφρό θεραπείες αντικατάστασης όπως αιμοκάθαρση και / ή μεταμόσχευση, οδηγώντας σε εξοικονόμηση υγειονομικής περίθαλψης. Συμμετοχή και συνεργασία με τοπικές κυβερνητικές υπηρεσίες και τις πολιτικές τους για δομές και πόροι επιστροφής θα πρέπει επίσης να είναι λαμβάνονται υπόψη. Τα ισχυρά στοιχεία υποστηρίζουν την ιατρική αποτελεσματικότητα και την αποτελεσματικότητα κόστους της διατροφικής θεραπείας ως συστατικό της ποιότητας φροντίδα του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης της ενσωμάτωσής του στην ιατρική διαχείριση του διαβήτη.

Σκέψεις για εφαρμογή. Χρήση πολιτισμικά κατάλληλης τροφής και ενσωμάτωση μιας φιλοσοφίας διατροφής ολόκληρων τροφίμων μπορεί να βοηθήσει στη διακοπή του κύκλου προσαρμογής μιας πολύ επεξεργασμένης δίαιτας σε μια πιο πολιτισμικά κατάλληλη βάση σχετικά με τη χρήση τοπικών συστατικών, επιτρέποντας στους ασθενείς και τις οικογένειές τους να αποφύγουν την οικονομική επιβάρυνση και το πρόσθετο οικονομικό κόστος της φάρμακα ή θεραπεία αντικατάστασης νεφρών (Εικόνα 14). Ωστόσο, ορισμένες στρατηγικές μπορεί να απαιτούν προσαρμογή. Για Για παράδειγμα, η δίαιτα τύπου DASH ή η χρήση υποκατάστατων αλατιού, η οποία είναι πλούσιο σε κάλιο, μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προηγμένο CKD. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτό Η σύσταση πρέπει να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Λογική Η χαμηλή πρόσληψη νατρίου μειώνει την αρτηριακή πίεση και σχετίζεται με βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε άτομα με και χωρίς νεφρική νόσο. Οι ασθενείς με CKD είναι συχνά ευαίσθητοι σε αλάτι και δεν μπορούν να ρυθμίσουν την κατάσταση της αρτηριακής πίεσης και του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού στη ρύθμιση της υψηλής πρόσληψης αλατιού. Έτσι, οι ασθενείς με διαβήτη και CKD θα μπορούσαν να επωφεληθούν περιορισμός της πρόσληψης αλατιού διατροφής Περαιτέρω, μείωση του διαιτητικού αλατιού βελτιώνει την κατάσταση όγκου του ασθενούς μαζί με τη μείωση proteinuria.202 Κλινικές μελέτες έχουν επίσης αποδείξει ότι Ο διαιτητικός περιορισμός νατρίου μπορεί να αυξήσει τις επιδράσεις των διουρητικών και του αποκλεισμού RAS σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Έτσι, παρά την έλλειψη ειδικών κλινικών δοκιμών σε άτομα με διαβήτη και νεφρική νόσο, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν να περιορίσουν το νάτριο πρόσληψη έως <2 g / d. Ασθενείς που ενδιαφέρονται περισσότερο για ένα μικρό μείωση της αρτηριακής πίεσης ή / και μικρότερος αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων (πιθανώς μείωση του κόστους και της ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών) θα έχει την τάση να ακολουθεί αυτό σύσταση. Όσοι ενδιαφέρονται λιγότερο για αυτά τα πιθανά οφέλη μπορεί να έχουν μεγαλύτερη δυσκολία στην παραγωγή απαραίτητες διατροφικές αλλαγές, και εκείνοι που βρίσκουν τροφή σημαντικά λιγότερο εύγευστο μετά από περιορισμό νατρίου μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένο ακολουθήστε τη σύσταση. Η ομάδα εργασίας εξέτασε επίσης τον πιθανό αντίκτυπο του περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε διάφορες χώρες. Το παγκόσμιο Η μελέτη Burden of Disease εξέτασε τις επιπτώσεις στην υγεία μιας δίαιτας υψηλού νατρίου σε 195 χώρες από το 1990 έως το 2017 και εκτιμάται ότι η υψηλή πρόσληψη νατρίου προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 70 εκατομμύρια χρόνια ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία. Χαμηλή πρόσληψη ολικής αλέσεως προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 82 εκατομμύρια ζωή με αναπηρία χρόνια. Η χαμηλή πρόσληψη φρούτων προκάλεσε 2 εκατομμύρια θανάτους και 65 εκατομμύρια έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία.183.201 Αυτή η ανάλυση σημείωσε ότι οι κίνδυνοι αυτοί ισχύουν ανεξάρτητα από το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο τα περισσότερα έθνη, υποδηλώνοντας ότι τα οφέλη είναι πιθανό να μην ποικίλλουν ανάλογα στη γεωγραφική θέση. Με μείωση της νεφρικής λειτουργίας, Η υπερφόρτωση όγκου είναι κοινή, και ως εκ τούτου, η σύσταση μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις σοβαρές παθήσεις των νεφρών. Η Εθνική Ακαδημία Επιστημών, Μηχανικών των ΗΠΑ και Το Medicine κυκλοφόρησε πρόσφατα τις Διαιτητικές Προσλήψεις για Νάτριο και Κάλιο, 185 που δείχνει τουλάχιστον μέτρια αντοχή στοιχεία για σχέσεις αιτιώδους και πρόσληψης-απόκρισης. «Χρησιμοποιώντας τα χαμηλότερα επίπεδα πρόσληψης νατρίου από RCT και στοιχεία από την καλύτερη σχεδιασμένη μελέτη ισορροπίας που πραγματοποιήθηκε μεταξύ ενηλίκων, οι οποίοι χρησιμοποίησαν ουδέτερη ισορροπία με θερμικό στρες στο 1525 mg / ημέρα, καθώς και χρήση δεδομένων από το Νάτριο DASH Δοκιμαστική και οκτώ άλλες RCTs, εκτιμήθηκε ότι το οι συστάσεις νατρίου ήταν σύμφωνες και κατάλληλες συνιστούμε 1500 mg / ημέρα για όλες τις ηλικιακές ομάδες 14 ετών και άνω. Για όσοι έχουν πρόσληψη πάνω από 2300 mg, η σύσταση είναι μείωση της πρόσληψης. " Μεγαλύτερες επιπτώσεις στη μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκαν σε άτομα με υπέρταση, αλλά τα οφέλη του Η μείωση του νατρίου κρίθηκε ότι ισχύει και για τα δύο άτομα με νόσο και υπέρταση Σε συμφωνία με το ΠΟΥ, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η πρόσληψη νατρίου πρέπει να είναι περιορίζεται σε <2 g / d, το οποίο αν και είναι μεγαλύτερο από 1,5 g / d, είναι μικρότερο από 2,3 g / d και πολύ λιγότερο από τη μέση πρόσληψη (4-5 g / d)

