Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

 

Διαβήτης στη χρόνια νεφρική νόσο

Diabetes Management in Chronic Kidney Disease

Κεφάλαιο 1: Ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

1.1: Ολοκληρωμένη διαχείριση του διαβήτη και της χρόνιας νεφρικής νόσου

Η βέλτιστη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου στον διαβήτη προϋποθέτει μια πολύπλοκη, πολυτομεακή και διαλειτουργική ομαδική προσπάθεια. Γεφυρώνει στοιχεία της διαχείρισης του διαβήτη από τη πλευρά της γενικής πρακτικής ή τη διαβητολογίας με αυτά της διαχείρισης της χρόνιας νεφρικής νόσου στο πλαίσιο της νεφρολογίας. Δεδομένου ότι η πολλαπλή νοσηρότητα είναι συχνή μεταξύ των ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, η φροντίδα συνήθως περιλαμβάνει πολλές άλλες ειδικότητες, όπως, μεταξύ άλλων, την οφθαλμολογία, τη νευρολογία, την ορθοπεδική και τη καρδιολογία. Με επίκεντρο τον ασθενή, η ομάδα περιλαμβάνει ιατρούς, νοσηλευτές, διαιτολόγους, εκπαιδευτικούς, τεχνικούς εργαστηρίων, ποδίατρους, μέλη της οικογένειας και πιθανώς πολλούς άλλους ανάλογα με την τοπική οργάνωση και δομή. Σε αυτήν την οδηγία, το ιστορικό και η οργάνωση αυτού του μοντέλου χρόνιας περίθαλψης περιγράφονται στην Ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη ομαδική φροντίδα.

Η δομημένη εκπαίδευση είναι ζωτικής σημασίας για την εμπλοκή των ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο στην αυτοδιαχείριση της νόσου τους και τη συμμετοχή τους στην απαραίτητη κοινή λήψη αποφάσεων σχετικά με το σχέδιο διαχείρισης. Όπως περιγράφεται στο κεφάλαιο 5, έχουν προταθεί αρκετά μοντέλα. Είναι σημαντικό η εκπαίδευση να είναι δομημένη, να παρακολουθείται, να εξατομικεύεται και να αξιολογείται προκειμένου να είναι αποτελεσματική.

Τα άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για οξείες επιπλοκές που σχετίζονται με τον διαβήτη, όπως υπογλυκαιμία και διαβητική κετοξέωση, μακροχρόνιες επιπλοκές, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και επιπλοκές από τα πόδια, για νεφρική ανεπάρκεια με ανάγκη για κάθαρση ή μεταμόσχευση, και ειδικότερα για καρδιαγγειακές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων της ισχαιμίας, της αρρυθμίας και της καρδιακής ανεπάρκειας. Ως εκ τούτου, η ολοκληρωμένη φροντίδα του διαβήτη περιλαμβάνει τη τακτική εξέταση για αυτές τις επιπλοκές και τη διαχείριση των πολλών, πέραν της υπεργλυκαιμίας, καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (για παράδειγμα: υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία) και των παραγόντων του τρόπου ζωής (για παράδειγμα: διατροφή, κάπνισμα, σωματική δραστηριότητα).

Η ασπιρίνη πρέπει γενικά να χρησιμοποιείται δια βίου για δευτερογενή πρόληψη μεταξύ εκείνων με καθιερωμένη καρδιαγγειακή νόσο,1 και η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή να χρησιμοποιείται σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο ή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση σύμφωνα με τις κλινικές οδηγίες.2 Η χορήγηση ασπιρίνης μπορεί να εξεταστεί για τη πρωτογενή πρόληψη σε άτομα υψηλού κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, συμπεριλαμβανομένης της θρομβοκυτταροπάθειας σε χαμηλό GFR.3 Παρά τον αυξημένο κίνδυνο για θρομβωτικά και εμβολικά επεισόδια, η βέλτιστη αντιαιμοπεταλιακή και αντιθρομβωτική θεραπεία σε διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο δεν έχει μελετηθεί ιανοποιητικά.4

Μια μελέτη παρατήρησης του διαβήτη τύπου 2 στη Σουηδία έδειξε ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος και η θνησιμότητα εξαρτώνται από τον αριθμό των παραγόντων κινδύνου που δεν ελέγχονται.5 Απαιτείται πολυπαραγοντική παρέμβαση που να στοχεύει σε αυτούς τους παράγοντες κινδύνου με  αλλαγές στο τρόπο ζωής (συμπεριλαμβανομένων της υποστήριξης διακοπής του καπνίσματος, της διαιτητικής συμβουλευτικής και της φυσικής δραστηριότητας) και με φαρμακολογική παρέμβαση. Μελέτες σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 και πρώιμη χρόνια νεφρική νόσο έδειξαν το μακροπρόθεσμο όφελος της πολυπαραγοντικής παρέμβασης στη πρόληψη των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών και τη θνησιμότητα.6, 7 Οι τρέχουσες μελέτες μπορεί να προσφέρουν νέες πληροφορίες.

Αυτή η οδηγία εστιάζει σε επιλεγμένα θέματα για τα οποία μπορεί να παρασχεθεί τεκμηριωμένη καθοδήγηση· δεν καλύπτει θέματα όπως η αρτηριακή πίεση και η διαχείριση των λιπιδίων, καθώς αυτά αναφέρονται σε άλλες οδηγίες του οργανισμού KDIGO. Ωστόσο, η διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου στον διαβήτη απαιτεί πολυπαραγοντικό έλεγχο των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της στόχευσης όλων αυτών που αναφέρονται παραπάνω και επίσης φαίνονται στην εικόνα 2.
diabetes kdigo figure 2
Εικόνα 2 | Διαχείριση των σχετικών με καρδιά και νεφρούς παραγόντων κινδύνου

Σε eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, ο γλυκαιμικός έλεγχος βασίζεται στην ινσουλίνη στον διαβήτη τύπου 1 και σε συνδυασμό μετφορμίνης και αναστολέων SGLT2 σε διαβήτη τύπου 2. Οι αναστολείς SGLT2 συνιστώνται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Συνιστάται η αναστολή του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης σε ασθενείς με λευκωματουρία και υπέρταση. Η ασπιρίνη θα πρέπει γενικά να χρησιμοποιείται δια βίου για δευτερογενή πρόληψη μεταξύ εκείνων με καθιερωμένη καρδιαγγειακή νόσο και μπορεί να εξεταστεί για πρωτογενή πρόληψη σε άτομα υψηλού κινδύνου, με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία που χρησιμοποιείται σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση.

Συνολικά, η κατευθυντήρια γραμμή έχει σχεδιαστεί για να εφαρμόζεται σε έναν ευρύ πληθυσμό ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Αφορά στο διαβήτη τύπου 1 και 2, με τις διαφορές στην προσέγγιση της διαχείρισης να επισημαίνονται, όπως αρμόζει. Η φαρμακολογική διαχείριση της γλυκαιμίας είναι μια πτυχή της περίθαλψης που διαφέρει σημαντικά ανάλογα με το τύπο του διαβήτη. Υπάρχει ουσιαστική διαφορά στη βάση αποδεικτικών στοιχείων· έτσι, αυτή η κατευθυντήρια γραμμή περιλαμβάνει τεκμηριωμένες συστάσεις για τη φαρμακολογική αντιυπεργλυκαιμική αγωγή σε διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Ωστόσο, η φαρμακολογική αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία σε διαβήτη τύπου 1 με βάση την ινσουλίνη επαφίεται στις υπάρχουσες οδηγίες από τους σχετικούς με τον διαβήτη οργανισμούς. Επίσης, η Ομάδα Εργασίας ασχολήθηκε με τη φροντίδα ασθενών με όλα τα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου, συμπεριλαμβανομένων αυτών με νεφρική μεταμόσχευση και όσων υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση. Η χρόνια νεφρική νόσος ορίζεται ως επίμονα αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης ούρων (≥ 30 mg/g κρεατινίνης [3 mg/mmol κρεατινίνης]), μόνιμα μειωμένο eGFR (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) ή αμφότερα, για διάστημα > 3 μηνών, σύμφωνα με τρέχουσες οδηγίες KDIGO.

Πρακτικό σημείο 1.1.1

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μια ολοκληρωμένη στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου.Εικόνα 2

Καθώς η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια φθάνει σε πιο προχωρημένα στάδια το είδος και η δοσολογία των φαρμάκων συχνά πρέπει να προσαρμοστούν. Επιπλέον, η αντιμετώπιση της αναιμίας, της οστικής νόσου και των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων, οι διαταραχές του όγκου και των ηλεκτρολυτών, και τελικά η αιμοκάθαρση και η νεφρική μεταμόσχευση γίνονται όλο και πιο κυρίαρχα πεδία παρέμβασης.  Αυτά τα θέματα δεν εξετάζονται στην τρέχουσα οδηγία, δεδομένου ότι καλύπτονται από τις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO. Ωστόσο, στο μέτρο του δυνατού, παρέχεται καθοδήγηση σε σχέση με επιλεγμένα θέματα, ιδιαίτερα στις ενότητες για τη παρακολούθηση του διαβήτη, τη διαχείριση της γλυκαιμίας και τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, καθώς και τους παράγοντες του τρόπου ζωής για όλα τα επίπεδα σοβαρότητας της χρόνιας νεφρικής νόσου.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Απαιτούνται επιπρόσθετες μελέτες για την πρόληψη της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου.8
1.2: Αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης
Σύσταση 1.2

Συνιστάται η έναρξη θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II σε ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση και αλβουμινουρία, και η τιτλοποίηση αυτών των φαρμάκων στην υψηλότερη εγκεκριμένη δόση που είναι ανεκτή (1Β).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγάλη αξία στα πιθανά οφέλη του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοετνσίνης με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ για την επιβράδυνση της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου σε ασθενείς με διαβήτη, ενώ δίνει σχετικά χαμηλότερη αξία στις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων και στην ανάγκη παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας και του καλίου στον ορό.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η μέτρια ή σοβαρά αυξημένη λευκωματουρία σχετίζεται με αυξημένο νεφρικό και καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με τη φυσιολογική απέκκριση λευκωματίνης. Οι μελέτες IRMA-2 (Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria 2)9 και INNOVATION (Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy)10 ήταν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και μέτρια αυξημένη λευκωματουρία (30–300 mg/g κρεατινίνης [3–30 mg/mmol κρεατινίνης]). Σχεδιάστηκαν για να προσδιορίσουν εάν ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης μειώνει τον κίνδυνο επιδείνωσης και εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου στον διαβήτη, που ορίστηκε ως η ανάπτυξη σοβαρά αυξημένης λευκωματουρίας (> 300 mg/g κρεατινίνης [> 30 mg/mmol κρεατινίνης]). Η μελέτη IRMA-2 έδειξε ότι η θεραπεία με ιρβεσαρτάνη, έναν αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, συσχετίστηκε με μια δοσοεξαρτώμενη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου, με σχεδόν 3 φορές μείωση του κινδύνου με την υψηλότερη δόση (300 mg ανά ημέρα) στα 2 χρόνια παρακολούθησης.9 Αυτό το αποτέλεσμα ήταν ανεξάρτητο από την επίδραση της ιρβεσαρτάνης στη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στη μελέτη INNOVATION, ο αποκλειστής των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ τελμισαρτάνη συσχετίστηκε με χαμηλότερο ρυθμό μετάβασης σε ανοικτή νεφροπάθεια, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, μετά από 1 έτος παρακολούθησης.10 Σε αυτή τη μελέτη, η τελμισαρτάνη μείωσε επίσης σημαντικά την αρτηριακή πίεση. Ωστόσο, η ευεργετική επίδραση του τελμισαρτάνης στην καθυστέρηση της εξέλιξης σε ανοικτή νεφροπάθεια παρέμεινε σημαντική και μετά τη προσαρμογή για τις διαφορές στη μεταβολή της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των ομάδων εικονικού φαρμάκου και θεραπείας.

Επιπλέον, η ευεργετική επίπτωση του αποκλεισμού συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης φαίνεται να επεκτείνεται σε ασθενείς με σοβαρά αυξημένη λευκωματουρία. Δύο μελέτες ορόσημο, η IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy)11 και η RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM [non-insulin-dependent diabetes mellitus] with the Angiotensin II Antagonist Losartan)12 διεξήχθησαν σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, με λευκωματινουρία μεγαλύτερη από 1g την ημέρα. Στη μελέτη IDNT, η ιρβεσαρτάνη, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, μείωσε κατά 33% τον κίνδυνο διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού και συσχετίστηκε με μια, μη στατιστικά σημαντική, μείωση της συχνότητας εμφάνισης νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, τα οποία ήταν ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση. Στη μελέτη RENAAL, η λοσαρτάνη, συγκρινόμενη με το εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με τη 'συμβατική' αντιυπερτασική αγωγή, μείωσε σημαντικά την επίπτωση του διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού, του τελικού σταδίου νεφρικής νόσου και του θανάτου, το καθένα κατά 16%. Το νεφροπροστατευτικό αποτέλεσμα που αποδόθηκε στη λοσαρτάνη υπερέβενε επίσης το αποτέλεσμα που οφείλεται στις μικρές διαφορές στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των ομάδων θεραπείας.

Κατά συνέπεια, μια ενημέρωση της συστηματικής ανασκόπησης Cochrane13, που έγινε από την Ομάδα Αξιολόγησης των Στοιχείων (ERT), συμφώνησε ότι η θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο μείωσε την επίπτωση της επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου, σε ότι αφορά στην ανάπτυξη σημαντικά αυξημένης λευκωματουρίας (RR: 0,45, 95% Ci: 0,29-0,69 και RR: 0,45· 95% CI: 0,35–0,57, αντίστοιχα) ή το διπλασιασμό της κρεατινίνης ορού (RR: 0,68, 95% CI: 0,47-1,00 και RR: 0,84, 95% CI: 0,72-0,98, αντίστοιχα) (συμπληρωματικοί πίνακες S414-43 και S511, 31, 36, 44-48)

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II είναι γενικά καλά ανεκτά φάρμακα. Σύμφωνα με τις συστηματικές ανασκοπήσεις που πραγματοποιήθηκαν, υπάρχει μικρή ή μηδενική διαφορά στην εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών από τη θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II. Ωστόσο, σε μια συστηματική ανασκόπηση, η χρήση του αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης συσχετίστηκε με εμφάνιση αγγειοοιδήματος, με μια σταθμισμένη επίπτωση 0,30% (95% CI: 0,28-0,32).49 Ο ξηρός βήχας είναι επίσης μια γνωστή ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Εχει υποστηρίχθηκε ότι το αγγειοοίδημα και ο βήχας οφείλονται στο αναστολή της εξαρτώμενης από το μετατρεπτικό έζυμο της αγγειοτενσίνης αποδόμησης της βραδυκινίνης· συνεπώς μπορεί να εξεταστεί η μετάβαση των ασθενών που έχουν τέτοιες παρανέργειες σε αγωγή με αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, με την οποία η συχνότητα εμφάνισης αγγειοοιδήματος δεν διαφέρει σημαντικά από την αντίστοιχη του εικονικού φαρμάκου (ARB: 0,11%, 95% CI: 0,09-0,13 έναντι εικονικού φαρμάκου: 0,07%; 95% CI: 0,05-0,09).

Η δόσο-εξαρτώμενη μείωση της αλβουμινουρίας, που φάνηκε στη μελέτη IRMA-2, έχει επιβεβαιωθεί από αρκετές μελέτες με χορήγηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, αλλά η επίπτωση των παρενεργειών αυξάνεται επίσης σε μεγαλύτερες δόσεις. Κατά συνέπεια, η έναρξη της αγωγής πρέπει να γίνεται με χαμηλή δόση και στη συνέχεια να τιτλοποιείται στην υψηλότερη εγκεκριμένη δόση που μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής. Η post hoc ανάλυση των τυχαιοποιημένων μελετών και των μελετών παρατήρησης κοόρτης έδειξαν ότι η αρχική μεγαλύτερη μείωση της λευκωματουρίας σχετίζεται με καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.50, 51

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογήθηκε ως μέτρια. Στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης με εικονικό φάρμακο / συνήθη φροντίδα, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για τα κρίσιμα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων της θνησιμότητας από όλα τα αίτια, της μετάβασης από μέτρια σε σοβαρά αυξημένη λευκωματινουρία, και του διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού, ήταν μέτρια (συμπληρωματικός πίνακας S4). Επιπλέον, στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν έναν αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ με εικονικό φάρμακο / συνήθη φροντίδα, η ποιότητα των στοιχείων ήταν μέτρια για αυτά τα κρίσιμα αποτελέσματα (συμπληρωματικός πίνακας S5). Σε αμφότερες τις συγκρίσεις, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων αρχικά υποβαθμίστηκε σε μέτρια εξαιτίας των σοβαρών περιορισμών των μελετών, με ασαφή απόκρυψη της κατανομής σε αυτές. Σε αυτές τις μελέτες άλλες εκβάσεις, συμπεριλαμβανομένων της καρδιαγγειακής θνησιμότητας, των καρδιαγγειακών συμβάντων και των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών αναφέρονταν με φειδώ. Για αυτές, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων υποβαθμίστηκε σε χαμηλή, λόγω της επιπρόσθετης, στους περιορισμούς των μελετών, ασάφειας. Στη συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαρύνουν τα κρίσιμα αποτελέσματα του διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού και της εξέλιξης της λευκωματινουρίας, και όχι τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα ή οι ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς δεν αναφέρονται σε αυτές τις μελέτες.

Αξίες και προτιμήσεις. Η εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια, η αποφυγή ή η καθυστέρηση της έναρξης της κάθαρσης, και οι προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την κάθαρση θεωρήθηκαν κρίσιμοι παράμετροι για τους ασθενείς. Επιπλέον, για τη πλειονότητα των ασθενών οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ και η ανάγκη παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης, της κρεατινίνης ορού και του καλίου, κρίθηκαν ως σημαντικά και αποδεκτά. Η Ομάδα Εργασίας, επομένως, έκρινε ότι οι περισσότεροι, αν όχι όλοι οι ασθενείς θα επέλεγαν να λάβουν θεραπεία αποκλεισμού συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ για τη προσδοκώμενη νεφροπροστασία, παρά να μη λάβουν θεραπεία. Αυτή η σύσταση ισχύει τόσο για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 όσο και για αυτούς με διαβήτη τύπου 2, συμπεριλαμβανομένων όσων έχουν λάβει νεφρικό μόσχευμα. Ωστόσο, αυτή η σύσταση δεν ισχύει για τους ασθενείς υπό κάθαρση. Τα στοιχεία δεν δείχνουν διαφορές στη αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης έναντι αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, και η επιλογή μεταξύ αυτών των δύο κατηγορών φαρμάκων θα εξαρτηθεί από άλλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των προτιμήσων του ασθενούς, του κόστους, της διαθεσιμότητας των γενόσημων σκευασμάτων και του προφίλ των παρενεργειών των μεμονωμένων φαρμάκων. Ο βήχας που προκαλείται από τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης είναι ο βασική αιτία δυσανεξίας σε αυτήν την κατηγορία, που επηρεάζει περίπου το 10% των ασθενών.52 Στην κλινική πρακτική, οι ασθενείς που εμφανίζουν παρενέργειες μεταβαίνουν συχνά σε αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ έτσι ώστε να μην χάνονται οι νεφροπροστατευτικές επιδράσεις του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, αν και η βελτίωση της ανοχής δεν έχει αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.

Πόροι και άλλα κόστη. Τα γενόσημα σκευάσματα των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ διατίθενται ευρέως σε χαμηλό κόστος σε πολλά μέρη του κόσμου. Επιπλέον, αμφότερα έχουν συμπεριληφθεί στο λίστα βασικών φαρμακευτικών ουσιών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.53

Σκέψεις για την εφαρμογή. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και των αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ είναι ισχυρά φάρμακα και μπορεί να προκαλέσουν υπόταση, υπερκαλιαιμία και αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ορού. Η αναστολή της δράσης της αλδοστερόνης και της επίδρασής της στη διαστολή του απαγωγού αρτηριλίου θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερκαλιαιμία και αύξηση της κρεατινίνης ορού σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Συνεπώς, αρτηριακή πίεση, το κάλιο και η κρεατινίνη ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται σε ασθενείς που ξεκινούν αγωγή αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης ή όποτε υπάρχει αλλαγή στη δόση του φαρμάκου. Οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, το κάλιο ορού και τη νεφρική λειτουργία είναι συνήθως αναστρέψιμες εάν σταματήσει η φαρμακευτική αγωγή ή εάν οι δόσεις μειωθούν εκ νέου.

Η εικόνα 3 περιγράφει τους κοινά διαθέσιμα σκευάσματα αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, τη συνιστώμενη αρχική δόση και τις μέγιστες δόσεις με βάση την αντι-υπερτασική τους δράση, συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης προσαρμογής της δόσης σε μειωμένη νεφρική λειτουργία. Αυτός είναι μόνο ένας προτεινόμενος οδηγός, και τα σκευάσματα και οι δόσεις μπορεί να διαφέρουν μεταξύ διαφορετικών ρυθμιστικών αρχών.
Εικόνα 3 | Διαφορετικές συνθέσεις ACEi και ARBs.

Οι συστάσεις δοσολογίας προέρχονται από τον οργανισμό Physician Desk Reference και/ή US Food and Drug Administration, οι οποίες βασίζονται στο πληροφορίες από ένθετα πακέτων που έχουν καταχωρηθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συστάσεις δοσολογίας ενδέχεται να διαφέρουν μεταξύ των χωρών και των ρυθμιστικών αρχών.
ACEi: αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ARB: αποκλειστής του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II, AUC: περιοχή κάτω από την καμπύλη, Cmax, μέγιστη ή peak συγκέντρωση, CrCl: κάθαρση κρεατινίνης, GFR: ρυθμός σπειραματικής διήθησης

Η χρήση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών στο έμβρυο. Οι γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη ή που ήδη εγκυμονούν ενόσο λαμβάνουν θεραπεία με αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης πρέπει να διακόψουν την αγωγή (δείτε το πρακτικό σημείο 1.2.4).

Λογική

Η παρουσία της λευκωματουρίας σχετίζεται με μια αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου και ανάπτυξης νεφικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη. 'Εχει επίσης δειχθεί ότι το επίπεδο της λευκωματινουρίας συσχετίζεται με τους κινδύνους για νεφρική ανεπάρκεια και ότι αμφότεροι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ μειώνουν αποτελεσματικά τη λευκωματινουρία και επιπλέον υφίουν την μέτρια αυξημένη λευκωματουρία. Έχει τέλος τεκμηριωθεί ότι η αντιπρωτεϊνουρική τους δράση είναι δοσοεξαρτώμενη (όπως άλλωστε και οι παρενέργειες). Κατά συνέπεια, για το μέγιστο αποτέλεσμα, να γίνεται έναρξη με χαμηλή δόση και στη συνέχεια να τιτλοποιείται στην υψηλότερη ανεκτή και συνιστώμενη δόση. Ανεξάρτητα των αντι-λευκωματινουρικών τους επιδράσεων, έχει δειχθεί, σε πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, ότι βελτιώνουν τη νεφρκή έκβαση. Επιπλέον, και οι δύο φαρμακευτικές κατηγορίες είναι καλά ανεκτές και τα οφέλη της χορήγησής τους υπερτερούν της 'ταλαιπωρίας' για τη παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων καλίου ορού μετά την έναρξη ή την δοσολογική τροποποίηση του φαρμάκου. Αυτή η σύσταση, επομένως, δίνει υψηλή αξία στα σχετικά μέτριας ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία για την επιβράδυνση του ρυθμού επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη μέσω του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Παράλληλα, αποδίδει σχετικά χαμηλότερη αξία στις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων και την ανάγκη παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων καλίου στον ορό.

