A

Κεφάλαιο 1. Ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Κεφάλαιο 1. Ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

1.1: Ολοκληρωμένη διαχείριση του διαβήτη και της χρόνιας νεφρικής νόσου
Πρακτικό σημείο
1.1.1

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μια ολοκληρωμένη στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου.

1.2: Αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης
Σύσταση 1.2.1

Συνιστάται η έναρξη θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEi) ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II (ARB) σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση και αλβουμινουρία, και η τιτλοποίηση αυτών των φαρμάκων στην υψηλότερη εγκεκριμένη δόση που είναι ανεκτή (1Β).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγάλη αξία στο δυναμικό οφέλη του αποκλεισμού RAS με ACEi ή ARBs για την επιβράδυνση της εξέλιξης της CKD σε ασθενείς με διαβήτη, ενώ δίνει σχετικά χαμηλότερη αξία στις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων και στην ανάγκη παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας και του καλίου στον ορό

Πληροφορία κλειδί

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Μέτρια ή σοβαρά Η αυξημένη λευκωματουρία σχετίζεται με αυξημένο νεφρό και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε σύγκριση με την κανονική απέκκριση λευκωματίνης. Η ιρβεσαρτάνη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και μικρολευκωματινουρία 2 (IRMA-2) 9 και ο αρχάριος να ξεπεράσει Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Έρευνα για τον Τύπο 2 Διαβητική νεφροπάθεια (ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ) ήταν 10 μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με T2D και μέτρια αυξημένη λευκωματουρία (30–300 mg / g [3–30 mg / g mmol]). Σχεδιάστηκαν για να προσδιορίσουν εάν το RAS ο αποκλεισμός μείωσε τον κίνδυνο εξέλιξης και CKD στον διαβήτη, που ορίζεται ως η ανάπτυξη σοβαρά αυξημένης λευκωματουρία (> 300 mg / g [30 mg / mmol]). Η μελέτη IRMA-2 έδειξε ότι η θεραπεία με ιρβεσαρτάνη, ένα ARB, συσχετίστηκε με μια δοσοεξαρτώμενη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της CKD, με σχεδόν 3 φορές μείωση του κινδύνου με την υψηλότερη δόση (300 mg ανά ημέρα) σε 2 χρόνια παρακολούθησης Αυτό το αποτέλεσμα ήταν ανεξάρτητο από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης ιδιότητες της ιρβεσαρτάνης. Στη δοκιμή ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ, το Το ARB telmisartan συσχετίστηκε με χαμηλότερο ρυθμό μετάβασης σε εμφανή νεφροπάθεια από το εικονικό φάρμακο μετά από 1 έτος παρακολούθησης. 10 In Σε αυτή τη δοκιμή, η τελμισαρτάνη μείωσε επίσης σημαντικά την αρτηριακή πίεση επίπεδα. Ωστόσο, μετά από προσαρμογή για τη διαφορά στο αίμα επίπεδα πίεσης μεταξύ του εικονικού φαρμάκου και των ομάδων θεραπείας, το ευεργετική επίδραση του telmisartan στην καθυστέρηση της εξέλιξης σε η εμφανής νεφροπάθεια παρέμεινε. Επιπλέον, τα ευεργετικά αποτελέσματα του αποκλεισμού RAS ήταν φαίνεται να επεκτείνεται σε ασθενείς με σοβαρά αυξημένη λευκωματουρία. Δύο δοκιμές ορόσημο, η διαβητική νεφροπάθεια Irbesartan (IDNT) 11 και η μείωση των τελικών σημείων στο NIDDM (μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης) με το Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) 12 μελέτες, διεξήχθησαν σε ασθενείς με T2D και CKD, με αλβουμινοουρία μεγαλύτερη από 1 g / d. Στη δοκιμή IDNT, θεραπεία με ιρβεσαρτάνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο είχε ως αποτέλεσμα 33% μείωση του κινδύνου διπλασιασμού της συγκέντρωσης κρεατινίνης στον ορό και συσχετίστηκε με μια μη σημαντική μείωση της η συχνότητα εμφάνισης νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESKD), η οποία ήταν ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση. Στη δοκιμή RENAAL, losartan μείωσε σημαντικά τη συχνότητα διπλασιασμού του ορού κρεατινίνη, ESKD και θάνατο, το καθένα κατά 16% σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο, σε συνδυασμό με το «συμβατικό» αντιυπερτασικό θεραπεία. Το νευροπροστατευτικό αποτέλεσμα που αποδίδεται από τη λοσαρτάνη υπερέβη επίσης το αποτέλεσμα που οφείλεται στις μικρές διαφορές στο αρτηριακή πίεση μεταξύ των ομάδων θεραπείας. Κατά συνέπεια, μια ενημέρωση σε μια συστηματική ανασκόπηση Cochrane13 που συμμετείχε η ομάδα αξιολόγησης στοιχείων (ERT) συμφώνησε ότι η χρήση της θεραπείας ACEi ή ARB σε ασθενείς με διαβήτη και το CKD συσχετίστηκε με μείωση της εξέλιξης του CKD σε σχέση με την ανάπτυξη σημαντικά αυξημένη λευκωματουρία (σχετικός κίνδυνος [RR]: 0,45, διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI]: 0,29-0,69 και RR: 0,45. 95% CI: 0,35–0,57, αντίστοιχα) ή διπλασιασμός κρεατινίνης ορού (RR: 0,68, 95% CI: 0,47-1,00 και RR: 0,84; 95% CI: 0,72-0,98, αντίστοιχα) (Συμπληρωματικό Πίνακες S414–43 και S511,31,36,44–48) Τα ACEi και τα ARB είναι γενικά καλά ανεκτά. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις που πραγματοποιήθηκαν υποδηλώνουν ότι η θεραπεία με ACEi και ARB μπορεί να προκαλέσει μικρή ή καθόλου διαφορά στην εμφάνισησοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, το αγγειοοίδημα έχει συσχετιστεί με τη χρήση του ACEi, με σταθμισμένη επίπτωση 0,30% (95% CI: 0,28-0,32) αναφέρθηκαν σε μία συστηματική ανασκόπηση. 