Πρακτικό σημείο
3.1.3

Η κοινή λήψη αποφάσεων θα πρέπει να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης της διατροφής με επίκεντρο τον ασθενή, σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Η τροποποίηση της διατροφικής πρόσληψης είναι μια μακρά και περίπλοκη διαδικασία. Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD συχνά έχουν άλλα χρόνια συννοσηρότητες. Οι διατροφικές θεραπείες μπορεί να χρειαστεί να συντονιστούν ώστε να επιτρέπουν λύσεις με επίκεντρο τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων αναγνώριση διαφορών σε άτομα όπως η ηλικία, η οδοντοστοιχία, οι πολιτιστικές προτιμήσεις τροφίμων, τα οικονομικά και οι στόχοι των ασθενών, και να συμβάλουν στην ευθυγράμμιση της συχνά συγκρουόμενης διατροφικής τους διατροφής απαιτήσεις. Η εφαρμογή μοντέλων φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή έχει δείξει αυξημένη προσκόλληση και αυξημένη ποιότητα ζωής για τους συμμετέχοντες. Ιδιαίτερα σε τομείς διαβητικής αυτοδιαχείρισης, και διατροφική θεραπεία, όταν οι ασθενείς είναι σε θέση να δώσουν πληροφορίες και προσφέρουν τις δικές τους λύσεις, τα αποτελέσματα είναι πιο θετικά για τόσο ασθενής όσο και παροχέα.204 Μοντέλα φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή περιλαμβάνουν την επίλυση προβλημάτων του ασθενούς, επιτρέποντας στους ασθενείς να επιλέξουν στρατηγικές που πιστεύουν ότι θα είναι επιτυχημένες γι 'αυτούς, υποστηρίζοντας ασθενείς καθώς εργάζονται μέσω ζητημάτων, υποστηρίζοντας την αυτο-αποτελεσματικότητα και αυτοπεποίθηση, και ενσωματώνοντας τον αυτό-επιλεγμένο καθορισμό στόχου συμπεριφοράς. Μια αναγνώριση ότι απαιτείται αλλαγή συμπεριφοράς 2-8 μήνες και ότι οι ασθενείς θα αποτύχουν πολλές φορές πριν επιτυχία είναι μέρος της διαδικασίας. Συμμετοχή και εκπαίδευση του η οικογένεια του ασθενούς ή / και οι φροντιστές είναι επίσης ιδιαίτερα επιθυμητές. Η φροντίδα πρέπει να είναι συνεργατική, με τη συμμετοχή όλων των παρόχων, συμπεριλαμβανομένων τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης και επιτρέπουν τη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων από ασθενείς και συχνά από τις οικογένειές τους.