Αυτή είναι μια ισχυρή σύσταση, δεδομένου ότι η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η καθυστέρηση της επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου και η πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας θα ήταν κρίσιμης σημασίας για τους ασθενείς και η πλειονότητα, αν όχι όλοι οι ασθενείς, είναι πρόθυμοι να ξεκινήσουν τη θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι η συντριπτική πλειονότητα των γιατρών θα πρότεινε άνετα τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης και θα τιτλοδοτούσε το φάρμακο στη μέγιστη εγκεκριμένη ή ανεκτή δόση, λόγω των νεφροπροστατευτικών πλεονεκτημάτων του, την εξοικείωση με αυτούς τους παράγοντες και το καλό προφίλ ασφάλειας που διαθέτουν.

Πρακτικό σημείο 1.2.1

Σε ασθενείς με διαβήτη, λευκωματουρία και φυσιολογική αρτηριακή πίεση, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II.

Τα οφέλη του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης έχουν μελετηθεί λιγότερο σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο χωρίς υπέρταση. Παρόλο που οι μελέτες IDNT11 και IRMA-29 στρατολόγησαν αποκλειστικά ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υπέρταση, ένα μικρό ποσοστό (3,5%) ασθενών στη μελέτη RENAAL και το 30,9% (163 από τους 527) των τυχαιοποιημένων ασθενών στη μελέτη INNOVATION είχαν φυσιολογική αρτηριακή πίεση, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης μπορεί να είναι επωφελής και σε ασθενείς χωρίς υπέρταση.10, 12 Επιπλέον, δεδομένων της ισχυρής συσχέτισης μεταξύ της σοβαρότητας της λευκωματουρίας και του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας σε αυτόν τον πληθυσμό και του γεγονότος ότι ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης μειώνει τη λευκωματουρία, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να είναι ευεργετική σε μη υπερτασικούς ασθενείς με διαβήτη και λευκωματινουρία. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν είναι επωφελείς σε ασθενείς χωρίς λευκωματουρία και χωρίς υπέρταση. Στο διαβήτη τύπου 1 χωρίς λευκωματουρία ή υπέρταση, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν επιβράδυναν την επιδείνωση των ιστολογικών χαρακτηριστικών του διαβήτη και της χρόνιας νεφρικής νόσου, αφενός, και δεν μείωσαν την επίπτωση της λευκωματινουρίας στα 5 χρόνια, αφετέρου.35 Στο διαβήτη τύπου 2 χωρίς λευκωματουρία και φυσιολογική ή καλά ρυθμισμενη αρτηριακή πίεση, η αγωγή με αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, παρότι σχετίστηκε με μικρότερη επίπτωση της μέτρια αυξημένης λευκωματινουρίας, τα καρδιαγγειακά συμβάντα αυξήθηκαν.54 Σε μια ανασκόπηση βρήκαν 6 μελέτες με ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και φυσιολογική λευκωματινουρία που επωφελήθηκαν από τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης ως προς την εξέλιξη της λευκωματινουρίας, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς είχαν υπέρταση.55

Οι ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση έχουν χαμηλότερο κίνδυνο επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου εφόσον η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα είναι φυσιολογική (<30 mg/g κρεατινίνης [3 mg/mmol κρεατινίνης]) και τα υφιστάμενα στοιχεία δεν καταδεικνύουν σαφές κλινικό όφελος από την αναστολή του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης ως προς την επιδείνωση της χρόνιας νεφρικής νόσου σε αυτόν τον πληθυσμό. Επί φυσιολογικής απέκκρισης λευκωματίνης η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ο πιο σημαντικός στόχος της διαχείρισης της αρτηριακής πίεσης και πολλαπλές κατηγορίες αντιυπερτασικών παραγόντων μπορεί να χρησιμοποιηθούν (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, των διουρητικών και των διυδροπυριδικών αναστολέων των διαύλων ασβεστίου).

Πρακτικό σημείο 1.2.2

Παρακολούθηση των μεταβολών στην αρτηριακή πίεση, τη κρεατινίνη ορού και το κάλιο ορού εντός 2–4 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, είτε από την αύξηση της δόσης τους. Εικόνα 4

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II είναι ισχυροί αντιυπερτασικοί παράγοντες που εξουδετερώνουν τις αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις της αγγειοτενσίνης II. Επιπλέον, η παρεμπόδιση της δράσης της αγγειοτασίνης II προκαλεί επιλεκτικά μεγαλύτερη αγγειοδιαστολή των προσαγωγών αρτηριολίων στο σπείραμα, με επακόλουθη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, και ως εκ τούτου μείωση του GFR και τελικά αύξηση της κρεατινίνης στον ορό. Επιπλέον, ο αποκλεισμός συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης αναστέλλει τη δράση της αλδοστερόνης, οδηγώντας σε μεγαλύτερη τάση για υπερκαλιαιμία. Η αύξηση της κρεατινίνης στον ορό επίπεδο, εάν συμβεί, θα συμβεί συνήθως τις πρώτες 2 εβδομάδες έναρξης της θεραπείας και συνήθως σταθεροποιείται εντός 2–4 εβδομάδων επί κανονικής πρόσληψης νατρίου και υγρών.56 Ως εκ τούτου, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για συμπτωματική υπόταση, υπερκαλιαιμία και υπερβολική αύξηση στον ορό επίπεδο κρεατινίνης εντός 2–4 εβδομάδων μετά την έναρξη ή την αύξηση της δόση του φαρμάκου, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα πόρων και τις προτιμήσεις των ασθενών. Ο πρώιμος εργαστηριακός έλεγχος (για παράδειγμα, εντός 1 εβδομάδας) μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για υπερκαλιαιμία, λόγω χαμηλού eGFR, προηγούμενου ιστορικού υπερκαλιαιμίας, ή οριακών επιπέδων καλίου ορού. Αντίθετα, ο όψιμος εργαστηριακός έλεγχος (για παράδειγμα, μετά την έναρξη αλλά όχι μετά τη τιτλοποίηση της δόσης) μπορεί να εξεταστεί για ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο υπερκαλιαιμίας (για παράδειγμα, ασθενείς με φυσιολογικό επίπεδο eGFR και καλίου στον ορό).

Πρακτικό σημείο 1.2.3

Συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, εκτός εάν η κρεατινίνη ορού αυξηθεί περισσότερο από 30% εντός 4 εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας ή την αύξηση της δόσης. Εικόνα 4

Η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό κατά τη χορήγηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο,33 δεν πρέπει να είναι αποτρεπτική της συνέχισης της αγωγής. Επιπλέον, υπήρχαν κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι το σημειώθηκε μεγαλύτερη επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου σε ασθενείς με το χαμηλότερο eGFR κατά την έναρξη της μελέτης.30, 57 Μία ανασκόπηση 12 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που αξιολόγησαν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, έδειξε ισχυρή συσχέτιση της οξείας αύξησης της κρεατινίνης στον ορό σε ποσοστό έως και 30% από την αρχική τιμή, που στη συνέχεια σταθεροποιήθηκε εντός 2 μηνών από την έναρξη της θεραπείας με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, με τη μακροχρόνια διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.56

Η οξεία αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ορού μετά τη χορήγηση ενός παράγοντα αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης είναι συνηθέστερα συνέπεια του μειωμένου δραστικού όγκου αίματος, που συμβαίνει συχνά σε περιπτώσεις επιθετικής διουρητικής αγωγής ή καρδιακής ανεπάρκειας με χαμηλή παροχή, αφενός, ή της χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αφετέρου.58 Επιπλέον, η αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ή η στένωση μιας μεμονωμένης νεφρικής αρτηρίας σε λειτουργικά ή ανατομικά μονόνεφρους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των ληπτών νεφρικού μοσχεύματος) μπορεί επίσης να είναι η αιτία αύξησης της κρεατινίνης ορού μετά την έναρξη θεραπείας αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειτενσίνης, ειδικά σε ασθενείς με εκτεταμένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (ASCVD) ή καπνιστές.56 Επομένως, σε ασθενείς με οξεία σημαντική αύξηση της κρεατινίνης στον ορό (> 30%), ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να αξιολογήσει τη συμβολή των προαναφερθέντων πιθανών παραγόντων, μερικές φορές και με απεικόνιση για ενδεχόμενη νεφραγγειακή νόσο, με στόχο τη συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II μετά τη διαχείριση αυτών των παραγόντων κινδύνου.

Πρακτικό σημείο 1.2.4

Συμβουλή για αντισύλληψη σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή με αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II και διακοπή αυτών των παραγόντων σε γυναίκες που σκέφτονται εγκυμοσύνη ή που ήδη εγκυμονούν.

Η χρήση κατά την κύηση φαρμάκων που αποκλείουν το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο και το νεογνό, ειδικά σε έκθεση κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης. Η συσχέτιση αυτή σε έκθεση κατά το πρώτο τρίμηνο, ωστόσο, είναι λιγότερο σταθερή.

Μια συστηματική ανασκόπηση 72 δημοσιευμένων αναφορών και περιπτώσεων, που περιελάμβαναν 186 περιπτώσεις ενδομήτριας έκθεσης σε παράγοντες αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, διαπίστωσε ότι το 48% των νεογνών που εκτέθηκαν σε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και το 87% αυτών που εκτέθηκαν σε αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, παρουσίασαν επιπλοκές,59 με μακροπρόθεσμες συνέπειες στο 50% των εκτεθειμένων παιδιών. Σε όλη την έκθεση τόσο σε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης όσο και σε αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, ο επιπολασμός των νεογνικών επιπλοκών ήταν μεγαλύτερος σε έκθεση κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι πιο συχνές επιπλοκές αφορούσαν στη μειονεκτική εμβρυική ή νεογνική νεφρική λειτουργία, με επακόλουθο ολιγοϋδράμνιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και νεφρική ανεπάρκεια μετά τον τοκετό.60, 61 Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν τη πνευμονική υποπλασία, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, την παραμονή ανοικτού του αρτηριακού πόρου, την ατελή οστεοποίηση του κρανίου, τα ελαττώματα των άκρων, τις εγκεφαλικές επιπλοκές, τη μειονεκτική ανάπτυξη του εμβρύου, τις αποβολές και τον περιγεννητικό θάνατο.59

Τα δεδομένα της συσχέτισης της έκθεσης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με εμβρυϊκές ή νεογνικές επιπλοκές είναι λιγότερο συνεπή. Η πρώτη πιθανή αναφορά βλάβης προήλθε από την επιδημιολογική αξιολόγηση των δεδομένων της Medicaid, που αφορούσε σε 29.507 βρέφη που γεννήθηκαν από το 1985 έωςτο 2000,62 που έδειξε ότι οι κίνδυνοι για μείζονες συγγενείς δυσπλασίες, κυρίως καρδιαγγειακές και νευρολογικές ανωμαλίες, αυξήθηκαν σημαντικά στα βρέφη που εκτέθηκαν σε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης σε σύγκριση με τα βρέφη που δεν εκτέθηκαν. Ωστόσο, υπήρχαν άλλες μελέτες που δεν απέδειξαν τέτοια συσχέτιση με τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, μετά από προσαρμογή για την υποκείμενη νοσηρότα, ιδιαίτερα την παρουσία υπέρτασης πρώτου τριμήνου.63 Ωστόσο, ο περιορισμός των περισσότερων μελετών που έδειξαν αρνητική συσχέτιση με την έκθεση κατά το τρώτο τρίμηνο της κύησης είναι ότι δεν έλαβαν υπόψη τις δυσπλασίες στις αποβολές, τον τερματισμό της εγκυμοσύνης ή τα θνησιγενή έβρυα. Επομένως, η πιθανότητα τερατογένεσης με έκθεση κατά το πρώτο τριμήνου σε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή σε αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II δεν μπορεί με βεβαιότητα να αποκλειστεί και πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Επομένως, κατά τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, η χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II πρέπει να αποφεύγεται σε γυναίκες που σκέφτονται εγκυμοσύνη. Ομοίως, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να ενημερώνονται κατάλληλα σχετικά με τους κινδύνους έκθεσης σε αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για την ανάγκη αποτελεσματικής αντισύλληψης. Οι γυναίκες που μένουν έγκυες, ενώ λαμβάνουν θεραπεία αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, πρέπει να διακόψουν αμέσως το αντίστοιχο φάρμακο και να παρακολουθηθούν για εμβρυϊκές και νεογνικές επιπλοκές.

Πρακτικό σημείο 1.2.5

Η υπερκαλιαιμία που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί με μέτρα για τη μείωση των επιπέδων καλίου ορού, παρά με τη μείωση της δόσης ή την άμεση απόσυρση των παραγόντων αυτών. Εικόνα 4

Δεδομένων των καρδιαγγειακών και νεφρικών οφελών της αγωγής με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη, υπέρταση και λευκωματινουρία, απαιτείται να γίνεται προσπάθεια διατήρησης των ασθενών σε αυτή την αγωγή, εφόσον είναι δυνατόν. Η υπερκαλιαιμία είναι γνωστή επιπλοκή του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης και εμφανίζεται σε ποσοστό έως 10% των ασθενών της κοινότητας64 και σε ποσοστό έως 38% των νοσηλευόμενων ασθενών65 που λαμβάνουν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπερκαλιαιμίας με τη χρήση φαρμάκων που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης περιλαμβάνουν τη χρόνια νεφρική νόσο, το διαβήτη, τη μη αντιρροπούμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, την υποογκαμία, την προχωρημένη ηλικία και τη συγχορήγηση φαρμάκων που παρεμβαίνουν στη νεφρική έκκριση καλίου.66 Ωστόσο, οι ασθενείς με τους προαναφερόμενους παράγοντες κινδύνου, είναι ο πληθυσμός που αναμένεται να αντλήσει τα μεγαλύτερα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη από αυτά τα φάρμακα. Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες αξιολόγησης των οφελών και των κινδύνων από τη μείωση της υπερκαλιαιμίας προκειμένου να συνεχιστεί η θεραπεία αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης, η απόσυσρη ή η μείωση της δοσολογίας των φαρμάκων αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε μελέτες παρατήρησης.67, 68

Ως εκ τούτου, ο εντοπισμός των ασθενών που κινδυνεύουν από υπερκαλιαιμία και η λήψη προληπτικών μέτρων θα τους επιτρέψει να συνεχίσουν να επωφελούνται από τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης.

Τα μέτρα για τον έλεγχο της υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνουν τα ακόλουθα69 :

  • τον περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης καλίου, με ιδιαίτερη μνεία για την αποφυγή των υποκατάστατων αλατιού που περιέχουν κάλιο70 ή των προϊόντων διατροφής που περιέχουν υποκατάστατα αλατιού.
  • τον έλεγχο της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς και αποφυγή των παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική έκκριση καλίου. Θα πρέπει να ελέγχεται το ιστορικό του ασθενούς για ενδεχόμενη χρήση μη συνταγογραφούμενων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, συμπληρωμάτων διατροφής και θεραπειών με βότανα και να συμβουλεύονται οι ασθενείς για τη διακοπή τους, εφόσον υπάρχουν.
  • τα γενικά μέτρα για την αποφυγή της δυσκοιλιότητας πρέπει να περιλαμβάνουν την επαρκή πρόσληψη υγρών και άσκηση.
  • την έναρξη διουρητικής αγωγής για τη βελτίωση της νεφρικής απέκκρισης καλίου.64, 71-76 Τα διουρητικά μπορούν να προκαλέσουν οξεία νεφρική βλάβη και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, και η υποκαλιαιμική απόκριση στα διουρητικά μειώνεται σε χαμηλό eGFR και εξαρτάται από τον τύπο του διουρητικού που χρησιμοποιείται. Τα διουρητικά είναι πιο επιτακτικά για τη διαχείριση της υπερκαλιαιμίας όταν υπάρχει είναι ταυτόχρονη υπερφόρτωση όγκου ή υπέρταση.
  • τη θεραπεία με διττανθρακικό νάτριο από το στόμα, η οποία είναι αποτελεσματική στρατηγική για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπερκαλιαιμίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και μεταβολική οξέωση.77 Η συγχορήγησή του με διουρητικά θα μειώσει τον κίνδυνο υπερφόρτωσης υγρών που θα μπορούσε να είναι μια ανησυχία από τη θεραπεία με διττανθρακικό νάτριο.
  • τη θεραπεία με ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες, όπως το πολυμερές ασβεστίου-σορβιτόλης ή το κυκλοπυριτικό νάτριο ζιρκονίου , τα οποία έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της υπερκαλιαιμίας που οφείλεται σε θεραπεία αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης για διάστημα έως και 12 μήνες.78, 79 Μια τέτοια θεραπεία μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν με τα προαναφερόμενα μέτρα δεν ελέγχονται τα επίπεδα καλίου στον ορό. Και οι δύο μελέτες έδειξαν ότι η αγωγή αυτή είναι αποτελεσματική ως προς την επίτευξη νορμοκαλιαιμίας και επιτρέπει τη συνέχιση του θεραπευτικού αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, οι κλινικές εκβάσεις δεν αξιολογήθηκαν και τα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας πέραν του ενός έτους χορήγησης δεν είναι διαθέσιμα· πέραν αυτών, το κόστος και η πρόσβαση σε αυτούς τους παράγοντες σε ορισμένες χώρες παραμένουν εμπόδια για τη χρήση τους.

Για τις διάφορες παρεμβάσεις για τον έλεγχο της υπερκαλιαιμίας, η τελική επιλογή θα πρέπει κατά περίπτωση να συνεκτιμά τη προϋπάρχουσα πολυφαρμακεία, το κόστος και τις προτιμήσεις των ασθενών.

Πρακτικό σημείο 1.2.6

Μείωση τη δόσης ή απόσυρση του αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή του αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II σε περιπτώσεις συμπτωματικής υπότασης, μη ελεγχόμενης υπερκαλιαιμίας παρά την θεραπεία που περιγράφεται στο πρακτικό σημείο 1.2.5, ή για τον έλεγχο των ουραιμικών συμπτωμάτων κατά τη θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια (με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης [eGFR] < 15 ml/min/1,73 m2).

Η μείωση της δόσης ή η απόσυρση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II είναι η έσχατη λύση σε ασθενείς με υπερκαλιαιμία, μετά την αποτυχία των μέτρων που περιγράφονται παραπάνω να φυσιολογικοποιήσουν το κάλιο ορού. Παρόμοια, σε περιπτώσεις συμπτωματικής υπότασης πρέπει να πρώτα να διακόπτονται τα άλλα συγχορηγούμενα αντιυπερτασικά φάρμακα πριν επιχειρηθεί η μείωση της δόσης ή η απόσυρση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II.

Όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με eGFR < 30 ml/min/1,73m2, απαιτείται στενή παρακολούθηση του επιπέδων καλίου στον ορό. Η απόσυσρη αυτών των φαρμάκων μόνο με βάση το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας θα στερήσει άσκοπα πολλούς ασθενείς από τα καρδιαγγειακά οφέλη που διαφορετικά θα είχαν, ιδίως όταν θα μπορούσαν να ληφθούν μέτρα ελαχιστοποίησης του κινδύνου υπερκαλιαιμίας. Ωστόσο, σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο με ουραιμική συμπτωματολογία ή επικίνδυνη υπερκαλιαιμία, είναι λογικό να διακοπεί προσωρινά η αγωγή με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II, με σκοπό την επίλυση των τυχόν αιμοδυναμικών μειώσεων του eGFR και τον έλεγχο των συμπτωμάτων ώστε να δοθεί χρόνος για τη προετοιμασία της θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Πρακτικό σημείο 1.2.7

Να χρησιμοποιείται μόνο ένας παράγοντας κάθε φορά για τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης. Ο συνδυασμός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης με αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ ή ο συνδυασμός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ με άμεσο αναστολέα της ρενίνης, είναι δυνητικά επιβλαβής.

Η συνδυαστική θεραπεία με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II ή άμεσους αναστολείς της ρενίνης μειώνει την αρτηριακή πίεση και τη λευκωματουρία σε μεγαλύτερο βαθμό από ό, τι η μονοθεραπεία με αυτούς τους παράγοντες. Οι μελέτες μακροχρόνιας έκβασης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο δεν έδειξαν κανένα νεφρικό ή καρδιαγγειακό όφελος του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης με τη συνδυαστική θεραπεία αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης έναντι της μοναθεραπείας. Ωστόσο, η συνδυαστική θεραπεία συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό υπερκαλιαιμίας και οξείας νεφρικής βλάβης,80, 81 και συνεπώς μόνο ένας παράγοντας κάθε φορά πρέπει να χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης.

Πρακτικό σημείο 1.2.8

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών είναι αποτελεσματικοί για τη διαχείριση της ανθεκτικής υπέρτασης αλλά μπορεί να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία ή αναστρέψιμη μείωση της σπειραματικής διήθησης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χαμηλό eGFR.

