A

Κεφάλαιο 2. Γλυκαιμικός έλεγχος και στόχοι σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Κεφάλαιο 2. Γλυκαιμικός έλεγχος και στόχοι σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Η νεφρική νόσος: Βελτίωση των παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) 2020 Κλινική πρακτική για το Η διαχείριση του διαβήτη στη χρόνια νεφρική νόσο (CKD) αντιπροσωπεύει την πρώτη κατευθυντήρια γραμμή του KDIGO αυτό το θέμα. Το πεδίο εφαρμογής περιλαμβάνει θέματα όπως η ολοκληρωμένη περίθαλψη, η γλυκαιμική παρακολούθηση και στόχους, τρόπος ζωής και αντιυπεργλυκαιμικές παρεμβάσεις, και προσεγγίσεις στην αυτοδιαχείριση και βέλτιστα μοντέλα φροντίδας. Ο στόχος της κατευθυντήριας γραμμής είναι να δημιουργήσει έναν χρήσιμο πόρο για τους ιατρούς και ασθενείς παρέχοντας συστάσεις με δυνατότητα δράσης με γραφήματα βασισμένα σε αυστηρή, επίσημη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ένας άλλος στόχος είναι να προτείνουμε ερευνητικές συστάσεις για τομείς στους οποίους υπάρχουν κενά στη γνώση. Η κατευθυντήρια γραμμή στοχεύει σε ένα ευρύ κοινό κλινικών τη θεραπεία του διαβήτη και της CKD, λαμβάνοντας παράλληλα υπόψη τις επιπτώσεις στην πολιτική και την πληρωμή. ο Η ανάπτυξη αυτής της κατευθυντήριας γραμμής ακολούθησε μια ρητή διαδικασία αξιολόγησης και αξιολόγησης αποδεικτικών στοιχείων. Οι προσεγγίσεις θεραπείας και οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται σε συστηματικές αναθεωρήσεις του σχετικές μελέτες, εκτίμηση της ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων και ισχύ των συστάσεων μετά την Βαθμολογία Αξιολόγησης, Ανάπτυξης και Αξιολόγησης Συστημάτων (GRADE) πλησιάζω. Συζητούνται περιορισμοί των στοιχείων και παρουσιάζονται τομείς για μελλοντική έρευνα.

