A

Κεφάλαιο 5. Προσεγγίσεις στη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Κεφάλαιο 5. Προσεγγίσεις στη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Ενότητα 5.1: Εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης

Σύσταση 5.1.1

Συνιστάται η εφαρμογή ενός δομημένου εκπαιδευτικού προγράμματος αυτοδιαχείρισης για τη φροντίδα των ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (εικόνα 28) (1C).

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά όταν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Κρίσιμη πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη καθοδηγούνται από τις θεωρίες μάθησης και αλλαγής συμπεριφοράς, προσαρμόζονται στις ανάγκες ενός ατόμου και λαμβάνουν υπόψη τους εθνοτικούς, πολιτιστικούς, εκπαιδευτικούς, γνωστικούς και γεωγραφικούς παράγοντες.332 Ο γενικός στόχος των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης είναι να ενδυναμώσει και να επιτρέψει στα άτομα να αναπτύξουν γνώσεις και δεξιότητες αυτοδιαχείρισης με στόχο τη μείωση του κινδύνου μακροχρόνιων μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών, σοβαρής υπογλυκαιμίας και διαβητικής κετοξέωσης. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιδιώκουν επίσης τη βελτιστοποίηση της ευεξίας των ασθενών, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την ικανοποίηση από τη θεραπεία.332

Τα πιθανά οφέλη συνοψίζονται σε μια συστηματική ανασκόπηση 21 μελετών (26 δημοσιεύσεις, 2.833 συμμετέχοντες), η οποία έδειξε ότι τα ομαδικά προγράμματα εκπαίδευσης στην αυτοδιαχείριση του διαβήτη σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 βελτίωσαν τις κλινικές παραμέτρους (HbA1c, γλυκόζη νηστείας), το σωματικό βάρος και τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους (αυτογνωσία για τον διαβήτη, αυτο-αποτελεσματικότητα, δεξιότητες αυτοδιαχείρισης, ικανοποίηση του ασθενούς).333 Η καλύτερη προσέγγιση είναι η προσαρμογή στις ατομικές προτιμήσεις και το στυλ μάθησης.332

Στον διαβήτη συχνά παρέχονται πληροφορίες για τη διαχείριση του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών διατροφικών συστάσεων, της σωματικής άσκησης, της απώλειας βάρους, της παροχής συμβουλών για τη διακοπή του καπνίσματος καθώς επίσης και ψυχολογική υποστήριξη. Η εκπαίδευση και υποστήριξη της αυτοδιαχείρισης είναι θεμελιώδεις πτυχές της φροντίδας του διαβήτη. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρησης που διατίθενται κατά τη διάγνωση μπορούν να προωθήσουν τη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής, την υγιεινή διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα τη ψυχολογική ευημερία και την αυξημένη αυτο-αποτελεσματικότητα. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται από τα προγράμματα που έχουν θεωρητικό και δομημένο πρόγραμμα σπουδών με χρόνο επαφής άνω των 10 ωρών και είναι διαμορφωμένα με επίκεντρο τον ασθενή. Αν και τα online προγράμματα μπορούν να ενισχύσουν τη μάθηση, υπάρχουν λίγα στοιχεία προς το παρόν για την αποτελεσματικότητά τους όταν χρησιμοποιούνται μόνο αυτά.

Δεν προβλέπεται ούτε αναμένεται κίνδυνος για τους ασθενείς εάν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης και υποστήριξης της εκπαίδευσης στο διαβήτη (DSMES) λειτουργούν και παραδίδονται σύμφωνα με τις βασισμένες σε τεκμήρια οδηγίες. Όταν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης δεν διεξάγονται με δομημένο και εποπτευόμενο τρόπο, υπάρχει κίνδυνος για αναποτελεσματικά προγράμματα με προβληματική σχέση κόστους-οφέλους. Διαφορετικά, συνήθως δεν θεωρείται ότι υπάρχει βλάβη που σχετίζεται με την εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση.

Οι βασικές συνιστώσες της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση που συνιστώνται από τη κατευθυντήρια οδηγία NICEUnited Kingdom National Clinical Institute for Care and Excellence περιγράφεται συνοπτικά ως εξής:

  • να βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία,
  • να είναι εξατομικευμένη στις ανάγκες του ατόμου, συμπεριλαμβανομένης της γλώσσας και του πολιτισμού,
  • να έχει ένα δομημένο θεωρητικό γραπτό πρόγραμμα σπουδών με υποστηρικτικά υλικά,
  • να παραδίδεται από εκπαιδευμένα και ικανά άτομα (εκπαιδευτικοί) ποιοι είναι εγγυημένης ποιότητας,
  • να παραδίδεται σε ομαδικά ή μεμονωμένα,
  • να ευθυγραμμίζεται με τις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού,
  • να υποστηρίζει τους ασθενείς και τις οικογένειές τους στην ανάπτυξη στάσεων, πεποιθήσεων, γνώσεων και δεξιοτήτων για την αυτοδιαχείριση του διαβήτη,
  • να περιλαμβάνει ως βασικό περιεχόμενο, τη παθοφυσιολογία του διαβήτη, τις επιλογές θεραπείας, τη χρήση των φαρμάκων, τη παρακολούθηση, τη πρόληψη, την ανίχνευση και θεραπεία οξέων και χρόνιων επιπλοκών, την υγιή αντιμετώπιση ψυχολογικών προβλημάτων και ανησυχιών, την επίλυση προβλημάτων και την αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων (για παράδειγμα: ταξίδια, νηστεία),
  • να είναι διαθέσιμο σε ασθενείς σε όλες τις κρίσιμες στιγμές (δηλαδή, κατά τη διάγνωση, ετησίως, όταν προκύπτουν επιπλοκές και όταν γίνονται αλλαγές στη φροντίδα),
  • να περιλαμβάνει τη παρακολούθηση της προόδου του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της υγείας, της ποιότητας ζωής, και
  • να έχει διασφάλιση της ποιότητας.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Συνολικά, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή, διότι πολλά κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα δεν αναφέρθηκαν και τα υποκατάστατα αποτελέσματα ήταν χαμηλής ποιότητας.

Η ανασκόπηση των στοιχείων περιελάμβανε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που επικεντρώθηκαν σε εκπαιδευτικά προγράμματα ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο για τη πρόληψη της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου, τη βελτίωση του διαβητικού ελέγχου, και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η ανασκόπηση εντόπισε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης (εξειδικευμένη διατροφική συμβουλή) με τη πολυπαραγοντική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (συμπληρωματικός πίνακας S21335, 336, 337). Σε αυτές αναφέρονταν μόνο τα υποκατάστατα αποτελέσματα και η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή, λόγω του πολύ σοβαρού κινδύνου προκατάληψης (έλλειψη τυφλότητας όσων αξιολόγησαν τα αποτελέσματα, απώλεια μεγάλων αριθμού ασθενών στη παρακολούθηση). Επιπλέον, η ανασκόπηση των στοιχείων εντόπισε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιπλέον της τυπικής θεραπείας έναντι της τυπικής θεραπείας μόνο (συμπληρωματικός πίνακας S22337, 338). Αυτή η μελέτη παρουσίασε χαμηλά επίπεδα ποιότητας των στοιχείων για την αυτο-αποτελεσματικότητα λόγω των περιορισμών της μελέτης, όπως η ανεπαρκής δημιουργία ακολουθιών τυχαιοποίησης και η έλλειψη τυφλότητας του προσωπικού της μελέτης και των συμμετεχόντων.

Μια συστηματική ανασκόπηση των, σχετικών με τις παρεμβάσεις υποστήριξης της αυτοδιαχείρισης σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που δημοσιεύτηκε το 2018,339 βαθμολογήθηκε ως υψηλής ποιότητας ανασκόπηση, σύμφωνα με το εργαλείο αξιολόγησης των κλινικών ανασκοπήσεων AMSTAR 2.340 Η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 8 μελετών διαπίστωσε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης και τα αποτελέσματα σχετικά με τη φαρμακευτική συμμόρφωση (συμπληρωματικός πίνακας S23· σχήματα 29 και 30). Η ποιότητα των στοιχείων υποβαθμίστηκε για μεν την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης λόγω ετερογένειας (I2 = 63%), για δε τη φαρμακευτική συμμόρφωση λόγω της εξάρτησης από την αυτοαναφορά (έμμεση). Άλλα υποκατάστατα αποτελέσματα, όπως η αρτηριακή πίεση και η HbA1c, υποβαθμίστηκαν σε χαμηλής ποιότητας λόγω έλλειψης τυφλότητας του προσωπικού, των συμμετεχόντων στις μελέτες και των αξιολογητών των αποτελεσμάτων και έλλειψης απόκρυψης της κατανομής.

Επιπλέον, οι άλλες μελέτες σχετικά με την αυτοδιαχείριση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, που εντοπίστηκαν από την Ομάδα Εργασίας, περιελάμβαναν μελέτες παρατήρησης που είχαν προκατάληψη στο σχεδιασμό τους,341 και μια μικρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη342 με διάφορους περιορισμούς, με επακόλουθη χαμηλή ποιότητα των αποδεικτικών της στοιχείων.