Σε μικρές και βραχυπρόθεσμες μελέτες έχει δειχθεί ότι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών, σπιρονολακτόνη και επλερενόνη, μειώνουν την αρτηριακή πίεση σε ανθεκτική υπέρταση82, 83 (ορίζεται ως μη ελεγχόμενη υπέρταση παρά τη χορήγηση 3 αντιυπερτασικών παραγόντων συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού) και τη λευκωματινουρία σε ασθενείς με διαβήτη με αυξημένη νεφρική απέκκριση λευκωματίνης.84 Δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμα δεδομένα από RCT σχετικά με τα κλινικά οφέλη. Επιπλέον, οι ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα η υπερκαλιαιμία και η οξεία αναστρέψιμη μείωση του eGFR,85 αποτελούν ανησυχία όταν προστίθενται σε θεραπεία υποβάθρου με ACEi ή ARB ή διουρητικά, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με eGFR <45 ml / min ανά 1,73 m2 .86 Η αλδοστερόνη μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση χωρίς ιστορικό υψηλού καλίου και GFR> 45 ml / min ανά 1,73 m2. Μεταξύ των ατόμων με eGFR 25-45 ml / min ανά 1,73 m2, το patiromer (εναλλάκτης κατιόντων γαστρεντερικού), σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, διευκόλυνε την ανοχή της σπιρονολακτόνης για 12 εβδομάδες. Ωστόσο, τα μακροπρόθεσμα κλινικά οφέλη και οι βλάβες αυτής της στρατηγικής δεν είναι γνωστά.87 Το κατά πόσον οι νεότεροι ανταγωνιστές των μη στεροειδών υποδοχέων ορυκτοκορτικοειδών μπορούν να προσφέρουν όφελος στον διαβήτη και το CKD με λιγότερες παρενέργειες είναι ένας τομέας συνεχούς έρευνας.86, 88

Ερευνητικές συστάσεις

Χρειάζονται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για την αξιολόγηση των ακόλουθων:

  • Η επίδραση της θεραπείας με ACEi ή ARB σε ασθενείς με διαβήτη, αυξημένη λευκωματουρία και φυσιολογική αρτηριακή πίεση τα αποτελέσματα της μείωσης της λευκωματουρίας, της εξέλιξης του διαβήτη και CKD και ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας.
  • Η επίδραση των ανταγωνιστών των υποδοχέων των ορυκτοκορτικοειδών εξέλιξη της CKD και ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας, ως καθώς και επιδράσεις CVD σε ασθενείς με διαβήτη και CKD.
  • Πρέπει επίσης να γίνει αξιολόγηση σχετικά με τα επιβλαβή επιδράσεις των υπερ-μεγεθών δόσεων στην υπερκαλιαιμία, AKI και υπόταση.
  • Κλινικά οφέλη και βλάβες του μετριασμού της υπερκαλιαιμίας κατά τη διάρκεια του αποκλεισμού RAS, σε σύγκριση με τον αποκλεισμό του RAS Βοηθά στη λήψη αποφάσεων για τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και δοκιμές κατά τη διάρκεια
  • Η έναρξη και η τιτλοποίηση της δόσης των αναστολέων RAS θα πληροφορούσαν αλγόριθμοι παρακολούθησης.
1.3: Διακοπή καπνίσματος
Σύσταση 1.3.1

Συνιστάται να συμβουλεύονται οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, που χρησιμοποιούν καπνό, για τη διακοπή τη χρήσης προϊόνταν καπνού (1D).

Αυτή η σύσταση αποδίδει μεγάλη αξία στα τεκμηριωμένα οφέλη, από άποψη υγείας και οικονομίας, από την αποφυγή της χρήσης προϊόντων καπνού στον γενικό πληθυσμό, και την έλλειψη ισχυρής a priori λογικής για το ενδεχόμενο αυτά τα δεδομένα να μην ισχύουν για άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Η σύσταση δίνει χαμηλότερη αξία στην έλλειψη άμεσων στοιχείων για παρόμοιο όφελος σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η χρήση καπνού παραμένει μια κύρια αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο και είναι επίσης γνωστός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου.89 Επιπλέον, πρόσφατα δεδομένα επεσήμαναν τη σχέση του παθητικού καπνίσματος με τη νεφρική νόσο.90 Αν και καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη δεν έχει εξετάσει την επίπτωση της διακοπής του καπνίσματος στο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε άτομα με χρόνια νεφρρική νόσο, οι μελέτες παρατήρησης έχουν επισημάνει τις επιβλαβείς καρδιαγγειακές επιδράσεις που σχετίζονται με το κάπνισμα.91 Πιο πρόσφατα, τα ηλεκτρονικά συστήματα παράδοσης νικοτίνης, που αναφέρονται ως ηλεκτρονικά τσιγάρα, έχουν αναφερθεί ότι αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικής νόσου και χρόνιας νεφρικής νόσου.92 Τα δεδομένα για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα σε άτομα με νεφρική νόσο είναι σποραδικά. Κατά συνέπεια, δεδομένης της υπεροχής των στοιχείων για τα οφέλη της διακοπής της χρήσης καπνού που αναφέρονται στο γενικό πληθυσμό, οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να αξιολογούν τη χρήση προϊόντων καπνού και να συμβουλεύουν τους ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο να διακόψουν τη χρήση προϊόντων καπνού.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, οι παρεμβάσεις διακοπής του καπνίσματος έχουν εξεταστεί μόνο σε 1 μικρή τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη μελέτη, με συνολικά 25 συμμετέχοντες, 10 εκ των οποίων δεν είχαν διαβήτη και δεν συμπεριελήφθηκαν στην ανάλυση. Το χρονικό πλαίσιο αυτής της μελέτης ήταν σύντομη: 8 ώρες ελεγχόμενου καπνίσματος έναντι 8 ωρών μη κάπνισμα (στα ίδια θέματα) σε ξεχωριστές ημέρες. ο ποιότητα των στοιχείων από αυτήν τη μελέτη για τα υποκατάστατα αποτελέσματα ήταν χαμηλή λόγω πολύ σοβαρής ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη και λίγοι συμμετέχοντες). Κρίσιμα κλινικά αποτελέσματα, όπως ο θάνατος, Δεν αναφέρθηκαν ESKD και καρδιαγγειακά συμβάντα και Ως εκ τούτου, η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων έχει αξιολογηθεί ως πολύ χαμηλή (Συμπληρωματικός Πίνακας S693)

Αξίες και προτιμήσεις. Τα καρδιαγγειακά οφέλη του διακοπή του καπνίσματος και τη δυνατότητα πραγματοποίησης προσπαθειών η διακοπή του καπνίσματος κρίθηκε ως οι πιο σημαντικές πτυχές στους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης ότι θα το έκανε να είναι σημαντικό για τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τη διακοπή του καπνίσματος κατά τη διάρκεια ρουτίνας κλινικών επισκέψεων παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Στην απόφαση του η Ομάδα Εργασίας, τα καλά τεκμηριωμένα κλινικά οφέλη της αποχής καπνού και η διαθεσιμότητα διαφόρων παρεμβάσεις σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις, δικαιολογούν μια ισχυρή σύσταση.

Πόροι και άλλα κόστη. Οι στρατηγικές διακοπής του καπνίσματος περιλαμβάνουν τις συμπεριφοριολογικές παρεμβάσεις, τη φαρμακοθεραπεία και τον συνδυασμό τους. Οι συμπεριφοριολογικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν αξιολόγηση της χρήσης καπνού και προθυμία για διακοπή, ακολουθούμενη από συμβουλευτική κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Οι γιατροί πρέπει να παρουσιάσουν διαθέσιμες επιλογές θεραπείας σε όσους χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού και κάνουν συστάσεις με βάση το κόστος, την προσιτή τιμή, και τη διαθεσιμότητα. Σε αυτά περιλαμβάνεται η Διοίκηση Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) - εγκεκριμένες επιλογές θεραπείας, όπως η νικοτίνη θεραπεία αντικατάστασης (έμπλαστρο, ούλα, παστίλιες, ρινικό σπρέι και εισπνευστήρες) και φάρμακα, όπως η βουπροπιόνη και η βαρενικλίνη, με κατάλληλες προσαρμογές της δόσης ανάλογα με το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας. Ελλείψει εμπειρογνωμοσύνης στην παροχή θεραπείας διακοπής του καπνίσματος, παραπομπή σε εκπαιδευμένη υγεία οι πάροχοι φροντίδας πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Η αξιολόγηση της χρήσης καπνού θα βοηθούσε τους γιατρούς να εντοπίσουν τα άτομα υψηλού κινδύνου. Τα οφέλη της αποχής από προϊόντα καπνού δεν είναι πιθανό να διαφέρουν ανάλογα με το φύλο και τη φυλή. Οι γιατροί όταν κάνουν θεραπευτικές συστάσεις θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την οικονομική προσιτότητα (όταν χορηγούνται προϊόντα υποκατάστασης της νικοτίνης) και την πρόσβαση σε διάφορους πόρους. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι παρόμοιες με τις αντίστοιχες των κατευθυντήριων οδηγιών των οργανισμών KDIGO για τη χρόνια νεφρική νόσο του 2012, American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) για την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου,1 και US Public Health Service’s για τη θεραπεία της χρήσης και της εξάρτησης από το καπνό, οι οποίες θα διευκολύνουν τις προσπάθειες στην εφαρμογή.

Λογική

Οι διάφορες μορφές έκθεσης στον καπνό συνεχίζουν να συμβάλλουν σημαντικά στη καρδιαγγειακή και από άλλες αιτίες θνητότητα σε πολλά μέρη του κόσμου.94 Οι μελέτες πληθυσμοών σημειώνουν ότι η παθητική έκθεση στο καπνό σχετίζεται με υψηλότερο επιπολοσμό της νεφρικής νόσου και την επιδείνωση περεμπίπτουσας νεφρικής νόσου. Αν και η χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων έχει αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου, η ασφάλειά τους, ειδικά όσον αφορά το καρδιαγγειακή νόσο, έχει αμφισβητηθεί και οι επιπτώσεις τους στη νεφρική νόσο είναι άγνωστες.95, 96 Αν και δεν συνιστώνται ως θεραπευτική επιλογή για όσους έχουν εθισμό στον καπνό, χρησιμοποιείται από ενήλικες που θα θέλουν να σταματήσουν το κάπνισμα. Μια προοπτική μελέτη κοόρτης, που συνέκρινε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο των νυν ή πρώην καπνιστών έναντι των μη καπνιστών, σε διαβητικούς ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ανέφερε υψηλότερα καρδιαγγειακά συμβάντα στους νυν ή πρώην καπνιστές.97 Παρόμοια ευρήματα ήταν επίσης σημειώθηκαν και σε άλλες μεγάλες μελέτες κοόρτης όπου ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που κάπνιζαν είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων από ό, τι οι μη καπνιστές και οι πρώην καπνιστές. Στο γενικό πληθυσμό, οι παρεμβάσεις που συνδυάζουν τη φαρμακοθεραπεία με τη συμπεριφοριολογική υποστήριξη αυξάνουν την επιτυχία της διακοπής του καπνίσματος.98 Αν και λείπουν ειδικές μελέτες σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, είναι πιθανό οι ίδιες παρεμβάσεις να αποφέρουν παρόμοια οφέλη σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.95

Πρακτικό σημείο 1.3.1

Οι γιατροί θα πρέπει να συμβουλεύουν ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο για τη μείωση της παθητικής έκθεσης στον καπνό.

Η παθητική έκθεση στον καπνό αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων στο γενικό πληθυσμό και επιπλέον υπάρχει αναφορά για τη συσχέτισή του με αυξημένη επίπτωση εμφάνισης νεφρικής νόσου.90 Δεδομένων της μείωσης του επιπολασμού του καπνίσματος με την πάροδο του χρόνου και των περιορισμών στη χρήση των προϊόντων καπνού, η παθητική έκθεση στον καπνό έχει επίσης μειωθεί σε ορισμένες χώρες, αν και ο κίνδυνος παραμένει σε πολλές άλλες περιοχές. Έτσι, κατά την αξιολόγηση της χρήσης των προϊόντων καπνού θα πρέπει επίσης να εξακριβωθεί και η ενδεχόμενη παθητική έκθεση και σε περίπτωση που συμβαίνει να ενημερώνονται οι ασθενείς για τα δυναμικά οφέλη από τη μείωση αυτής της έκθεσης.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Κλινικές μελέτες για τη περαιτέρω αξιολόγηση της ασφάλειας, της σκοπιμότητας και των ευεργετικών επιπτώσεων των διαφόρων παρεμβάσεων (για παράδειγμα, συμπεριφοριολογικές έναντι της φαρμακοθεραπείας) για τη διακοπή της χρήσης προϊόντων καπνού.

Κεφάλαιο 2: Γλυκαιμική παρακολούθηση και στόχοι σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

2.1: Γλυκαιμική παρακολούθηση
Σύσταση 2.1.1

Συνιστάται η χρήση της HbA1c για την παρακολούθηση του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (1C).

Αυτή η σύσταση αποδίδει μεγαλύτερη αξία στα πιθανά οφέλη που μπορεί να προκύψουν μέσω της ακριβούς εκτίμησης του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μεγιστοποιήσει τα οφέλη και να ελαχιστοποιήσει τους κινδύνους της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας. Η σύσταση δίνει χαμηλότερη αξία στην ανακρίβεια της μέτρησης της HbA1c σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, σε σύγκριση με τη άμεση μέτρηση της γλυκόζης αίματος.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η μέτρηση της HbA1c είναι η πρότυπο φροντίδας για τη μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο διαβήτη τυπου 1 και 2. Η μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας επιτρέπει στους ασθενείς να αξιολογούν τον έλεγχο του διαβήτη τους στο χρόνο. Αυτή η αξιολόγηση είναι απαραίτητη για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων. Οι γλυκαιμικοί στόχοι έχουν τεθεί για την πρόληψη των διαβητικών επιπλοκών και την αποφυγή της υπογλυκαιμίας. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, που είχαν ως στόχο χαμηλότερες τιμές HbA1c με αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα, έδειξαν μείωση του κίνδυνου για τις μικροαγγειακές (: νεφρική νόσος, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια) και, ορισμένες εξ αυτών, και για τις μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη (: καρδιαγγειακή νόσος).99–103

Το National Glycated Hemoglobin Standardization Program (NGSP) καθιέρωσε μια διαδικασία πιστοποίησης για τη συγκριτική αξιολόγηση της βαθμονόμησης των μετρήσεων HbA1c.104 Η International Federation of Clinical Chemistry Working Group on HbA1c Standardization ανέπτυξε συγκεκριμένα κριτήρια για τις μετρήσεις της HbA1c με βάση 2 μεθόδους αναφοράς - τη φασματοσκοπία μάζας και τη τριχοειδή ηλεκτροφόρηση με ανίχνευση της ορατής υπεριώδους ακτινοβολίας. Τα δεδομένα αξιολόγησης της επάρκειας δείχνουν ότι πάνω από το 97% των μετρήσεων από συμμετέχοντα εργαστήρια που χρησιμοποιούν αυτές τις μεθόδους παρέχουν αποτελέσματα εντός του 6% των τιμών-στόχων του NGSP.105 Η HbA1c μετράται επίσης συχνά με αυτόματους φορητούς αναλυτές (point-of-care instruments), για τους οποίους τα δεδομένα αξιολόγησης της επάρκειας δεν συνηγορούν υπέρ της ασφάλειας των μετρήσεων.

Έχουν προταθεί η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη και η φρουκτοζαμίνη ως εναλλακτικοί δείκτες για τη μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας. Αυτοί οι βιοδείκτες αντικατοπτρίζουν τη γλυκαιμία σε πιο σύντομο χρονικό διάστημα (2–4 εβδομάδες) από ότι η HbA1c λόγω του μικρότερου χρόνου επιβίωσής τους το αίμα. Σε μελέτες παρατήρησης, η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη σχετίζεται με τη καρδιαγγειακή και τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε ασθενείς υπό θεραπεία με χρόνια αιμοκάθαρση.106 Ωστόσο, σε σύγκριση με την πραγματική γλυκόζη στο αίμα, ο προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης επηρεάζεται επί υπολευκωματιναιμίας, που υπάρχει συχνά σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, λόγω της απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα, του υποσιτισμού ή της αγωγής με περιτοναϊκή κάθαρση.107 Η φρουκτοζαμίνη μπορεί επίσης να επηρεαστεί από την υπολευκωματιναιμία και από άλλους παράγοντες.

Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο διαπίστωσαν ότι η HbA1c συσχετίστηκε μέτρια με τα πρωϊνά ή τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας ή με τη μέση τιμή της συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM), ιδιαίτερα μεταξύ των ασθενών με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2. Αν και η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη συσχετίστηκε με τη HbA1c, οι συσχετίσεις της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τα πρωϊνά ή τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας ή με τη μέση τιμή της συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης (CGM) ποίκιλαν ευρέως, από ισχυρή έως απουσία συσχέτισης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι συσχετίσεις της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τη γλυκαιμία ήταν ασθενέστερες από τις αντίστοιχες της HbA1c με τη γλυκαιμία. Επίσης, η επίδραση της σοβαρότητας της χρόνιας νεφρικής νόσου στη συσχέτιση της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης με τη γλυκόζη αίματος ποικίλλει, αλλά οι περισσότερες μελέτες διαπίστωσαν απούσα ή αδύναμη συσχέτιση σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε αυτούς που υποβάλλονται σε κάθαρση. Οι συσχετίσεις της φρουκτοζαμίνης με τη HbA1c και τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος εξετάστηκε σε 4 μελέτες παρατήρησης.106, 108-110 Αν και η φρουκτοζαμίνη συσχετίστηκε με τη HbA1c σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, οι συσχετίσεις της με τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος ήταν απροσδιόριστες λόγω των ασθενών ή απουσών συσχετίσεων σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε αυτούς που υποβάλλονται σε κάθαρση. ΟΙ συσχετίσεις της άμεσα μετρημένης γλυκόζης και με τους 3 γλυκαιμικούς βιοδείκτες - HbA1c, γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνη και φρουκτοζαμίνη - ήταν σταδιακά ασθενέστερες σε πιο προχωρημένα στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Δεν εντοπίστηκαν κλινικές μελέτες ή κατάλληλες συστηματικές ανασκοπήσεις για τις συσχετίσεις της HbA1c, της γλυκοζυλιωμένης λευκωματίνης ή της λευκωματίνης με τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και τύπου 1 ή τύπου 2 διαβήτη. Πραγματοποιήθηκαν δύο συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, η μία για τη σύγκριση της γλυκόζης αίματος με τη HbA1c και η άλλη για τη σύγκριση των εναλλακτικών βιοδεικτών με τη γλυκόζη αίματος. Καθε ανασκόπηση εντόπισε 13 μελέτες, εκ των οποίων οι 3 ανέφεραν και τις δύο συγκρίσεις (Συμπληρωματικοί Πίνακες S10 και S11110-119).  Η συνολική ποιότητα των μελετών για αυτή τη σύσταση ήταν δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω έλλειψης παρεχόμενων πληροφοριών από τις συγκεκριμένες μελέτες, αλλά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή. Υπήρχαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από μελέτες που αποσκοπούσαν στον προσδιορισμό εάν το CGM θα ήταν πιο αποτελεσματικό από το HbA1c για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας σε άτομα με CKD, καθώς προέρχεται από μελέτες παρατήρησης. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τουΟι εναλλακτικοί βιοδείκτες στο HbA1c είναι πολύ χαμηλής ποιότητας, όπως είναι προέρχεται από μελέτες παρατήρησης με ασυνέπεια στο ευρήματα. Αυτές οι μελέτες αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας ένα προσαρμοσμένο Εκτίμηση ποιότητας του εργαλείου Διαγνωστικών Μελετών Ακρίβειας (QUADAS) -2, 120 καθώς δεν υπάρχει συμφωνημένο εργαλείο για εξέταση την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων από αυτές τις μελέτες.

Αξίες και προτιμήσεις. Τα καρδιαγγειακά οφέλη του διακοπή του καπνίσματος και τη δυνατότητα πραγματοποίησης προσπαθειών η διακοπή του καπνίσματος κρίθηκε ως οι πιο σημαντικές πτυχές στους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης ότι θα το έκανε να είναι σημαντικό για τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τη διακοπή του καπνίσματος κατά τη διάρκεια ρουτίνας κλινικών επισκέψεων παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο γραφείο. Στην απόφαση του η Ομάδα Εργασίας, τα καλά τεκμηριωμένα κλινικά οφέλη της αποχής καπνού και η διαθεσιμότητα διαφόρων παρεμβάσεις σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις, δικαιολογούν μια ισχυρή σύσταση.

Χρήση πόρων και άλλα ζητήματα. Μακροχρόνια γλυκαιμική η παρακολούθηση από το HbA1c είναι σχετικά φθηνή και ευρέως διαθέσιμος. Στο βαθμό που η μέτρηση HbA1c βοηθά επίτευξη ελέγχου του διαβήτη σε ασθενείς με CKD, συμπεριλαμβανομένων άτομα με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε θεραπεία με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, αυτή η σύσταση είναι πιθανώς οικονομικά αποδοτική, αλλά δεν έχουν πραγματοποιηθεί οικονομικές αναλύσεις και θα ήταν επηρεάζεται από τη συχνότητα δοκιμών και τον συνακόλουθο πόρο αξιοποίηση και κλινικά αποτελέσματα.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Ασθενείς με T1D ή Τα T2D και CKD πιθανώς επωφελούνται από τη γλυκαιμική παρακολούθηση έως HbA1γ. Αυτή η πρόταση ισχύει για ενήλικες και παιδιά όλων των φυλών / εθνοτικών ομάδων, και των δύο φύλων και των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.

Λογική

Η υπεργλυκαιμία παράγει γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών και άλλων μοριακές δομές που προκαλούνται σε μόνιμα γλυκοποιημένο μορφές που ονομάζονται τελικά προϊόντα προηγμένης γλυκοζυλίωσης. 211 HbA1c είναι ένα προχωρημένο τελικό προϊόν της γλυκοζυλίωσης της αιμοσφαιρίνης, μια βασική πρωτεΐνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια (Σχήμα 5). Ως τέτοια, HbA1c είναι ένας μακροπρόθεσμος βιοδείκτης που αντανακλά τη γλυκαιμία πάνω από το διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Συγκεκριμένα, το CKD σχετίζεται με καταστάσεις όπως φλεγμονή, οξειδωτικό στρες και μεταβολική οξέωση που μπορεί ταυτόχρονα να προάγει προχωρημένο σχηματισμός γλυκοζυλίωσης τελικού προϊόντος εκτός της υπεργλυκαιμίας (Σχήμα 5). 122 Αντιστρόφως, το HbA1c μειώνεται επιβίωση ή ηλικία ερυθροκυττάρων από αναιμία, μεταγγίσεις και χρήση παραγόντων διέγερσης ερυθροποίησης ή αντικατάστασης σιδήρου θεραπείες.122.123 Αυτά τα αποτελέσματα είναι πιο έντονα μεταξύ τους ασθενείς με προχωρημένο CKD, ιδιαίτερα εκείνους που υποβάλλονται σε διάλυση. Επομένως, η μέτρηση HbA1c έχει χαμηλή αξιοπιστία λόγω προκαταλήψεων ανάλυσης και ανακρίβειας για ανάκλαση περιβαλλοντική γλυκαιμία σε προχωρημένο CKD. Η μέτρηση HbA1c είναι ένα πρότυπο φροντίδας για μακροχρόνια παρακολούθηση της γλυκαιμίας στο γενικό πληθυσμό των ανθρώπων με T1D ή T2D, αλλά ανακρίβεια της μέτρησης HbA1c σε Το προηγμένο CKD μειώνει την αξιοπιστία του. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η παρακολούθηση HbA1c είναι συνετή και οι περισσότεροι ασθενείς θα έκαναν αυτήν την επιλογή. Αυτή η σύσταση ισχύει για ασθενείς που έχουν T1D ή T2D και CKD, με απαιτούν την αξιοπιστία του επιπέδου HbA1c για τη γλυκαιμική παρακολούθηση είναι χαμηλή σε πιο προηγμένα στάδια CKD (Σχήμα 6).

Πρακτικό σημείο 2.1.1

Είναι εύλογη η παρακολούθηση του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με διαβήτη με τη HbA1c δύο φορές το χρόνο. Η HbA1c μπορεί να μετρηθεί έως 4 φορές το χρόνο εάν ο γλυκαιμικός στόχος δεν επιτυγχάνεται ή μετά από τροποποίηση της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας.