2.1: Γλυκαιμικός έλεγχος
Σύσταση 2.1.1

Συνιστάται η χρήση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης A1c (HbA1c) για την παρακολούθηση του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσου (1C).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγαλύτερη αξία στο δυναμικό οφέλη που μπορεί να προκύψουν μέσω της ακριβούς εκτίμησης του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μεγιστοποιήσει τα οφέλη και να ελαχιστοποιήσει τις βλάβες της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή στην ανακρίβεια του Μέτρηση HbA1c σε σύγκριση με το άμεσα μετρημένο αίμα γλυκόζη σε προχωρημένο CKD. Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η μέτρηση HbA1c είναι η πρότυπο φροντίδας για μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο T1D και T2D. Η μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας επιτρέπει στους ασθενείς να το κάνουν αξιολογούν τον έλεγχο του διαβήτη τους με την πάροδο του χρόνου. Αξιολόγηση του διαβήτη απαιτείται έλεγχος για την επίτευξη γλυκαιμικών στόχων. Γλυκαιμική οι στόχοι τίθενται για την πρόληψη των διαβητικών επιπλοκών και την αποφυγή υπογλυκαιμία. Σε RCTs, στοχεύοντας χαμηλότερες τιμές HbA1c χρησιμοποιώντας Τα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν κίνδυνοι επιπλοκών μικροαγγειακού διαβήτη (δηλαδή νεφρών ασθένεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια) και, σε ορισμένες μελέτες, επίσης επιπλοκές του μακροαγγειακού διαβήτη (δηλαδή, καρδιαγγειακά εκδηλώσεις) .99–103 Το Εθνικό Πρόγραμμα Τυποποίησης της Γλυκοποιημένης Αιμοσφαιρίνης (NGSP) καθιέρωσε μια διαδικασία πιστοποίησης για συγκριτική αξιολόγηση βαθμονόμηση των μετρήσεων HbA1c.104 Το Διεθνές Ομάδα Εργασίας Ομοσπονδίας Κλινικής Χημείας για το HbA1c Η τυποποίηση ανέπτυξε συγκεκριμένα κριτήρια για αναλύσεις HbA1c με βάση 2 μεθόδους αναφοράς - φασματοσκοπία μάζας και τριχοειδή ηλεκτροφόρηση με ανίχνευση υπεριώδους ορατής. Τα δεδομένα δοκιμής επάρκειας δείχνουν ότι πάνω από το 97% των δοκιμών από συμμετέχοντα εργαστήρια που χρησιμοποιούν αυτές τις μεθόδους παρέχουν αποτελέσματα εντός του 6% των τιμών-στόχων του NGSP.105 HbA1c είναι επίσης μετράται συχνά με όργανα σημείου φροντίδας, για τα οποία Τα δεδομένα δοκιμής επάρκειας δεν επαρκούν για την παροχή τέτοιων στοιχείων ασφάλεια. Έχει προταθεί ως γλυκοποιημένη αλβουμίνη και φρουκτοζαμίνη υποψήφιοι για εναλλακτική μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας. Αυτοί οι βιοδείκτες αντικατοπτρίζουν τη γλυκαιμία σε πιο σύντομο χρονικό διάστημα (2–4 εβδομάδες) από το HbA1c λόγω του μικρότερου χρόνου επιβίωσής τους το αίμα. Σε μελέτες παρατήρησης, η γλυκιωμένη αλβουμίνη σχετίζεται με όλες τις αιτίες και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε ασθενείς υπό θεραπεία με χρόνια αιμοκάθαρση.106 Ωστόσο, σε σύγκριση με την πραγματική γλυκόζης στο αίμα, η ανάλυση γλυκιωμένης λευκωματίνης προκαλείται μεροληψία υπολευκωματιναιμία, μια κοινή πάθηση σε ασθενείς με CKD λόγω απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα, υποσιτισμός ή περιτοναϊκή κάθαρση.107 Η φρουκτοζαμίνη μπορεί επίσης να προκαταλάβει υπολευκωματιναιμία και άλλοι παράγοντες. Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και CKD διαπίστωσαν ότι η HbA1c συσχετίστηκε μέτρια με μετρήσεις γλυκόζης με νηστεία ή πρωί τα επίπεδα του αίματος ή το μέσο συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM), ιδιαίτερα μεταξύ ατόμων με eGFR $ 30 ml / ελάχιστο ανά 1,73 m2 . Αν και η γλυκιωμένη αλβουμίνη συσχετίστηκε με HbA1c, συσχετίσεις με μετρήσεις γλυκόζης κατά τη νηστεία ή τα επίπεδα πρωινού στο αίμα ή ο μέσος όρος του CGM ποικίλλουν ευρέως, από ισχυρή σε καμία ένωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι συσχετισμοί γλυκιωμένης λευκωματίνης με γλυκαιμία ήταν χειρότεροι από τους συσχετισμούς HbA1c με γλυκαιμία. Η επίδραση της σοβαρότητας της CKD στο Η συσχέτιση της γλυκιωμένης αλβουμίνης με τη γλυκόζη στο αίμα ποικίλλει επίσης, αλλά οι περισσότερες μελέτες δεν διαπίστωσαν καθόλου ή αδύναμους συσχετισμούς σε ασθενείς με προχωρημένη CKD, ειδικά σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση. Συσχέτιση φρουκτοζαμίνης με HbA1c και μέσο αίμα η γλυκόζη εξετάστηκε σε 4 μελέτες παρατήρησης.106.108–110 Αν και η φρουκτοζαμίνη συσχετίστηκε με HbA1c σε ασθενείς με CKD, οι συσχετίσεις με τη μέση γλυκόζη στο αίμα ήταν απροσδιόριστες λόγω των ασθενών ή απουσιών συσχετισμών σε προχωρημένους CKD, ειδικά μεταξύ αυτών που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση. Συσχέτιση άμεσα μετρημένης γλυκόζης και με τους 3 γλυκαιμικούς βιοδείκτες— HbA1c, γλυκοποιημένη αλβουμίνη και φρουκτοζαμίνη - ήταν σταδιακά χειρότερα με πιο προχωρημένα στάδια CKD. Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Δεν εντοπίστηκαν κλινικές δοκιμές ή κατάλληλες συστηματικές ανασκοπήσεις για συσχετίσεις του HbA1c, γλυκιωμένη αλβουμίνη ή αλβουμίνη με μέση γλυκόζη στο αίμα μεταξύ ασθενών με CKD και T1D ή T2D. Δύο συστηματικά αναθεωρήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και Πραγματοποιήθηκαν CKD, 1 για τη σύγκριση μεταξύ αίματος μέτρα γλυκόζης και HbA1c και 1 για τη σύγκριση μεταξύ εναλλακτικών βιοδεικτών και μετρήσεων γλυκόζης στο αίμα. Καθε Η ανασκόπηση εντόπισε 13 μελέτες, με 3 να αντιμετωπίζουν και τις δύο συγκρίσεις (Συμπληρωματικοί Πίνακες S10 και S11110–119). ο η συνολική ποιότητα των μελετών για αυτήν τη σύσταση ήταν δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω έλλειψης παρεχόμενων πληροφοριών από τις αναγνωρισμένες μελέτες, αλλά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή. Υπήρχε στοιχεία χαμηλής ποιότητας από μελέτες που αποσκοπούσαν στον προσδιορισμό εάν το CGM θα ήταν πιο αποτελεσματικό από το HbA1c για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας σε άτομα με CKD, καθώς προέρχεται από μελέτες παρατήρησης. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του Οι εναλλακτικοί βιοδείκτες στο HbA1c είναι πολύ χαμηλής ποιότητας, όπως είναι προέρχεται από μελέτες παρατήρησης με ασυνέπεια στο ευρήματα. Αυτές οι μελέτες αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας ένα προσαρμοσμένο Εκτίμηση ποιότητας του εργαλείου Διαγνωστικών Μελετών Ακρίβειας (QUADAS) -2, 120 καθώς δεν υπάρχει συμφωνημένο εργαλείο για εξέταση την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων από αυτές τις μελέτες. Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι ασθενείς με T1D ή T2D και CKD θα εξετάσουν τα οφέλη ανίχνευσης κλινικά σχετικής υπεργλυκαιμίας ή υπερβολικής θεραπείας σε χαμηλά επίπεδα γλυκαιμίας μέσω μακροχρόνιας γλυκαιμίας παρακολούθηση από το HbA1c ως εξαιρετικά σημαντική. Η δουλειά Ο Όμιλος έκρινε επίσης ότι οι περιορισμοί του HbA1c, συμπεριλαμβανομένων υποτίμηση ή υπερεκτίμηση του πραγματικού βαθμού γλυκαιμικός έλεγχος σε σύγκριση με το άμεσα μετρημένο αίμα επίπεδα γλυκόζης, θα ήταν σημαντικά για τους ασθενείς. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι περισσότεροι αλλά όχι όλοι οι ασθενείς με Ο διαβήτης και η CKD θα επιλέξουν μακροχρόνια παρακολούθηση του γλυκαιμικού από το HbA1c παρά τους περιορισμούς αυτούς. Η σύσταση είναι ισχυρή. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να επιλέξουν να μην το κάνουν παρακολουθείτε από το HbA1c ή ακολουθήστε το προτεινόμενο πρόγραμμα του δοκιμές, ειδικά σε άτομα με προχωρημένο CKD, αναιμία ή θεραπεία με μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων, παράγοντες διέγερσης ερυθροποίησης, ή συμπληρώματα σιδήρου. Χρήση πόρων και άλλα ζητήματα. Μακροχρόνια γλυκαιμική η παρακολούθηση από το HbA1c είναι σχετικά φθηνή και ευρέως διαθέσιμος. Στο βαθμό που η μέτρηση HbA1c βοηθάει επίτευξη ελέγχου του διαβήτη σε ασθενείς με CKD, συμπεριλαμβανομένων άτομα με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, αυτή η σύσταση είναι πιθανώς οικονομικά αποδοτική, αλλά δεν έχουν πραγματοποιηθεί οικονομικές αναλύσεις και θα ήταν επηρεάζεται από τη συχνότητα δοκιμών και τον συνακόλουθο πόρο αξιοποίηση και κλινικά αποτελέσματα. Σκέψεις για εφαρμογή. Ασθενείς με T1D ή T2D και CKD πιθανώς επωφελούνται από τη γλυκαιμική παρακολούθηση έως HbA1γ. Αυτή η σύσταση ισχύει για ενήλικες και παιδιά όλων των φυλών / εθνοτικών ομάδων, και των δύο φύλων και των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Λογική Η υπεργλυκαιμία παράγει γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών και άλλων μοριακές δομές που προκαλούνται σε μόνιμα γλυκοποιημένο μορφές που ονομάζονται τελικά προϊόντα προηγμένης γλυκοζυλίωσης.121 HbA1c είναι ένα προηγμένο τελικό προϊόν γλυκοζυλίωσης της αιμοσφαιρίνης, μια πρωταρχική πρωτεΐνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια (Σχήμα 5). Ως τέτοια, HbA1c είναι ένας μακροπρόθεσμος βιοδείκτης που αντανακλά τη γλυκαιμία πάνω από το διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Συγκεκριμένα, το CKD σχετίζεται με καταστάσεις όπως φλεγμονή, οξειδωτικό στρες και μεταβολική οξέωση που μπορεί ταυτόχρονα να προάγει προχωρημένο σχηματισμός γλυκοζυλίωσης τελικού προϊόντος εκτός από την υπεργλυκαιμία (Σχήμα 5). 122 Αντιστρόφως, το HbA1c μειώνεται επιβίωση ή ηλικία ερυθροκυττάρων από αναιμία, μεταγγίσεις και χρήση παραγόντων διέγερσης ερυθροποίησης ή αντικατάστασης σιδήρου θεραπείες.122.123 Αυτά τα αποτελέσματα είναι πιο έντονα μεταξύ τους ασθενείς με προχωρημένο CKD, ιδιαίτερα εκείνοι που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με διάλυση. Επομένως, η μέτρηση HbA1c έχει χαμηλή τιμή αξιοπιστία λόγω προκαταλήψεων ανάλυσης και ανακρίβειας για ανακλαστικό περιβαλλοντική γλυκαιμία σε προχωρημένο CKD. Η μέτρηση HbA1c είναι ένα πρότυπο φροντίδας για μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο γενικό πληθυσμό των ανθρώπων με T1D ή T2D, αλλά ανακρίβεια της μέτρησης HbA1c σε Το προηγμένο CKD μειώνει την αξιοπιστία του. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η παρακολούθηση HbA1c είναι συνετή και οι περισσότεροι ασθενείς θα έκαναν αυτήν την επιλογή. Αυτή η σύσταση ισχύει για ασθενείς που έχουν T1D ή T2D και CKD, με απαιτούν την αξιοπιστία του επιπέδου HbA1c για τη γλυκαιμική παρακολούθηση είναι χαμηλή σε πιο προηγμένα στάδια CKD (Σχήμα 6).