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι τα διάφορα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιτρέπουν την τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων και την υποστήριξη. Αυτά περιλαμβάνουν εξατομικευμένα (face-to-face), ομαδικά ή ψηφιακά προγράμματα αυτοδιαχείρισης. Επιπλέον, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι ασθενείς αξίζει να έχουν πρόσβαση και να τους παραδίδονται προγράμματα κατάλληλα για τη ρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο στην εθνική τους γλώσσα και λαμβάνοντας υπόψη τις αξίες, τις προτιμήσεις και το πολιτιστικό τους πλαίσιο. Η πρόταση είναι ισχυρή, καθώς η Ομάδα Εργασίας θεώρησε ότι όλοι ή σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν την αυτοδιαχείριση ως τον ακρογωνιαίο λίθο οιουδήποτε μοντέλου χρόνιας φροντίδας. Η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά εάν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Χρήση πόρων και κόστος. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να ποικίλλουν αναφορικά με την ένταση, τον τρόπο παράδοσης, την εμβέλεια, την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα του κόστους. Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 8 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μείωση των κλινικών παραγόντων κινδύνου από τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι πιθανό να είναι οικονομικά αποδοτική μακροπρόθεσμα.339 Μια άλλη ανασκόπηση 22 μελετών έδειξε ότι η τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι οικονομικά αποδοτικά ή και ανώτερα από τη συνήθη φροντίδα. Η ανασκόπηση διαπίστωσε επίσης ότι οι τηλεϊατρικές μέθοδοι παράδοσης των προγραμμάτων δεν ήταν ενεδχομένως οικονομικά αποδοτική.343 Τέλος, μια ανασκόπηση 26 μελετών που περιέγραφαν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση στο διαβήτη τύπου 1 και το διαβήτη τύπου 2, διαπίστωσε ότι πάνω από τις μισές προσεγγίσεις αυτοδιαχείρισης συνδέονταν με εξοικονόμηση κόστους, αποδοτικότητα κόστους, ή ανταποδοτική επιστροφή της επένδυσης.344

Σκέψεις για εφαρμογή. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να διαθέτουν εκπαιδευμένο προσωπικό για την παροχή προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία για συγκεκριμένα προγράμματα αυτοδιαχείρισης που απευθύνονται σε άτομα με διαφορετικό επίπεδο χρόνιας νεφρικής νόσου και σε άτομα διαφορετικών εθνοτικών μειονοτήτων. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να γνωρίζουν αυτούς τους περιορισμούς και να εξετάσουν το ενδεχόμενο ανάπτυξης και αξιολόγησης προγραμμάτων που να είναι προσαρμοσμένα στους τοπικούς πληθυσμούς τους. Έχουν προταθεί διάφοροι ορισμοί για τον καθορισμό των εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης. Η ADA ορίζει την εκπαίδευση για αυτοδιαχείριση του διαβήτη ως τη συνεχιζόμενη διαδικασία διευκόλυνσης της γνώσης, των δεξιοτήτων, και των ικανοτήτων που είναι απαραίτητες για την αυτο-φροντίδα στο διαβήτη, με παράλληλη ενσωμάτωση της προσωποκεντρικής προσέγγισης και της κοινής λήψης αποφάσεων.204 Η NICE ορίζει την εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης ως ένα δομημένο πρόγραμμα σπουδών βασισμένο σε τεκμήρια που καθορίζουν συγκεκριμένους σκοπούς και στόχους που παρέχονται από εκπαιδευμένο προσωπικό.332 Η NICE επίσης συνιστά ότι τα προγράμματα πρέπει να διασφαλίζονται και να ελέγχονται ποιοτικά με συνεπή κριτήρια ανεξάρτητων αξιολογητών.345, 346 Η NICE συνιστά να παραδίδεται το πρόγραμμα από μια διεπιστημονική ομάδα που να περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα εκπαιδευμένο ή διαπιστευμένο εκπαιδευτή, προερχόμενο από εξειδικευμένο στο διαβήτη νοσηλευτικό προσωπικό ή τον διαιτολόγο, είτε ατομικά στον κάθε ασθενή είτε σε ομάδες ασθενών, σε συνδυασμό με τη δυνατότητα υποστήριξης μέσω τηλεφώνου ή μέσω διαδικτυακής πλατφόρμας. Συνιστά τέλος να παρέχεται η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη κατά τη διάγνωση της νόσου, και με συνεχείς συνεδρίες συντήρησης.346

Λογική

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να εξατομικεύονται και να προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη τύπου 1 ή 2. Η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να παρέχεται με διάφορες μορφές, συμπεριλαμβανομένων των ατομικών ή ομαδικών εκπαιδευτικών συνεδριών ή μέσω τηλεϊατρικής, και να παραδίδεται από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης.