Η παρακολούθηση της HbA1c διευκολύνει τον έλεγχο του διαβήτη για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων που αποτρέπουν τις διαβητικές επιπλοκές. Σε αμφότερους τους τύπους 1 και 2 του διαβήτη, η επίτευξη χαμηλότερων επιπέδων HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) έναντι 8% –9% (64–75 mmol/mol) μειώνει τον κίνδυνο όλων των μικροαγγειακών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων της νεφροπάθειας και της αμφιβληστροειδοπάθειας, και των μακροαγγειακών επιπλοκών σε ορισμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.99-103 Ο πιθανός κίνδυνος της παρακολούθησης με τη HbA1c είναι ότι μπορεί να υποεκτιμήσει (πιο συχνά) ή να υπερεκτιμήσει (λιγότερο συχνά) τον πραγματικό βαθμό ελέγχου της γλυκαιμίας, συγκριτικά με την άμεση μέτρηση της γλυκόζης στο αίμα σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο. Η γλυκοζυλιωμένη λευκωματίνης ή η φρουκτοζαμίνη δεν έχουν γνωστά πλεονεκτήματα έναντι της HbA1c για τη γλυκαιμική παρακολούθηση στη χρόνια νεφρική νόσο. Συνιστάται η μέτρηση της HbA1c με συχότητα 4 φορές το χρόνο για να ευθυγραμμιστεί με μια χρονική περίοδο 10-12 εβδομάδων για που αντικατοπτρίζει τη γλυκαιμία του περιβάλλοντος σύμφωνα με το φυσιολογικό διάρκεια επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Στην κρίση του Ομάδα εργασίας, είναι λογικό να δοκιμάζετε το HbA1c δύο φορές το χρόνο πολλοί ασθενείς που είναι σταθεροί και επιτυγχάνουν γλυκαιμικούς στόχους. Η μέτρηση του HbA1c πιο συχνά θα ήταν λογική ασθενείς με προσαρμογές στο φάρμακο μείωσης της γλυκόζης, αλλαγές στους παράγοντες του τρόπου ζωής ή σημαντικές αλλαγές στη μέτρηση τιμές γλυκόζης στο αίμα ή εκείνων που ανησυχούν λιγότερο το βάρος ή το κόστος συχνότερων εργαστηριακών δοκιμών

Πρακτικό σημείο 2.1.2

Η ακρίβεια και η επαναληψιμότητα - αναπαραγωγιμότητα των μετρησεων της HbA1c μειώνεται σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο (G4 – G5), ιδιαίτερα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε κάθαρση, στους οποίους οι μετρήσεις της HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Συσχέτιση των άμεσα μετρημένων επιπέδων γλυκόζης στο αίμα με 3 γλυκαιμικοί βιοδείκτες - HbA1c, γλυκιωμένη αλβουμίνη και φρουκτοζαμίνη - ήταν σταδιακά χειρότερα με προχωρημένο CKD στάδια (G4 – G5), ιδίως νεφρική ανεπάρκεια που αιμοκάθαρση.106,107,113,118,125 Ωστόσο, το HbA1c παραμένει το γλυκαιμικό βιοδείκτης επιλογής σε προχωρημένο CKD επειδή γλυκιωμένη αλβουμίνη και η φρουκτοζαμίνη δεν παρέχει κανένα πλεονέκτημα έναντι του HbA1c και του κλινικά σχετικές προκαταλήψεις προσδιορισμού στα χαμηλά και υψηλά επίπεδα, αντίστοιχα, με υπολευκωματιναιμία, μια κοινή πάθηση μεταξύ ασθενών με πρωτεϊνουρία, υποσιτισμό ή θεραπεία περιτοναϊκή κάθαρση

Πρακτικό σημείο 2.1.3

Ακρίβεια και ακρίβεια του HbA1c η μέτρηση μειώνεται με προηγμένο CKD (G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, στους οποίους Οι μετρήσεις HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

CGM και αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα (SMBG) άμεσες μετρήσεις της διάμεσης και της γλυκόζης στο αίμα, αντίστοιχα, που δεν είναι γνωστό ότι προκαλούν προκατάληψη από το CKD ή το θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού (Σχήμα 7126). Επομένως, εάν πρόκειται για κλινική ανησυχία ότι το HbA1c μπορεί να αποδίδει προκατειλημμένες εκτιμήσεις της μακροχρόνιας γλυκαιμίας (π.χ., ασυμβίβαστο με SMBG, τυχαία επίπεδα γλυκόζης στο αίμα ή υπογλυκαιμικά ή υπεργλυκαιμικά συμπτώματα), είναι λογικό χρησιμοποιήστε το CGM για να δημιουργήσετε ένα δείκτη διαχείρισης γλυκόζης (GMI) .125a Το GMI μπορεί να προέρχεται από CGM που εκτελείται με αποτελέσματα είτε τυφλά στους ασθενείς κατά τη διάρκεια παρακολούθηση («επαγγελματική» έκδοση) ή διαθέσιμη στον ασθενή σε πραγματικό χρόνο. Το GMI είναι ένα μέτρο της μέσης γλυκόζης στο αίμα που υπολογίζεται από το CGM και εκφράζεται σε μονάδες του HbA1c (%), διευκολύνοντας την ερμηνεία των τιμών HbA1c. Για παράδειγμα, εάν το HbA1c είναι χαμηλότερο από ένα παράλληλο μέτρο GMI, το HbA1c μπορεί να ερμηνευθεί ως υποτιμούμενος μέσος όρος γλυκόζη αίματος από τη διαφορά στις μετρήσεις, επιτρέποντας προσαρμογή των στόχων HbA1c αναλόγως.127.128 GMI χρήσιμο για ασθενείς με προχωρημένο CKD, συμπεριλαμβανομένων αυτών υποβληθεί σε επεξεργασία με αιμοκάθαρση, για την οποία η αξιοπιστία του HbA1c είναι χαμηλή. Το Πρέπει να σημειωθεί ότι η μεροληψία προσδιορισμού του HbA1c σε σχέση με το GMI θα μπορούσε ενδεχομένως να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου σε έναν ασθενή, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν κλινικές αλλαγές που επηρεάζουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια κύκλο εργασιών ή γλυκοζυλίωση πρωτεΐνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το GMI χρειάζεται να αποκαθίστανται τακτικά

Πρακτικό σημείο 2.1.4

Ακρίβεια και ακρίβεια του HbA1c η μέτρηση μειώνεται με προηγμένο CKD (G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, στους οποίους Οι μετρήσεις HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Εκτός από τον μακροπρόθεσμο γλυκαιμικό έλεγχο, τη μεταβλητότητα της γλυκαιμίας λεπτών τοματών και τα επεισόδια υπογλυκαιμίας είναι σημαντικοί θεραπευτικοί στόχοι για άτομα με διαβήτη και CKD, ειδικά για άτομα με T1D και για άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία με υπογλυκαιμικά φάρμακα όπως η ινσουλίνη. Για καθημερινή γλυκαιμική παρακολούθηση, CGM και SMBG χρησιμοποιούνται συχνά, αλλά σχετικά υψηλού κόστους επιλογές για την αξιολόγηση της γλυκόζης αίματος σε πραγματικό χρόνο. Οι αξιολογήσεις γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο προάγουν την αποτελεσματική αυτοδιαχείριση. Το Advanced CKD αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη που αντιμετωπίζονται από πολλούς από του στόματος παράγοντες και ινσουλίνη. Η καθημερινή παρακολούθηση βελτιώνει την ασφάλεια της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας εντοπίζοντας τις διακυμάνσεις στο γλυκόζη ως μέσο αποφυγής της υπογλυκαιμίας. CGM και SMBG βοηθούν επίσης στην επίτευξη γλυκαιμικών στόχων. Τονίστηκε το SMBG σε προηγούμενες οδηγίες κλινικής πρακτικής για καθημερινή γλυκαιμική παρακολούθηση σε ασθενείς με διαβήτη και CKD.127.128 Ωστόσο, η CGM δεν ήταν γενικά διαθέσιμη για κλινική χρήση σε αυτό χρόνος (2007), και τα πιθανά πλεονεκτήματα του τελευταίου μπορεί να είναι προτιμότερο από το SMBG μεταξύ των ασθενών στους οποίους καθημερινά η παρακολούθηση είναι επιθυμητή. Στην κρίση της Ομάδας Εργασίας, δεν υπάρχει σαφές πλεονέκτημα CGM ή SMBG για ασθενείς με διαβήτη και Η CKD αντιμετωπίζεται με από του στόματος αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που δεν το κάνουν προκαλεί υπογλυκαιμία.124 Ωστόσο, η καθημερινή παρακολούθηση μπορεί μετριάστε τον υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας που σχετίζεται με λήψη ινσουλίνης ή ορισμένων από του στόματος παραγόντων (Εικόνα 8). Αν και υπάρχουν επιβαρύνσεις και έξοδα, καθημερινή παρακολούθηση του γλυκαιμικού η επίτευξη στόχων, ενώ η αποφυγή της υπογλυκαιμίας είναι συνετή. Στο κρίση της Ομάδας Εργασίας, πολλοί ασθενείς με διαβήτη και η CKD θα επέλεγε την καθημερινή παρακολούθηση της γλυκαιμίας από την CGM ή, όταν δεν είναι άμεσα διαθέσιμα, SMBG, ειδικά ασθενείς με T1D και ασθενείς που χρησιμοποιούν αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες που σχετίζονται με υπογλυκαιμία. Οι αντιυπεργλυκαιμικοί παράγοντες που δεν σχετίζονται με υπογλυκαιμία είναι προτιμώμενες θεραπείες για ασθενείς με διαβήτη και CKD που δεν χρησιμοποιούν CGM ή SMBG, όπως όπως εκείνοι που δεν έχουν πρόσβαση σε αυτές τις τεχνολογίες ή ικανότητα να το κάνουν αυτοπαρακολούθηση ή προτίμηση για αποφυγή της καθημερινής επιβάρυνσης.

Πρακτικό σημείο 2.1.5

Ακρίβεια και ακρίβεια του HbA1c η μέτρηση μειώνεται με προηγμένο CKD (G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, στους οποίους Οι μετρήσεις HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Οι ασθενείς με διαβήτη και πιο προχωρημένα στάδια CKD είναι σε αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επιλογή αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντες με πολύ χαμηλό ή καθόλου κίνδυνο υπογλυκαιμίας εξετάζεται, ειδικά για ασθενείς που δεν μπορούν να εκτελέσουν ή επιλέξτε να μην πραγματοποιείτε καθημερινή παρακολούθηση γλυκόζης στο αίμα. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι υψηλός σε ασθενείς με προχωρημένη CKD που αντιμετωπίζονται από αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που αυξάνουν το αίμα επίπεδα ινσουλίνης (εξωγενής ινσουλίνη, σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες). Επομένως, χωρίς καθημερινή παρακολούθηση της γλυκαιμίας, είναι συχνά δύσκολο να αποφευχθούν υπογλυκαιμικά επεισόδια. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να είναι αποτρέπεται με τη χρήση αντιυπεργλυκαιμικών παραγόντων που δεν συνδέονται εγγενώς με την εμφάνιση υπογλυκαιμίας (μετφορμίνη, Αναστολείς SGLT2, αγωνιστές υποδοχέα GLP-1, αναστολείς DPP-4)

Πρακτικό σημείο 2.1.6

Ακρίβεια και ακρίβεια του HbA1c η μέτρηση μειώνεται με προηγμένο CKD (G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, στους οποίους Οι μετρήσεις HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Η τεχνολογία CGM επηρέασε σε μεγάλο βαθμό την αυτοδιαχείριση του διαβήτη παρέχοντας στιγμιαία γλυκαιμική αξιολόγηση, επιτρέποντας στους ασθενείς να λαμβάνουν αποφάσεις σε πραγματικό χρόνο για την υπεργλυκαιμική θεραπεία τους. Η τεχνολογία συνεχίζει να αναπτύσσεται γρήγορα με πολλαπλές παραλλαγές και λειτουργίες, όπως CGM σε πραγματικό χρόνο και κατά διαστήματα σάρωση, συναγερμοί για χαμηλές και υψηλές τιμές, απευθείας κινητό τηλέφωνο σύνδεση, βαθμονόμηση εργοστασίων, νέες μετρήσεις, όπως GMI και περιπατητικά προφίλ γλυκόζης και ενσωμάτωση σε κλειστό βρόχο συστήματα παράδοσης ινσουλίνης. Πολλές συσκευές επιτρέπουν Διατίθεται συνεχής ή γρήγορη παρακολούθηση της γλυκόζης. Διαβούλευση με ειδικό στην τεχνολογία διαβήτη (πιστοποιημένο εκπαιδευτής διαβήτη ή άλλος πάροχος) μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να επιλέξουν η συσκευή που είναι πιο κατάλληλη για ασθενείς με διαβήτη και CKD. Οι διαθέσιμες συσκευές έχουν πολλές λειτουργίες που περιλαμβάνουν τη δυνατότητα αποθήκευσης, εξαγωγής και κοινή χρήση δεδομένων για επικοινωνία με περιπατητικές αντλίες ινσουλίνης άμεσα, και για να ρυθμίσετε συναγερμούς για χαμηλά ή υψηλά επίπεδα γλυκόζης, όπως καθώς και για τους ρυθμούς αύξησης ή μείωσης. Αυτές οι συσκευές διαφέρουν την ακρίβειά τους, την ανάγκη βαθμονόμησης (με το δάκτυλο που παράγεται δεδομένα γλυκόζης αίματος), τοποθέτηση, διάρκεια ζωής αισθητήρα, χρόνος προθέρμανσης, τύπος πομπού, επιλογές προβολής, χωρητικότητα ανταλλαγής δεδομένων, κόστος και ασφαλιστική κάλυψη. Ειδικοί στον διαβήτη Η τεχνολογία μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να μείνουν ενημερωμένοι με αυτά προχωρά και βοηθώντας τους να επιλέξουν το σωστό σύστημα CGM για τις ατομικές τους ανάγκες

Ερευνητικές συστάσεις

Απαιτείται έρευνα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 και προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε όσους έχουν νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με κάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού για:

  • την ανάπτυξη μεθόδων εντοπισμού των ασθενών για τους οποίους έχει η HbA1c οδηγεί σε προκατειλημμένη εκτίμηση της μακροχρόνιας γλυκαιμίας και την ανάπτυξη εναλλακτικών προσεγγίσεων για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας σε αυτούς τους ασθενείς.
  • την ανάπτυξη μεθόδων γεντοπισμού των ασθενών με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας ή κακού γλυκαιμικού ελέγχου που μπορεί να επωφεληθούν CGM ή SMBG.
  • Αναπτύξτε προσεγγίσεις για την αποτελεσματική εφαρμογή του CGM στη γλυκαιμική αξιολόγηση σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας ή για ποιος HbA1c είναι προκατειλημμένος.
  • Προσδιορίστε τα συνολικά οφέλη και τις ζημίες των SMBG και CGM.
  • Ανάπτυξη και επικύρωση εναλλακτικών βιοδεικτών για μακροπρόθεσμα παρακολούθηση της γλυκαιμίας.
  • Ορίστε τις βέλτιστες προσεγγίσεις για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας..
  • Ελέγξτε εάν το CGM βοηθά στον έλεγχο της γλυκαιμίας και βελτιώνεται κλινικά αποτελέσματα.
2.2: Γλυκαιμικοί στόχοι
Σύσταση 2.2.1

Συνιστάται ένας εξατομικευμένος στόχος HbA1c που κυμαίνεται από <6,5% έως <8,0% σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση (εικόνα 9) (1C).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγαλύτερη αξία στο δυναμικό οφέλη ενός εξατομικευμένου στόχου που στοχεύει στην εξισορρόπηση των μακροπρόθεσμων οφελών του γλυκαιμικού ελέγχου με τους βραχυπρόθεσμους κινδύνους του υπογλυκαιμία. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή στο απλότητα ενός μόνο στόχου που συνιστάται για όλους τους ασθενείς με διαβήτη και CKD. Για ασθενείς για τους οποίους η πρόληψη επιπλοκές είναι ο βασικός στόχος, μπορεί να προτιμάται ένας χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. <6,5% ή <7,0%). Για άτομα με πολλαπλές συννοσηρότητες ή αυξημένο φορτίο υπογλυκαιμίας, υψηλότερο HbA1c στόχος (π.χ. <7,5% ή <8,0%) μπορεί να προτιμάται (Σχήμα 9).

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι στόχοι HbA1c είναι κεντρικοί καθοδηγεί την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία. Στο γενικό διαβήτη πληθυσμού, έχουν συσχετιστεί υψηλότερα επίπεδα HbA1c αυξημένος κίνδυνος μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές, στοχεύοντας χαμηλότερα επίπεδα HbA1c έχει μειώσει τα ποσοστά των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη ασθενείς με T1D129–136 ή T2D.137–144 Η κύρια βλάβη που σχετίζεται με χαμηλότερους στόχους HbA1c είναι η υπογλυκαιμία. Στο Με τη δοκιμή ACCORD του T2D, η θνησιμότητα ήταν επίσης υψηλότερη μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν ανατεθεί στον χαμηλότερο στόχο HbA1c, ίσως λόγω υπογλυκαιμία και συναφή καρδιαγγειακά συμβάντα Μεταξύ των ασθενών με διαβήτη και CKD, σε σχήμα U έχει σχέση με το HbA1c με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία παρατηρήθηκε, γεγονός που υποδηλώνει ανεπαρκείς τους κινδύνους ελεγχόμενη γλυκόζη αίματος και υπερβολικά μειωμένο αίμα γλυκόζη.145 Ωστόσο, προκύπτουν τα οφέλη και οι βλάβες για τους προτεινόμενους στόχους HbA1c σε ασθενείς με T2D κυρίως από μελέτες που χρησιμοποίησαν αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες είναι γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για τη μείωση των επιπέδων HbA1c είχαν αυξημένα ποσοστά σοβαρής υπογλυκαιμίας σε αυτές τις μελέτες. Συγκεκριμένα, ωστόσο, χαμηλότερο HbA1c Οι στόχοι ενδέχεται να μην οδηγήσουν απαραίτητα σε σημαντική αύξηση ποσοστά υπογλυκαιμίας όταν επιτυγχάνονται με φάρμακα με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Τα δεδομένα από RCT υποστηρίζουν τη σύσταση στόχευσης ένα εξατομικευμένο επίπεδο HbA1c <6,5% έως <8,0% σε ασθενείς με διαβήτη και CKD, σε σύγκριση με υψηλότερους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c σε αυτό το εύρος συσχετίζονται με καλύτερα συνολικά επιβίωση και καρδιαγγειακά αποτελέσματα μαζί με μειωμένη επίπτωση μέτριας αύξησης λευκωματουρίας και άλλων μικροαγγειακά αποτελέσματα, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια. Επίπεδα HbA1c σε Αυτό το εύρος μπορεί επίσης να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο προόδου σε προχωρημένο CKD και νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, τα οφέλη του αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (δηλαδή, χαμηλότεροι στόχοι HbA1c) σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρούς ο γλυκαιμικός έλεγχος (δηλ. υψηλότεροι στόχοι HbA1c) εκδηλώνονται πολλά χρόνια θεραπείας.101.146.147 Επιπλέον, πιο αυστηρή γλυκαιμικός έλεγχος σε σύγκριση με λιγότερο αυστηρό γλυκαιμικό Ο έλεγχος αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.140 Μεμονωμένος ασθενής παράγοντες τροποποιούν τόσο τα αναμενόμενα οφέλη όσο και τους αναμενόμενους κινδύνους αυστηρότερου γλυκαιμικού ελέγχου (Σχήμα 9). Για παράδειγμα, νεότεροι ασθενείς με λίγες συννοσηρότητες, ήπια έως μέτρια CKD, και το μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής μπορεί να προβλέψει σημαντική αθροιστικά μακροπρόθεσμα οφέλη του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου και επομένως προτιμάτε χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς που είναι αντιμετωπίζονται με φάρμακα που δεν προκαλούν σημαντική υπογλυκαιμία, που έχουν διατηρήσει την επίγνωση της υπογλυκαιμίας και πόρους για τον εντοπισμό και την παρέμβαση στις αρχές του μαθήματος υπογλυκαιμίας, και οι οποίοι έχουν επιδείξει ικανότητα να μπορεί να επιτύχει αυστηρούς στόχους HbA1c χωρίς υπογλυκαιμία προτιμάτε επίσης χαμηλότερο στόχο HbA1c. Ασθενείς με αντίθετο Τα χαρακτηριστικά μπορεί να προτιμούν υψηλότερους στόχους HbA1c. Ένα ευέλικτο Η προσέγγιση επιτρέπει σε κάθε ασθενή να βελτιστοποιεί αυτές τις αντισταθμίσεις, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορεί να προσφέρει ένας μοναδικός στόχος HbA1c «one-size-fits-all» ανεπαρκής μακροχρόνια προστασία οργάνων για ορισμένους ασθενείς και τοποθετήστε τους άλλους σε αδικαιολόγητο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επομένως, η εξατομίκευση των στόχων HbA1c σε ασθενείς με διαβήτη και Το CKD πρέπει να είναι μια διαδραστική διαδικασία που περιλαμβάνει ατομικό αξιολόγηση του κινδύνου, του προσδόκιμου ζωής, της ασθένειας / της θεραπείας, και τις προτιμήσεις των ασθενών.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.Μια συστηματική ανασκόπηση με 3 συγκρίσεις που εξετάζουν τις επιπτώσεις του χαμηλότερου (# 7.0%, # 6.5%, και # 6.0%) έναντι υψηλότερων στόχων HbA1c (επίπεδο φροντίδας) σε ασθενείς με διαβήτη και CKD πραγματοποιήθηκε. Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση Cochrane148 εντόπισε 11 μελέτες που συνέκριναν έναν στόχο HbA1c 7,0% με υψηλότερο HbA1c στόχοι (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) .131.133.135.138.140.142–144.149–151 Εντοπίστηκαν επίσης τρεις μελέτες, αλλά δεν ήταν επιλέξιμες για συμπερίληψη στη μετα-ανάλυση.129.132.152 Η ανασκόπηση διαπίστωσε ότι Ο στόχος HbA1c 7,0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και έναρξη και εξέλιξη της μέτριας αυξημένη αλβουμινουρία, αλλά η ποιότητα των στοιχείων ήταν υποβαθμίστηκε λόγω περιορισμών της μελέτης και ασυνέπειας στο εκτιμήσεις επιπτώσεων. Ωστόσο, δεν υπήρχε καμία επίδραση σε άλλους αποτελέσματα, όπως θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, και ESKD (Συμπληρωματικός Πίνακας S7). Έξι μελέτες συνέκριναν έναν στόχο HbA1c # 6,5% με υψηλότερο HbA1c στοχεύει (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) και διαπίστωσε ότι ένα Ο στόχος HbA1c # 6,5% πιθανότατα μείωσε την επίπτωση μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και ESKD.139.140.142–144.150 Η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια για αυτά τα 2 αποτελέσματα, με υποβάθμιση λόγω περιορισμών της μελέτης. Υπήρχε μικρή ή καθόλου διαφορά ή ασαφή δεδομένα για άλλα αποτελέσματα, και η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή έως πολύ χαμηλή λόγω περιορισμοί μελέτης, ετερογένεια και σοβαρή ανακρίβεια (Συμπληρωματικός Πίνακας S8). Δύο μελέτες που συγκρίνουν έναν στόχο HbA1c # 6.0% με υψηλότερο Οι στόχοι HbA1c (τυπικός γλυκαιμικός έλεγχος) διαπίστωσαν ότι το χαμηλότερος στόχος HbA1c πιθανώς αύξησε τη θνησιμότητα όλων των αιτιών. 140,153 Υπήρχε μικρή ή καθόλου επίδραση στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα (RR: 1,65, 95% CI: 0,99-2,75). Ομοίως, το χαμηλότερο Ο στόχος HbA1c # 6.0% μείωσε τη συχνότητα μη θανατηφόρου έμφραγμα του μυοκαρδίου και μέτρια αύξηση της λευκωματουρίας σε σύγκριση με τον τυπικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η ποιότητα του Τα στοιχεία αξιολογήθηκαν ως μέτρια έως χαμηλά για αυτά τα αποτελέσματα λόγω περιορισμών της μελέτης και σοβαρής ανακρίβειας (Συμπληρωματικός πίνακας S9). Η ποιότητα της βάσης αποδεικτικών στοιχείων συνολικά βαθμολογήθηκε ως χαμηλή εξαιτίας των περιορισμών της μελέτης, της ασυνέπειας των αποτελεσμάτων ή ανακρίβεια. Ωστόσο, για την εμφάνιση μέτριας αύξησης της λευκωματουρίας και του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, τα στοιχεία η ποιότητα αξιολογήθηκε ως μέτρια. Επιπλέον, η πλειοψηφία των αποδεικτικά στοιχεία παρεκτάθηκαν από υποομάδες των RCT στο γενικός πληθυσμός ατόμων με διαβήτη. Ωστόσο, μερικά μελέτες περιελάμβαναν μόνο ασθενείς με διαβήτη και μέτρια αυξημένη λευκωματουρία.135.139.143 Λόγω έμμεσου, κίνδυνο μεροληψίας, και ετερογένεια, η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι το τα πιο σημαντικά αποτελέσματα για ασθενείς που σχετίζονται με στόχους HbA1c είναι ο μειωμένος κίνδυνος μικροαγγειακών και πιθανώς μακροαγγειακών επιπλοκών έναντι του αυξημένου φορτίου και πιθανές βλάβες που σχετίζονται με τέτοιες στρατηγικές (Σχήμα 9). Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας με παραδοσιακά φάρμακα που μειώνουν τη γλυκόζη, και έτσι ένα αυστηρός στόχος μπορεί να μην είναι κατάλληλος για πολλούς ασθενείς. Επί από την άλλη πλευρά, υπάρχει σαφής δυνατότητα για πιο αυστηρούς στόχους για τη βελτίωση των κλινικά σχετικών αποτελεσμάτων (θνησιμότητα όλων των αιτιών, καρδιαγγειακή θνησιμότητα και εξέλιξη σε περισσότερα προχωρημένο CKD) σε ορισμένους ασθενείς. Επομένως, η ομάδα εργασίας έκρινε ότι ένα εύρος στόχων είναι πιο κατάλληλο από ένα μόνο στόχος για όλους τους ασθενείς. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, όλα ή Σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επέλεγαν HbA1c στόχος εντός του προτεινόμενου εύρους, σε σύγκριση με έναν πιο σκληρό ή λιγότερο αυστηρό στόχο. Μπορεί να επιλεγεί χαμηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. 6,5% ή 7%) για ασθενείς για τους οποίους υπάρχουν πιο σημαντικές ανησυχίες σχετικά με την έναρξη και την εξέλιξη της μέτριας αύξησης λευκωματουρία και μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, και για ασθενείς που είναι σε θέση να επιτύχουν αυτούς τους στόχους εύκολα και χωρίς υπογλυκαιμία (π.χ., ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με λιγότερους αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες και με αυτούς που είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν υπογλυκαιμία). Ένας υψηλότερος στόχος HbA1c (π.χ. 7,5% ή 8%) μπορεί να επιλεγεί για ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (π.χ., άτομα με χαμηλό GFR ή / και θεραπεία με φάρμακα που σχετίζονται με υπογλυκαιμία όπως ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες). Ωστόσο, Σύμφωνα με την Ομάδα Εργασίας, οι ασθενείς θα εκτιμούσαν τη χρήση παραγόντων με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας όταν είναι δυνατόν μάλλον από την επιλογή υψηλότερου στόχου HbA1c. Επιπλέον, οι στόχοι HbA1c μπορεί επίσης να είναι χαλαροί (π.χ. 7,5% ή 8%, ίσως υψηλότεροι σε ορισμένες περιπτώσεις) σε ασθενείς με μικρότερο προσδόκιμο ζωής και πολλαπλές συννοσηρότητες. Σκέψεις σχετικά με τη διάρκεια ζωής είναι επίσης σημαντικές όταν εξετάζουμε πιθανές ευεργετικές επιδράσεις της θεραπείας μείωσης της γλυκόζης. Σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, χρειάστηκαν αρκετά χρόνια για τα οφέλη της εντατικής ο γλυκαιμικός έλεγχος να εκδηλωθεί ως βελτιωμένη κλινική αποτελέσματα.100,101,133,134,137,138,146Χρήση πόρων και κόστη. Μπορεί να μειώσουν τους στόχους γλυκόζης στο αίμα αύξηση του κόστους για την παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα και επιβολή επιπλέον επιβάρυνση για τον ασθενή. Η χρήση συγκεκριμένων γλυκοζελωτικών παραγόντων, όπως αναστολείς SGLT2 και GLP-1 RA, μπορεί να έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στα νεφρά και τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με T2D και CKD παρά στην επίτευξη συγκεκριμένους στόχους HbA1c