Πρακτικό σημείο
3.1.4

Διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής, εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι και εκπαιδευτικοί διαβήτη, κοινοτικοί λειτουργοί υγείας, σύμβουλοι από ομοτίμους ή άλλοι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ασχολούνται με την πολυεπιστημονική φροντίδα διατροφής ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Αναγνωρίζοντας ότι η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και της πρόσληψης είναι μακρά και περίπλοκη διαδικασία, οι ασθενείς χρειάζονται επανειλημμένη πρόσβαση παρόχους υγειονομικής περίθαλψης που μπορούν να παρέχουν πληροφορίες, βάσει τις καλύτερες διαθέσιμες τεχνικές εκπαίδευσης ενηλίκων. Αυτή η πρόσβαση θα επιτρέπουν στους ασθενείς να λαμβάνουν ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με αυτές διατροφική πρόσληψη, χρησιμοποιώντας κοινές τεχνικές λήψης αποφάσεων. Είναι πολύ πιθανό ότι ο γιατρός σε αυτές τις καταστάσεις έχει όχι ο χρόνος, ούτε η εξειδίκευση, να βοηθήσουμε με λεπτομερή επανάληψη τροποποίηση της διατροφής του ασθενούς. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις συχνά απαιτούν πολύπλοκες τεχνικές αναφοράς από τον ασθενή, τουλάχιστον μια εκτιμώμενη διατροφική ανάλυση από τον πάροχο, και προτεινόμενες επιλογές, τις οποίες ο ασθενής θα πρέπει να δοκιμάσει και στη συνέχεια αποδεχτείτε ή απορρίψτε. Μετά τη δοκιμή, ο ασθενής πρέπει να είναι σε θέση να επιστρέψει και να συζητήσει άλλες επιλογές εάν ήταν οι αρχικές στρατηγικές δεν είναι ικανοποιητική. Σε πιο εξελιγμένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης με διαπιστευμένους παρόχους, αυτά πρέπει να είναι το πρώτο σημείο αναφορά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παραπομπή σε εκπαιδευτή διαβήτη ένας εγγεγραμμένος διαιτολόγος διατροφολόγος, διεθνής διατροφολόγος πιστοποιημένος επαγγελματίας ή κοινοτική νοσοκόμα υγείας να είναι επιθυμητό. Καθώς τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης διαφέρουν σε όλο τον κόσμο, σε περιοχές όπου οι διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής είναι λιγοστοί ή ανύπαρκτοι, πρέπει να καταβληθεί προσπάθεια για την αύξηση του αριθμού των οικονομικά αποδοτικοί ομότιμοι προπονητές ή κοινοτικοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας βοηθήστε στην εκπαίδευση και υποστήριξη ασθενών που χρειάζονται συνεχή φροντίδα συντονισμός και πολιτισμικά κατάλληλη φροντίδα. Ασθενείς που έχουν μειωθεί η παιδεία για την υγεία θα απαιτήσει περισσότερο χρόνο μια εκπαιδευτική συνεδρία με παρόχους υγείας, είτε είναι εργαζόμενοι στην υγεία του χωριού, πάροχοι τηλεθεραπείας, γιατροί, νοσοκόμες, διεθνείς επαγγελματίες με πιστοποίηση διατροφής ή εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι διατροφολόγοι. Σε καταστάσεις στις οποίες οι επαγγελματίες της διατροφικής εκπαίδευσης δεν είναι διαθέσιμοι ή προσιτοί, άλλοι τρόποι η υποστήριξη των ασθενών πρέπει να διερευνηθεί. Σύμβουλοι από ομοτίμους, χωριό, ή κοινοτικοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που έχουν εκπαιδευτεί να αναγνωρίζουν κατάλληλες υγιείς εναλλακτικές λύσεις, συστήματα τηλεϊατρικής ή Οι εφαρμογές κινητών τηλεφώνων μπορούν να είναι πολύτιμοι συνεισφέροντες στο περίθαλψη ασθενών με διαβήτη και CKD, ιδιαίτερα σε υποεξυπηρετούμενες περιοχές. Όταν είναι δυνατόν, η τεχνολογία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ενίσχυση της ικανότητας του ασθενούς να μάθει και να χρησιμοποιεί πληροφορίες. Αυξημένη διαθεσιμότητα εφαρμογών διατροφής για χρήση σε κινητές συσκευές, το χρήση των μέσων κοινωνικής δικτύωσης και πιο εύκολα διαθέσιμη βάση δεδομένων για τα θρεπτικά συστατικά πληροφορίες, καθώς και εκπαίδευση σχετικά με τον τρόπο πρόσβασης και αξιοποιήσουν αυτές τις τεχνολογίες, θα βοηθήσουν στην ενδυνάμωση των ασθενών.