Πρακτικό σημείο
2.1.1

Η παρακολούθηση του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου με HbA1c δύο φορές το χρόνο είναι εύλογη σε ασθενείς με διαβήτη. Η HbA1c μπορεί να μετρηθεί έως και 4 φορές το χρόνο εάν ο γλυκαιμικός στόχος δεν επιτευχθεί ή μετά από αλλαγή στην αντιυπεργλυκαιμική αγωγή.

Η παρακολούθηση HbA1c διευκολύνει τον έλεγχο του διαβήτη για επίτευξη γλυκαιμικοί στόχοι που αποτρέπουν τις διαβητικές επιπλοκές. Και στα δύο T1D ή T2D, χαμηλότερα επιτευχθέντα επίπεδα HbA1c <7% (<53 mmol / mol) έναντι 8% –9% (64–75 mmol / mol) μειώνουν τον κίνδυνο συνολικές μικροαγγειακές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της νεφροπάθειας και αμφιβληστροειδοπάθεια, και μακροαγγειακές επιπλοκές σε ορισμένα RCTs.99–103 Η πιθανή βλάβη της παρακολούθησης από το HbA1c είναι ότι μπορεί να υποτιμήσει (πιο συχνά) ή να υπερεκτιμήσει (λιγότερο συχνά) ο πραγματικός βαθμός ελέγχου της γλυκαιμίας σε σύγκριση με τη γλυκόζη αίματος που μετρήθηκε άμεσα σε προχωρημένο CKD. Δεν υπάρχουν πλεονεκτήματα της γλυκιωμένης αλβουμίνης ή της φρουκτοζαμίνης πάνω από το HbA1c είναι γνωστά για τη γλυκαιμική παρακολούθηση σε CKD. Συνιστάται η συχνότητα των δοκιμών HbA1c όσο συχνά 4 φορές το χρόνο για να ευθυγραμμιστεί με μια χρονική περίοδο 10-12 εβδομάδων για που αντικατοπτρίζει τη γλυκαιμία του περιβάλλοντος σύμφωνα με το φυσιολογικό διάρκεια επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Στην κρίση του Ομάδα εργασίας, είναι λογικό να δοκιμάζετε το HbA1c δύο φορές το χρόνο πολλοί ασθενείς που είναι σταθεροί και επιτυγχάνουν γλυκαιμικούς στόχους. Η μέτρηση του HbA1c πιο συχνά θα ήταν λογική ασθενείς με προσαρμογές στο φάρμακο μείωσης της γλυκόζης, αλλαγές στους παράγοντες του τρόπου ζωής ή σημαντικές αλλαγές στη μέτρηση τιμές γλυκόζης στο αίμα ή εκείνων που ανησυχούν λιγότερο το βάρος ή το κόστος συχνότερων εργαστηριακών δοκιμών

Πρακτικό σημείο
2.1.2

Η ακρίβεια και η ορθότητα της μέτρησης της HbA1c μειώνεται σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (στάδια G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση, στους οποίους οι μετρήσεις της HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Συσχέτιση των άμεσα μετρημένων επιπέδων γλυκόζης στο αίμα με 3 γλυκαιμικοί βιοδείκτες - HbA1c, γλυκιωμένη αλβουμίνη και φρουκτοζαμίνη - ήταν σταδιακά χειρότερα με προχωρημένο CKD στάδια (G4 – G5), ιδιαίτερα νεφρική ανεπάρκεια που αιμοκάθαρση.106,107,113,118,125 Ωστόσο, το HbA1c παραμένει το γλυκαιμικό βιοδείκτης επιλογής σε προχωρημένο CKD επειδή γλυκιωμένη αλβουμίνη και η φρουκτοζαμίνη δεν παρέχει κανένα πλεονέκτημα έναντι του HbA1c και του κλινικά σχετικές προκαταλήψεις προσδιορισμού στα χαμηλά και υψηλά επίπεδα, αντίστοιχα, με υπολευκωματιναιμία, μια κοινή πάθηση μεταξύ ασθενών με πρωτεϊνουρία, υποσιτισμό ή θεραπεία από περιτοναϊκή κάθαρση

Πρακτικό σημείο
2.1.3

Ένας δείκτης διαχείρισης της γλυκόζης (GMI) που προέρχεται από δεδομένα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποδείξει τη γλυκαιμία σε άτομα στα οποία η HbA1c δεν είναι σύμφωνη με τις άμεσες μετρήσεις της γλυκόζης στο αίμα ή με τα κλινικά συμπτώματα.