49 Ξηρά Ο βήχας είναι επίσης μια γνωστή ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με ACEi. Εχει υποστηρίχθηκε ότι το αγγειοοίδημα και ο βήχας οφείλονται στο αναστολή της εξαρτώμενης από ACE αποδόμησης της βραδυκινίνης, και a μπορεί να εξεταστεί η εναλλαγή ασθενών που έχουν προσβληθεί σε ARB, με την οποία η συχνότητα εμφάνισης αγγειοοιδήματος δεν διαφέρει σημαντικά από εκείνη του εικονικού φαρμάκου (ARB: 0,11%, 95% CI: 0,09-0,13 έναντι εικονικού φαρμάκου: 0,07%; 95% CI: 0,05-0,09). Παρόμοια δόση εξάρτησης από το αποτέλεσμα μείωσης της αλβουμινοουρίας, όπως περιγράφεται για το IRMA-2, έχει αποδειχθεί στο αρκετές μελέτες με θεραπείες ACEi και ARB, αλλά το πλάι τα αποτελέσματα αυξάνονται με αυξανόμενες δόσεις. Έτσι, η μύηση πρέπει Ξεκινήστε με χαμηλή δόση με αύξηση της τιτλοδότησης στην υψηλότερη εγκεκριμένη δόση που μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής. Post hoc ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμές και παρατηρητικές ομάδες έδειξαν ότι Η αρχική μεγαλύτερη μείωση της λευκωματουρίας σχετίζεται με καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. 50,51 Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογήθηκε ως μέτρια. Από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) που συνέκρινε ένα ACEi με εικονικό φάρμακο / πρότυπο, το ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για κρίσιμα αποτελέσματα, όπως όλα τα αίτια Η θνησιμότητα, ήταν μέτρια αυξημένη σε σοβαρά αυξημένη αλβουμινοουρία, και διπλασίασε την κρεατινίνη ορού μέτρια (Συμπληρωματικός Πίνακας S4). Επιπλέον, σε RCT που συνέκρινε το ARB με το εικονικό φάρμακο / το επίπεδο φροντίδας, την ποιότητα των στοιχείων ήταν μέτρια για αυτά τα κρίσιμα αποτελέσματα (Συμπληρωματικός Πίνακας S5). Και στις δύο συγκρίσεις, η ποιότητα του τα στοιχεία αρχικά υποβαθμίστηκαν σε μέτρια εξαιτίας του σοβαροί περιορισμοί μελέτης, με ασαφή απόκρυψη κατανομής στις μελέτες. Άλλα αποτελέσματα, όπως καρδιαγγειακά θνησιμότητα, καρδιαγγειακά συμβάντα και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, αναφέρθηκαν με φειδώ σε αυτές τις μελέτες. Η ανακρίβεια, σε εκτός από τους περιορισμούς της μελέτης, υποβάθμισε την ποιότητα του στοιχεία για αυτά τα αποτελέσματα σε χαμηλά. Η συνολική ποιότητα του στοιχεία έχουν οδηγήσει από τα κρίσιμα αποτελέσματα του διπλασιασμός του επιπέδου της κρεατινίνης στον ορό και της εξέλιξης της αλβουμινοουρίας, και όχι από τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα ή τις ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της έλλειψης αναφοράς αυτών των αποτελεσμάτων σε δοκιμές. Αξίες και προτιμήσεις. Η εξέλιξη της CKD στα νεφρά αποτυχία, αποφυγή ή καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας αιμοκάθαρσης, και κρίθηκαν οι προηγούμενοι κίνδυνοι που σχετίζονται με την αιμοκάθαρση να είναι κρίσιμης σημασίας για τους ασθενείς. Επιπλέον, η πλευρά επιδράσεις με θεραπεία με ACEi ή ARB και την ανάγκη παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης, της κρεατινίνης ορού και του καλίου, κρίθηκαν ως σημαντικά και αποδεκτά από την πλειονότητα των ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας, επομένως, έκρινε ότι τα περισσότερα, αν όχι Όλοι, οι ασθενείς θα επέλεξαν να λάβουν θεραπεία αποκλεισμού RAS είτε με ACEi είτε ARB για εφέ προστασίας στα νεφρά, σε σύγκριση με τη μη θεραπεία. Αυτή η σύσταση ισχύει τόσο για T1D όσο και για T2D, καθώς και για μεταμόσχευση νεφρού παραλήπτες Ωστόσο, αυτή η σύσταση δεν ισχύει για ασθενείς σε αιμοκάθαρση. Τα στοιχεία δεν καταδεικνύουν ανώτερη αποτελεσματικότητα του ACEi έναντι θεραπείας με ARB ή αντίστροφα, και η επιλογή μεταξύ αυτών 2 κατηγορίες φαρμάκων θα εξαρτηθούν από άλλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του ασθενούς προτιμήσεις, κόστος, διαθεσιμότητα γενικών σκευασμάτων και προφίλ παρενεργειών μεμονωμένων φαρμάκων. Ο βήχα που προκαλείται από ACEi είναι ο κυρίαρχη αιτία δυσανεξίας σε αυτήν την κατηγορία ναρκωτικών, που επηρεάζει περίπου το 10% των ασθενών.52 Στην κλινική πρακτική, οι ασθενείς που πλήττονται αλλάζουν συχνά σε ARB έτσι ώστε να μην χάνουν το νευροπροστατευτικό επιδράσεις του αποκλεισμού RAS, αν και η βελτίωση της ανοχής δεν έχει αξιολογηθεί σε RCT. Πόροι και άλλα κόστη. Γενικές συνθέσεις και των δύο Οι ACEi και ARB διατίθενται ευρέως σε χαμηλό κόστος σε πολλούς μέρη του κόσμου. Επιπλέον, και οι δύο έχουν συμπεριληφθεί στο Λίστα βασικών ουσιών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας φάρμακα.53 Σκέψεις για εφαρμογή. Οι ACEi και ARB είναι ισχυρά φάρμακα και μπορεί να προκαλέσουν υπόταση, υπερκαλιαιμία και αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό. Η αναστολή της δράσης της αλδοστερόνης και της επίδρασής της στη διαστολή της αποτελεσματικής αρτηριολογίας θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερκαλιαιμία και αύξηση της κρεατινίνης στον ορό επίπεδο σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Συνεπώς, αρτηριακή πίεση, κάλιο ορού και κρεατινίνη ορού θα πρέπει να παρακολουθείται σε ασθενείς που ξεκινούν RAS αποκλεισμός ή όποτε υπάρχει αλλαγή στη δόση του φαρμάκου. Οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, το κάλιο και τη λειτουργία των νεφρών είναι συνήθως αναστρέψιμες εάν σταματήσει η φαρμακευτική αγωγή ή εάν οι δόσεις είναι μειωμένος. Το σχήμα 3 περιγράφει τους κοινούς τύπους ACEi και ARB διαθέσιμο και η αντίστοιχη συνιστώμενη έναρξη και μέγιστες δόσεις με βάση τα αποτελέσματα της αρτηριακής πίεσης - μείωσης, συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης προσαρμογής της δόσης με μείωση των νεφρών λειτουργία. Αυτός είναι μόνο ένας προτεινόμενος οδηγός, και οι διατυπώσεις και οι δόσεις μπορεί να διαφέρουν μεταξύ διαφορετικών ρυθμιστικών στοιχείων