Πρακτικό σημείο
3.1.5

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις πολιτισμικές διαφορές, τις δυσανεξίες στα τρόφιμα, τις διαφορές στους πόρους των τροφίμων, τις δεξιότητες μαγειρικής, τις συννοσηρότητες και το κόστος όταν προτείνουν επιλογές διατροφής σε ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Η εγκατάλειψη τροφίμων που φέρνουν ευχαρίστηση είναι δύσκολη και συχνά επώδυνη προσαρμογή. Οι προτιμήσεις των ασθενών μπορεί να επιτρέψουν αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν σε εθνικό επίπεδο και εντός του τοπικό πλαίσιο φαγητού, κάτι που θα ήταν πολύ αποδεκτό ασθενείς εάν τους ενημερώθηκαν. Οι πληροφορίες πρέπει να είναι προσβάσιμοι σε παρόχους φροντίδας και ασθενείς σχετικά με το θρεπτικό περιεχόμενο των τροφίμων που τρώνε. Οι πάροχοι πρέπει να έχουν γνώση αποδεκτών εναλλακτικών μεθόδων, μεθόδων προετοιμασίας, και το κόστος των εναλλακτικών συστάσεων. Με προσαρμοστικότητα και ευελιξία, σχεδόν όλα τα τρόφιμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε δίαιτα πρότυπο για μεμονωμένους ασθενείς. Οι άνθρωποι θα βιώσουν ένα βελτιωμένη ποιότητα ζωής όταν μπορούν να ενσωματώσουν τρόφιμα απολαύστε τη διατροφή τους και εξακολουθείτε να έχετε υγιή αποτελέσματα. Πολλά τοπικά και σπιτικά φαγητά είναι λιγότερο ακριβό και υψηλότερο σε θρεπτικά συστατικά και είναι αποδεκτά εναλλακτικές λύσεις για ασθενείς. Έχοντας γνώση των τοπικών τρόπων της κατανάλωσης, του θρεπτικού περιεχομένου των τοπικών τροφίμων και των αποδεκτών εναλλακτικών λύσεων μπορεί να μειώσει το κόστος της παρακολούθησης μιας ειδικής διατροφής τρώγοντας μια ευχαρίστηση, και επιτρέψτε στους ασθενείς να τηρούν χωρίς αδικαιολόγητη επιβάρυνση. Διαχειριζόμενη καλά, μια διατροφή για τους ασθενείς μπορεί να μεταφραστεί σε χαμηλότερο κόστος, καθώς και πιο υγιεινό φαγητό για τις οικογένειές τους, οι οποίοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νεφρικής νόσου. Ερευνητικές συστάσεις Η δυνατότητα για μελέτες διατροφής να μειώσουν το κόστος και το εύρος άλλων πολύ πιο παρεμβατικών παρεμβάσεων δεν πρέπει να μειωθεί. Έτσι, μελέτες αποτελεσματικότητας κόστους που αποδεικνύουν εάν απαιτείται μια προληπτική προσέγγιση για τον διαβήτη και την CKD που μπορεί να μειώσει το κόστος θεραπείας και για τις δύο ασθένειες. Διερευνήστε πώς διαφορετικές τεχνικές της διατροφικής εκπαίδευσης και διαιτητική τροποποίηση όπως κοινή λήψη αποφάσεων, τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς και κινητήριες συνεντεύξεις, μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων ποιότητα ζωής. Συγκρίνετε τα οφέλη και τις βλάβες των φυτικών έναντι ζωική πρωτεΐνη σε άτομα με διαβήτη και CKD. Διερευνήστε τη χρήση του ιδανικού σωματικού βάρους έναντι του προσαρμοσμένου σώματος βάρος στον υπολογισμό των αναγκών σε πρωτεΐνες σε παχύσαρκους ασθενείς. Διερευνήστε τη χρήση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας του χωριού, των ομότιμων συμβούλων και άλλων μη παραδοσιακών εργαζομένων στον τομέα της υγείας στο καταστάσεις όπου η χρήση πιο παραδοσιακής υγειονομικής περίθαλψης οι θέσεις δεν είναι δυνατές. Διερευνήστε τη χρήση παρεμβάσεων με βάση την τεχνολογία να αναπτύξει μια εξατομικευμένη διατροφική προσέγγιση και να ελέγξει την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς που ζουν σε αγροτικές περιοχές. Το όφελος του περιορισμού νατρίου σχετίζεται πολύ μελέτες παρατήρησης στο γενικό πληθυσμό. Έχουν διεξαχθεί μελέτες παρατήρησης για καρδιακή ανεπάρκεια και T1D με CKD205 πρότεινε ότι ο περιορισμός αλατιού δεν είναι απαραίτητα επωφελής, πιθανώς λόγω ταυτόχρονης φαρμακευτικής αγωγής συμπεριλαμβανομένης της RAS αποκλεισμός και διουρητικά. Έτσι, μια μακροχρόνια μελέτη εξετάζει η αλληλεπίδραση μεταξύ περιορισμού νατρίου και φαρμάκων στον διαβήτη και η CKD δικαιολογείται.