Σκέψεις για την εφαρμογή.Το προτεινόμενο HbA1c οι στόχοι ισχύουν για όλους τους ενήλικες και τα παιδιά όλων των φυλών / εθνικότητες και τα δύο φύλα και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με μεταμόσχευση νεφρού. Το προτεινόμενο εύρος για HbA1c οι στόχοι δεν ισχύουν για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία με αιμοκάθαρση · το εύρος HbA1c στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης είναι άγνωστος.

Λογική

Οι στόχοι HbA1c πρέπει να εξατομικεύονται, ως οφέλη και Οι βλάβες της στόχευσης συγκεκριμένων επιπέδων HbA1c ποικίλλουν ανάλογα με το κλειδί χαρακτηριστικά του ασθενούς. Αυτές περιλαμβάνουν τις προτιμήσεις των ασθενών, σοβαρότητα της CKD, παρουσία συννοσηρότητας, προσδόκιμο ζωής, φορτίο υπογλυκαιμίας, επιλογή αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντα, διαθέσιμοι πόροι και παρουσία συστήματος υποστήριξης. RCT σε ασθενείς με διαβήτη (δεν έχουν προσληφθεί ειδικά με CKD) πρότεινε ότι τα οφέλη και οι βλάβες είναι σχετικά ισορροπημένα στους προτεινόμενους εξατομικευμένους στόχους HbA1c. Οι στόχοι HbA1c # 6.0% συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αυξημένης θνησιμότητας σε ασθενείς με T2D και αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος.140 Στην κρίση της ομάδας εργασίας, το υψηλό ποσοστό υπογλυκαιμικών συμβάντων παρατηρείται στην κατώτερη περιοχή HbA1c μπορεί να σχετίζεται με το στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυτών των στόχων και όχι για την στόχους καθαυτές.

Πρακτικό σημείο 2.2.1

Η παρακολούθηση του μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου από HbA1c δύο φορές το χρόνο είναι λογική για ασθενείς με διαβήτη. Το HbA1c μπορεί να μετρηθεί όσο συχνά 4 φορές το χρόνο εάν ο γλυκαιμικός στόχος δεν επιτυγχάνεται ή μετά από αλλαγή στην αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία.

Οι στρατηγικές παρακολούθησης της γλυκόζης που μπορούν να βοηθήσουν στην ασφαλή επίτευξη των χαμηλότερων στόχων HbA1c περιλαμβάνουν τη χρήση CGM154.155 και SMBG, που δεν είναι γνωστό ότι προκαλούν προκατάληψη από το CKD ή το θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού (βλ. Ενότητα 2.1). Ένα GMI μπορεί να δημιουργηθεί ως διακομιστής μεσολάβησης για μακροπρόθεσμα γλυκαιμία σε συνδυασμό με τη μέτρηση HbA1c σε μεμονωμένους ασθενείς, επιτρέποντας την προσαρμογή των γλυκαιμικών στόχων αναλόγως. Το GMI μπορεί συνήθως να είναι χρήσιμο για ασθενείς με προχωρημένο CKD, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση, για ποιον Η αξιοπιστία του HbA1c είναι χαμηλή.

Πρακτικό σημείο 2.2.2

Ακρίβεια και ακρίβεια του HbA1c η μέτρηση μειώνεται με προηγμένο CKD (G4 – G5), ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, στους οποίους Οι μετρήσεις HbA1c έχουν χαμηλή αξιοπιστία.

Αν και η ακρίβεια και η ακρίβεια του HbA1c είναι παρόμοιες μεταξύ ασθενών με CKD και eGFR 30 ml / λεπτό ανά 1,73 m2 Όσον αφορά τον γενικό πληθυσμό του διαβήτη, κατά μέσο όρο, μπορεί να είναι HbA1c ανακριβής για έναν μεμονωμένο ασθενή και δεν αντικατοπτρίζει τη γλυκαιμική μεταβλητότητα και υπογλυκαιμία (βλέπε παραπάνω). Επιπλέον, η ακρίβεια και η ακρίβεια του HbA1c μειώνονται μεταξύ των ασθενών με CKD και eGFR <30 ml / min ανά 1,73 m2 . Έτσι, για μερικούς ασθενείς, η CGM μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δείξει HbA1c δείχνοντας η σχέση μεταξύ μέσης γλυκόζης και HbA1c (GMI) και προσαρμόστε τους στόχους HbA1c ανάλογα, όπως σημειώθηκε παραπάνω. Εναλλακτικά, Οι ίδιες οι μετρήσεις CGM μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να καθοδηγήσουν τα αντιυπεργλυκαιμικά θεραπεία. Συγκεκριμένα, ο χρόνος γλυκόζης κυμαίνεται (70-180 mg / dl [3,9-10,0 mmol / l]) και χρόνος υπογλυκαιμίας (<70 mg / dl [3,9 mmol / l] και <54 mg / dl [3,0 mmol / l]) έχουν χρησιμοποιηθεί ως αποτελέσματα για κλινικές δοκιμές 156.157 και έχουν εγκριθεί ως κατάλληλες μετρήσεις για την κλινική φροντίδα.126 Μέχρι σήμερα, μετρήσεις CGM όπως ο χρόνος στο εύρος και ο χρόνος στην υπογλυκαιμία ήταν συχνότερα μελετήθηκε σε ασθενείς με T1D, οι οποίοι τείνουν να μεγαλύτερη γλυκαιμική μεταβλητότητα από τους ασθενείς με T2D και είναι σε υψηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (Σχήμα 7).

Ερευνητικές συστάσεις
  • Αξιολογήστε την τιμή του CGM και μετρήσεις, όπως "time in range" και τα μέσα επίπεδα γλυκόζης ως εναλλακτικές για το επίπεδο HbA1c για προσαρμογή της γλυκαιμικής θεραπείας και για την πρόβλεψη κινδύνου για μακροχρόνιες επιπλοκές σε ασθενείς με ΧΝΚ με διαβήτη.
  • Καθορίστε την ασφάλεια ενός χαμηλότερου γλυκαιμικού στόχου όταν επιτευχθεί χρησιμοποιώντας αντιυπεργλυκαιμικούς παράγοντες που δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
  • Καθορίστε εάν σχετίζεται με χαμηλότερο γλυκαιμικό στόχο πιο αργή εξέλιξη της καθιερωμένης CKD.
  • Καθιέρωση βέλτιστων γλυκαιμικών στόχων στον πληθυσμό αιμοκάθαρσης με διαβήτη.

Κεφάλαιο 3: Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Ενότητα 3.1: Διατροφική πρόσληψη

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες είναι το χρυσό πρότυπο για την ενημέρωση της ιατρικής έρευνας και ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών. Ωστόσο, λόγω της εγγενώς προσωπικής φύσης της επιλογής των τροφίμων, οι διατροφικές μελέτες είναι σχεδόν πάντα παρατηρητικές και συχνά αναδρομικές. Επιπλέον, οι μελέτες παρέμβασης σχετικά με την πρόσληψη τροφής και τη διατροφή είναι συνήθως αδύνατο να σχεδιαστούν ως τυφλές μελέτες. Σε γενικές γραμμές, τα άτομα πρέπει να αγοράσουν και να προετοιμάσουν το φαγητό τους και να γνωρίζουν καλά ποιά διατροφή ακολουθούν. Οι μελέτες στις οποίες τα άτομα λαμβάνουν ζυγισμένους δίσκους μπορούν να με ακρίβεια να προσδιορίσουν τη προσφερόμενη δίαιτα, αλλά δεν είναι ρεαλιστικές ως προς το σχεδιασμό τους και τη συμμετοχή των ασθενών. Επιπλέον, ζητήματα όπως η διάρκεια της μελέτης και η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση, το μέγεθος του δείγματος, η συμμόρφωση, η αναφορά των στοιχείων, η εκτίμηση της ποσότητας της μερίδας και όλες οι τεχνικές προετοιμασίας μπορούν να έχουν δραματικές επιπτώσεις στις εκτιμώμενες προσλήψεις.

Ο αριθμός των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που αναλύουν τις επιδράσεις της διατροφής σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο είναι μικρός. Στη πλειονότητά τους έχουν περιορισμένο αριθμό συμμετεχόντων ή / και εξετάζουν βραχυπρόθεσμες εκβάσεις. Η γενίκευση των καλύτερων διαιτών για άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που προέρχονται από τόσο μικρά μεγέθη δείγματος σε σύντομο χρονικό διάστημα παρακολούθησης δεν αντιπροσωπεύει το ευρύ φάσμα των αποδεκτών μελετών, που αξιολογούν μεγαλύτερες χρονικές περιόδους με μεγάλες κοόρτες αλλά δεν είναι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.

Η εφαρμογή των μεγάλων, πολυκεντρικών μελετών και των αποτελεσμάτων τους πρέπει να γίνει στο πλαίσιο του διαβήτη, της χρόνιας νεφρικής νόσου και της διατροφής. Εφόσον υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα παρατήρησης και περιορισμένα δεδομένα κλινικών μελετών για μεγάλους πληθυσμούς, φαίνεται λογικό να χρησιμοποιούνται. Στο βαθμό που δεδομένα από το γενικό πληθυσμό ή τον ευρύτερο πληθυσμό των διαβητικών ασθενών δείχνουν ότι τα οφέλη προκύπτουν από ορισμένες διατροφικές συνήθειες, φαίνεται λογικό να υποθέσουμε ότι αυτά τα οφέλη θα ισχύουν επίσης για άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, επί απουσίας ισχυρής ένδειξης περί του αντιθέτου.

Πρακτικό σημείο 3.1.1

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο πρέπει να καταναλώνουν μια εξατομικευμένη διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής αλέσεως, φυτικές ίνες, όσπρια, φυτικές πρωτεΐνες, ακόρεστα λίπη και ξηρούς καρπούς, και χαμηλότερη σε επεξεργασμένα κρέατα, εξευγενισμένους υδατάνθρακες και γλυκά ποτά.

Τα άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφική νόσο, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, καλούνται συχνά να ακολουθούν πιο περίπλοκες συστάσεις πρόσληψης θρεπτικών συστατικών. Πράγματι, η πολυπλοκότητα της διατροφής που καλύπτει συνδυαστικά τις ανάγκες του διαβήτη και της νεφρικής νόσου μπορεί να εξουθενώσει και τον πιο πειθαρχημένο ασθενή. Σε αυτό το πλαίσιο, είναι σημαντικό να τονιστεί η πρωταρχική σημασία της διατήρησης μιας ισορροπημένης διατροφής υγιεινών τροφίμων. Η εστίαση στα λαχανικά, τα φρούτα, τα δημητριακά ολικής αλέσεως, τις φυτικές ίνες, τα όσπρια, τις φυτικές πρωτεΐνες, τα ακόρεστα λίπη και τους ξηρούς καρπούς είναι κοινή σε πολλές δίαιτες που σχετίζονται με καλά αποτελέσματα υγείας στο γενικό πληθυσμό. Αυτή η προσέγγιση είναι το κατάλληλο σημείο εκκίνησης για τους ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Στο γενικό πληθυσμό, και στο μη διαβητικό πληθυσμό με χρόνια νεφρική νόσο και νεφρική ανεπάρκεια, η σχολαστική τήρηση των υγιεινών διατροφικών πρακτικών έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει πολλά οφέλη για την υγεία.158 Στο γενικό πληθυσμό, είναι καθιερωμένο το όφελος από τη κατανάλωση λιγότερων εκλεπτυσμένων και τα μεταποιημένων τροφίμων· ως εκ τούτου η εφαρμογή τους σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο είναι επίσης εύλογη. Σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, δεδομένου ότι η πρόσληψη καλίου ενδεχομένως πρέπει να περιοριστεί μπορεί να συνιστάται η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με μικρότερη περιεκτικότητα σε κάλιο ο περιορισμόες των ξηρών καρπών. Η συμπερίληψη φρούτων και λαχανικών θα πρέπει να συμβαδίζει με τις συνηθισμένες συστάσεις διατροφής στο διαβήτη.

Η συμμόρφωση στην διατροφική αγωγή μπορεί να μειώσει τη HbA1c σε επίπεδο παρόμοιο ή και χαμηλότερο από ότι τα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα. Για τα περισσότερα άτομα, σε ένα μεγάλο εύρος γεωγραφικής κατανομής και οικονομικής διαστρωμάτωσης, εφαρμόζονται απλές συμβουλές, συπλεριλαμβανομένων της αύξησης των μη αμυλούχων λαχανικών, της μείωσης των πρόσθετων σακχάρων και των εξευγενισμένων κόκκων, και της αυξημένης πρόσληψης των ολόκληρων, σε σχέση με τα πολύ επεξεργασμένα, τροφίμων (Σχήμα 10).

Σύσταση 3.1.1

Προτείνεται να διατηρείται η πρόσληψη πρωτεΐνης σε επίπεδα 0,8 g πρωτεΐνης / kg βάρους / ημέρα για άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση (2C).

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg από τους υγιείς ανθρώπους. Σύμφωνα με την κρίση της Ομάδας Εργασίας, αυτή σύσταση είναι λογική και σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Τόσο η χαμηλότερη όσο και η υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης φαίνεται να μην είναι ευεργετικές και αμφότερες σχετίζονται με πιθανούς κινδύνους.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Σε σύγκριση με ένα πρότυπο πρόσληψη διαιτητικής πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα, χαμηλότερη διατροφική πρωτεΐνη Η πρόσληψη έχει υποτεθεί ότι μειώνει τη σπειραματική υπερδιήθηση και την αργή εξέλιξη της CKD.159 Ωστόσο, ο περιορισμός πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από 0,8 g / kg / ημέρα σε ένα άτομο με διαβήτη, το οποίο μπορεί επίσης να έχει συμβουλευτεί να περιορίσει τους υδατάνθρακες, το λίπος και το αλκοόλ, μπορεί να μειώσει δραματικά τις θερμίδες περιεχόμενο της διατροφής. Αυτές οι δραματικά περιοριστικές δίαιτες, εάν ακολούθησε, οδηγεί σε σημαντική απώλεια βάρους, η οποία μπορεί ή μπορεί δεν είναι επιθυμητό, ​​και πιθανότατα θα οδηγήσει σε μείωση του ποιότητα ζωής για όσους επιχειρούν τέτοιους περιορισμούς. Σε χώρες ή άτομα με σχετικά χαμηλή πρόσληψη πρωτεϊνών,

η πιθανότητα υποσιτισμού από έλλειψη πρωτεϊνών και θερμίδων είναι δυνατόν. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένη CKD μπορεί φυσικά να μειώσουν την πρόσληψη από το στόμα, οδηγώντας σε υποσιτισμό. Μπορεί να είναι είναι επιθυμητό να αυξηθούν ορισμένες συστάσεις πρωτεΐνης τα άτομα. Επιπλέον, η πρόσληψη πρωτεΐνης σε διαβητική δίαιτα είναι ιδιαίτερα κρίσιμο για την αποφυγή επεισοδίων υπογλυκαιμίας. περιοριστική στη διατροφή μπορεί να δημιουργήσει τέτοια δυνητικά επικίνδυνα επεισόδια πιο συχνό. Ορισμένες δίαιτες υποστηρίζουν την πρόσληψη πρωτεΐνης μεγαλύτερη από 0,8 g / kg / ημέρα, ειδικά για τη μείωση της πρόσληψης υδατανθράκων ή την προώθηση του βάρους απώλεια. Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις των δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (ειδικά> 1,0 g / kg / ημέρα) στη νεφρική λειτουργία δεν είναι γνωστές και θα μπορούσε ενδεχομένως να προκαλέσει βλάβη απαιτώντας αυξημένο νεφρό Η απέκκριση αμινοξέων.160 Υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης θα μπορούσε επίσης αύξηση του φορτίου οξέος και καθίζηση ή επιδείνωση του μεταβολισμού οξέωση, ιδιαίτερα σε άτομα με χαμηλότερα επίπεδα νεφρού λειτουργία. Οι διατροφικές συστάσεις πρέπει να λαμβάνουν υπόψη ατομικές ανάγκες διατροφής, όπως ηλικία, βάρος, σωματική δραστηριότητα και συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που μπορεί χρειάζεστε μια υψηλότερη πρωτεΐνη δίαιτα στα αρχικά στάδια για να επιτρέψετε ένα μείωση των υδατανθράκων για καλύτερη διαχείριση του διαβήτη τους.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλός. Εκτός από τις ανησυχίες σχετικά με την προκατάληψη που παρουσιάζονται σε αυτές δοκιμές (δηλαδή, περιορισμοί μελέτης, ανακρίβεια και ασυνέπεια), τα στοιχεία είναι έμμεσα, καθώς προέρχονται από γενικό διαβήτη και γενικές δοκιμές πληθυσμού CKD. Αυτή η σύσταση βασίζεται στη σύσταση της ΠΟΥ για πρόσληψη πρωτεϊνών για τον γενικό πληθυσμό. 160 A Η συστηματική ανασκόπηση του Cochrane σχετικά με μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (0,3 0,4 g / kg / d) σε σύγκριση με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,5-0,6 g / kg / d) ή δίαιτα φυσιολογικής πρωτεΐνης (0,8 g / kg / d $) για 12 μήνες πιθανότατα είχε μικρή ή καθόλου επίδραση στο θάνατο ή / και στο ESKD (μέτρια ποιότητα απόδειξη). Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων υποβαθμίστηκε επειδή ανακρίβειας και ασυνέπειας.161 Το ζήτημα της χρήσης του a ήταν πολύ χαμηλή σε πρωτεΐνη δίαιτα σε συνδυασμό με κετοξέα στον διαβήτη δεν περιλαμβάνεται στην αρχική κριτική βιβλιογραφίας. Παρά το υψηλό βάρος του διαβήτη και της CKD, λίγες μελέτες έχουν εξετάσει την κλινική επίδραση της τροποποίησης της διατροφής σε αυτό πληθυσμός ασθενών. Μια εξαντλητική αναζήτηση λογοτεχνίας απέτυχε δείχνουν περισσότερα από αδύναμα έως πολύ αδύναμα στοιχεία που περιορίζουν Η πρόσληψη πρωτεΐνης σε λιγότερο από τις κανονικές συστάσεις επιβραδύνθηκε η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας ή η μειωμένη θνησιμότητα. Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπίστωσε 11 μελέτες περιορισμός πρωτεΐνης για συμπερίληψη, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασαφή, δεν είχαν καμία έως καμία επίδραση στο HbA1c ή δεν εξέτασαν καρδιαγγειακά συμβάντα ή εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια (Συμπληρωματικός πίνακας S12162–172). Μια συστηματική ανασκόπηση όλων τύποι μελέτης, συμπεριλαμβανομένων μελετών παρατήρησης που εξετάζουν βλάβες που προκαλείται από δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, και εντοπίστηκαν 1127 αναφορές. Η κριτική δεν βρήκε σχετικές μελέτες, χωρίς μακροχρόνιες μελέτες και ασαφή στοιχεία.