Ο αποκλεισμός με ACEi ή ARB επιβραδύνει το ρυθμό της νεφρικής λειτουργίας απώλεια σε ασθενείς με CKD και διαβήτη. Τοποθετεί ένα σχετικά χαμηλότερη αξία για τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων και την ανάγκη παρακολουθείτε τη λειτουργία των νεφρών και το επίπεδο καλίου στον ορό. Αυτή είναι μια ισχυρή πρόταση, ως Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η καθυστέρηση της εξέλιξης της CKD και η πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας θα ήταν κρίσιμης σημασίας για τους ασθενείς και η πλειοψηφία, αν όχι όλοι, κατάλληλοι πρόθυμοι να ξεκινήσουν τη θεραπεία με ACEi ή ARB. Η δουλειά Η Ομάδα έκρινε επίσης ότι η μεγάλη πλειοψηφία των γιατρών θα το έκανε να είστε άνετοι ξεκινώντας τη θεραπεία αποκλεισμού RAS και τιτλοδοτώντας το στη μέγιστη εγκεκριμένη ή ανεκτή δόση λόγω των πλεονεκτημάτων της στην προστασία των νεφρών, την οικειότητά τους με αυτό το φάρμακο και το καλό προφίλ ασφάλειας.

Πρακτικό σημείο
1.2.1

Για ασθενείς με διαβήτη, λευκωματουρία και φυσιολογική αρτηριακή πίεση, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπείας με με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II.

Τα οφέλη του αποκλεισμού RAS έχουν μελετηθεί λιγότερο ασθενείς με διαβήτη και CKD χωρίς υπέρταση. Παρόλο που οι μελέτες IDNT11 και IRMA-29 στρατολόγησαν αποκλειστικά ασθενείς με T2D και υπέρταση, ένα μικρό ποσοστό (3,5%) των ασθενών στη δοκιμή RENAAL και 30,9% (163% 527) τυχαιοποιημένων ασθενών στη μελέτη ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ ήταν normotensive, υποδηλώνοντας ότι μπορεί να είναι χρήση αποκλεισμού RAS ευεργετικό σε ασθενείς χωρίς υπέρταση.10,12 Επιπλέον, λόγω της ισχυρής συσχέτισης μεταξύ της σοβαρότητας της λευκωματουρίας και του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας σε αυτόν τον πληθυσμό και δεδομένου ότι ο αποκλεισμός RAS μειώνει τη σοβαρότητα της λευκωματουρίας, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η θεραπεία με ACEi και ARB μπορεί να είναι ευεργετική σε ασθενείς με διαβήτη και αλβουμινοουρία αλλά χωρίς υπέρταση Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ACEi και Οι θεραπείες ARB δεν είναι επωφελείς για ασθενείς με κανένα λευκωματουρία ούτε αυξημένη αρτηριακή πίεση. Στο T1D με κανένα λευκωματουρία ή αυξημένη αρτηριακή πίεση, ούτε ACEi ούτε ένα ARB είτε επιβράδυνε την εξέλιξη των ιστολογικών χαρακτηριστικών του διαβήτη και CKD ή μείωσε την επίπτωση της αλβουμινοουρίας πάνω από 5 χρόνια. 35 Σε T2D με ούτε λευκωματουρία ούτε αυξημένη αρτηριακή πίεση (κανονική ή καλά επεξεργασμένη), μέτρια αυξημένη αλβουμινοουρία παρατηρήθηκε λιγότερο συχνά με ARB, αλλά τα καρδιαγγειακά συμβάντα αυξήθηκαν.54 Μια κριτική βρήκαν 6 μελέτες σε ασθενείς με φυσιολογική αλβουμινοουρική T2D επωφεληθείτε από την εξέλιξη της άλμπουμουρίας από τον αποκλεισμό RAS, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς είχαν υπέρταση.55 Οι ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση διατρέχουν χαμηλότερο κίνδυνο Εξέλιξη της CKD όταν η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα είναι φυσιολογική (<30 mg / g [3 mg / mmol] κρεατινίνη), και υφιστάμενα στοιχεία δεν καταδεικνύει σαφές κλινικό όφελος της αναστολής RAS για εξέλιξη της CKD σε αυτόν τον πληθυσμό. Καρδιαγγειακός κίνδυνος Η μείωση είναι ο πιο σημαντικός στόχος της αρτηριακής πίεσης αντιμετώπιση με φυσιολογική απέκκριση λευκωματίνης ούρων και πολλαπλές κατηγορίες αντιυπερτασικών παραγόντων (συμπεριλαμβανομένου του RAS αναστολείς, διουρητικά και κανάλι ασβεστίου διυδροπυριδίνης αποκλειστές) είναι κατάλληλοι σε αυτήν τη ρύθμιση.

Πρακτικό σημείο
1.2.2

Παρακολούθηση των αλλαγών στην αρτηριακή πίεση, στη κρεατινίνη και το κάλιο ορού εντός 2–4 εβδομάδων από την έναρξη ή την αύξηση της δόσης του αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή του αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II.