3.2: Φυσική δραστηριότητα
Σύσταση 3.2.1

Συνιστάται να συμβουλεύονται οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο να κάνουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή σε επίπεδο συμβατό με την καρδιαγγειακή και φυσική τους ανοχή (1D).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγάλη αξία στα καλά τεκμηριωμένα υγεία και οικονομικά οφέλη της τακτικής σωματικής άσκησης, μεταξύ ο γενικός πληθυσμός, και η απουσία δεδομένων ή μια ισχυρή σκεπτικό για το γιατί αυτά τα δεδομένα δεν θα ισχύουν για άτομα με διαβήτη και CKD. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή η έλλειψη άμεσων στοιχείων για όφελος σε άτομα με διαβήτη και Ειδικά το CKD. Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Τα διάφορα οφέλη για την υγεία της συμμετοχής σε τακτική σωματική δραστηριότητα είναι γνωστά.1206 Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD έχουν χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, καθώς και μειωμένα επίπεδα γενικής φυσικής κατάστασης ως σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.207 Στην πραγματικότητα, πάνω από τα δύο τρίτατα των ενηλίκων με CKD στις ΗΠΑ δεν πληρούν το επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται από το AHA και το American College of Sports Medicine.20.20.20 Και στα δύο γενικός πληθυσμός και άτομα με CKD, χαμηλότερα επίπεδα η σωματική δραστηριότητα και η φυσική κατάσταση σχετίζονται με προοδευτικά υψηλότερους κινδύνους ASCVD και θνησιμότητας Αυτές οι γνωστές συσχετίσεις, πολύ λίγες κλινικές δοκιμές έχουν εξετάσει τον αντίκτυπο διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης και υλοποίησης ρουτίνας σωματικής δραστηριότητας σε άτομα με διαβήτη και CKD.206 Στον γενικό πληθυσμό και σε άτομα με διαβήτη, η βελτίωση των επιπέδων σωματικής δραστηριότητας προσφέρει καρδιομεταβολικά, νεφρικά και γνωστικά οφέλη.1206.211 Περαιτέρω, στοιχεία δείχνουν καλύτερη συνολική ευημερία και ποιότητα ζωής μεταξύ εκείνων που ασκούν τακτική σωματική δραστηριότητα, μαζί με ένα δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα. Παρόμοια οφέλη αναμένονται για το άτομα με διαβήτη και CKD που ασκούν σωματική δραστηριότητα τακτικά. Ωστόσο, οι ασθενείς με CKD είναι συχνά μεγαλύτεροι και είναι αυξημένος κίνδυνος πτώσεων.212 Έχουν επίσης λειτουργικούς περιορισμούς, οι οποίοι ενδέχεται να αποκλείουν τη συμμετοχή σε τακτική άσκηση και δραστηριότητες υψηλής έντασης.213.214 Παρά ορισμένους περιορισμούς, τα συνολικά στοιχεία δείχνουν την ενθάρρυνση των ασθενών συμμετέχετε σε καθημερινή σωματική δραστηριότητα μέτριας έντασης με συμμετοχή σε δομημένα προγράμματα με βάση την πρόσβαση στο αυτούς τους πόρους, οι οποίοι θα προσφέρουν τόσο καρδιαγγειακά όσο και οφέλη στα νεφρά. Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Στοιχεία που υποστηρίζουν τη σωματική δραστηριότητα στο άτομα με CKD προέρχονται από επιδημιολογικά και / ή μικρά μελλοντικές μελέτες προοπτικών. Πολύ λίγες κλινικές δοκιμές έχουν εξέτασε τις επιπτώσεις της εποπτευόμενης άσκησης εξέλιξη της νεφρικής νόσου και CVD σε άτομα με CKD.215 RCT που έχουν εξετάσει τις παρεμβάσεις άσκησης σε ασθενείς με διαβήτη και CKD ήταν ανεπαρκής διάρκεια έως εξετάζει κρίσιμα κλινικά αποτελέσματα, όπως θάνατο, νεφρό ανεπάρκεια και καρδιαγγειακά επεισόδια, και έχουν αναφερθεί κυρίως υποκατάστατα κλινικά αποτελέσματα. Η ποιότητα των στοιχείων για RCT που συγκρίνουν έναν συνδυασμό αερόβιας και αντίστασης συγκριτικές παρεμβάσεις σε συνδυασμό με τη διατροφή μόνο με δίαιτα, ήταν χαμηλή λόγω των περιορισμών της μελέτης (ασαφής τύφλωση των αξιολογητών αποτελεσμάτων) και ανακρίβεια (μόνο 1 μελέτη · Συμπληρωματικός πίνακας S17216,217). Μια δοκιμή συνέκρινε αερόβια άσκηση μαζί με το επίπεδο φροντίδας έως το επίπεδο φροντίδας / ιατρική διαχείριση μόνο. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω περιορισμών μελέτης (ασαφής τύφλωση των συμμετεχόντων / ερευνητές και αξιολογητές αποτελεσμάτων) και ανακρίβεια (μόνο 1 μελέτη) για κρίσιμα αποτελέσματα και αρτηριακή πίεση. Η ποιότητα των ενδείξεων ήταν επίσης πολύ χαμηλή για τα αποτελέσματα της νεφρικής λειτουργίας λόγω του κινδύνου προκατάληψης και της πολύ σοβαρής ανακρίβειας (μόνο 1 Η μελέτη είχε πολύ μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης που δείχνουν σημαντικά οφέλη και βλάβη) (Συμπληρωματικός Πίνακας S18216.218). Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις κλινικές συστάσεις είναι έμμεση καθώς βασίζεται κυρίως σε συστηματικές ανασκοπήσεις των RCT που περιελάμβανε τόσο άτομα με και χωρίς διαβήτη, και με και χωρίς CKD, 22 και ως εκ τούτου τη συνολική ποιότητα του τα στοιχεία ήταν πολύ χαμηλά. Αξίες και προτιμήσεις. Οι επιπτώσεις των υψηλότερων επιπέδων σωματική δραστηριότητα στη συνολική καρδιαγγειακή και νεφρική υγεία, την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία και τη δυνατότητα συμμετοχής Η τακτική δραστηριότητα κρίθηκε ως οι πιο σημαντικές πτυχές