CGM και αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα (SMBG) άμεσες μετρήσεις της διάμεσης και της γλυκόζης στο αίμα, αντίστοιχα, που δεν είναι γνωστό ότι προκαλούν προκατάληψη από το CKD ή το θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού (Σχήμα 7126). Επομένως, εάν πρόκειται για κλινική ανησυχία ότι το HbA1c μπορεί να αποδίδει προκατειλημμένες εκτιμήσεις της μακροχρόνιας γλυκαιμίας (π.χ., ασυμβίβαστο με SMBG, τυχαία επίπεδα γλυκόζης στο αίμα ή υπογλυκαιμικά ή υπεργλυκαιμικά συμπτώματα), είναι λογικό χρησιμοποιήστε το CGM για να δημιουργήσετε ένα δείκτη διαχείρισης γλυκόζης (GMI) .125a Το GMI μπορεί να προέρχεται από CGM που εκτελείται με αποτελέσματα είτε τυφλά στους ασθενείς κατά τη διάρκεια παρακολούθηση («επαγγελματική» έκδοση) ή διαθέσιμη στον ασθενή σε πραγματικό χρόνο. Το GMI είναι ένα μέτρο της μέσης γλυκόζης στο αίμα που υπολογίζεται από το CGM και εκφράζεται σε μονάδες του HbA1c (%), διευκολύνοντας την ερμηνεία των τιμών HbA1c. Για παράδειγμα, εάν το HbA1c είναι χαμηλότερο από ένα παράλληλο μέτρο GMI, το HbA1c μπορεί να ερμηνευτεί ως υποτιμούμενος μέσος όρος γλυκόζη αίματος από τη διαφορά στις μετρήσεις, επιτρέποντας προσαρμογή των στόχων HbA1c αναλόγως.127.128 GMI χρήσιμο για ασθενείς με προχωρημένο CKD, συμπεριλαμβανομένων αυτών υποβληθεί σε επεξεργασία με αιμοκάθαρση, για την οποία η αξιοπιστία του HbA1c είναι χαμηλή. Το Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η προκατάληψη της ανάλυσης του HbA1c σε σχέση με το GMI θα μπορούσε δυνητικά να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου σε έναν ασθενή, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν κλινικές αλλαγές που επηρεάζουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια κύκλο εργασιών ή γλυκοζυλίωση πρωτεΐνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το GMI χρειάζεται να αποκαθίστανται τακτικά.

Πρακτικό σημείο
2.1.4

Η καθημερινή παρακολούθηση της γλυκαιμίας με CGM ή η αυτο-παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα (SMBG) μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας και στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου όταν χρησιμοποιούνται αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες που σχετίζονται με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Εκτός από τον μακροπρόθεσμο γλυκαιμικό έλεγχο, τη μεταβλητότητα της γλυκαιμίας λεπτών τοματών και τα επεισόδια υπογλυκαιμίας είναι σημαντικοί θεραπευτικοί στόχοι για άτομα με διαβήτη και CKD, ειδικά για άτομα με T1D και για άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία με υπογλυκαιμικά φάρμακα όπως η ινσουλίνη. Για καθημερινή γλυκαιμική παρακολούθηση, CGM και SMBG χρησιμοποιούνται συχνά, αλλά σχετικά υψηλού κόστους επιλογές για την αξιολόγηση της γλυκόζης αίματος σε πραγματικό χρόνο. Οι αξιολογήσεις γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο προάγουν την αποτελεσματική αυτοδιαχείριση. Το Advanced CKD αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη που αντιμετωπίζονται από πολλούς από του στόματος παράγοντες και ινσουλίνη. Η καθημερινή παρακολούθηση βελτιώνει την ασφάλεια της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας εντοπίζοντας τις διακυμάνσεις στο γλυκόζη ως μέσο αποφυγής της υπογλυκαιμίας. CGM και SMBG βοηθούν επίσης στην επίτευξη γλυκαιμικών στόχων. Τονίστηκε το SMBG σε προηγούμενες οδηγίες κλινικής πρακτικής για καθημερινή γλυκαιμική παρακολούθηση σε ασθενείς με διαβήτη και CKD.127.128 Ωστόσο, η CGM δεν ήταν γενικά διαθέσιμη για κλινική χρήση σε αυτό χρόνος (2007), και τα πιθανά πλεονεκτήματα του τελευταίου μπορεί να είναι προτιμότερο από το SMBG μεταξύ των ασθενών στους οποίους καθημερινά η παρακολούθηση είναι επιθυμητή. Στην κρίση της Ομάδας Εργασίας, δεν υπάρχει σαφές πλεονέκτημα CGM ή SMBG για ασθενείς με διαβήτη και Η CKD αντιμετωπίζεται με από του στόματος αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που δεν προκαλεί υπογλυκαιμία.124 Ωστόσο, η καθημερινή παρακολούθηση μπορεί μετριάστε τον υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας που σχετίζεται με λήψη ινσουλίνης ή ορισμένων από του στόματος παραγόντων (Εικόνα 8). Αν και υπάρχουν επιβαρύνσεις και έξοδα, καθημερινή παρακολούθηση του γλυκαιμικού η επίτευξη στόχων, ενώ η αποφυγή της υπογλυκαιμίας είναι συνετή. Στο κρίση της Ομάδας Εργασίας, πολλοί ασθενείς με διαβήτη και το CKD θα επέλεγε την καθημερινή παρακολούθηση του γλυκαιμικού από το CGM ή, όταν δεν είναι άμεσα διαθέσιμα, SMBG, ειδικά ασθενείς με T1D και ασθενείς που χρησιμοποιούν αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες που σχετίζονται με υπογλυκαιμία. Οι αντιυπεργλυκαιμικοί παράγοντες που δεν σχετίζονται με υπογλυκαιμία είναι προτιμώμενες θεραπείες για ασθενείς με διαβήτη και CKD που δεν χρησιμοποιούν CGM ή SMBG, όπως όπως εκείνοι που δεν έχουν πρόσβαση σε αυτές τις τεχνολογίες ή ικανότητα να το κάνουν αυτοπαρακολούθηση ή προτίμηση για αποφυγή της καθημερινής επιβάρυνσης.