Οι ACEi και ARBs είναι ισχυροί αντιυπερτασικοί παράγοντες που εξουδετερώστε τις αγγειοσυσταλτικές επιδράσεις της αγγειοτενσίνης II. Επιπλέον, η παρεμπόδιση της δράσης της αγγειοτασίνης II προκαλεί επιλεκτικά μεγαλύτερη αγγειοδιαστολή των αναβραστικών αρτηριδίων του τα σπειράματα, με αποτέλεσμα μείωση του ενδογλομεριδίου πίεση, και όχι απροσδόκητα, μείωση του GFR και a αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό. Επιπλέον, ο αποκλεισμός RAS αναστέλλει τη δράση της αλδοστερόνης, οδηγώντας σε μεγαλύτερη τάση για υπερκαλιαιμία. Αύξηση της κρεατινίνης στον ορό επίπεδο, εάν συμβεί, θα συμβεί συνήθως τις πρώτες 2 εβδομάδες έναρξης της θεραπείας και θα πρέπει να σταθεροποιηθεί εντός 2–4 εβδομάδες στο πλαίσιο της κανονικής πρόσληψης νατρίου και υγρών Ως εκ τούτου, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για συμπτωματικά υπόταση, υπερκαλιαιμία και υπερβολική αύξηση στον ορό επίπεδο κρεατινίνης εντός 2–4 εβδομάδων μετά την έναρξη ή την παρασκευή α αλλαγή στη δόση του φαρμάκου, ανάλογα με τον πόρο διαθεσιμότητα και προτιμήσεις ασθενών. Προηγούμενη εργαστηριακή παρακολούθηση (π.χ. εντός 1 εβδομάδας) μπορεί να ενδείκνυται για ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο υπερκαλιαιμίας λόγω του χαμηλού eGFR, ιστορικό του υπερκαλιαιμία ή οριακή συγκέντρωση καλίου στον ορό. Αντίθετα, μεγαλύτερος χρόνος για εργαστηριακή παρακολούθηση (π.χ., μετά την έναρξη αλλά όχι τιτλοποίηση της δόσης) μπορεί να εξεταστεί για ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο υπερκαλιαιμίας (π.χ., ασθενείς με φυσιολογικό επίπεδο eGFR και καλίου στον ορό).

Πρακτικό σημείο
1.2.3

Συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II, εκτός εάν η κρεατινίνη ορού αυξηθεί περισσότερο από 30% εντός 4 εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας ή την αύξηση της δόσης.

Η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό δεν πρέπει να είναι αποτρεπτική κατά τη χρήση θεραπείας ACEi ή ARB σε ασθενείς με διαβήτη και CKD, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο Επιπλέον, υπήρχαν προτάσεις σε κλινικές δοκιμές ότι το σημειώθηκε μεγαλύτερη επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου το ασθενείς με το χαμηλότερο eGFR κατά την έναρξη της μελέτης. 30,57 Μια ανασκόπηση από 12 RCT που αξιολόγησαν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου μεταξύ ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο κατέδειξαν α ισχυρή σχέση μεταξύ οξείας αύξησης του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό έως και 30% από την αρχική τιμή που σταθεροποιήθηκε εντός 2 μήνες έναρξης της θεραπείας ACEi και μακροχρόνια διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας Η πιο κοινή αιτία οξείας αύξησης του ορού επίπεδο κρεατινίνης μετά τη χρήση ενός παράγοντα αποκλεισμού RAS προκύπτει από μειωμένο αποτελεσματικό όγκο αρτηριακού αίματος, που συμβαίνει συχνά στη ρύθμιση της μείωσης του όγκου με επιθετική χρήση διουρητικών και χαμηλή καρδιακή έξοδο στην καρδιά αποτυχία; ή με τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φάρμακα.58 Επιπλέον, η αμφίπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ή στένωση μιας μεμονωμένης νεφρικής αρτηρίας για ασθενείς με έναν μόνο νεφρό που λειτουργεί, συμπεριλαμβανομένων των παραληπτών μεταμόσχευσης νεφρού) επίσης να είναι αιτία αυξημένου επιπέδου κρεατινίνης στον ορό μετά έναρξη θεραπείας αποκλεισμού RAS, ειδικά σε ασθενείς με εκτεταμένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (ASCVD) ή που είναι καπνιστές.56 Επομένως, σε ασθενείς με οξεία υπερβολική αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό (> 30%), η Ο κλινικός ιατρός πρέπει να αξιολογήσει τους πιθανούς παράγοντες που συμβάλλουν επισημαίνεται παραπάνω, μερικές φορές συμπεριλαμβανομένης της απεικόνισης για διμερή στένωση της νεφρικής αρτηρίας με στόχο τη συνέχιση της θεραπείας με ACEi ή ARB μετά τη διαχείριση αυτών των παραγόντων κινδύνου.

Πρακτικό σημείο
1.2.4

Συμβουλή για αντισύλληψη σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II και διακοπή αυτών των παραγόντων σε γυναίκες που σκέφτονται εγκυμοσύνη ή είναι έγκυες.