Αξίες και προτιμήσεις. Λίστες τροφίμων που πρέπει να περιλαμβάνονται ή εξαιρούνται από τις δίαιτες των ασθενών συχνά δεν λαμβάνουν υπόψη το εισόδημα του ασθενούς, τις ικανότητες μαγειρέματος, τις πολιτιστικές προτιμήσεις, τη διαθεσιμότητα τροφίμων ή την πρακτικότητα Επιπλέον, οι ασθενείς με διαβήτη και η CKD συχνά έχουν πολλαπλή συννοσηρότητα ασθένειες, όπως υπέρταση, ουρική αρθρίτιδα, γαστροπάθεια, ορυκτά διαταραχές των οστών και / ή καρδιακές παθήσεις, οι οποίες μπορεί να προχωρήσουν περαιτέρω περιπλέκει ένα ήδη πολύπλοκο σχήμα διατροφής. Εισόδημα, φαγητό ανασφάλεια, ικανότητα μαγειρέματος και προετοιμασίας φαγητού, οδοντοφυΐας και Οι ανάγκες της οικογενειακής διατροφής μπορεί επίσης να επηρεάσουν την ικανότητα ενός ασθενούς διατηρήστε τη συνιστώμενη διατροφή. Περιορισμός ή εξάλειψη τρόφιμα με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά επώδυνη για τους ασθενείς. Ωστόσο, όταν μια φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή συζήτηση μπορεί να συμβεί, πολλά άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα να περιορίσουν την από του στόματος πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φάρμακα ή ανεπιθύμητες παρενέργειες. Για να το ακολουθήσετε είδος διατροφικής θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να μάθουν και να εφαρμόσουν νέα συμπεριφορές που σχετίζονται με τη διατροφή. Άτομα που αντιμετωπίζουν πιο προοδευτικά Η CKD και η νεφρική ανεπάρκεια ειδικότερα μπορεί να έχουν υψηλά κίνητρα να εφαρμόσουν διατροφικές λύσεις στη διάγνωσή τους. Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στοιχεία και συστάσεις από τον γενικό πληθυσμό, που υποδηλώνει ότι η πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / d σχετίζεται με καλά αποτελέσματα.160 Η πρόταση δίνει σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο αυτών των διαιτητικών αλλαγών στην ποιότητα της ζωής, και για την πιθανότητα ότι τα δεδομένα από το γενικό Ο πληθυσμός δεν θα ισχύει για άτομα με διαβήτη και CKD. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι άνθρωποι που είναι πρόθυμοι και ικανός να κάνει τις απαιτούμενες τροποποιήσεις στη διατροφή τους και που ενδιαφέρονται για την πιθανότητα παροχής θα έχουν την τάση να ακολουθήσουν αυτή τη σύσταση. Αντίθετα, οι άνθρωποι οι οποίοι είναι λιγότερο πρόθυμοι ή μπορούν να τροποποιήσουν τη διατροφή τους για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω, θα έχουν την τάση να ακολουθούν σύσταση.

Χρήση πόρων και κόστη. Οι ασθενείς συχνά θα ήθελαν Συμμετέχετε στον καθορισμό των διατροφικών αλλαγών εύλογο και διαθέσιμο σε αυτά, και τα οποία δεν είναι. Οικογένειες πρέπει να διαδραματίσουν ρόλο για να αποφασίσουν πόσο λιγοστοί πόροι θα είναι διανέμεται εντός οικογενειακών μονάδων. Συστάσεις που θα μπορούσαν Η αύξηση της πρόσληψης ακριβών ή μη επιτευχθέντων τροφίμων μπορεί να περιορίσει ικανότητα του ασθενούς να παρέχει επαρκή διατροφή στους υπόλοιπους η οικογένεια τους. Συστάσεις και επίλυση προβλημάτων με το ασθενής που θεωρεί αυτά τα πράγματα μπορεί να παρέχει στον ασθενή με λιγότερο ακριβά, πιο υγιεινά γεύματα, συμβάλλοντας σε αυτά υγεία και ευεξία, καθώς και αυτή των οικογενειών τους. Αν και τα περισσότερα άτομα με διαβήτη δεν λαμβάνουν διατροφική εκπαίδευση, πολλοί άνθρωποι μπορεί να δουν τις διατροφικές παρεμβάσεις ως τον λιγότερο ακριβό και πιο πρακτικό τρόπο μείωση των συμπτωμάτων. Σε πολλές περιπτώσεις, τροποποίηση της διατροφής θα μειώσει τη χρήση ακριβών φαρμάκων και ιατρικών παρεμβάσεις ως μείωση του HbA1c από τη διατροφική θεραπεία μπορεί να είναι παρόμοιο ή καλύτερο από αυτό που αναμένεται να χρησιμοποιήσετε επί του παρόντος διαθέσιμα φάρμακα για T2D.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Αυτή η σύσταση ισχύει τόσο για T1D όσο και για T2D, καθώς και για μεταμόσχευση νεφρού παραλήπτες, αλλά όχι σε ασθενείς με αιμοκάθαρση (βλ. Σημείο πρακτικής 3.1.2). Οι ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη πρέπει να είναι αναφέρεται για εξατομικευμένη διατροφική εκπαίδευση κατά τη διάγνωση. Οι ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη και CKD θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε διατροφική εκπαίδευση ετησίως, καθώς και σε κρίσιμες στιγμές να βοηθήσουν στη δημιουργία δεξιοτήτων αυτοδιαχείρισης.173

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς θα μπορούσαν να δεχθούν τον τρόπο ζωής τροποποιήσεις, ορισμένοι μπορεί να είναι απρόθυμοι ή ανίκανοι να τις εφαρμόσουν και θα χρειαστούν εναλλακτικές επιλογές και αντικαταστάσεις που δικαιολογούν συζητήσεις μαζί τους. Αυτές περιλαμβάνουν παραπομπή σε προγράμματα παροχής συμβουλών από ομοτίμους, υπαλλήλους υγείας του χωριού, εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι, διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής ή προγράμματα εκπαίδευσης διαβήτη. Εκείνοι με ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας Ειδικά θα απαιτούσε παραπομπή σε ομάδα υγειονομικής περίθαλψης διατροφής μέλη.

Πίνακας οδηγιών πρωτεϊνών με βάση 0,8 g πρωτεΐνης / kg για βρέθηκαν ενήλικες με διαβήτη και CKD που δεν χρειάζονται αιμοκάθαρση στο Σχήμα 11, που δείχνει την ποσότητα πρωτεΐνης σε γραμμάρια στο σωματικό βάρος. Σε ασθενείς που είναι σημαντικά υπέρβαροι, Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες πρέπει να υπολογίζονται με ομαλοποίηση του βάρους σε το μέσο βάρος για ύψος.160 Εναλλακτικά, σε υπέρβαρο ασθενείς, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα ιδανικό βάρος για να πολλαπλασιαστούν με 0,8 g πρωτεΐνης / kg / d, αντί του πραγματικού βάρους του ασθενούς, έως αποφύγετε την υπερβολικά υψηλή εκτίμηση πρόσληψης πρωτεϊνών. Δεν υπάρχει στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτή η σύσταση πρέπει να διαφέρει με βάση την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Οι γιατροί πρέπει να συμβουλεύουν τους ασθενείς να μην συγχέουμε γραμμάρια πρωτεΐνης ανά ημέρα με το βάρος τρόφιμα σε γραμμάρια (δηλαδή, 100 γραμμάρια κρέατος περιέχουν μόνο περίπου 25 γραμμάρια πρωτεΐνη; Σχήμα 12).

Λογική

Η πρόσληψη υψηλής πρωτεΐνης συμβάλλει στην ανάπτυξη του αυξημένη ενδοσφαιρική πίεση και σπειραματική υπερδιήθηση, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε σπειραματοσκλήρωση και tubulointerstitial τραυματισμός.174 Πειραματικά μοντέλα και μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν βελτίωση στη νεφρική λειτουργία με περιορισμός πρωτεϊνών. Σε λίγες κλινικές μελέτες, κυρίως εγγραφή ατόμων με μη διαβητικούς και ιδιαίτερα προχωρημένους Η CKD, μια πρόσληψη χαμηλής πρωτεΐνης (σε σύγκριση με εκείνη με φυσιολογική πρόσληψη πρωτεΐνης 0,8 g / kg / ημέρα) έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει μείωση της νεφρικής λειτουργίας.161 Ωστόσο, κλινικές δοκιμές Η σύγκριση διαφορετικών επιπέδων πρόσληψης πρωτεϊνών λείπει άτομα με διαβήτη και CKD, και συνεπώς την Ομάδα Εργασίας παρεκτεινόμενα δεδομένα από συστάσεις της ΠΟΥ για το πρόσληψη πρωτεΐνης για τον γενικό πληθυσμό. 160

Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε επίσης το ενδεχόμενο επιβλαβές επιπτώσεις της πολύ χαμηλής πρόσληψης πρωτεϊνών (0,4-0,6 g / kg / d), η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε υποσιτισμό σε άτομα με CKD. Επιπλέον,διαφορές τόσο στην ποσότητα όσο και στον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών (ζώο έναντι λαχανικών), προσιτή τιμή, διαθεσιμότητα και πολιτιστικοί παράγοντες εξετάστηκαν σε διάφορες χώρες.175 Αν και μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει ότι η υψηλή κατανάλωση κόκκινου και το μεταποιημένο κρέας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και θνησιμότητας, συσχετίστηκε η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με μείωση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου.176–178 Αυτά τα οφέλη δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε κλινικές δοκιμές, το Η Ομάδα Εργασίας δεν υπέβαλε συγκεκριμένες προτάσεις για τον τύπο πρόσληψης πρωτεϊνών σε άτομα με διαβήτη και CKD. Επίσης, κανένα υπάρχον αποδεικτικό στοιχείο δεν υποστηρίζει διαφορετικές συστάσεις βάσει σχετικά με τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου. Έτσι, η τρέχουσα σύσταση ισχύει για όλους στον πληθυσμό της CKD που δεν αντιμετωπίζεται αιμοκάθαρσης και το Σημείο Πρακτικής 3.1.2 παρέχει οδηγίες για αυτούς κατά την αιμοκάθαρση. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι επίσης παρόμοιες σύμφωνα με τις οδηγίες του KDIGO 2012 CKD και το νεφρό 2020 Διατροφή Πρωτοβουλίας Ποιότητας Αποτελεσμάτων Ασθένειας (KDOQI) οδηγίες.179, 180

Πρακτικό σημείο 3.1.2

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, και ιδιαίτερα όσοι υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, πρέπει να καταναλώνουν μεταξύ 1,0 και 1,2 g πρωτεΐνης / kg βάρους / ημέρα.

Η αιμοκάθαρση είναι από καιρό γνωστό ότι προκαλεί καταβολικό απάντηση. Απώλειες αμινοξέων και στην αιμοκάθαρση, και ιδιαίτερα η περιτοναϊκή κάθαρση, είναι καλά τεκμηριωμένα. Ουραιμία προκαλεί καταθλιπτική όρεξη, αυξημένο καταβολισμό και μειωμένη μυϊκή μάζα.181 Οι συστάσεις για αυτούς τους ασθενείς βασίζονται σε μελέτες ισορροπίας αζώτου, παρουσία ουραιμία και υποσιτισμός.182 Επιπλέον, ελαφρώς υψηλότερο πρόσληψη πρωτεΐνης σε ασθενείς με διαβήτη που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας, δεδομένης της μειωμένης ικανότητάς τους για γλυκονεογένεση. Αυτό το σημείο πρακτικής αντικατοπτρίζει τις οδηγίες του Οδηγίες διατροφής KDOQI 2020.179

Σύσταση 3.1.2

Προτείνεται ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε επίπεδα < 2 g νατρίου την ημέρα (ή < 90 mmol νατρίου την ημέρα, ή < 5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία στο πιθανό όφελος της μείωσης του διαιτητικού νατρίου σε 2 g νατρίου την ημέρα (90 mmol νατρίου την ημέρα ή 5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) στη βελτίωση της αρτηριακής πίεσης και σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο για το γενικό πληθυσμό Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στον αντίκτυπο του Αυτές οι διατροφικές αλλαγές στην ποιότητα ζωής και στις θεωρητικές ανησυχίες ότι αυτά τα οφέλη δεν θα επεκταθούν σε άτομα με διαβήτη και CKD, για παράδειγμα, λόγω μειωμένου νατρίου στα ούρα απέκκριση.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η υψηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει αρτηριακή πίεση και αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, CVD και συνολική θνησιμότητα Στον γενικό πληθυσμό, μείωση νατρίου μόνη ή ως μέρος άλλων δίαιτων, όπως οι Διατροφικές Προσεγγίσεις για να σταματήσει η δίαιτα υπέρτασης (DASH), πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, και γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, μειώνει την αρτηριακή πίεση.183.184 Μελέτες με βάση τον πληθυσμό ανέφεραν ότι η κατανάλωση νατρίου πάνω από ένα επίπεδο αναφοράς 2 g / d συνέβαλε στο παραπάνω 1,65 εκατομμύρια θάνατοι από καρδιαγγειακά αίτια μόνο το 2010. Σε άτομα με νεφρική νόσο, η χαμηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει επίσης τα οφέλη των αποκλειστών RAS. Η ομάδα της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι υπήρχε «ανεπαρκής και ασυνεπής ένδειξη επιβλαβούς επιπτώσεις της χαμηλής πρόσληψης νατρίου στον διαβήτη τύπου 2, γλυκόζη ανοχή και ευαισθησία στην ινσουλίνη. " Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο περιορισμός η πρόσληψη νατρίου στα 1,5-2,3 g / d δεν συνδέεται με καμία βλάβη, εύρεση «ανεπαρκών ενδείξεων για ανεπιθύμητες ενέργειες στην υγεία σε χαμηλά επίπεδα επίπεδα πρόσληψης. " 185 Τα άτομα με ορθοστατική υπόταση μπορεί να χρειάζονται την πρόσληψη νατρίου για να καθοδηγούνται από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, όπως ακριβώς σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις με υπερβολικές απώλειες ιδρώτα νατρίου κατά τη διάρκεια υψηλές θερμοκρασίες και υψηλά επίπεδα σωματικής άσκησης. Άτομα σε χώρες όπου το ιωδιούχο αλάτι είναι η κύρια πηγή ιώδιο, του οποίου το επίπεδο ενίσχυσης προϋποθέτει ημερήσια πρόσληψη> 5 g νάτριο ανά ημέρα, μπορεί να χρειαστεί να συζητήσουμε την πρόσληψη αλατιού τους ειδικά ο θεράπων ιατρός τους.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν βαθμολογήθηκε ως χαμηλή λόγω της εξάρτησης από έμμεσες μελέτες από το γενικός πληθυσμός διαβήτη που εμφανίζει μέτρια ποιότητα τα στοιχεία για σημαντικά κλινικά αποτελέσματα. Δεκαπέντε σχετικές μελέτες εντοπίστηκαν συγκρίνοντας χαμηλά αλάτι σε σχέση με τις δίαιτες φυσιολογικού αλατιού σε πολλές ομάδες (Συμπληρωματική Πίνακες S13 – S16186–200). Όλες οι μελέτες περιείχαν μικρούς αριθμούς ασθενών και εξέτασαν τα υποκατάστατα αποτελέσματα, με το η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή λόγω του κινδύνου προκατάληψης και ασυνέπεια ή ανακρίβεια. Οι «μακροπρόθεσμες» μελέτες είχαν ένα η μέση παρακολούθηση των 5 εβδομάδων και οι «βραχυπρόθεσμες» μελέτες είχαν μέση παρακολούθηση 6 ημερών. Σχεδόν όλες οι μελέτες που διερευνούν τις διατροφικές παρεμβάσεις στο νεφρική νόσος προέρχεται από επιδημιολογικές και / ή μικρές αναδρομικές μελέτες, και αυτές οι μελέτες γενικά βαθμολογούνται ως έχουν χαμηλή ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων λόγω της εγγενούς προκατάληψής τους από το σχεδιασμό. Πολύ λίγοι RCT εξέτασαν την τροποποίηση της διατροφής σε άτομα με διαβήτη και CKD. Πράγματι, ασθενείς με διαβήτη ή CKD συχνά αποκλείονται από τέτοιες μελέτες. Θρέψη Οι αλλαγές και οι τροποποιήσεις στην πρόσληψη συνήθως χρειάζονται μεγάλες περιόδους για να επηρεάσουν την αλλαγή και απαιτούν μήνες και χρόνια για να αποδώσουν Αποτελέσματα. Συχνά, λόγω οικονομικών περιορισμών, οι μελέτες είναι περιορισμένες σε χρονικές περιόδους πολύ μικρές για να εμφανιστούν οριστικές αλλαγές. Επιπλέον, οι ασθενείς με χρόνια ασθένεια, πρέπει να ακολουθήσουν μια σύνθετη διατροφή για το υπόλοιπο της ζωής τους, μπορεί συχνά να υποχωρήσει σε παλιές συνήθειες μετά από εκτεταμένες χρονικές περιόδους, χωρίς επαναλαμβανόμενη υποστήριξη και παρέμβαση. Η συστηματική ανασκόπηση της Αμερικανικής Υπηρεσίας Έρευνας για την Υγεία και Ποιότητας διαπίστωσε πρόσφατα ότι στο γενικό πληθυσμό, η ισχύς των στοιχείων για αιτιώδη σχέση με Η μείωση της πρόσληψης νατρίου ήταν μέτρια για όλες τις αιτίες θνησιμότητα και CVD, και υψηλή για συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση.180.185 Τα δεδομένα ήταν ανεπαρκή για καρδιαγγειακή θνησιμότητα και νεφρική νόσο. Υπάρχει μέτρια έως υψηλή ποιότητα των στοιχείων και για τα δύο αιτιώδη σχέση και μια σχέση πρόσληψης-απόκρισης μεταξύ νάτριο και αρκετοί αλληλένδετοι δείκτες χρόνιας νόσου: CVD, υπέρταση, συστολική αρτηριακή πίεση και διαστολική αρτηριακή πίεση (Εικόνα 13)

Αξίες και προτιμήσεις. Ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου μπορεί να επηρεάσει η γευστικότητα της τροφής και η ευφλεκτότητα ή η διάρκεια ζωής του φαγητό. Σε άτομα των οποίων η πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή, μια αλλαγή σε Η δίαιτα χαμηλότερου νατρίου μπορεί να απαιτεί τον περιορισμό των αγαπημένων τους τροφίμων. Τα άτομα μπορεί, ωστόσο, να είναι πρόθυμα να αντικαταστήσουν πολιτιστικά αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερου νατρίου για τα αγαπημένα τρόφιμα, περιορισμός τη χρήση συσκευασμένων / προπαρασκευασμένων τροφίμων και την αποφυγή φαγητού τόσο συχνά ώστε να μειωθεί ή να αποφευχθεί η δαπανηρή χρήση φάρμακα με ανεπιθύμητες παρενέργειες ή εάν έχουν ικανότητα να μειώσουν την αρτηριακή τους πίεση ή τον κίνδυνο άλλου ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Είναι δυνατόν να μειωθεί η γεύση ενός ατόμου κατώτατο όριο νατρίου σε περίπου 4-6 εβδομάδες, ως γεύση αλμυρού τα τρόφιμα μαθαίνονται, δεν είναι εγγενή. Μερικά άτομα μπορεί να μην έχουν επαρκές εισόδημα, μαγείρεμα ικανότητα, ή οδοντοστοιχία, ή μπορεί να αντιμετωπίσει τροφική ανασφάλεια προκαλώντας τους να αποτύχουν σε αυτούς τους περιορισμούς. Περιορισμός ή η εξάλειψη τροφίμων με σημαντική πολιτιστική σημασία μπορεί να είναι βαθιά ενοχλητικό για τους ασθενείς και μπορεί να επηρεάσει το σύνολο οικογενειακή πρόσληψη. Συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια Η εστίαση σε πραγματικές, πρακτικές αλλαγές μπορεί να επιτρέψει στους ασθενείς επιλέξτε μια διατροφική θεραπεία που είναι επιτυχής για αυτούς. Πολλά τα άτομα μπορούν να ανταλλάσσουν πρόθυμα τη μέτρια πρόσληψη για την ικανότητα αποφυγής δαπανηρών φαρμάκων ή ανεπιθύμητης πλευράς υπάρχοντα. Ωστόσο, ορισμένα άτομα θα είναι απρόθυμα ή ανίκανα Κάντε αυτές τις αλλαγές και θα χρειαστείτε άλλες λύσεις.