Πρακτικό σημείο
2.1.5

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, που επιλέγουν να μην κάνουν καθημερινή παρακολούθηση της γλυκαιμίας με CGM ή SMBG, προτιμώνται αντιυπεργλυκαιμικοί παράγοντες με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας και θα πρέπει να χορηγούνται σε δόσεις προσαρμοσμένες για το eGFR.

Οι ασθενείς με διαβήτη και πιο προχωρημένα στάδια CKD είναι σε αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επιλογή αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντες με πολύ χαμηλό ή καθόλου κίνδυνο υπογλυκαιμίας εξετάζεται, ειδικά για ασθενείς που δεν μπορούν να εκτελέσουν ή επιλέξτε να μην πραγματοποιείτε καθημερινή παρακολούθηση γλυκόζης στο αίμα. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι υψηλός σε ασθενείς με προχωρημένη CKD που αντιμετωπίζονται από αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που αυξάνουν το αίμα επίπεδα ινσουλίνης (εξωγενής ινσουλίνη, σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες). Επομένως, χωρίς καθημερινή παρακολούθηση της γλυκαιμίας, είναι συχνά δύσκολο να αποφευχθούν υπογλυκαιμικά επεισόδια. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να είναι αποτρέπεται με τη χρήση αντιυπεργλυκαιμικών παραγόντων που δεν συνδέονται εγγενώς με την εμφάνιση υπογλυκαιμίας (μετφορμίνη, Αναστολείς SGLT2, αγωνιστές υποδοχέα GLP-1, αναστολείς DPP-4).

Πρακτικό σημείο
2.1.6

Οι συσκευές CGM εξελίσσονται ταχέως με πολλαπλές λειτουργίες (για παράδειγμα. οι συσκευές CGM πραγματοποιούν σε πραγματικό χρόνο και κατά διαστήματα σάρωση). Οι νεότερες συσκευές CGM μπορεί να προσφέρουν πλεονεκτήματα για ορισμένους ασθενείς, ανάλογα με τις τιμές, τους στόχους και τις προτιμήσεις τους.

Η τεχνολογία CGM επηρέασε σε μεγάλο βαθμό την αυτοδιαχείριση του διαβήτη παρέχοντας στιγμιαία εκτίμηση γλυκαιμίας, επιτρέποντας στους ασθενείς να λαμβάνουν αποφάσεις σε πραγματικό χρόνο για την υπεργλυκαιμική τους θεραπεία. Η τεχνολογία συνεχίζει να αναπτύσσεται γρήγορα με πολλαπλές παραλλαγές και λειτουργίες, όπως CGM σε πραγματικό χρόνο και κατά διαστήματα σάρωση, συναγερμοί για χαμηλές και υψηλές τιμές, απευθείας κινητό τηλέφωνο σύνδεσμος, εργοστασιακή βαθμονόμηση, νέες μετρήσεις όπως GMI και περιπατητικά προφίλ γλυκόζης και ενσωμάτωση σε κλειστό βρόχο συστήματα παράδοσης ινσουλίνης. Πολλές συσκευές επιτρέπουν Η συνεχής παρακολούθηση της γλυκόζης flash είναι τώρα διαθέσιμη. Διαβούλευση με έναν ειδικό στην τεχνολογία διαβήτη (πιστοποιημένο εκπαιδευτής διαβήτη ή άλλος πάροχος) μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να επιλέξουν η συσκευή που είναι πιο κατάλληλη για ασθενείς με διαβήτη και CKD. Οι τρέχουσες διαθέσιμες συσκευές έχουν πολλές λειτουργίες που μπορεί να περιλαμβάνουν τη δυνατότητα αποθήκευσης, εξαγωγής και κοινή χρήση δεδομένων για επικοινωνία με περιπατητικές αντλίες ινσουλίνης άμεσα, και για να ρυθμίσετε συναγερμούς για χαμηλά ή υψηλά επίπεδα γλυκόζης, όπως καθώς και για τους ρυθμούς αύξησης ή μείωσης. Αυτές οι συσκευές διαφέρουν την ακρίβειά τους, την ανάγκη βαθμονόμησης (με το δάκτυλο που παράγεται δεδομένα γλυκόζης αίματος), τοποθέτηση, διάρκεια ζωής αισθητήρα, χρόνος προθέρμανσης, τύπος πομπού, επιλογές προβολής, χωρητικότητα ανταλλαγής δεδομένων, κόστος και ασφαλιστική κάλυψη. Ειδικοί στον διαβήτη Η τεχνολογία μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να μείνουν ενημερωμένοι με αυτά προχωρά και βοηθώντας τους να επιλέξουν το σωστό σύστημα CGM για τις ατομικές τους ανάγκες. Ερευνητικές συστάσεις Σε ασθενείς με T1D ή T2D και προχωρημένο CKD, ειδικά νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, απαιτείται έρευνα για: Ανάπτυξη μεθόδων για τον εντοπισμό ασθενών για τους οποίους έχει HbA1c προκατειλημμένη εκτίμηση της μακροχρόνιας γλυκαιμίας και ανάπτυξη εναλλακτικών προσεγγίσεις για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας σε αυτούς τους ασθενείς. Ανάπτυξη μεθόδων για τον εντοπισμό ασθενών με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας ή κακού γλυκαιμικού ελέγχου που μπορεί να επωφεληθούν CGM ή SMBG. Αναπτύξτε προσεγγίσεις για την αποτελεσματική εφαρμογή του CGM στη γλυκαιμική αξιολόγηση σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας ή για ποιος HbA1c είναι προκατειλημμένος. Προσδιορίστε τα συνολικά οφέλη και τις ζημίες των SMBG και CGM. Ανάπτυξη και επικύρωση εναλλακτικών βιοδεικτών για μακροπρόθεσμα παρακολούθηση της γλυκαιμίας. Ορίστε τις βέλτιστες προσεγγίσεις για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας. Ελέγξτε εάν το CGM βοηθά στον έλεγχο της γλυκαιμίας και βελτιώνεται κλινικά αποτελέσματα.