Η χρήση φαρμάκων που εμποδίζουν το RAS σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβρύου και του νεογνού, ειδικά με την έκθεση κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Ο σύνδεσμος με έκθεση κατά το πρώτο τρίμηνο, ωστόσο, είναι μικρότερη σταθερός. Μια συστηματική ανασκόπηση 72 δημοσιευμένων αναφορών και περιπτώσεων σειρά που περιελάμβαναν 186 περιπτώσεις ενδομήτριας έκθεσης σε RAS παράγοντες αποκλεισμού διαπίστωσαν ότι το 48% των νεογνών που εκτέθηκαν σε Το ACEi και το 87% αυτών που εκτέθηκαν σε ARB, αναπτύχθηκαν επιπλοκές, 59 με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στο 50% των εκτεθειμένων παιδιών. Σε όλη την έκθεση τόσο σε ACEi όσο και σε ARBs, ο επιπολασμός των νεογνικών επιπλοκών ήταν μεγαλύτερος με έκθεση κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο του εγκυμοσύνη. Οι πιο συχνές επιπλοκές σχετίζονται με εξασθενημένη νεφρική ή νεογνική λειτουργία των νεφρών με αποτέλεσμα ολιγοϋδράμνιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και νεφρική ανεπάρκεια μετά τον τοκετό. 60,61 Άλλα προβλήματα περιλαμβάνουν πνευμονική υποπλασία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, επίμονος αρτηριακός πόρος διπλώματος ευρεσιτεχνίας, υποκαλβαρία, ελαττώματα των άκρων, εγκεφαλικές επιπλοκές, εμβρυϊκό περιορισμοί στην ανάπτυξη και αποβολές ή περιγεννητικός θάνατος Τα δεδομένα σχετικά με την έκθεση του πρώτου τριμήνου και τη συσχέτιση με εμβρυϊκές ή νεογνικές επιπλοκές είναι λιγότερο συνεπή. Η πρώτη πιθανή αναφορά βλάβης προήλθε από επιδημιολογική αξιολόγηση των δεδομένων Medicaid 29.507 βρεφών που γεννήθηκαν μεταξύ τους 1985 και 2000,62 που κατέδειξαν ότι οι κίνδυνοι των μεγάλων συγγενείς δυσπλασίες, κυρίως καρδιαγγειακές και νευρολογικές ανωμαλίες, αυξήθηκαν σημαντικά μεταξύ τους βρέφη που εκτέθηκαν σε ACEi κατά το πρώτο τρίμηνο σε σύγκριση με άτομα χωρίς έκθεση σε αντιυπερτασικά φάρμακα. Ωστόσο, υπήρχαν άλλες μελέτες που δεν απέδειξαν τέτοια συσχέτιση με τη χρήση ACEi στο πρώτο τρίμηνο, μετά την προσαρμογή για υποκείμενα χαρακτηριστικά της νόσου, ιδιαίτερα υπέρταση πρώτου τριμήνου.63 Ωστόσο, ο περιορισμός των περισσότερων οι μελέτες που έδειξαν αρνητική συσχέτιση με την έκθεση του πρώτου τριμήνου είναι ότι δεν έλαβαν υπόψη δυσπλασίες μεταξύ αποβολών, τερματισμού της εγκυμοσύνης ή νεκρή φύση. Επομένως, η πιθανότητα τερατογένεσης με έκθεση πρώτου τριμήνου σε ACEi ή ARB δεν μπορεί να είναι με σιγουριά αντικρούεται και πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση αυτών φάρμακα σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία. Επομένως, είναι η κρίση της Ομάδας Εργασίας για γυναίκες που σκέφτονται εγκυμοσύνη, ACEi και ARB η θεραπεία πρέπει να αποφεύγεται. Ομοίως, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να ενημερώνονται κατάλληλα σχετικά με το τους κινδύνους έκθεσης σε ACEi και ARB κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του ανάγκη για αποτελεσματική αντισύλληψη. Οι γυναίκες που μείνουν έγκυες ενώ λαμβάνουν θεραπεία αποκλεισμού RAS πρέπει να έχουν το φάρμακο σταμάτησε αμέσως και παρακολουθείται για εμβρυϊκά και νεογνά επιπλοκές

Πρακτικό σημείο
1.2.5

Η υπερκαλιαιμία που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί με μέτρα για τη μείωση των επιπέδων καλίου ορού, παρά με τη μείωση της δόσης ή την άμεση απόσυρση των παραγόντων αυτών.

Τα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη των ACEi και Η θεραπεία με ARB σε ασθενείς με CKD και διαβήτη, υπέρταση και λευκωματουρία απαιτούν προσπάθειες διατήρησης ασθενείς με αυτά τα φάρμακα, όταν είναι δυνατόν. Η υπερκαλιαιμία είναι α γνωστή επιπλοκή με τον αποκλεισμό RAS και εμφανίζεται στο επάνω μέρος έως 10% των εξωτερικών ασθενών64 και έως 38% των νοσηλευόμενων ασθενείς65 που λαμβάνουν ACEi. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπερκαλιαιμίας με τη χρήση φαρμάκων που αναστέλλουν το RAS περιελάμβανε CKD, διαβήτη, αντισταθμιστική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μείωση όγκου, προχωρημένη ηλικία και χρήση συγχορηγούμενων φαρμάκων που παρεμβαίνουν στα νεφρά έκκριση καλίου.66 Ασθενείς με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, Ωστόσο, είναι επίσης ο ίδιος πληθυσμός που θα αναμενόταν να αντλήσει το μεγαλύτερο καρδιαγγειακό και νεφρό οφέλη από αυτά τα φάρμακα. Αν και δεν υπάρχουν RCT δοκιμή των οφελών και των βλαβών της μείωσης της υπερκαλιαιμίας προκειμένου να συνεχιστεί η θεραπεία αποκλεισμού RAS, σταματώντας το RAS αναστολείς ή μείωση της δόσης αποκλεισμού RAS έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων το 2002 μελέτες παρατήρησης.67,68 Ως εκ τούτου, εντοπισμός ασθενών που κινδυνεύουν από υπερκαλιαιμία και η λήψη προληπτικών μέτρων θα πρέπει να επιτρέπει σε αυτούς τους ασθενείς επωφεληθείτε από τον αποκλεισμό RAS. Τα μέτρα για τον έλεγχο των υψηλών επιπέδων καλίου περιλαμβάνουν το ακολουθεί69: Μέτρια πρόσληψη καλίου, με ειδικές συμβουλές αποφύγετε το υποκατάστατο αλατιού που περιέχει κάλιο70 ή προϊόντα διατροφής που περιέχουν το υποκατάστατο αλατιού. Ελέγξτε την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς και αποφύγετε τα ναρκωτικά που μπορεί να επηρεάσει την έκκριση καλίου στα νεφρά. Ιστορία του τη χρήση μη συνταγογραφούμενων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φάρμακα, συμπληρώματα και θεραπείες με βότανα θα πρέπει να ακολουθούνται και οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να τις διακόψουν αν υπάρχουν. Τα γενικά μέτρα για την αποφυγή της δυσκοιλιότητας πρέπει να περιλαμβάνουν αρκετή πρόσληψη υγρών και άσκηση. Ξεκινήστε θεραπεία διουρητικών για να βελτιώσετε την απέκκριση καλίου στα νεφρά. 64,71–76 Τα διουρητικά μπορούν να προκαλέσουν οξεία νεφρική βλάβη (AKI) και ανωμαλίες ηλεκτρολυτών, και η υποκαλιαιμική απόκριση στα διουρητικά μειώνεται με χαμηλή eGFR και εξαρτάται από τον τύπο του διουρητικού που χρησιμοποιείται. Τα διουρητικά είναι πιο συναρπαστικό για τη διαχείριση της υπερκαλιαιμίας όταν υπάρχει είναι ταυτόχρονη υπερφόρτωση όγκου ή υπέρταση. Η θεραπεία με διττανθρακικό νάτριο από το στόμα είναι αποτελεσματική στρατηγική για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με CKD και μεταβολική οξέωση.77 Ταυτόχρονη χρήση με τα διουρητικά θα μειώσουν τον κίνδυνο υπερφόρτωσης υγρών που θα μπορούσε να είναι μια ανησυχία από τη θεραπεία με όξινο ανθρακικό νάτριο. Θεραπεία με ανταλλάκτες κατιόντων γαστρεντερικού, όπως κυκλοπυριτικό άλας νατρίου ή ζιρκονίου νατρίου, όπου το καθένα έχει έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας που σχετίζεται με το RAS θεραπεία αποκλεισμού για έως και 12 μήνες. 78,79 Μια τέτοια θεραπεία μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν τα παραπάνω μέτρα δεν ελέγχονται επίπεδα καλίου στον ορό. Και οι δύο μελέτες κατέδειξαν το αποτελεσματικότητα της επίτευξης νορμοκαλιαιμίας και αυτής της θεραπείας με RAS παράγοντες αποκλεισμού μπορούν να συνεχιστούν χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία. Ωστόσο, κλινική τα αποτελέσματα δεν αξιολογήθηκαν. δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας πέρα Δεν διατίθεται 1 έτος θεραπείας. και το κόστος και η πρόσβαση στα φάρμακα σε ορισμένες χώρες παραμένουν εμπόδια τη χρήση τους. Για τις διάφορες παρεμβάσεις για τον έλεγχο του υψηλού καλίου, προϋπάρχουσα πολυφαρμακευτικότητα, κόστος και προτιμήσεις ασθενών πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή μεταξύ των επιλογών.