Πρακτικό σημείο
5.1.1

Τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο εφαρμογής ενός δομημένου προγράμματος αυτοδιαχείρισης για ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, λαμβάνοντας υπόψη το τοπικό πλαίσιο, τις κουλτούρες και τη διαθεσιμότητα των πόρων.

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να είναι εξατομικευμένα και προσαρμοσμένα στο μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη. Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης, και σε πολλές περιπτώσεις δεν πληρούν τα κριτήρια που καθορίζονται για τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης συμπεριλαμβανομένων ενός τεκμηριωμένου δομημένου προγράμματος σπουδών που παρέχεται από εκπαιδευμένο προσωπικό και της διασφάλισης της ποιότητας του προγράμματος. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορούν να παραδοθούν σε ατομικές ή ομαδικές εκπαιδευτικές συνεδρίες, ή δια μέσου τεχνολογικών πλατφορμών από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης, ανάλογα με την υφιστάμενη διαθεσιμότητα.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Υπάρχει έλλειψη ειδικών εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα κόστους για άτομα με χρόνια νεφρική νόσο. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας αυτών των προγραμμάτων σε πολυεθνικούς πληθυσμούς.
  • Οι περισσότερες αξιολογήσεις έγιναν με βραχυχρόνια προγράμματα και οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να περιλαμβάνουν αξιολογήσεις μακροχρόνιων προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης.
  • Θα πρέπει να επιδιωχθούν και να αξιολογηθούν νέες μέθοδοι για την παράδοση των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που παραδίδονται χρησιμοποιώντας τεχνολογίες και της χρήσης μεμονωμένων ή ομαδικών συνεδριών.
  • Υπάρχει έλλειψη απορρόφησης προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης ακόμη και όταν είναι διαθέσιμα σε ένα καθολικό σύστημα υγείας όπως αυτό του Ηνωμένου Βασιλείου.347, 348 Ως εκ τούτου, θα πρέπει να γίνει περαιτέρω έρευνα για τις μεθόδους δέσμευσης και μακροπρόθεσμης διατήρησης των ασθενών εντός των προγραμμάτων.
  • Οι μελλοντικές αξιολογήσεις των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης θα πρέπει περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της διάρκειας, της συχνότητας των επαφών, τις μεθόδους παράδοσης και το περιεχόμενό τους.
  • Πολλές εθνοτικές ομάδες μειονοτήτων έχουν υψηλότερο επίπτωση διαβήτη και των οφειλόμενων σε αυτόν επιπλοκών (για παράδειγμα. μεταναστευτικοί πληθυσμοί της Νότιας Ασίας και Ισπανόφωνοι στις ΗΠΑ). Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης συχνά δεν είναι πολιτιστικά προσαρμοσμένα ώστε να ταιριάζουν στους μειονοτικούς πληθυσμούς. Ωστόσο, τα πολιτιστικά προσαρμοσμένα προγράμματα μπορεί να είναι αποτελεσματικά, ειδικά εάν παραδοθούν με την υποστήριξη της κοινότητας.342 Δεδομένων αυτών των ευρημάτων, ποιά είναι τα βασικά στοιχεία ενός επιτυχημένου προγράμματος που στοχεύει σε ένα συγκεκριμένο εθνοτικό ή μειονοτικό πληθυσμό;

Ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα

Σύσταση 5.2.1

Προτείνεται οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής και οι θεσμικά υπεύθυνοι για τη λήψη αποφάσεων να εφαρμόζουν ομαδική, ολοκληρωμένη φροντίδα επικεντρωμένη στην αξιολόγηση των κινδύνων και την ενδυνάμωση των ασθενών, ώστε να παρέχεται ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (2Β).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη τιμή στο πιθανά οφέλη της διεπιστημονικής ολοκληρωμένης φροντίδας για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων, της αυτοδιαχείρισης και της επικοινωνίας παρόχου υγείας-ασθενών σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (σχήμα 31). Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στις προκλήσεις σχετίζονται με την εφαρμογή αυτής της φροντίδας σε διαφορετικά κλινικά περιβάλλοντα, που απαιτούν υποστήριξη του συστήματος και αλλαγή της πολιτικής. Η σύσταση βάζει επίσης μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας στοιχείων που αποδεικνύουν ότι μια τέτοια φροντίδα βελτιώνει τις σχετικές κλινικές εκβάσεις σε άτομα με διαβήτη και ειδικά όταν συνυπάρχει χρόνια νεφρική νόσος.