2.2: Στόχοι γλυκαιμίας
Σύσταση 2.2.1

Συνιστάται ο εξατομικευμένος στόχος HbA1c, που κυμαίνεται από < 6,5% έως < 8,0%, σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

Αυτή η πρόταση δίνει μεγαλύτερη αξία στο δυναμικό οφέλη ενός εξατομικευμένου στόχου που στοχεύει στην εξισορρόπηση των μακροπρόθεσμων οφελών του γλυκαιμικού ελέγχου με τους βραχυπρόθεσμους κινδύνους του υπογλυκαιμία. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή στο απλότητα ενός μόνο στόχου που συνιστάται για όλους τους ασθενείς με διαβήτη και CKD. Για ασθενείς για τους οποίους η πρόληψη επιπλοκών είναι ο βασικός στόχος, μπορεί να προτιμάται χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <6,5% ή <7,0%). Για όσους έχουν πολλαπλές συννοσηρότητες ή αυξημένο φορτίο υπογλυκαιμίας, μπορεί να προτιμάται υψηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <7,5% ή <8,0%)

Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Οι στόχοι HbA1c είναι κεντρικοί καθοδηγεί την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία. Στο γενικό διαβήτη πληθυσμό, έχουν συσχετιστεί υψηλότερα επίπεδα HbA1c αυξημένος κίνδυνος μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές, στοχεύοντας χαμηλότερα επίπεδα HbA1c έχει μειώσει τα ποσοστά των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη ασθενείς με T1D129–136 ή T2D.137–144 Η κύρια βλάβη που σχετίζεται με χαμηλότερους στόχους HbA1c είναι η υπογλυκαιμία. Στο Σύμφωνα με τη δοκιμή ACCORD του T2D, η θνησιμότητα ήταν επίσης υψηλότερη μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν καθοριστεί στον χαμηλότερο στόχο HbA1c, υπογλυκαιμία και συναφή καρδιαγγειακά συμβάντα Μεταξύ ασθενών με διαβήτη και CKD, σχήματος U έχει σχέση με το HbA1c με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία παρατηρήθηκε, γεγονός που υποδηλώνει ανεπαρκείς τους κινδύνους ελεγχόμενη γλυκόζη αίματος και υπερβολικά μειωμένο αίμα γλυκόζη.145 Ωστόσο, προκύπτουν τα οφέλη και οι βλάβες για τους προτεινόμενους στόχους HbA1c σε ασθενείς με T2D κυρίως από μελέτες που χρησιμοποίησαν αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες είναι γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για τη μείωση των επιπέδων HbA1c είχαν αυξημένα ποσοστά σοβαρής υπογλυκαιμίας σε αυτές τις μελέτες. Συγκεκριμένα, ωστόσο, χαμηλότερο HbA1c Οι στόχοι ενδέχεται να μην οδηγήσουν απαραίτητα σε σημαντική αύξηση ποσοστά υπογλυκαιμίας όταν επιτυγχάνονται χρησιμοποιώντας φάρμακα με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Τα δεδομένα από RCT υποστηρίζουν τη σύσταση στόχευσης ένα εξατομικευμένο επίπεδο HbA1c <6,5% έως <8,0% σε ασθενείς με διαβήτη και CKD, σε σύγκριση με υψηλότερους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c σε αυτό το εύρος συσχετίζονται με καλύτερα συνολικά επιβίωση και καρδιαγγειακά αποτελέσματα μαζί με μειωμένη επίπτωση μέτριας αύξησης λευκωματουρίας και άλλων μικροαγγειακά αποτελέσματα, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια. Επίπεδα HbA1c σε Αυτό το εύρος μπορεί επίσης να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο προόδου σε προχωρημένο CKD και νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, τα οφέλη του αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (δηλαδή, χαμηλότεροι στόχοι HbA1c) σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρούς ο γλυκαιμικός έλεγχος (δηλ. υψηλότεροι στόχοι HbA1c) εκδηλώνονται πολλά χρόνια θεραπείας.101.146.147 Επιπλέον, πιο αυστηρή γλυκαιμικός έλεγχος σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρό γλυκαιμικό Ο έλεγχος αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.140 Μεμονωμένος ασθενής παράγοντες τροποποιούν τόσο τα αναμενόμενα οφέλη όσο και τους αναμενόμενους κινδύνους αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (Σχήμα 9). Για παράδειγμα, νεότεροι ασθενείς με λίγες συννοσηρότητες, ήπια έως μέτρια CKD, και το μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής μπορεί να προβλέψει σημαντική αθροιστικά μακροπρόθεσμα οφέλη του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου και επομένως προτιμάτε χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς που είναι αντιμετωπίζονται με φάρμακα που δεν προκαλούν σημαντική υπογλυκαιμία, που έχουν διατηρήσει την επίγνωση της υπογλυκαιμίας και πόρους για τον εντοπισμό και την παρέμβαση στις αρχές του μαθήματος υπογλυκαιμίας, και οι οποίοι έχουν επιδείξει ικανότητα να επίτευξη αυστηρών στόχων HbA1c χωρίς υπογλυκαιμία προτιμάτε επίσης χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς με αντίθετο Τα χαρακτηριστικά μπορεί να προτιμούν υψηλότερους στόχους HbA1c. Ένα ευέλικτο Η προσέγγιση επιτρέπει σε κάθε ασθενή να βελτιστοποιεί αυτές τις αντισταθμίσεις, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορεί να προσφέρει ένας μοναδικός στόχος HbA1c «one-size-fits-all» ανεπαρκής μακροχρόνια προστασία οργάνων για ορισμένους ασθενείς και τοποθετήστε τους άλλους σε αδικαιολόγητο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επομένως, η εξατομίκευση των στόχων HbA1c σε ασθενείς με διαβήτη και Το CKD πρέπει να είναι μια διαδραστική διαδικασία που περιλαμβάνει ατομικό αξιολόγηση του κινδύνου, του προσδόκιμου ζωής, της ασθένειας / της θεραπείας, και τις προτιμήσεις των ασθενών.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Μια συστηματική ανασκόπηση με 3 συγκρίσεις που εξετάζουν τις επιπτώσεις του χαμηλότερου (# 7.0%, # 6.5%, και # 6.0%) έναντι υψηλότερων στόχων HbA1c (επίπεδο φροντίδας) σε ασθενείς με διαβήτη και CKD πραγματοποιήθηκε. Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση Cochrane148 εντόπισε 11 μελέτες που συνέκριναν έναν στόχο HbA1c <7,0% με υψηλότερο HbA1c στόχοι (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) .131.133.135.138.140.142–144.149–151 Εντοπίστηκαν επίσης τρεις μελέτες, αλλά δεν ήταν επιλέξιμες για συμπερίληψη στη μετα-ανάλυση.129.132.152 Η ανασκόπηση διαπίστωσε ότι Ο στόχος HbA1c <7,0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και έναρξη και εξέλιξη της μέτριας αυξημένη αλβουμινουρία, αλλά η ποιότητα των στοιχείων ήταν υποβαθμίστηκε λόγω των περιορισμών της μελέτης και της ασυνέπειας στο εκτιμήσεις επιπτώσεων. Ωστόσο, δεν υπήρχε καμία επίδραση σε άλλους αποτελέσματα, όπως θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, και ESKD (Συμπληρωματικός Πίνακας S7). Έξι μελέτες συνέκριναν έναν στόχο HbA1c # 6,5% με υψηλότερο HbA1c στοχεύει (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) και διαπίστωσε ότι ένα Ο στόχος του HbA1c # 6,5% πιθανότατα μείωσε την επίπτωση της μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και των ESKD. Η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια για αυτά τα 2 αποτελέσματα, με υποβάθμιση λόγω περιορισμών της μελέτης. Υπήρχε μικρή ή καθόλου διαφορά ή ασαφή δεδομένα για άλλα αποτελέσματα, και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή έως πολύ χαμηλή λόγω περιορισμοί μελέτης, ετερογένεια και σοβαρή ανακρίβεια (Συμπληρωματικός Πίνακας S8). Δύο μελέτες που συγκρίνουν έναν στόχο HbA1c # 6.0% με υψηλότερο Οι στόχοι HbA1c (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) διαπίστωσαν ότι το χαμηλότερος στόχος HbA1c πιθανώς αύξησε τη θνησιμότητα όλων των αιτιών. 140,153 Υπήρχε μικρή ή καθόλου επίδραση στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα (RR: 1,65, 95% CI: 0,99-2,75). Ομοίως, το χαμηλότερο Ο στόχος HbA1c # 6.0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και μέτρια αύξηση της λευκωματουρίας σε σύγκριση με τον τυπικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η ποιότητα του Τα στοιχεία αξιολογήθηκαν ως μέτρια έως χαμηλά για αυτά τα αποτελέσματα λόγω περιορισμών της μελέτης και σοβαρής ανακρίβειας (Συμπληρωματικός Πίνακας S9). Η ποιότητα της βάσης αποδεικτικών στοιχείων συνολικά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή εξαιτίας των περιορισμών της μελέτης, της ασυνέπειας των αποτελεσμάτων ή ανακρίβεια. Ωστόσο, για την εμφάνιση μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, τα στοιχεία η ποιότητα αξιολογήθηκε ως μέτρια. Επιπλέον, η πλειοψηφία των αποδεικτικά στοιχεία παρεκτάθηκαν από υποομάδες των RCT στο γενικός πληθυσμός ατόμων με διαβήτη. Ωστόσο, μερικά μελέτες περιελάμβαναν μόνο ασθενείς με διαβήτη και μέτρια αυξημένη λευκωματουρία.135.139.143 Λόγω έμμεσου χαρακτήρα, κίνδυνος μεροληψίας, και ετερογένεια, η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή.