Πρακτικό σημείο
1.2.6

Μείωση τη δόσης ή απόσυρση του αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή του αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II σε περιπτώσεις συμπτωματικής υπότασης, μη ελεγχόμενης υπερκαλιαιμίας παρά την θεραπεία που περιγράφεται στο πρακτικό σημείο 1.2.5, ή για τον έλεγχο των ουραιμικών συμπτωμάτων κατά τη θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης [eGFR] < 15 ml/min/1,73 m2).

Η δόση ενός ACEi ή ARB πρέπει να μειωθεί ή διακόπηκε μόνο ως έσχατη λύση σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία μετά την αποτυχία των μέτρων που περιγράφονται παραπάνω επίτευξη φυσιολογικού επιπέδου καλίου στον ορό. Παρόμοιες προσπάθειες πρέπει να γίνεται για να διακόψετε άλλο ταυτόχρονο αίμα φάρμακα πίεσης πριν επιχειρήσετε να μειώσετε το ACEi ή δόση ARB σε ασθενείς που εμφανίζουν συμπτωματική υπόταση. Όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με eGFR <30 ml / ελάχιστο ανά 1,73 m2 , στενή παρακολούθηση του επιπέδου καλίου στον ορό απαιτείται. Παρακράτηση αυτών των φαρμάκων μόνο βάσει του Το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας θα στερήσει άσκοπα πολλούς ασθενείς από τα καρδιαγγειακά οφέλη που διαφορετικά θα είχαν λαμβάνουν, ιδίως όταν θα μπορούσαν να ληφθούν μέτρα μετριασμός του κινδύνου υπερκαλιαιμίας. Ωστόσο, σε ασθενείς με προχωρημένο CKD που αντιμετωπίζουν ουραιμικά συμπτώματα ή επικίνδυνα υψηλά επίπεδα καλίου στον ορό, είναι λογικό διακόψτε προσωρινά τη θεραπεία ACEi και ARB με το σκοπός της επίλυσης τυχόν αιμοδυναμικών μειώσεων στο eGFR και μείωση των συμπτωμάτων για να επιτρέπεται χρόνος για αντικατάσταση νεφρού προετοιμασία θεραπείας

Πρακτικό σημείο
1.2.7

Χρήση μόνο ενός παράγοντα αποκλεισμού στου συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης. Ο συνδυασμός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης με αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II, και ο συνδυασμός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II με άμεσο αναστολέα της ρενίνης είναι δυνητικά επιβλαβείς.

Συνδυαστική θεραπεία με ACEi, ARB ή άμεση ρενίνη Οι αναστολείς μειώνουν την αρτηριακή πίεση και την αλβουμινοουρία σε α μεγαλύτερη έκταση από ό, τι η μονοθεραπεία με αυτούς τους παράγοντες. Μελέτες μακροχρόνιας έκβασης σε ασθενείς με διαβήτη και Η CKD δεν έδειξε κανένα νεφρικό ή καρδιαγγειακό όφελος Αποκλεισμός RAS με συνδυασμένη θεραπεία για αποκλεισμό του RAS έναντι της μοναδικής χρήσης αναστολέων RAS. Ωστόσο, η συνδυαστική θεραπεία συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό υπερκαλιαιμίας και AKI, 80,81 και συνεπώς μόνο έναν παράγοντα κάθε φορά πρέπει να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό του RAS.