Κρίσιμη πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο έχουν σύνθετους φαινοτύπους συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών. Οι πολλαπλοί παράγοντες του τρόπου ζωής, ιδίως η διατροφή και η άσκηση, καθώς και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, μπορούν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένης της μη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή, με επακόλουθη κακή έκβαση.4, 352, 353, 354 Αυτές οι κλινικές ανάγκες απαιτούν μια αλλαγή στην παροχή φροντίδας προκειμένου να διαστρωματοποιηθεί ο κίνδυνος, η νοσηλευτική φροντίδα, να ενδυναμωθούν οι ασθενείς και να υποστηριχθεί η έγκαιρη λήψη των αποφάσεων. Δεδομένων του μεγάλου αριθμού ασθενών, των συγκριτικά λίγων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και της σιωπηλής φύσης των παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών, υπάρχει ένα ισχυρό λογικό πλαίσιο που υποστηρίζει την αξιοποίηση των συμπληρωματικών γνώσεων, των δεξιοτήτων και των εμπειριών του ιατρικού και παρα-ιατρικού προσωπικού (δείτε το πρακτικό σημείο 5.2.1) και τη χρήση, σε επίπεδο ομάδας, μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης για τη διαχείριση αυτών των ασθενών, που να εστιάζει στην τακτική αξιολόγηση, τον έλεγχο των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και την αυτοδιαχείριση για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας και τη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών.350, 355

Οι συστηματικές κριτικές και οι μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν τα οφέλη της ολοκληρωμένης σύνθετης φροντίδας, που στοχεύει σε συστήματα, ασθενείς και παρόχους φροντίδας, στη μείωση των πολλαπλών καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου σε διαβήτη τύπου 2.232, 356, 357 Σε μια μετα-ανάλυση 181 μελετών με διάφορες στρατηγικές βελτίωσης της ποιότητας, η εκπαίδευση των ασθενών για αυτοδιαχείριση, η αλλαγή εργασιών και η προώθηση της επικοινωνίας ασθενών - παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με τη χρήση τεχνολογίας ή μη ιατρικού προσωπικού είχε το μεγαλύτερη επίδραση, ειδικά σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων. Σε 12 από αυτές τις μελέτες, η έκβαση της μελέτης ήταν η υπογλυκαιμία. Σε 9 μελέτες δεν φάνηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων· 2 μελέτες έδειξαν μείωση της υπογλυκαιμίας με τη παρέμβαση και σε 1 μελέτη φάνηκε αύξηση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων με τη παρέμβαση, αν και το το ποσοστό ήταν πολύ χαμηλό, χωρίς σοβαρή υπογλυκαιμία.356

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογήθηκε ως μέτρια, εξαιτίας εμμεσότητας, που οφείλεται στην εξάρτηση σπό μελέτες στον γενικό πληθυσμό του διαβήτη. Η ERT ολοκλήρωσε μια συστηματική ανασκόπηση που εξέτασε τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν μοντέλα φροντίδας για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν την πολυεπιστημονικά εξειδικευμένη, ολοκληρωμένη φροντίδα πολλαπλών συστατικών για τη θεραπεία πολλαπλών στόχων έναντι της τυπικής περίθαλψης παρουσίασε μέτρια ποιότητα των στοιχείων για κρίσιμα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, της συστολικής αρτηριακής πίεσης, και της HbA1c (συμπληρωματικός πίνακας S24).335 Οι μελέτες που συνέκριναν την προσθήκη συμβουλών άσκησης και επίβλεψης,358 άσκησης και διατροφής,358 ή αυτοπαρακολούθησης και ιατρικής αξιολόγησης, εκπαιδευτικό DVD (βίντεο σε ψηφιακό δίσκο) και κλήσεις παρακολούθησης για τυπική φροντίδα δεν είχαν αναφορές στα κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα που ορίζονται στην παρούσα κατευθυντήρια γραμμή.359

Μια δημοσιευμένη συστηματική ανασκόπηση, που συνέκρινε τη πολυπαραγοντική ολοκληρωμένη φροντίδα διάρκειας τουλάχιστον 12 μηνών με τη τυπική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη, παρουσίασε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων (συμπληρωματικός πίνακας S25).356 Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια λόγω εμμεσότητας, καθώς ο πληθυσμός της ανασκόπησης (ασθενείς με διαβήτη) ήταν διαφορετικός από τον πληθυσμό ενδιαφέροντος (ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη) της τρέχουσας οδηγίας. Ωστόσο, σε ορισμένες μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτήν την ανασκόπηση συμμετείχαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και υπήρχε ως παράμετρος έκβασης το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας.360