στους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι συνιστά σωματική δραστηριότητα σε ασθενείς κατά τη διάρκεια κλινικών επισκέψεων ρουτίνας παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια του γραφείου οι επισκέψεις θα ήταν σημαντικές για τους ασθενείς. Στην κρίση του Ομάδα Εργασίας, η καλά τεκμηριωμένη κλινική και οικονομική οφέλη από τη σωματική δραστηριότητα, καθώς και τη σχετική έλλειψη ειδικοί πόροι που απαιτούνται για την υλοποίηση της παρέμβασης, και τη διαθεσιμότητα της παρέμβασης σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις, όλες αιτιολογήστε μια ισχυρή σύσταση. Χρήση πόρων και άλλα κόστη. Υλοποίηση παρεμβάσεων για βελτίωση της σωματικής δραστηριότητας (όπως περπάτημα, τρέξιμο, ποδηλασία, είναι εφικτό ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους και είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτικό.218 Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, ελκυστική σε δομημένα προγράμματα άσκησης όπως αερόβια και αντοχή η εκπαίδευση μπορεί να είναι εφικτή και μπορεί να υιοθετηθεί με βάση τη διαθεσιμότητα και την προσιτή τιμή. Σκέψεις για εφαρμογή. Αξιολόγηση της αρχικής γραμμής Τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας και η φυσική τους ανοχή θα βοηθούσαν οι γιατροί εντοπίζουν πληθυσμούς υψηλού κινδύνου και ζητούν βοήθεια από άλλα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης (θεραπευτές άσκησης, άλλους ειδικούς κ.λπ.) για την παροχή κατάλληλης καθοδήγησης ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ασθενείς με διαβήτη και CKD που υψηλότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (όπως πτώσεις κατά τη διάρκεια έντονης λειτουργίας σωματική δραστηριότητα) και εκείνοι με προϋπάρχουσα CVD θα πρέπει συμβουλευτείτε τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης πριν ξεκινήσετε δραστηριότητες υψηλής έντασης. Οφέλη από την άσκηση ρουτίνας η σωματική δραστηριότητα είναι παρόμοια μεταξύ ανδρών και γυναικών και απίθανο να διαφέρει ανάλογα με τη φυλή ή την εθνικότητα. Συνολικά, αυτά οι συστάσεις είναι παρόμοιες με το KDIGO CKD 2012 180 και τις οδηγίες ACC / AHA που κυκλοφόρησαν πρόσφατα σχετικά με την πρωτογενή πρόληψη της CVD, 1 που πρέπει να διευκολύνει προσπάθειες στην εφαρμογή. Λογική Η φυσική δραστηριότητα ορίζεται ως σωματική κίνηση που παράγεται από το ο σκελετικός μυς απαιτεί ενεργειακή δαπάνη και συνήθως εκτελείται όλη την ημέρα. Ανάλογα με την ενέργεια δαπάνες, η φυσική δραστηριότητα ταξινομείται σε δραστηριότητες ελαφριάς, μέτριας και έντονης έντασης (Σχήμα 15208). Δεδομένα από τον ΠΟΥ δείχνουν ότι η παγκόσμια επικράτηση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας ήταν τυποποιημένη 27,5% και ο παγκόσμιος στόχος σωματικής δραστηριότητας το 2025 (10% σχετική μείωση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας) δεν θα είναι συναντήθηκαν με βάση τις τρέχουσες τάσεις της σωματικής δραστηριότητας, έτσι υποστηρίζοντας τις προσπάθειες αντιμετώπισης αυτού του ζητήματος σε όλο τον κόσμο Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD συχνά έχουν άλλα χρόνια συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, που συμβάλλουν στο υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης CVD και νεφρικής νόσου. Περαιτέρω, απώλεια μυϊκή μάζα και ανάπτυξη επιπλοκών όπως αναιμία μπορεί να περιορίσει τη λειτουργική ικανότητα αυτών των ασθενών ως νεφρική λειτουργία συνεχίζει να μειώνεται.213 Συγκεκριμένα, πάνω από τα δύο τρίτα των ενηλίκων με CKD δεν πληρούν τον ελάχιστο συνιστώμενο στόχο της σωματικής δραστηριότητας (450-750 ισοδύναμα [METs] / min / wk) (Σχήμα 16) .207.208 Αυτό επιδεινώνεται καθώς η νεφρική λειτουργία μειώνεται, η οποία καθαυτή οδηγεί σε μείωση λειτουργική ικανότητα. Για να περιπλέξει περαιτέρω αυτό, καθιστική Η συμπεριφορά είναι συχνή στο CKD με πάνω από τα δύο τρίτα του χρόνου της ημέρας είναι καθιστική (w40 λεπτά / ώρα). 208 Καθιστική Η συμπεριφορά ορίζεται ως κάθε συμπεριφορά που χαρακτηρίζεται από ενέργεια δαπάνες <1,5 MET ενώ βρίσκεστε σε καθιστή θέση ή σε κλίση και σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας και θάνατος στο γενικό πληθυσμό Η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνει τους φλεγμονώδεις δείκτες και βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία Αυτά, με τη σειρά τους, συνδέονται με μια βελτίωση της CVD και θνησιμότητα όλων των αιτιών στο γενικό πληθυσμό και σε αυτούς με νεφρική νόσο.214 Υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας είναι συνδέεται ευνοϊκά με μέτρα νεφρικής λειτουργίας και ζημιά.214 Στη Μελέτη Υγείας Νοσηλευτών, υψηλότερη σωματική δραστηριότητα συσχετίστηκε με τη χαμηλότερη αλβουμινοουρία στα μη διαβητικά γυναίκες.224 Πρόσφατες μελέτες έδειξαν επίσης ότι υψηλότερα επίπεδα η σωματική δραστηριότητα συσχετίστηκε με βραδύτερη πτώση το eGFR.214 Στην Εθνική Εξέταση Υγείας και Διατροφής Η κοόρτη της έρευνας (NHANES), η φυσική αδράνεια συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας σε πληθυσμούς CKD και εκτός CKD.225 Επιπλέον, μια αντιστάθμιση χαμηλότερης καθιστικής διάρκειας με υψηλότερη διάρκεια δραστηριότητας φωτός συσχετίστηκε με χαμηλότερη κίνδυνος θανάτου στην υποομάδα CKD (λόγος κινδύνου [HR]: 0,59; 95% CI: 0,35–0,98). Αθροιστικά, στοιχεία από παρατήρηση μελέτες δείχνουν πολλά οφέλη για την υγεία από τη σωματική δραστηριότητα στο άτομα με νεφρική νόσο.206 Ωστόσο, εξετάζονται κλινικές δοκιμές τα οφέλη της σωματικής άσκησης και της άσκησης σε άτομα με CKD