Πρακτικό σημείο
1.2.8

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών είναι αποτελεσματικοί για τη διαχείριση της ανθεκτικής υπέρτασης, αλλά μπορεί να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία ή αναστρέψιμη μείωση της σπειραματικής διήθησης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλό eGFR.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των στεροειδών ορυκτοκορτικοειδών σπειρονολακτόνης και επλερενόνης σε μικρές και βραχυπρόθεσμες έχει βρεθεί ότι μειώνει την αρτηριακή πίεση στην ανθεκτική υπέρταση82,83 (ορίζεται ως μη ελεγχόμενη υπέρταση στο 3 αντιυπερτασικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού) και προς τα κάτω λευκωματουρία σε ασθενείς με διαβήτη με αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα.84 Δεν υπάρχουν μακροχρόνια δεδομένα από κλινικά οφέλη. Επιπλέον, οι παρενέργειες, ιδιαίτερα η υπερκαλιαιμία και η οξεία αναστρέψιμη μείωση του eGFR, 85 είναι α ανησυχία όταν προστίθεται στη θεραπεία υποβάθρου με ACEi ή ARB ή διουρητικό, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με eGFR <45 ml / min ανά 1,73 m2 . 86 Επομένως, ο αποκλεισμός της αλδοστερόνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση χωρίς ιστορικό υψηλού καλίου και GFR> 45 ml / min ανά 1,73 m2 . Μεταξύ ατόμων με eGFR 25-45 ml / min ανά 1,73 m2 , patiromer (ένας εναλλάκτης κατιόντων γαστρεντερικού), σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, διευκόλυνε την ανοχή της σπιρονολακτόνης για 12 εβδομάδες. Ωστόσο, η μακροχρόνια κλινική Δεν είναι γνωστά τα οφέλη και οι βλάβες αυτής της στρατηγικής νεότεροι ανταγωνιστές μη στεροειδών ανόργανων υποδοχέων μπορεί να παρέχει όφελος στον διαβήτη και την CKD με λιγότερη πλευρά Το effects είναι ένας τομέας συνεχούς έρευνας.

Research recommendations RCTs are needed to evaluate the following: The effect of ACEi or ARB treatment in patients with diabetes, elevated albuminuria, and normal blood pressure on the outcomes of albuminuria reduction, progression of diabetes and CKD, and development of kidney failure. The effect of mineralocorticoid receptor antagonists on progression of CKD and development of kidney failure, as well as CVD effects in patients with diabetes and CKD. Evaluation should also be made regarding the deleterious effects of supramaximal doses on hyperkalemia, AKI, and hypotension. Clinical benefits and harms of mitigating hyperkalemia during RAS blockade, compared with forgoing RAS blockade. Decision aids for hyperkalemia risk and testing during initiation and dose titration of RAS blockers would inform monitoring algorithms.

1.3: Διακοπή καπνίσματος
Σύσταση 1.3.1

Συνιστάται να συμβουλεύονται οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που χρησιμοποιούν καπνό για τη διακοπή τη χρήσης προϊόνταν καπνού (1D).