Χρήση πόρων και κόστη. Είναι εφικτή η εφαρμογή αυτών των συστάσεων για άτομα με διαβήτη και CKD, ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους, και πρέπει να είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτικό, πιθανώς καθυστερώντας ή αναβάλλουμε το ανάγκη για φάρμακα ή πιο περίπλοκο και δαπανηρό νεφρό θεραπείες αντικατάστασης όπως αιμοκάθαρση και / ή μεταμόσχευση, οδηγώντας σε εξοικονόμηση υγειονομικής περίθαλψης. Συμμετοχή και συνεργασία με τοπικές κυβερνητικές υπηρεσίες και τις πολιτικές τους για δομές και πόροι επιστροφής θα πρέπει επίσης να είναι λαμβάνονται υπόψη. Τα ισχυρά στοιχεία υποστηρίζουν την ιατρική αποτελεσματικότητα και την αποτελεσματικότητα κόστους της διατροφικής θεραπείας ως συστατικό της ποιότητας φροντίδα του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης της ενσωμάτωσής του στην ιατρική διαχείριση του διαβήτη.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Χρήση πολιτισμικά κατάλληλης τροφής και ενσωμάτωση μιας φιλοσοφίας διατροφής ολόκληρων τροφίμων μπορεί να βοηθήσει στη διακοπή του κύκλου προσαρμογής μιας πολύ επεξεργασμένης δίαιτας σε μια πιο πολιτισμικά κατάλληλη βάση σχετικά με τη χρήση τοπικών συστατικών, επιτρέποντας στους ασθενείς και τις οικογένειές τους να αποφύγουν την οικονομική επιβάρυνση και το πρόσθετο οικονομικό κόστος της φάρμακα ή θεραπεία αντικατάστασης νεφρών (Εικόνα 14). Ωστόσο, ορισμένες στρατηγικές μπορεί να απαιτούν προσαρμογή. Για Για παράδειγμα, η δίαιτα τύπου DASH ή η χρήση υποκατάστατων αλατιού, η οποία είναι πλούσιο σε κάλιο, μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προηγμένο CKD. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτό Η σύσταση πρέπει να διαφέρει ανάλογα με την ηλικία ή το φύλο του ασθενούς. Λογική Η χαμηλή πρόσληψη νατρίου μειώνει την αρτηριακή πίεση και σχετίζεται με βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε άτομα με και χωρίς νεφρική νόσο. Οι ασθενείς με CKD είναι συχνά ευαίσθητοι σε αλάτι και δεν μπορούν να ρυθμίσουν την κατάσταση της αρτηριακής πίεσης και του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού στη ρύθμιση της υψηλής πρόσληψης αλατιού. Έτσι, οι ασθενείς με διαβήτη και CKD θα μπορούσαν να επωφεληθούν περιορισμός της πρόσληψης αλατιού διατροφής Περαιτέρω, μείωση του διαιτητικού αλατιού βελτιώνει την κατάσταση όγκου του ασθενούς μαζί με τη μείωση proteinuria.202 Κλινικές μελέτες έχουν επίσης αποδείξει ότι Ο διαιτητικός περιορισμός νατρίου μπορεί να αυξήσει τις επιδράσεις των διουρητικών και του αποκλεισμού RAS σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Έτσι, παρά την έλλειψη ειδικών κλινικών δοκιμών σε άτομα με διαβήτη και νεφρική νόσο, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν να περιορίσουν το νάτριο πρόσληψη έως <2 g / d. Ασθενείς που ενδιαφέρονται περισσότερο για ένα μικρό μείωση της αρτηριακής πίεσης ή / και μικρότερος αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων (πιθανώς μείωση του κόστους και της ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών) θα έχει την τάση να ακολουθεί αυτό σύσταση. Όσοι ενδιαφέρονται λιγότερο για αυτά τα πιθανά οφέλη μπορεί να έχουν μεγαλύτερη δυσκολία στην παραγωγή απαραίτητες διατροφικές αλλαγές, και εκείνοι που βρίσκουν τροφή σημαντικά λιγότερο εύγευστο μετά από περιορισμό νατρίου μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένο ακολουθήστε τη σύσταση. Η ομάδα εργασίας εξέτασε επίσης τον πιθανό αντίκτυπο του περιορισμός της πρόσληψης νατρίου σε διάφορες χώρες. Το παγκόσμιο Η μελέτη Burden of Disease εξέτασε τις επιπτώσεις στην υγεία μιας δίαιτας υψηλού νατρίου σε 195 χώρες από το 1990 έως το 2017 και εκτιμάται ότι η υψηλή πρόσληψη νατρίου προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 70 εκατομμύρια χρόνια ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία. Χαμηλή πρόσληψη ολικής αλέσεως προκάλεσε 3 εκατομμύρια θανάτους και 82 εκατομμύρια ζωή με αναπηρία χρόνια. Η χαμηλή πρόσληψη φρούτων προκάλεσε 2 εκατομμύρια θανάτους και 65 εκατομμύρια έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία.183.201 Αυτή η ανάλυση σημείωσε ότι οι κίνδυνοι αυτοί ισχύουν ανεξάρτητα από το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο τα περισσότερα έθνη, υποδηλώνοντας ότι τα οφέλη είναι πιθανό να μην ποικίλλουν ανάλογα στη γεωγραφική θέση. Με μείωση της νεφρικής λειτουργίας, Η υπερφόρτωση όγκου είναι κοινή, και ως εκ τούτου, η σύσταση μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις σοβαρές παθήσεις των νεφρών. Η Εθνική Ακαδημία Επιστημών, Μηχανικών των ΗΠΑ και Το Medicine κυκλοφόρησε πρόσφατα τις Διαιτητικές Προσλήψεις για Νάτριο και Κάλιο, 185 που δείχνει τουλάχιστον μέτρια αντοχή στοιχεία για σχέσεις αιτιώδους και πρόσληψης-απόκρισης. «Χρησιμοποιώντας τα χαμηλότερα επίπεδα πρόσληψης νατρίου από RCT και στοιχεία από την καλύτερη σχεδιασμένη μελέτη ισορροπίας που πραγματοποιήθηκε μεταξύ ενηλίκων, οι οποίοι χρησιμοποίησαν ουδέτερη ισορροπία με θερμικό στρες στο 1525 mg / ημέρα, καθώς και χρήση δεδομένων από το Νάτριο DASH Δοκιμαστική και οκτώ άλλες RCTs, εκτιμήθηκε ότι το οι συστάσεις νατρίου ήταν σύμφωνες και κατάλληλες συνιστούμε 1500 mg / ημέρα για όλες τις ηλικιακές ομάδες 14 ετών και άνω. Για όσοι έχουν πρόσληψη πάνω από 2300 mg, η σύσταση είναι μείωση της πρόσληψης. " Μεγαλύτερες επιπτώσεις στη μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκαν σε άτομα με υπέρταση, αλλά τα οφέλη του Η μείωση του νατρίου κρίθηκε ότι ισχύει και για τα δύο άτομα με νόσο και υπέρταση Σε συμφωνία με το ΠΟΥ, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η πρόσληψη νατρίου πρέπει να είναι περιορίζεται σε <2 g / d, το οποίο αν και είναι μεγαλύτερο από 1,5 g / d, είναι μικρότερο από 2,3 g / d και πολύ λιγότερο από τη μέση πρόσληψη (4-5 g / d)

Πρακτικό σημείο 3.1.3

Η κοινή λήψη αποφάσεων θα πρέπει να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης της διατροφής με επίκεντρο τον ασθενή, σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Η τροποποίηση της διατροφικής πρόσληψης είναι μια μακρά και περίπλοκη διαδικασία. Οι ασθενείς με διαβήτη και CKD συχνά έχουν άλλα χρόνια συννοσηρότητες. Οι διατροφικές θεραπείες μπορεί να χρειαστεί να συντονιστούν ώστε να επιτρέπουν λύσεις με επίκεντρο τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων αναγνώριση διαφορών σε άτομα όπως η ηλικία, η οδοντοστοιχία, οι πολιτιστικές προτιμήσεις τροφίμων, τα οικονομικά και οι στόχοι των ασθενών, και να συμβάλουν στην ευθυγράμμιση της συχνά συγκρουόμενης διατροφικής τους διατροφής απαιτήσεις. Η εφαρμογή μοντέλων φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή έχει δείξει αυξημένη προσκόλληση και αυξημένη ποιότητα ζωής για τους συμμετέχοντες. Ιδιαίτερα σε τομείς διαβητικής αυτοδιαχείρισης, και διατροφική θεραπεία, όταν οι ασθενείς είναι σε θέση να δώσουν πληροφορίες και προσφέρουν τις δικές τους λύσεις, τα αποτελέσματα είναι πιο θετικά για τόσο ασθενής όσο και παροχέα.204 Μοντέλα φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή περιλαμβάνουν την επίλυση προβλημάτων του ασθενούς, επιτρέποντας στους ασθενείς να επιλέξουν στρατηγικές που πιστεύουν ότι θα είναι επιτυχημένες γι 'αυτούς, υποστηρίζοντας ασθενείς καθώς εργάζονται μέσω ζητημάτων, υποστηρίζοντας την αυτο-αποτελεσματικότητα και αυτοπεποίθηση, και ενσωματώνοντας τον αυτό-επιλεγμένο καθορισμό στόχου συμπεριφοράς. Μια αναγνώριση ότι απαιτείται αλλαγή συμπεριφοράς 2-8 μήνες και ότι οι ασθενείς θα αποτύχουν πολλές φορές πριν επιτυχία είναι μέρος της διαδικασίας. Συμμετοχή και εκπαίδευση του η οικογένεια του ασθενούς ή / και οι φροντιστές είναι επίσης ιδιαίτερα επιθυμητές. Η φροντίδα πρέπει να είναι συνεργατική, με τη συμμετοχή όλων των παρόχων, συμπεριλαμβανομένων τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης και επιτρέπουν τη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων από ασθενείς και συχνά από τις οικογένειές τους.

Πρακτικό σημείο 3.1.4

Διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής, εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι και εκπαιδευτικοί διαβήτη, κοινοτικοί λειτουργοί υγείας, σύμβουλοι από ομοτίμους ή άλλοι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ασχολούνται με την πολυεπιστημονική φροντίδα διατροφής ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Αναγνωρίζοντας ότι η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και της πρόσληψης είναι μακρά και περίπλοκη διαδικασία, οι ασθενείς χρειάζονται επανειλημμένη πρόσβαση παρόχους υγειονομικής περίθαλψης που μπορούν να παρέχουν πληροφορίες, βάσει τις καλύτερες διαθέσιμες τεχνικές εκπαίδευσης ενηλίκων. Αυτή η πρόσβαση θα επιτρέπουν στους ασθενείς να λαμβάνουν ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με αυτές διατροφική πρόσληψη, χρησιμοποιώντας κοινές τεχνικές λήψης αποφάσεων. Είναι πολύ πιθανό ότι ο γιατρός σε αυτές τις καταστάσεις έχει όχι ο χρόνος, ούτε η εξειδίκευση, να βοηθήσουμε με λεπτομερή επανάληψη τροποποίηση της διατροφής του ασθενούς. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις συχνά απαιτούν πολύπλοκες τεχνικές αναφοράς από τον ασθενή, τουλάχιστον μια εκτιμώμενη διατροφική ανάλυση από τον πάροχο, και προτεινόμενες επιλογές, τις οποίες ο ασθενής θα πρέπει να δοκιμάσει και στη συνέχεια αποδεχτείτε ή απορρίψτε. Μετά τη δοκιμή, ο ασθενής πρέπει να είναι σε θέση να επιστρέψει και να συζητήσει άλλες επιλογές εάν ήταν οι αρχικές στρατηγικές δεν είναι ικανοποιητική. Σε πιο εξελιγμένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης με διαπιστευμένους παρόχους, αυτά πρέπει να είναι το πρώτο σημείο αναφορά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παραπομπή σε εκπαιδευτή διαβήτη ένας εγγεγραμμένος διαιτολόγος διατροφολόγος, διεθνής διατροφολόγος πιστοποιημένος επαγγελματίας ή κοινοτική νοσοκόμα υγείας να είναι επιθυμητό. Καθώς τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης διαφέρουν σε όλο τον κόσμο, σε περιοχές όπου οι διαπιστευμένοι πάροχοι διατροφής είναι λιγοστοί ή ανύπαρκτοι, πρέπει να καταβληθεί προσπάθεια για την αύξηση του αριθμού των οικονομικά αποδοτικοί ομότιμοι προπονητές ή κοινοτικοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας βοηθήστε στην εκπαίδευση και υποστήριξη ασθενών που χρειάζονται συνεχή φροντίδα συντονισμός και πολιτισμικά κατάλληλη φροντίδα. Ασθενείς που έχουν μειωθεί η παιδεία για την υγεία θα απαιτήσει περισσότερο χρόνο μια εκπαιδευτική συνεδρία με παρόχους υγείας, είτε είναι εργαζόμενοι στην υγεία του χωριού, πάροχοι τηλεθεραπείας, γιατροί, νοσοκόμες, διεθνείς επαγγελματίες με πιστοποίηση διατροφής ή εγγεγραμμένοι διαιτολόγοι διατροφολόγοι. Σε καταστάσεις στις οποίες οι επαγγελματίες της διατροφικής εκπαίδευσης δεν είναι διαθέσιμοι ή προσιτοί, άλλοι τρόποι η υποστήριξη των ασθενών πρέπει να διερευνηθεί. Σύμβουλοι από ομοτίμους, χωριό, ή κοινοτικοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που έχουν εκπαιδευτεί να αναγνωρίζουν κατάλληλες υγιείς εναλλακτικές λύσεις, συστήματα τηλεϊατρικής ή Οι εφαρμογές κινητών τηλεφώνων μπορούν να είναι πολύτιμοι συνεισφέροντες στο περίθαλψη ασθενών με διαβήτη και CKD, ιδιαίτερα σε υποεξυπηρετούμενες περιοχές. Όταν είναι δυνατόν, η τεχνολογία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ενίσχυση της ικανότητας του ασθενούς να μάθει και να χρησιμοποιεί πληροφορίες. Αυξημένη διαθεσιμότητα εφαρμογών διατροφής για χρήση σε κινητές συσκευές, το χρήση των μέσων κοινωνικής δικτύωσης και πιο εύκολα διαθέσιμη βάση δεδομένων για τα θρεπτικά συστατικά πληροφορίες, καθώς και εκπαίδευση σχετικά με τον τρόπο πρόσβασης και αξιοποιήσουν αυτές τις τεχνολογίες, θα βοηθήσουν στην ενδυνάμωση των ασθενών.

Πρακτικό σημείο 3.1.5

Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις πολιτισμικές διαφορές, τις δυσανεξίες στα τρόφιμα, τις διαφορές στους πόρους των τροφίμων, τις δεξιότητες μαγειρικής, τις συννοσηρότητες και το κόστος όταν προτείνουν επιλογές διατροφής σε ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Η εγκατάλειψη τροφίμων που φέρνουν ευχαρίστηση είναι δύσκολη και συχνά επώδυνη προσαρμογή. Οι προτιμήσεις των ασθενών μπορεί να επιτρέψουν αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν σε εθνικό επίπεδο και εντός του τοπικό πλαίσιο φαγητού, κάτι που θα ήταν πολύ αποδεκτό ασθενείς εάν τους ενημερώθηκαν. Οι πληροφορίες πρέπει να είναι προσβάσιμοι σε παρόχους φροντίδας και ασθενείς σχετικά με το θρεπτικό περιεχόμενο των τροφίμων που τρώνε. Οι πάροχοι πρέπει να έχουν γνώση αποδεκτών εναλλακτικών μεθόδων, μεθόδων προετοιμασίας, και το κόστος των εναλλακτικών συστάσεων. Με προσαρμοστικότητα και ευελιξία, σχεδόν όλα τα τρόφιμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε δίαιτα πρότυπο για μεμονωμένους ασθενείς. Οι άνθρωποι θα βιώσουν ένα βελτιωμένη ποιότητα ζωής όταν μπορούν να ενσωματώσουν τρόφιμα απολαύστε τη διατροφή τους και εξακολουθείτε να έχετε υγιή αποτελέσματα. Πολλά τοπικά και σπιτικά φαγητά είναι λιγότερο ακριβό και υψηλότερο σε θρεπτικά συστατικά και είναι αποδεκτά εναλλακτικές λύσεις για ασθενείς. Έχοντας γνώση των τοπικών τρόπων της κατανάλωσης, του θρεπτικού περιεχομένου των τοπικών τροφίμων και των αποδεκτών εναλλακτικών λύσεων μπορεί να μειώσει το κόστος της παρακολούθησης μιας ειδικής διατροφής τρώγοντας μια ευχαρίστηση, και επιτρέψτε στους ασθενείς να τηρούν χωρίς αδικαιολόγητη επιβάρυνση. Διαχειριζόμενη καλά, μια διατροφή για τους ασθενείς μπορεί να μεταφραστεί σε χαμηλότερο κόστος, καθώς και πιο υγιεινό φαγητό για τις οικογένειές τους, οι οποίοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νεφρικής νόσου. Ερευνητικές συστάσεις Η δυνατότητα για μελέτες διατροφής να μειώσουν το κόστος και το εύρος άλλων πολύ πιο παρεμβατικών παρεμβάσεων δεν πρέπει να μειωθεί. Έτσι, μελέτες αποτελεσματικότητας κόστους που αποδεικνύουν εάν απαιτείται μια προληπτική προσέγγιση για τον διαβήτη και την CKD που μπορεί να μειώσει το κόστος θεραπείας και για τις δύο ασθένειες. Διερευνήστε πώς διαφορετικές τεχνικές της διατροφικής εκπαίδευσης και διαιτητική τροποποίηση όπως κοινή λήψη αποφάσεων, τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς και κινητήριες συνεντεύξεις, μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων ποιότητα ζωής. Συγκρίνετε τα οφέλη και τις βλάβες των φυτικών έναντι ζωική πρωτεΐνη σε άτομα με διαβήτη και CKD. Διερευνήστε τη χρήση του ιδανικού σωματικού βάρους έναντι του προσαρμοσμένου σώματος βάρος στον υπολογισμό των αναγκών σε πρωτεΐνες σε παχύσαρκους ασθενείς. Διερευνήστε τη χρήση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας του χωριού, των ομότιμων συμβούλων και άλλων μη παραδοσιακών εργαζομένων στον τομέα της υγείας στο καταστάσεις όπου η χρήση πιο παραδοσιακής υγειονομικής περίθαλψης οι θέσεις δεν είναι δυνατές. Διερευνήστε τη χρήση παρεμβάσεων με βάση την τεχνολογία να αναπτύξει μια εξατομικευμένη διατροφική προσέγγιση και να ελέγξει την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς που ζουν σε αγροτικές περιοχές. Το όφελος του περιορισμού νατρίου σχετίζεται πολύ μελέτες παρατήρησης στο γενικό πληθυσμό. Έχουν διεξαχθεί μελέτες παρατήρησης για καρδιακή ανεπάρκεια και T1D με CKD205 πρότεινε ότι ο περιορισμός αλατιού δεν είναι απαραίτητα επωφελής, πιθανώς λόγω ταυτόχρονης φαρμακευτικής αγωγής συμπεριλαμβανομένης της RAS αποκλεισμός και διουρητικά. Έτσι, μια μακροχρόνια μελέτη εξετάζει η αλληλεπίδραση μεταξύ περιορισμού νατρίου και φαρμάκων στον διαβήτη και η CKD δικαιολογείται.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Η δυνατότητα για μελέτες διατροφής να μειώσουν το κόστος και το εύρος άλλων πολύ πιο παρεμβατικών παρεμβάσεων δεν πρέπει να μειωθεί. Έτσι, μελέτες αποτελεσματικότητας κόστους που αποδεικνύουν εάν απαιτείται μια προληπτική προσέγγιση για τον διαβήτη και την CKD που να μειώσει το κόστος θεραπείας και για τις δύο ασθένειες.
  • Διερευνήστε πώς διαφορετικές τεχνικές της διατροφικής εκπαίδευσης και διατροφική τροποποίηση όπως κοινή λήψη αποφάσεων, τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς και κινητήριες συνεντεύξεις, μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένων ποιότητα ζωής.
  • Συγκρίνετε τα οφέλη και τις βλάβες των φυτικών έναντι ζωική πρωτεΐνη σε άτομα με διαβήτη και CKD.
  • Διερευνήστε τη χρήση του ιδανικού σωματικού βάρους έναντι του προσαρμοσμένου σώματος βάρος στον υπολογισμό των αναγκών σε πρωτεΐνες σε παχύσαρκους ασθενείς.
  • Διερευνήστε τη χρήση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας του χωριού, των ομότιμων συμβούλων και άλλων μη παραδοσιακών εργαζομένων στον τομέα της υγείας καταστάσεις όπου η χρήση πιο παραδοσιακής υγειονομικής περίθαλψης οι θέσεις δεν είναι δυνατές.
  • Διερευνήστε τη χρήση παρεμβάσεων με βάση την τεχνολογία να αναπτύξει μια εξατομικευμένη διατροφική προσέγγιση και να ελέγξει την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς που ζουν σε αγροτικές περιοχές.
  • Το όφελος του περιορισμού νατρίου σχετίζεται πολύ μελέτες παρατήρησης στο γενικό πληθυσμό. Έχουν γίνει μελέτες παρατήρησης για καρδιακή ανεπάρκεια και T1D με CKD205 πρότεινε ότι ο περιορισμός αλατιού δεν είναι απαραίτητα επωφελής, πιθανώς λόγω ταυτόχρονης φαρμακευτικής αγωγής συμπεριλαμβανομένης της RAS αποκλεισμός και διουρητικά. Έτσι, μια μακροχρόνια μελέτη εξετάζει η αλληλεπίδραση μεταξύ περιορισμού νατρίου και φαρμάκων στον διαβήτη και η CKD δικαιολογείται.
Ενότητα 3.2: Φυσική δραστηριότητα
Σύσταση 3.2.1

Συνιστάται να συμβουλεύονται οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο να κάνουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή σε επίπεδο συμβατό με την καρδιαγγειακή και φυσική τους ανοχή (1D).