Αξίες και προτιμήσεις. Σύμφωνα με τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι πάροχοι της υγειονομικής περίθαλψης χρειάζονται ένα βέλτιστο περιβάλλον εργασίας και σύστημα υποστήριξης με κατάλληλες υποδομές, εγκαταστάσεις και εργαλεία για την αξιολόγηση των κλινικών αναγκών και την εξατομίκευση της φροντίδας ώστε να αναδεικνύεται αποτελεσματικότερα η κλινική εμπειρία και η ιατρική τεχνολογία.361 Εκτός από την ιατρική περίθαλψη, οι ασθενείς με διαβήτη με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να χρειάζονται συμβουλές, κάθε τόσο, από τους σχετικούς επαγγελματίας της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων του εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού, των εγγεγραμμένων διαιτολόγων, των εκπαιδευτών φυσικής κατάστασης, των κοινωνικών λειτουργών, των ψυχολόγων ή των φαρμακοποιών σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασης σε καθημερινή βάση.322 Σε μερικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ειδικά σε αυτούς με αίσθημα κοινωνικής ανισότητας ή συναισθηματική δυσφορία, η ψυχοκοινωνική υποστήριξη από συνομηλίκους363 και από εργαζόμενους στην κοινοτική υγειονομική περίθαλψη364 μπορούν επίσης να βελτιώσουν τον μεταβολικό έλεγχο, την συναισθηματική ευεξία και να μειώσουν την ανάγκη νοσηλείας.

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η κάλυψη αυτών των πλουραλιστικών αναγκών των ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο απαιτεί μια ποικιλία γνώσεων, δεξιοτήτων και εμπειριών που μπορούν να επιτευχθούν μόνο μέσω της ομαδικής διαχείρισης. Αυτό το μοντέλο φροντίδας μπορεί να επιφέρει επενδύσεις που απαιτούνται για την ανάπτυξη ικανοτήτων, την επανεκπαίδευση / αναδιάταξη του προσωπικού, τον επανασχεδιασμό της ροής εργασίας και την εντατικοποίηση της περιπατητικής φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φαρμάκων, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε εξοικονόμηση κόστους για παρέμβασης σε άλλες νόσους. Η υπερβολική θεραπεία, ειδικά με ανεπαρκή παρακολούθηση, μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπογλυκαιμία, υπόταση ή αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων. Ωστόσο, δεδομένων της πολλαπλής νοσηρότητας που οφείλεται στο διαβήτη, τού υψηλού κόστους των καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών του, ιδίως της νεφρικής ανεπάρκειας,365 και των αποδεδειγμένων ευνοϊκών επιπτώσεων του ελέγχου των καρδιομεταβολικών και των σχετιζόμενων με τον τρόπο ζωής παραγόντων σε αυτές τις εκβάσεις,6, 350, 366 η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι αυτή η προκαταρκτική επένδυση είναι πιθανό να μεταφραστεί σε μακροπρόθεσμα οφέλη.

Πόροι και άλλα κόστη. Σε μια διετή τυχαιοποιημένη ελαγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που έλαβαν δομημένη ομαδική φροντίδα ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν πολλαπλούς στόχους θεραπείας, σε σύγκριση με όσους έλαβαν συνήθη φροντίδα. Οι ασθενείς που πέτυχαν πολλαπλούς στόχοθς θεραπείας είχαν περισσότερο από 50% μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά και νεφρικά συμβάντα και θάνατος από όλες τις αιτίες, συγκριτικά με εκείνους με υποβέλτιστο έλεγχο.360 Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με διάρκεια 7,8 ετών, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου με διαβήτη τύπου 2 και μέτρια αυξημένη αλβουμινοουρία που έλαβε ομαδική πολυπαραγοντική περίθαλψη είχαν κατά 50% μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση σε όσους έλαβαν τη συνήθη φροντίδα.9 Αυτά τα οφέλη μεταφράζονται σε μειωμένα ποσοστά νοσηλείας και κέρδος 7,9 ετών ζωής μετά τα 20 χρόνια.6 Και τα δύο αυτά μοντέλα φροντίδας με βάση την ομάδα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο με επίκεντρο τη θεραπεία με πολλαπλούς στόχους και την αυτοδιαχείριση βρέθηκαν οικονομικά αποδοτικά και με εξοικονόμηση κόστους, εάν εφαρμοστούν στη πρωτοβάθμια περίθαλψη.367, 368