υτή η σύσταση αποδίδει μεγάλη αξία στα εγγεγραμμένα έγγραφα υγείας και οικονομικά οφέλη από την αποφυγή του καπνού προϊόντα στον γενικό πληθυσμό και την απουσία ισχυρή a priori λογική για το γιατί αυτά τα δεδομένα δεν θα ισχύουν για άτομα με διαβήτη και CKD. Η σύσταση τοποθετεί ένα χαμηλότερη αξία για την έλλειψη άμεσων αποδεικτικών στοιχείων προς όφελος στους ανθρώπους με διαβήτη και CKD συγκεκριμένα. Πληροφορία κλειδί Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η χρήση καπνού παραμένει α κύρια αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο και είναι επίσης γνωστή παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη CKD.89 Πρόσφατα δεδομένα επίσης επισημάνετε τη σχέση του μεταχειρισμένου καπνού με τα νεφρά ασθένεια.90 Αν και κανένα RCT δεν έχει εξετάσει τον αντίκτυπο του διακοπή του καπνίσματος για καρδιαγγειακό κίνδυνο σε άτομα με CKD, μελέτες παρατήρησης έχουν επισημάνει τις επιβλαβείς καρδιαγγειακές επιδράσεις που σχετίζονται με το κάπνισμα.91 Πιο πρόσφατα, ηλεκτρονικά συστήματα παράδοσης νικοτίνης, που αναφέρονται ως ηλεκτρονικά τσιγάρα, έχουν αναφερθεί ότι αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικής νόσου και CVD.92 Τα δεδομένα για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα σε άτομα με νεφρική νόσο είναι αραιός. Έτσι, δεδομένης της υπεροχής των στοιχείων της οφέλη διακοπής του καπνού που αναφέρονται στο γενικό πληθυσμό, οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να αξιολογήσουν τη χρήση του καπνού προϊόντα και συμβουλεύει ασθενείς με διαβήτη και CKD να σταματήσουν χρησιμοποιώντας προϊόντα καπνού. Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μεταξύ των ατόμων με διαβήτη και CKD, Οι παρεμβάσεις διακοπής του καπνίσματος έχουν εξεταστεί μόνο 1 μικρή τυχαιοποιημένη δοκιμή crossover με συνολικά 25 συμμετέχοντες, 10 εκ των οποίων δεν είχαν διαβήτη και δεν είχαν περιλαμβάνονται στην ανάλυση. Το χρονικό πλαίσιο αυτής της μελέτης ήταν σύντομη: 8 ώρες ελεγχόμενου καπνίσματος έναντι 8 ωρών μη κάπνισμα (στα ίδια θέματα) σε ξεχωριστές ημέρες. ο ποιότητα των στοιχείων από αυτήν τη μελέτη για τα υποκατάστατα αποτελέσματα ήταν χαμηλή λόγω πολύ σοβαρής ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη και λίγοι συμμετέχοντες). Κρίσιμα κλινικά αποτελέσματα, όπως ο θάνατος, Δεν αναφέρθηκαν ESKD και καρδιαγγειακά συμβάντα και Ως εκ τούτου, η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων έχει αξιολογηθεί ως πολύ χαμηλή (Συμπληρωματικός Πίνακας S693) Αξίες και προτιμήσεις. Τα καρδιαγγειακά οφέλη του διακοπή του καπνίσματος και τη δυνατότητα πραγματοποίησης προσπαθειών η διακοπή του καπνίσματος κρίθηκε ως οι πιο σημαντικές πτυχές στους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης ότι θα το έκανε να είναι σημαντικό για τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τη διακοπή του καπνίσματος κατά τη διάρκεια ρουτίνας κλινικών επισκέψεων παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Στην απόφαση του η Ομάδα Εργασίας, τα καλά τεκμηριωμένα κλινικά οφέλη της αποχής καπνού και η διαθεσιμότητα διαφόρων παρεμβάσεις σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις, δικαιολογούν μια ισχυρή σύσταση. Χρήση πόρων και κόστος. Στρατηγικές διακοπής του καπνίσματος περιλαμβάνουν παρεμβάσεις συμπεριφοράς, φαρμακοθεραπεία και α συνδυασμός τους. Συμπεριφορικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν αξιολόγηση της χρήσης καπνού και προθυμία για διακοπή, ακολουθούμενη από συμβουλευτική κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Οι γιατροί πρέπει να παρουσιάσουν διαθέσιμες επιλογές θεραπείας σε όσους χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού και κάνουν συστάσεις με βάση το κόστος, την προσιτή τιμή, και διαθεσιμότητα. Σε αυτά περιλαμβάνεται η Διοίκηση Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) - εγκεκριμένες επιλογές θεραπείας, όπως η νικοτίνη θεραπεία αντικατάστασης (έμπλαστρο, ούλα, παστίλιες, ρινικό σπρέι και εισπνευστήρες) και φάρμακα, όπως η βουπροπιόνη και η βαρενικλίνη, με κατάλληλες προσαρμογές της δόσης ανάλογα με το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας. Ελλείψει εμπειρογνωμοσύνης στην παροχή θεραπείας διακοπής του καπνίσματος, παραπομπή σε εκπαιδευμένη υγεία οι πάροχοι φροντίδας πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Σκέψεις για εφαρμογή. Αξιολόγηση του καπνού Η χρήση θα βοηθούσε τους γιατρούς να εντοπίσουν άτομα υψηλού κινδύνου. ο Τα οφέλη της αποχής από προϊόντα καπνού δεν είναι πιθανό διαφέρουν ανάλογα με το φύλο και τη φυλή. Οι γιατροί πρέπει να λάβουν υπόψη τους προσιτή τιμή (κατά τη χρήση προϊόντων αντικατάστασης νικοτίνης) και πρόσβαση σε διάφορους πόρους κάνοντας προτάσεις θεραπείας. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι παρόμοιες τις κατευθυντήριες γραμμές KDIGO CKD του 2012, το American College of Καρδιολογία (ACC) / American Heart Association (AHA) κατευθυντήριες γραμμές για την πρωτογενή πρόληψη της CVD, 1 και των ΗΠΑ Κατευθυντήρια γραμμή για την κλινική πρακτική της Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας για τη θεραπεία της χρήσης καπνού και της εξάρτησης, η οποία πρέπει να διευκολύνει προσπάθειες στην εφαρμογή. Λογική Διάφορες μορφές έκθεσης στον καπνό συνεχίζουν να συμβάλλουν υπερβολική καρδιαγγειακή και άλλες αιτίες θανάτου σε πολλαπλάσια μέρη του κόσμου.94 Μελέτες βάσει πληθυσμού σημειώνουν ότι η έκθεση στον μεταχειρισμένο καπνό σχετίζεται με υψηλότερο επικράτηση νεφρικής νόσου και ανάπτυξη συμβάντος Νεφρική Νόσος. Αν και η χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων έχει αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου, η ασφάλειά τους, ειδικά όσον αφορά το CVD, ήταν αμφισβητούνται και οι επιπτώσεις τους στη νεφρική νόσο είναι άγνωστες. 95,96 Αν και δεν συνιστώνται ως θεραπευτική επιλογή για όσους έχουν εθισμό στον καπνό, χρησιμοποιείται από ενήλικες που θα ήθελαν να σταματήσουν το κάπνισμα. Μια προοπτική μελέτη κοόρτης που συγκρίνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο ρεύματος ή πρώην καπνιστές έναντι καπνιστών σε διαβητικούς ασθενείς με CKD ανέφεραν υψηλότερα καρδιαγγειακά συμβάντα μεταξύ τρέχοντες ή προηγούμενοι καπνιστές.97 Παρόμοια ευρήματα ήταν επίσης σημειώνεται σε άλλες μεγάλες μελέτες κοόρτης όπου ασθενείς με CKD που κάπνιζαν είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων από ό, τι οι μη καπνιστές και οι πρώην καπνιστές. Γενικά πληθυσμός, παρεμβάσεις που συνδυάζουν φαρμακοθεραπεία και Η συμπεριφορική υποστήριξη αυξάνει την επιτυχία της διακοπής του καπνίσματος Αν και λείπουν ειδικές δοκιμές σε άτομα με CKD, Αυτές οι παρεμβάσεις είναι πιθανό να αποφέρουν παρόμοια οφέλη στο άτομα με διαβήτη και CKD

Πρακτικό σημείο
1.3.1

Οι γιατροί θα πρέπει να συμβουλεύουν ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο για τη μείωση της παθητικής έκθεσής τους στον καπνό.

Η μεταχειρισμένη έκθεση στον καπνό αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών καρδιαγγειακά επεισόδια στο γενικό πληθυσμό και συσχετίσεις τέτοιων συμβάντων με συχνότητα εμφάνισης νεφρικής νόσου έχουν επίσης έχει αναφερθεί.90 Καθώς ο επιπολασμός του καπνίσματος έχει μειωθεί με την πάροδο του χρόνου και με περιορισμούς στη χρήση προϊόντων καπνού, Η έκθεση στον μεταχειρισμένο καπνό έχει μειωθεί σε ορισμένο βαθμό χώρες, αν και ο κίνδυνος παραμένει σε πολλές άλλες περιοχές. Έτσι, κατά την αξιολόγηση της χρήσης προϊόντων καπνού, η έκθεση σε ο παθητικός καπνός πρέπει επίσης να εξακριβωθεί και οι ασθενείς με σημαντική έκθεση θα πρέπει να ενημερώνονται για το δυναμικό οφέλη για την υγεία από τη μείωση αυτής της έκθεσης. Ερευνητικές συστάσεις Περαιτέρω εξετάστε την ασφάλεια, τη σκοπιμότητα και τα ευεργετικά αποτελέσματα διαφόρων παρεμβάσεων (π.χ. συμπεριφορά έναντι φαρμακοθεραπείας) για τη διακοπή της χρήσης προϊόντων καπνού σε κλινικές σπουδές.


Εκτύπωση