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι το τα πιο σημαντικά αποτελέσματα για ασθενείς που σχετίζονται με στόχους HbA1c είναι ο μειωμένος κίνδυνος μικροαγγειακών και πιθανώς μακροαγγειακών επιπλοκών έναντι του αυξημένου φορτίου και πιθανές βλάβες που σχετίζονται με τέτοιες στρατηγικές (Σχήμα 9). Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας με παραδοσιακά φάρμακα που μειώνουν τη γλυκόζη, και έτσι ένα Ο αυστηρός στόχος μπορεί να μην είναι κατάλληλος για πολλούς ασθενείς. Επί από την άλλη πλευρά, υπάρχει σαφής δυνατότητα για πιο αυστηρούς στόχους για τη βελτίωση των κλινικά σχετικών αποτελεσμάτων (θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα και εξέλιξη σε περισσότερα προχωρημένο CKD) σε ορισμένους ασθενείς. Επομένως, η ομάδα εργασίας έκρινε ότι ένα εύρος στόχων είναι πιο κατάλληλο από ένα μόνο στόχος για όλους τους ασθενείς. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, όλα ή Σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επέλεγαν HbA1c στόχος εντός του προτεινόμενου εύρους, σε σύγκριση με έναν πιο σκληρό ή λιγότερο αυστηρό στόχο. Μπορεί να επιλεγεί χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <6,5% ή <7%) για ασθενείς για τους οποίους υπάρχουν πιο σημαντικές ανησυχίες σχετικά με την έναρξη και την εξέλιξη της μέτριας αύξησης λευκωματουρία και μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, και για ασθενείς που είναι σε θέση να επιτύχουν αυτούς τους στόχους εύκολα και χωρίς υπογλυκαιμία (π.χ., ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με λιγότερους αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες και με αυτούς που είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν υπογλυκαιμία). Ένας υψηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <7,5% ή <8%) μπορεί να επιλεγεί για ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (π.χ., άτομα με χαμηλό GFR ή / και θεραπεία με φάρμακα που σχετίζονται με υπογλυκαιμία όπως ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες). Ωστόσο, Σύμφωνα με την Ομάδα Εργασίας, οι ασθενείς θα εκτιμούσαν τη χρήση παραγόντων με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας όταν είναι δυνατόν μάλλον από την επιλογή υψηλότερου στόχου HbA1c. Επιπλέον, οι στόχοι HbA1c μπορεί επίσης να είναι χαλαροί (π.χ. <7,5% ή <8%, ίσως υψηλότεροι σε ορισμένες περιπτώσεις) σε ασθενείς με μικρότερο προσδόκιμο ζωής και πολλαπλές συννοσηρότητες. Σκέψεις σχετικά με τη διάρκεια ζωής είναι επίσης σημαντικές όταν εξετάζουμε πιθανές ευεργετικές επιδράσεις της θεραπείας μείωσης της γλυκόζης. Σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, χρειάστηκαν αρκετά χρόνια για τα οφέλη της εντατικής ο γλυκαιμικός έλεγχος να εκδηλωθεί ως βελτιωμένη κλινική αποτελέσματα.100,101,133,134,137,138,146 Χρήση πόρων και κόστος. Μπορεί να μειώσουν τους στόχους γλυκόζης στο αίμα αύξηση του κόστους για την παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα και επιβολή επιπλέον επιβάρυνση για τον ασθενή. Χρήση συγκεκριμένων γλυκοζελωτικών παραγόντων, όπως αναστολείς SGLT2 και GLP-1 RA, μπορεί να έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στα νεφρά και τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με T2D και CKD παρά στην επίτευξη συγκεκριμένους στόχους HbA1c. Σκέψεις για εφαρμογή. Το προτεινόμενο HbA1c οι στόχοι ισχύουν για όλους τους ενήλικες και τα παιδιά όλων των φυλών / εθνικότητες και τα δύο φύλα και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με μεταμόσχευση νεφρού. Το προτεινόμενο εύρος για HbA1c οι στόχοι δεν ισχύουν για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία με αιμοκάθαρση το εύρος HbA1c στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης είναι άγνωστος. Λογική Οι στόχοι HbA1c πρέπει να εξατομικεύονται, ως οφέλη και Οι βλάβες της στόχευσης συγκεκριμένων επιπέδων HbA1c ποικίλλουν ανάλογα με το κλειδί χαρακτηριστικά του ασθενούς. Αυτές περιλαμβάνουν τις προτιμήσεις των ασθενών, σοβαρότητα της CKD, παρουσία συννοσηρότητας, προσδόκιμο ζωής, υπογλυκαιμία, επιλογή αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντα, διαθέσιμοι πόροι και παρουσία συστήματος υποστήριξης. RCT σε ασθενείς με διαβήτη (δεν έχουν προσληφθεί ειδικά με CKD) πρότεινε ότι τα οφέλη και οι βλάβες είναι σχετικά ισορροπημένα στους προτεινόμενους εξατομικευμένους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c # 6.0% συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αυξημένης θνησιμότητας σε ασθενείς με T2D και αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος.140 Στην κρίση της ομάδας εργασίας, το υψηλό ποσοστό υπογλυκαιμικών συμβάντων παρατηρείται στην κατώτερη περιοχή HbA1c μπορεί να σχετίζεται με το στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυτών των στόχων και όχι για την στόχους καθαυτές.