είναι περιορισμένα.217 Η μελέτη Look AHEAD, ένα μεγάλο πολυκεντρικό RCT, απέδειξε ότι μια εντατική τροποποίηση του τρόπου ζωής από Η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας στα 175 λεπτά / εβδομάδα δεν αποδόθηκε καρδιαγγειακά οφέλη μεταξύ υπέρβαρων / παχύσαρκων ενηλίκων με T2D.226 Ωστόσο, σε μια δευτερεύουσα ανάλυση αυτής της δοκιμής, οι ερευνητές εξέτασαν τον αντίκτυπο της εντατικής τροποποίησης του τρόπου ζωής στην ανάπτυξη πολύ υψηλού κινδύνου CKD που ορίζεται ως (i) eGFR <30 ml / min ανά 1,73 m2 ανεξάρτητα από την αναλογία αλβουμίνης κρεατινίνης (ACR). (ii) eGFR <45 ml / λεπτό ανά 1,73 m2 και ACR 30 mg αλβουμίνης / g κρεατινίνης. ή (iii) eGFR <60 ml / min ανά 1,73 m2 και ACR> 300 mg / g. Η παρέμβαση μειώθηκε τη συχνότητα εμφάνισης της κατηγορίας CKD πολύ υψηλού κινδύνου κατά 31%, προτείνοντας τα μακροπρόθεσμα οφέλη των αλλαγών στον τρόπο ζωής σε αυτά με διαβήτη και σε κίνδυνο για CKD.226

Πρακτικό σημείο
3.2.1

Οι συστάσεις για φυσική δραστηριότητα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την ηλικία, το εθνικό υπόβαθρο, την παρουσία συννοσηρότητας και την πρόσβαση σε πόρους.

Οι ηλικιωμένοι ενήλικες συχνά έχουν δυσκολία και περιορισμούς στην εκτέλεση συγκεκριμένων τύπων δραστηριοτήτων. Αυτά προέρχονται από την παρουσία άλλων χρόνιων συννοσηρών παθήσεων όπως η περιφερική νευροπάθεια και οστεοαρθρίτιδα, που θέτουν περιορισμούς ορισμένοι τύποι ασκήσεων. Ως εκ τούτου, οι γιατροί και η υγειονομική περίθαλψη οι πάροχοι πρέπει πρώτα να αξιολογήσουν το βασικό επίπεδο δραστηριότητας και το τύπος δραστηριοτήτων που εκτελούνται από τους ασθενείς, μαζί με αυτές υποκείμενες συννοσηρότητες (εκτός από την CVD) πριν από τη δημιουργία οποιεσδήποτε συστάσεις. Αν και λείπουν ειδικές δοκιμές σε ασθενείς με αιμοκάθαρση με διαβήτη, λίγες κλινικές δοκιμές έχουν εξέτασε κατ 'οίκον και ενδοδιαλυτικές παρεμβάσεις σε αυτές κατά την αιμοκάθαρση συντήρησης. Απλά προγράμματα άσκησης στο σπίτι έχουν αποδειχθεί εφικτά και προσφέρουν οφέλη για την υγεία σε αυτούς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.227 Ομοίως, προγράμματα ενδοδιαλυτικής άσκησης έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, την άσκηση ικανότητα, κατάθλιψη και ποιότητα ζωής για όσους υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και μπορούν να προσφερθούν εκεί όπου είναι διαθέσιμο

Πρακτικό σημείο
3.2.2

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την καθιστική ζωή.

Οι ασθενείς με CKD είναι συχνά καθιστικοί, κάτι που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας.208 Επιπλέον, έχουν περιορισμένη ανοχή στην άσκηση και μπορεί να μην μπορεί να κάνει περισσότερο περιόδους άσκησης. Έτσι, οι ασθενείς με CKD πρέπει να είναι ενθαρρύνεται να κάνει πολλές σύντομες περιόδους άσκησης (λιγότερη ένταση), καθώς εξακολουθούν να προσφέρουν οφέλη για την υγεία. Τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η συσσωρευμένη δραστηριότητα σε μια εβδομάδα είναι κρίσιμη (δηλαδή, ακόμη πιο σύντομες περιόδους δραστηριοτήτων σε διάρκεια μίας εβδομάδας αποφέρουν κλινικά οφέλη παρόμοια με αυτά που έχουν επιτευχθεί έντονη σωματική δραστηριότητα) .1 Έτσι, όταν είναι δυνατόν, δραστηριότητα θα πρέπει να εξαπλωθεί όλη την εβδομάδα για να μεγιστοποιήσετε τα οφέλη.

Πρακτικό σημείο
3.2.3

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την καθιστική ζωή.