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αναγνωρίζει τους πιθανούς περιορισμούς των πόρων και την ανεπαρκή ικανότητα παροχής ομαδικής φροντίδας, ειδικά σε ορισμένες χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. Ωστόσο, αποτελεί για αυτές ακριβώς τις χώρες, που έχουν λιγότερους πόρους για τη παροχή της ακριβής φροντίδας που απαιτεί η προχωρημένη νόσος, μια σημαντική στρατηγική για την πρόληψη της εμφάνισης και της εξέλιξης των επιπλοκών, όπως η χρόνια νεφρική νόσος, μέσω της αναδιοργάνωσης της φροντίδας και της εκπαίδευσης ασθενών, χρησιμοποιώντας μια 'εκπαιδεύστε τον εκπαιδευτή', προσέγγιση. Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, δεδομένου ότι τα συστήματα και τα οικονομικά εμπόδια συχνά κάνουν την παροχή της ποιοτικής φροντίδας για το διαβήτη και τα νεφρά υπο-βέλτιστη, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής, οι προγραμματιστές και οι χορηγοί πρέπει να αναπτύξουν την ικανότητα, να ενισχύσουν το σύστημα και να ανταμείψουν την προληπτική φροντίδα ώστε να παρέχεται φροντίδα στη βάση τεκμηριωμένων στοιχείων και με προστιθέμενη αξία για καλύτερα αποτελέσματα. 301, 369

Λογική

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν 8-πλάσιο κίνδυνο καρδιαγγειακής και από όλες τις αιτίες θνητότητας σε σύγκριση με αυτούς χωρίς διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.370 Ο έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα, της αρτηριακής πίεσης αίματος και της χοληστερόλης στο αίμα, καθώς και η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και στατινών, έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή και νεφρική νόσο.4 Ωστόσο, στην καθημερινή πρακτική υπάρχουν σημαντικά χάσματα στην περίθαλψη σε χώρες χαμηλού, μεσαίου,371 και υψηλού εισοδήματος λόγω έλλειψης έγκαιρων και εξατομικευμένων πληροφοριών που απαιτούνται για τη παρακίνηση της αυτο-φροντίδας, τη καθοδήγηση των στρατηγικών θεραπείας και την ενίσχυση της προσήλωσης στη λήψη των φαρμάκων.350, 353 Αν και η αυτο-φροντίδα αντιπροσωπεύει έναν ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης του διαβήτη, υπάρχει επίσης ανάγκη να συμπεριληφθούν η κουλτούρα, οι ατομικές προτιμήσεις και αξίες ώστε να εξατομικευτεί η εκπαίδευση για τον διαβήτη και προωθηθεί η τήρηση του.332

Η οργανωμένη περίθαλψη, οι ενημερωμένοι ασθενείς και οι ομάδες προληπτικής φροντίδας αποτελούν τους πυλώνες του μοντέλου χρόνιας περίθαλψης με στόχο τη προώθηση της αυτοδιαχείρισης και της κοινής λήψης αποφάσεων (σχήμα 32).355 Η έννοια ενός μοντέλου χρόνιας φροντίδας εστιασμένου στη διαχείριση της ομάδας, τη συλλογή δεδομένων και η συντονισμένη φροντίδα είναι ανάλογη με την κλινική φροντίδα που παρέχεται βάσει πρωτοκόλλου σε περιπτώσεις μελετών, στις οποίες ο συντονισμός της φροντίδας, η τήρηση της θεραπείας, και η παρακολούθηση από μη ιατρικό προσωπικό είναι το κλειδί για την επιτυχη εκτέλεσή τους. Σε αυτές τις δομημένες καταστάσεις περίθαλψης, οι συμμετέχοντες στη μελέτη έχουν συχνά σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά συμβάντων από αυτά που συμβαίνουν σε ίδιας ηλικίας ασθενείς με παρόμοιο ή και ευνοϊκότερο προφίλ κινδύνου που αντιμετωπίζονται στον πραγματικό κόσμο.373, 374 Επομένως, παρά τη σχετική έλλειψη άμεσων στοιχείων, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η διεπιστημονική ολοκληρωμένη φροντίδα για ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο θα αποτελούσε μια καλή επένδυση για τα συστήματα υγείας. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα επέλεγαν να υιοθετήσουν τέτοια μοντέλα φροντίδας για αυτόν τον πληθυσμό, υπό την προϋπόθεση ότι οι πόροι θα είναι δυνητικά διαθέσιμοι.

Παρά την πιθανή αξία αυτών των μοντέλων χρόνιας φροντίδας, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή τους λόγω παραγόντων που σχετίζονται με τους ασθενείς (για παράδειγμα, κίνητρα, προσκόλληση, υποστήριξη), τα συστήματα (για παράδειγμα, πληροφορίες, υποδομές, χωρητικότητα) και τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης (για παράδειγμα, γνώση, δεξιότητες, κίνητρα). Η σημασία αυτών των παραγόντων είναι συχνά συγκεκριμένη για το περιβάλλον και μπορεί διαφέρει μεταξύ και εντός των χωρών και με την πάροδο του χρόνου, και εξαρτάται από την κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη, τις δομές παροχής υγειονομικής περίθαλψης (μεμονωμένοι ή πολλαπλοί πάροχοι περίθαλψης· δημόσια, ιδιωτική, ή επιδοτούμενη δομή), και τη πολιτική οικονομικής κάλυψης (κοινωνική ή ιδιωτική ασφάλιση).