Πρακτικό σημείο
2.2.1

Η ασφαλής επίτευξη χαμηλότερων στόχων HbA1c (για παράδειγμα, < 6,5% ή < 7,0%) μπορεί να διευκολυνθεί από CGM ή SMBG και με επιλογή αντιυπεργλυκαιμικών παραγόντων που δεν σχετίζονται με υπογλυκαιμία.

Οι στρατηγικές παρακολούθησης της γλυκόζης που μπορούν να βοηθήσουν στην ασφαλή επίτευξη των χαμηλότερων στόχων HbA1c περιλαμβάνουν τη χρήση CGM154.155 και
SMBG, που δεν είναι γνωστό ότι προκαλούν προκατάληψη από το CKD ή το
θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού (βλ. Ενότητα

  1. 1). Ένα GMI μπορεί να δημιουργηθεί ως διακομιστής μεσολάβησης για μακροπρόθεσμα


γλυκαιμία σε συνδυασμό με τη μέτρηση HbA1c σε μεμονωμένους ασθενείς, επιτρέποντας την προσαρμογή των γλυκαιμικών στόχων
αναλόγως. Το GMI μπορεί συνήθως να είναι χρήσιμο για ασθενείς με
προχωρημένο CKD, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση, για ποιον
Η αξιοπιστία του HbA1c είναι χαμηλή.

Πρακτικό σημείο
2.2.2

Οι μετρήσεις CGM, όπως ο χρόνος στο εύρος και ο χρόνος στην υπογλυκαιμία, μπορούν να θεωρηθούν ως εναλλακτικές λύσεις για το HbA1c για τον καθορισμό γλυκαιμικών στόχων σε ορισμένους ασθενείς.

Αν και η ακρίβεια και η ακρίβεια του HbA1c είναι παρόμοιες μεταξύ ασθενών με CKD και eGFR 30 ml / min ανά 1,73 m2 Όσον αφορά τον γενικό πληθυσμό του διαβήτη, κατά μέσο όρο, μπορεί να είναι HbA1c ανακριβής για έναν μεμονωμένο ασθενή και δεν αντικατοπτρίζει τη γλυκαιμική μεταβλητότητα και υπογλυκαιμία (βλέπε παραπάνω). Επιπλέον, η ακρίβεια και η ακρίβεια του HbA1c μειώνονται μεταξύ των ασθενών με CKD και eGFR <30 ml / min ανά 1,73 m2 . Έτσι, για μερικούς ασθενείς, η CGM μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δείξει HbA1c δείχνοντας η σχέση μεταξύ μέσης γλυκόζης και HbA1c (GMI) και προσαρμόστε τους στόχους HbA1c ανάλογα, όπως σημειώθηκε παραπάνω. Εναλλακτικά, Οι ίδιες οι μετρήσεις CGM μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να καθοδηγήσουν τα αντιυπεργλυκαιμικά θεραπεία. Συγκεκριμένα, ο χρόνος γλυκόζης κυμαίνεται (70-180 mg / dl [3,9-10,0 mmol / l]) και χρόνος υπογλυκαιμίας (<70 mg / dl [3,9 mmol / l] και <54 mg / dl [3,0 mmol / l]) έχουν χρησιμοποιηθεί ως αποτελέσματα για κλινικές δοκιμές156.157 και έχουν εγκριθεί ως κατάλληλες μετρήσεις για κλινική φροντίδα.126 Μέχρι σήμερα, μετρήσεις CGM όπως ο χρόνος στο εύρος και ο χρόνος στην υπογλυκαιμία ήταν συχνότερα μελετήθηκε σε ασθενείς με T1D, οι οποίοι τείνουν να έχουν μεγαλύτερη γλυκαιμική μεταβλητότητα από τους ασθενείς με T2D και είναι υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (Σχήμα 7). Ερευνητικές συστάσεις Αξιολογήστε την τιμή του CGM και μετρήσεις, όπως "χρόνος εντός εύρους" και τα μέσα επίπεδα γλυκόζης ως εναλλακτικές για το επίπεδο HbA1c για προσαρμογή της γλυκαιμικής θεραπείας και για την πρόβλεψη κινδύνου για μακροχρόνιες επιπλοκές σε ασθενείς με ΧΝΚ με διαβήτη. Καθορίστε την ασφάλεια ενός χαμηλότερου γλυκαιμικού στόχου όταν επιτευχθεί χρησιμοποιώντας αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Καθορίστε εάν σχετίζεται με χαμηλότερο γλυκαιμικό στόχο πιο αργή εξέλιξη της καθιερωμένης CKD. Καθορισμός βέλτιστων γλυκαιμικών στόχων στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης με διαβήτη.


Εκτύπωση