Σε άτομα με CKD, η σαρκοπενία είναι συχνή και σχετίζεται με δυσμενή αποτελέσματα. Οι ασθενείς πρέπει να συμμετέχουν σε πολλά συστατικά φυσικές δραστηριότητες, οι οποίες περιλαμβάνουν δραστηριότητες αερόβιας και ενίσχυσης μυών, καθώς και δραστηριότητες εξισορρόπησης όπως ανέχεται (Σχήμα 17). 230 Οφέλη από την ενδυνάμωση των μυών συχνά υποτιμώνται. Προωθούν τη διατήρηση του βάρους και τη διατήρηση της άπαχης μάζας του σώματος ενώ προσπαθείτε να χάνεις βάρος. Αυτά τα οφέλη θα μπορούσαν να ποικίλουν και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να μην κάνει συγκεκριμένους τύπους ασκήσεων. Ως εκ τούτου, πρέπει να είναι συστάσεις για ένταση και είδος δραστηριότητας εξατομικευμένες με βάση την ηλικία τους, τις συννοσηρές καταστάσεις και κατάσταση κατά την έναρξη επίσης. Ανάλογα με τη διαθεσιμότητα πόρων, παραπομπή σε ειδικό σωματικής άσκησης για παροχή καθοδήγηση σχετικά με τον τύπο και την ποσότητα της άσκησης λαμβάνονται υπόψη

Πρακτικό σημείο
3.2.4

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την καθιστική ζωή.

Παχυσαρκία (ορίζεται από τον δείκτη μάζας σώματος [ΔΜΣ]> 30 kg / m2 ) είναι έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και CVD.231 Μεταξύ των ασιατικών πληθυσμών, παρουσία ΔΜΣ> 27,5 kg / m2 αυξάνει τον κίνδυνο για ανεπιθύμητα αποτελέσματα.232 Συγκεντρωτικά δεδομένα από 40 χώρες (συμπεριλαμβανομένων περίπου 5,5 εκατομμυρίων ενήλικες) υποδηλώνουν υψηλότερο ΔΜΣ, περιφέρεια μέσης και ο λόγος μέσης προς ύψος είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τα νεφρά μείωση της λειτουργίας και θάνατος σε άτομα που έχουν φυσιολογικά ή μειωμένα επίπεδα eGFR.233 Τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι Η σκόπιμη απώλεια βάρους μπορεί να μειώσει την απέκκριση της λευκωματίνης στα ούρα, να βελτιώσει την αρτηριακή πίεση και να προσφέρει πιθανό νεφρό οφέλη σε άτομα με ήπια έως μέτρια νεφρική νόσο.234.235 Οι γιατροί πρέπει να εκτιμήσουν το ενδιαφέρον των ασθενών να χάσουν βάρος και συνιστούμε να αυξήσετε τη σωματική δραστηριότητα και να κάνετε κατάλληλες διατροφικές τροποποιήσεις σε εκείνους που είναι παχύσαρκοι, ειδικά όταν ο eGFR είναι $ 30 ml / min ανά 1,73 m2 . Με eGFR <30 ml / min ανά 1,73 m2 και νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζονται με αιμοκάθαρση, οι ασθενείς μπορεί να μειώσουν αυθόρμητα τη διατροφική πρόσληψη και ο υποσιτισμός και η απώλεια μυών είναι πιθανές ανησυχίες Συχνά, διαφοροποίηση ακούσια από Η σκόπιμη απώλεια βάρους μπορεί να είναι δύσκολη σε άτομα με πτώση στη νεφρική λειτουργία. Επιπλέον, έχει συσχετιστεί υψηλότερος ΔΜΣ με καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση και εάν η σκόπιμη απώλεια βάρους προσφέρει οφέλη για την υγεία είναι ασαφές σε αυτόν τον πληθυσμό.236 Επομένως, ανάλογα με το άτομο πλαίσιο, συνιστάται η σκόπιμη απώλεια βάρους κατάλληλο για ορισμένους ασθενείς με προχωρημένο CKD. Ερευνητικές συστάσεις Πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες για να συγκριθούν τα οφέλη και κινδύνους διαφόρων εντάσεων (ελαφρύς, μέτριος και έντονος) και τύποι επιπέδων σωματικής δραστηριότητας σε άτομα με διαβήτη και CKD. Οι ασθενείς με CKD διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σαρκοπενίας, που συμβάλλει σε αρνητικά αποτελέσματα. Προπόνηση αντίστασης θα μπορούσε να βελτιώσει τη μυϊκή μάζα? Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη δεδομένων για εκπαίδευση αντίστασης στο CKD. Άλλη κλινική πρακτική Οι οδηγίες προτείνουν ότι οι ηλικιωμένοι ενήλικες που υποβάλλονται σε σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο να συμπεριλάβουν την άσκηση αντίστασης ως ένα στοιχείο του προγράμματος φυσικής δραστηριότητας. Υποψήφιος μελέτες που αφορούν τα οφέλη και την ασφάλεια της αντίστασης η εκπαίδευση στο CKD δικαιολογείται. Μελέτες που δοκιμάζουν σωματικές δραστηριότητες όπως γιόγκα και άλλες σωματική δραστηριότητα έντασης φωτός για την αντικατάσταση της καθιστικής συμπεριφοράς χρειάζονται. Πιθανές εθνοτικές διαφορές στις απαντήσεις στη σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να διερευνηθεί σε μελλοντικές μελέτες έτσι ώστε να εξατομικευτεί μπορούν να γίνουν συστάσεις.


Εκτύπωση