Πρακτικό σημείο
5.2.1

Η ομαδική ολοκληρωμένη φροντίδα, υποστηριζόμενη από τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων, θα πρέπει να παρέχεται από ιατρικό και μη ιατρικό προσωπικό (για παράδειγμα, εκπαιδευμένους νοσοκόμους και διαιτολόγους, φαρμακοποιούς, βοηθούς υγειονομικής περίθαλψης, κοινοτικούς λειτουργούς και ομότιμους υποστηρικτές) κατά προτίμηση με γνώση της χρόνιας νεφρικής νόσου.

Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων διαθέτουν ή αναδιανέμουν πόρους, υποστηριζόμενοι από κατάλληλες πολιτικές, για να διευκολύνουν τη διαμόρφωση μιας διεπιστημονικής ομάδας, συμπεριλαμβανομένου ιατρικού και μη προσωπικού για τη παροχή δομημένης φροντίδας προκειμένου να στρωματοποιήσει τον κίνδυνο, να εντοπίσει τις ανάγκες και να εξατομικεύσει τους στόχους και τις στρατηγικές θεραπείας. Η μεγαλύτερη επικοινωνία και η στενότερη συντονισμένη φροντίδα μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων (για παράδειγμα, καρδιολογία, ενδοκρινολογία, νεφρολογία, πρωτοβάθμια περίθαλψη) και άλων συναφών επαγγελματιών υγείας θα πρέπει να αποτελέσουν βασικό πυλώνα αυτής της ομαδικής ολοκληρωμένης φροντίδας. Οραματιζόμαστε ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να συμβάλλει στην υλοποίηση των πολύπλευρων στρατηγικών που καθορίζονται σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή και τονίζουμε ότι αυτές οι συστάσεις και τα σημεία πρακτικής πρέπει να θεωρούνται συλλογικά ως βασικά συστατικά για μια γενική ολιστική αντιμετώπιση ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη. Μέσα σε δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα, οι επαγγελματίες θα πρέπει να καθορίσουν τις διαδικασίες φροντίδας και να επανασχεδιάσουν τη ροή εργασίας, που υποστηρίζεται από ένα σύστημα πληροφοριών με υποστήριξη των αποφάσεων, για να παρέχουν δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα που θα πρέπει να αποτελείται από τα ακόλουθα βήματα:

  • Δημιουργήστε ένα μητρώο εκτελώντας ολοκληρωμένο κίνδυνο αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης αίματος / ούρων και οφθαλμών / ποδιών κάθε 12-18 μήνες, όπως συνιστάται από την πρακτική Κατευθυντήριες γραμμές.
  • Αξιολογήστε καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. αρτηριακή πίεση, γλυκοποιημένη αιμοσφαιρίνη, σωματικό βάρος) κάθε 2-3 μήνες.
  • Αξιολογήστε τη λειτουργία των νεφρών (π.χ. eGFR και ACR) κάθε 3-12 μήνες.
  • Ελέγξτε τους στόχους θεραπείας και τη χρήση προστατευτικών οργάνων φάρμακα (π.χ. στατίνες, RASi, SGLT2i και GLP-1 RA ως κατάλληλο) σε κάθε επίσκεψη. Ενισχύστε την αυτοδιαχείριση (π.χ. αυτοπαρακολούθηση του αίματος πίεση, γλυκόζη αίματος, σωματικό βάρος) και προσδιορίστε την ειδική ανάγκες σε κάθε επίσκεψη.
  • Παροχή συμβουλών για τη διατροφή, την άσκηση και τον αυτοπαρακολούθηση με συνεχή υποστήριξη και ανάκληση των υπερήμερων κατά την επίσκεψη στην κλινική. Οι διαχειριστές ή οι διαχειριστές πρέπει να διενεργούν περιοδικούς ελέγχους σε επίπεδο συστήματος για τον εντοπισμό κενών φροντίδας και την παροχή σχολίων επαγγελματίες με υποστήριξη για τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης.
Ερευνητική σύσταση
  • Υπάρχει ανάγκη οι χρηματοδοτικοί οργανισμοί να υποστηρίξουν έρευνα υλοποίησης ή νατουραλιστικά πειράματα για την αξιολόγηση της σχετικής με το περιβάλλον, ομαδικής ολοκληρωμένης φροντίδας, λαμβάνοντας υπόψη τις τοπικές ρυθμίσεις, τους πολιτισμούς και τους πόρους προκειμένου να ενημερώσουν τις πρακτικές και τις πολιτικές.

Εκτύπωση