Αυτή η πρόταση δίνει μεγάλη αξία στα καλά τεκμηριωμένα, για την υγεία και την οικονομία, οφέλη της τακτικής σωματικής άσκησης, στο γενικό πληθυσμό, και την απουσία δεδομένων ή μιας ισχυρής αντίκρουσης για το ενδεχόμενο αυτά τα δεδομένα να μην ισχύουν σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην έλλειψη άμεσων στοιχείων για όφελος σε άτομα με διαβήτη και ειδικά επί συνυπάρχουσας χρόνιας νεφρικής νόσου.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα διάφορα οφέλη για την υγεία από τη συμμετοχή σε τακτική σωματική δραστηριότητα είναι γνωστά.1, 206 Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο έχουν χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, καθώς και μειονεκτική γενική φυσική κατάσταση, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.207 Στην πραγματικότητα, πάνω από τα δύο τρίτα των ενηλίκων με χρόνια νεφρική νόσο στις ΗΠΑ δεν πληρούν το επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστάται από το AHA και το American College of Sports Medicine.207, 208 Τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, τα χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και φυσικής κατάστασης σχετίζονται με προοδευτικά υψηλότερους κινδύνους αθηροσκληρυντικής καρδιαγγειακής νόσου και θνησιμότητας. Παρά το γεγονός ότι αυτές οι συσχετίσεις είναι γνωστές, πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν εξετάσει την επίπτωση των διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης και της υλοποίησης της σωματικής δραστηριότητας σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.206 Στον γενικό πληθυσμό και σε άτομα με διαβήτη, η βελτίωση των επιπέδων σωματικής δραστηριότητας προσφέρει καρδιομεταβολικά, νεφρικά και γνωστικά οφέλη.1, 206, 211 Επιπλέον, τα στοιχεία δείχνουν καλύτερη συνολική ευημερία και ποιότητα ζωής μεταξύ εκείνων που ασκούν τακτική σωματική δραστηριότητα, με ένα δοσοεξαρτώμενο πρότυπο. Παρόμοια οφέλη αναμένονται για το άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που ασκούν σωματική δραστηριότητα τακτικά. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι συχνά μεγαλύτεροι και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πτώσεων.212 Έχουν επίσης λειτουργικούς περιορισμούς, οι οποίοι ενδέχεται να αποκλείουν τη συμμετοχή τους σε τακτική άσκηση και δραστηριότητες υψηλής έντασης.213, 214 Παρά τους όποιους περιορισμούς, τα συνολικά στοιχεία δείχνουν ότι η ενθάρρυνση των ασθενών να συμμετέχουν σε καθημερινή σωματική δραστηριότητα μέτριας έντασης και μέσω δομημένων προγραμμάτων, ανάλογα με την πρόσβασή τους σε τέτοιους πόρους,  θα τους αποφέρει καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη σωματική δραστηριότητα στα άτομα με χρόνια νεφρκή νόσο προέρχονται από επιδημιολογικές και / ή μικρές, προερχόμενες από ένα κέντρο, προοπτικές μελέτες. Πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν εξέτασει τις επιπτώσεις της εποπτευόμενης άσκησης στην εξέλιξη της νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο.215

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που έχουν εξετάσει τις παρεμβάσεις άσκησης σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο ήταν ανεπαρκούς διάρκειας για την αξιολόγηση των κρίσιμων κλινικών εκβάσεων, περιλαμβανομένων του θανάτου, της νεφρικής ανεπάρκειας και των καρδιαγγειακών επεισοδίων, και αναφέρουν κυρίως υποκατάστατα κλινικά αποτελέσματα. Η ποιότητα των στοιχείων των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που συνέκριναν έναν συνδυασμό παρεμβάσεων αερόβιας άσκησης και άσκησης ενδυνάμωσης σε συνδυασμό με τη διατροφή έναντι της μεμονωμένης διατροφής, ήταν χαμηλή λόγω των περιορισμών της μελέτης (ασαφής τύφλωση των αξιολογητών των αποτελεσμάτων) και της ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη · Συμπληρωματικός πίνακας S17216, 217). Μια μελέτη συνέκρινε την αερόβια άσκηση μαζί με τη τυπική φροντίδα έναντι της μεμονωμένης τυπικής φροντίδας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή λόγω περιορισμών μελέτης (ασαφής τύφλωση των συμμετεχόντων / ερευνητώνκαι αξιολογητών των αποτελεσμάτων) και ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη) για τα κρίσιμα αποτελέσματα και την αρτηριακή πίεση. Η ποιότητα των ενδείξεων ήταν επίσης πολύ χαμηλή για τα αποτελέσματα της νεφρικής λειτουργίας λόγω του κινδύνου προκατάληψης και της πολύ σοβαρής ανακρίβειας (μόνο 1 μελέτη είχε πολύ μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης που δείχνουν σημαντικά οφέλη και κιμδύνους) (Συμπληρωματικός Πίνακας S18216, 218). Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις κλινικές συστάσεις είναι έμμεσα καθώς βασίζονται κυρίως σε συστηματικές ανασκοπήσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που περιελάμβανε άτομα με και χωρίς διαβήτη, και με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο,22 και ως εκ τούτου τη συνολική ποιότητα των στοιχείων ήταν πολύ χαμηλή.

Αξίες και προτιμήσεις. Οι επιπτώσεις των υψηλότερων επιπέδων σωματικής δραστηριότητας στη συνολική καρδιαγγειακή και νεφρική υγεία, τη σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής και η δυνατότητα συμμετοχής στη τακτική δραστηριότητα κρίθηκαν ως οι πιο σημαντικές πτυχές για τους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι θα ήταν σημαντικό για τους ασθενείς να συστήνεται η σωματική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια κλινικών επισκέψεων ρουτίνας παρά τα ανταγωνιστικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια των επισκέψεων γραφείου. Σύμφωνα με τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, αυτή είναι μια ισχυρή σύσταση, δεδομένων των καλά τεκμηριωμένων κλινικών και οικονομικών οφελών από τη σωματική δραστηριότητα, της σχετικής έλλειψης προαπαιτούμενων ειδικών πόρων για την υλοποίηση της παρέμβασης, και της διαθεσιμότητας της παρέμβασης σε όλες σχεδόν τις ρυθμίσεις.

Χρήση πόρων και άλλα κόστη. Η υλοποίηση των παρεμβάσεων βελτίωσης της σωματικής δραστηριότητας (όπως περπάτημα, τρέξιμο, ποδηλασία), είναι εφικτή ακόμη και σε χώρες με περιορισμένους πόρους και είναι δυνητικά οικονομικά αποδοτική.218 Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, η συμμετοχή σε δομημένα προγράμματα άσκησης, περιλαμβανόμενης της αερόβιας γυμναστικής και της γυμναστικής αντοχής - ενδυνάμωσης, μπορεί να είναι εφικτή και μπορεί να υιοθετηθεί με βάση τη διαθεσιμότητα και την οικονομική προσιτότητα.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Η αξιολόγηση του βασικού επιπέδου φυσικής δραστηριότητας και φυσικής ανοχής θα βοηθούσε τους γιατρούς να εντοπίζουν πληθυσμούς υψηλού κινδύνου και να ζητούν βοήθεια από άλλα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης (θεραπευτές άσκησης, άλλους ειδικούς, μεταξύ άλλων) για την παροχή κατάλληλης καθοδήγησης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (όπως πτώσεις κατά τη διάρκεια της έντονης σωματικής δραστηριότητας) και εκείνοι με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να συμβουλευτούν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης πριν ξεκινήσουν δραστηριότητες υψηλής έντασης. Τα οφέλη από την άσκηση ρουτίνας η σωματική δραστηριότητα είναι παρόμοια μεταξύ ανδρών και γυναικών και είναι απίθανο να διαφέρουν ανάλογα με τη φυλή ή την εθνικότητα. Συνολικά, αυτές οι συστάσεις είναι παρόμοιες με τις αντίστοιχες της οδηγίας KDIGO CKD 2012180 και τις οδηγίες ACC / AHA που κυκλοφόρησαν πρόσφατα σχετικά με την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου,1 οι οποίες διευκολύνουν τις προσπάθειες στην εφαρμογή.

Λογική

Η φυσική δραστηριότητα, που ορίζεται ως η σωματική κίνηση που παράγεται από τους σκελετικούς μύες, απαιτεί ενεργειακή δαπάνη και συνήθως εκτελείται καθόλη την διάρκεια της ημέρας. Ανάλογα με την ενεργειακή δαπάνη, η φυσική δραστηριότητα ταξινομείται σε δραστηριότητες ελαφριάς, μέτριας και έντονης έντασης (Σχήμα 15208). Τα δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας δείχνουν ότι η παγκόσμια επικράτηση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας ήταν 27,5% και ότι ο παγκόσμιος στόχος σωματικής δραστηριότητας για το 2025 (10% σχετική μείωση της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας) δεν θα επιτευχθεί με βάση τις τρέχουσες τάσεις της σωματικής δραστηριότητας, γεγονός που σηματοδοτεί την ανάγκη υποστήριξης των προσπαθειών αντιμετώπισης αυτού του ζητήματος σε όλο τον κόσμο.209 Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο συχνά έχουν άλλες χρόνιες συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, που συμβάλλουν στο υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής και νεφρικής νόσου. Περαιτέρω, η απώλεια μυϊκής μάζας και η ανάπτυξη επιπλοκών, όπως η αναιμία, μπορεί να περιορίσουν τη λειτουργική ικανότητα αυτών των ασθενών καθώς η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να επιδεινώνεται.213 Συγκεκριμένα, πάνω από τα δύο τρίτα των ενηλίκων με χρόνια νεφρική νόσο δεν πληρούν τον ελάχιστο συνιστώμενο στόχο της σωματικής δραστηριότητας (450-750 ισοδύναμα [METs] / λεπτά / εβδομάδα) (Σχήμα 16).207, 208 Αυτό επιδεινώνεται καθώς η νεφρική λειτουργία μειώνεται, η οποία καθαυτή οδηγεί σε μείωση της λειτουργικής ικανότητας. Ένα επιπλέον δεδομένο που επιπλέκει το πρόβλημα είναι η καθιστική συμπεριφορά η οποία είναι συχνή στη χρόνια νεφρική νόσο, όπου πάνω από τα δύο τρίτα του χρόνου της ημέρας η συμπεριφορά είναι καθιστική (w40 λεπτά / ώρα).208 Η καθιστική συμπεριφορά, που ορίζεται ως κάθε συμπεριφορά με ενεργειακή δαπάνη <1,5 MET ενόσο κάποιος βρίσκεται σε καθιστή θέση ή σε κλίση, σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου στο γενικό πληθυσμό.

Η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, μειώνει τους φλεγμονώδεις δείκτες και βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία. Αυτά, με τη σειρά τους, συνδέονται με βελτίωση της καρδιαγγειακής νόσου και με μείωση της θνησιμότητας από όλα τα αίτια στο γενικό πληθυσμό και σε αυτούς με νεφρική νόσο.214 Υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας είναι συνδέεται ευνοϊκά με μέτρα νεφρικής λειτουργίας και ζημιά.214 Στη Nurses Health Study, η υψηλότερη σωματική δραστηριότητα συσχετίστηκε με χαμηλότερη λευκωματινουρία σε μη διαβητικές γυναίκες.224 Επίσης, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα υψηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας συσχετίστηκαν με βραδύτερη ελάττωση του eGFR.214 Στην κοόρτη της National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), η φυσική αδράνεια συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας σε πληθυσμούς με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο.225 Επιπλέον, μια αντιστάθμιση της χαμηλότερης καθιστικής διάρκειας με υψηλότερη διάρκεια δραστηριότητας την ημέρα συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου στην υποομάδα της χρόνιας νεφρικής νόσου (λόγος κινδύνου [HR]: 0,59; 95% CI: 0,35–0,98). Αθροιστικά, τα στοιχεία από μελέτες παρατήρησης δείχνουν πολλά οφέλη για την υγεία από τη σωματική δραστηριότητα στο άτομα με νεφρική νόσο.206 Ωστόσο, οι κλινικές μελέτες που αξιολόγησαν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας και άσκησης σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο είναι περιορισμένες.217 Η μελέτη Look AHEAD, μια μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, απέδειξε ότι η εντατικοποίηση του τρόπου ζωής με αύξηση της σωματικής δραστηριότητας στα 175 λεπτά / εβδομάδα δεν απέδωσε καρδιαγγειακά οφέλη μεταξύ υπέρβαρων / παχύσαρκων ενηλίκων με διαβήτη τύπου 2.226 Ωστόσο, σε μια δευτερεύουσα ανάλυση αυτής της μελέτης, οι ερευνητές εξέτασαν την επίπτωση της εντατικοποίησης του τρόπου ζωής στην ανάπτυξη ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου, που ορίστηκε ως (i) eGFR <30 ml/min/1,73 m2 ανεξάρτητα από την αναλογία αλβουμίνης κρεατινίνης (ACR), (ii) eGFR <45 ml/min/1,73 m2 και ACR 30 mg αλβουμίνης/g κρεατινίνης, ή (iii) eGFR <60 ml/min/1,73 m2 και ACR> 300 mg/g. Η παρέμβαση μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου κατά 31%, προτείνοντας τα μακροπρόθεσμα οφέλη των αλλαγών στον τρόπο ζωής σε ασθενείς με διαβήτη που βρίσκονται σε κίνδυνο για χρόνια νεφρική νόσο.226 

Πρακτικό σημείο 3.2.1

Οι συστάσεις για φυσική δραστηριότητα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την ηλικία, το εθνικό υπόβαθρο, την παρουσία συννοσηρότητας και την πρόσβαση σε πόρους.

Οι ηλικιωμένοι ενήλικες συχνά έχουν δυσκολία και περιορισμούς στην εκτέλεση συγκεκριμένων τύπων δραστηριοτήτων. Αυτά προέρχονται από την παρουσία άλλων χρόνιων συννοσηρών παθήσεων όπως η περιφερική νευροπάθεια και οστεοαρθρίτιδα, που θέτουν περιορισμούς ορισμένοι τύποι ασκήσεων. Ως εκ τούτου, οι γιατροί και η υγειονομική περίθαλψη οι πάροχοι πρέπει πρώτα να αξιολογήσουν το βασικό επίπεδο δραστηριότητας και το τύπος δραστηριοτήτων που εκτελούνται από τους ασθενείς, μαζί με αυτές υποκείμενες συννοσηρότητες (εκτός από την CVD) πριν από τη δημιουργία οποιεσδήποτε συστάσεις. Αν και λείπουν ειδικές δοκιμές σε ασθενείς με αιμοκάθαρση με διαβήτη, λίγες κλινικές δοκιμές έχουν εξέτασε κατ 'οίκον και ενδοδιαλυτικές παρεμβάσεις σε αυτές κατά την αιμοκάθαρση συντήρησης. Απλά προγράμματα άσκησης στο σπίτι έχουν αποδειχθεί εφικτά και προσφέρουν οφέλη για την υγεία σε αυτούς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.227 Ομοίως, προγράμματα ενδοδιαλυτικής άσκησης έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, την άσκηση ικανότητα, κατάθλιψη και ποιότητα ζωής για όσους υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και μπορούν να προσφερθούν εκεί όπου είναι διαθέσιμο

Πρακτικό σημείο 3.2.2

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την καθιστική ζωή.

Οι ασθενείς με CKD είναι συχνά καθιστικοί, κάτι που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας.208 Επιπλέον, έχουν περιορισμένη ανοχή στην άσκηση και μπορεί να μην μπορεί να κάνει περισσότερο περιόδους άσκησης. Έτσι, οι ασθενείς με CKD πρέπει να είναι ενθαρρύνεται να κάνει πολλές σύντομες περιόδους άσκησης (λιγότερη ένταση), καθώς εξακολουθούν να προσφέρουν οφέλη για την υγεία. Τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η συσσωρευμένη δραστηριότητα σε μια εβδομάδα είναι κρίσιμη (δηλαδή, ακόμη πιο σύντομες περιόδους δραστηριοτήτων σε διάρκεια μίας εβδομάδας αποφέρουν κλινικά οφέλη παρόμοια με αυτά που έχουν επιτευχθεί έντονη σωματική δραστηριότητα) .1 Έτσι, όταν είναι δυνατόν, δραστηριότητα θα πρέπει να εξαπλωθεί όλη την εβδομάδα για να μεγιστοποιήσετε τα οφέλη.

Πρακτικό σημείο 3.2.3

Για ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο πτώσεων, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να παρέχουν συμβουλές σχετικά με την ένταση της σωματικής δραστηριότητας (χαμηλή, μέτρια ή έντονη) και τον τύπο των ασκήσεων (αερόβια έναντι αντίστασης ή και τα δύο).

Σε άτομα με CKD, η σαρκοπενία είναι συχνή και σχετίζεται με δυσμενή αποτελέσματα. Οι ασθενείς πρέπει να συμμετέχουν σε πολλά συστατικά φυσικές δραστηριότητες, οι οποίες περιλαμβάνουν δραστηριότητες αερόβιας και ενίσχυσης μυών, καθώς και δραστηριότητες εξισορρόπησης όπως ανέχεται (Σχήμα 17). 230 Οφέλη από την ενδυνάμωση των μυών συχνά υποτιμώνται. Προωθούν τη διατήρηση του βάρους και τη διατήρηση της άπαχης μάζας του σώματος ενώ προσπαθείτε να χάνεις βάρος. Αυτά τα οφέλη θα μπορούσαν να ποικίλουν και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να μην κάνει συγκεκριμένους τύπους ασκήσεων. Ως εκ τούτου, πρέπει να είναι συστάσεις για ένταση και είδος δραστηριότητας εξατομικευμένες με βάση την ηλικία τους, τις συννοσηρές καταστάσεις και κατάσταση κατά την έναρξη επίσης. Ανάλογα με τη διαθεσιμότητα πόρων, παραπομπή σε ειδικό σωματικής άσκησης για παροχή καθοδήγηση σχετικά με τον τύπο και την ποσότητα της άσκησης λαμβάνονται υπόψη

Πρακτικό σημείο 3.2.4

Οι γιατροί πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο παροχής συμβουλών και ενθάρρυνσης των ασθενών με παχυσαρκία, διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο να χάσουν βάρος, ιδιαίτερα αυτών με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2.

Η παχυσαρκία (ορίζεται από τον δείκτη μάζας σώματος [ΔΜΣ] > 30 kg/m2) είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και της καρδιαγγειακής νόσου.231 Σε ασιατικούς πληθυσμούς, παρουσία ΔΜΣ > 27,5 kg/m2 αυξάνει τον κίνδυνο για ανεπιθύμητα αποτελέσματα.232 Τα συγκεντρωτικά δεδομένα από 40 χώρες (με περίπου 5,5 εκατομμύρια ενήλικες) υποδηλώνουν ότι τα υψηλότερα επίπεδα ΔΜΣ, περιφέρειας μέσης και λόγου μέσης προς ύψος, είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας και το θάνατο σε άτομα που έχουν φυσιολογικό ή μειωμένο eGFR.233 Τρέχοντα στοιχεία δείχνουν ότι Η σκόπιμη απώλεια βάρους μπορεί να μειώσει την απέκκριση της λευκωματίνης στα ούρα, να βελτιώσει την αρτηριακή πίεση και να προσφέρει πιθανό νεφρό οφέλη σε άτομα με ήπια έως μέτρια νεφρική νόσο.234, 235 Οι γιατροί πρέπει να εκτιμήσουν το ενδιαφέρον των ασθενών να χάσουν βάρος και συνιστούμε να αυξήσετε τη σωματική δραστηριότητα και να κάνετε κατάλληλες διατροφικές τροποποιήσεις σε εκείνους που είναι παχύσαρκοι, ειδικά όταν ο eGFR είναι $ 30 ml/min/1,73 m2.

Σε eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 και σε νεφρική ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με κάθαρση, οι ασθενείς μπορεί να μειώσουν αυθόρμητα τη διατροφική πρόσληψη με πιθανές επακόλουθες ανησυχίες τον υποσιτισμό και την μυική απώλεια. Συχνά, η διαφοροποίηση της ακούσιας από τη σκόπιμη απώλεια βάρους μπορεί να είναι δύσκολη σε άτομα με ελαττωμένη νεφρική λειτουργία. Επιπλέον, έχει συσχετιστεί υψηλότερος ΔΜΣ με καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αιμοκάθαρση και εάν η σκόπιμη απώλεια βάρους προσφέρει οφέλη για την υγεία είναι ασαφές σε αυτόν τον πληθυσμό.236 Επομένως, ανάλογα με το άτομο πλαίσιο, συνιστάται η σκόπιμη απώλεια βάρους κατάλληλο για ορισμένους ασθενείς με προχωρημένο CKD. Ερευνητικές συστάσεις Πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες για να συγκριθούν τα οφέλη και κινδύνους διαφόρων εντάσεων (ελαφρύς, μέτριος και έντονος) και τύποι επιπέδων σωματικής δραστηριότητας σε άτομα με διαβήτη και CKD. Οι ασθενείς με CKD διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σαρκοπενίας, που συμβάλλει σε αρνητικά αποτελέσματα. Προπόνηση αντίστασης θα μπορούσε να βελτιώσει τη μυϊκή μάζα? Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη δεδομένων για εκπαίδευση αντίστασης στο CKD. Άλλη κλινική πρακτική Οι οδηγίες προτείνουν ότι οι ηλικιωμένοι ενήλικες που υποβάλλονται σε σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο να συμπεριλάβουν την άσκηση αντίστασης ως ένα στοιχείο του προγράμματος φυσικής δραστηριότητας. Υποψήφιος μελέτες που αφορούν τα οφέλη και την ασφάλεια της αντίστασης η εκπαίδευση στο CKD δικαιολογείται. Μελέτες που δοκιμάζουν σωματικές δραστηριότητες όπως γιόγκα και άλλες σωματική δραστηριότητα έντασης φωτός για την αντικατάσταση της καθιστικής συμπεριφοράς χρειάζονται. Πιθανές εθνοτικές διαφορές στις απαντήσεις στη σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να διερευνηθεί σε μελλοντικές μελέτες έτσι ώστε να εξατομικευτεί μπορούν να γίνουν συστάσεις.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες για να συγκριθούν τα οφέλη και οι κίνδυνοι από τη σωματική δραστηριότητα διαφόρων εντάσεων (ελαφρειά, μέτρια και έντονη) και τύπων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
  • Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σαρκοπενίας, που συμβάλλει σε αρνητικά αποτελέσματα. Η προπόνηση αντίστασης - ενδυνάμωσης θα μπορούσε να βελτιώσει τη μυϊκή μάζα· ωστόσο, υπάρχει έλλειψη δεδομένων για την εκγύμναση αντίστασης - ενδυνάμωσης στη χρόνια νεφρική νόσο. Οι συστάσεις άλλων κλινικών οδηγιών συνιστούν στους ηλικιωμένους ενήλικες που υποβάλλονται σε σωματική δραστηριότητα να εξετάσουν το ενδεχόμενο να συμπεριλάβουν την άσκηση αντίστασης - ενδυνάμωσης ως ένα στοιχείο του προγράμματος φυσικής δραστηριότητας. Δικαιολογείται η πραγματοποίηση προοπτικών μελετών που να ελέγξουν τα οφέλη και την ασφάλεια της εκγύμνασης αντίστασης - ενδυνάμωσης στη χρόνια νεφρική νόσο.
  • Χρειάζονται μελέτες που να δοκιμάζουν σωματικές δραστηριότητες όπως γιόγκα και άλλες ελαφρειάς έντασης σωματικές δραστηριότητες για την αντικατάσταση της καθιστικής συμπεριφοράς.
  • Οι πιθανές εθνοτικές διαφορές στις απαντήσεις στη σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να διερευνηθούν σε μελλοντικές μελέτες έτσι ώστε να διαμορφωθούν εξατομικευμένες συστάσεις.

Κεφάλαιο 4: Αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο

Πρακτικό σημείο 4.1

Η αντιμετώπιση της γλυκαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο περιλαμβάνει οδηγίες για αλλαγή τρόπου ζωής, τη μετφορμίνη και τον αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης (SGLT2i), ως θεραπεία πρώτης γραμμής και επιπρόσθετο φάρμακο, εφόσον χρειάζεται για την επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου (σχήμα 18).

Η θεραπεία τρόπου ζωής είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διαχείρισης των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Επιπλέον, η μετφορμίνη και ένας αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό ως θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους ή σχεδόν όλους τους ασθενείς με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 (σχήμα 18 και σχήμα 19, δείτε ενότητες 4.1 και 4.2). Επιπρόσθετα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα μπορούν να προστεθούν σε αυτή τη βασική φαρμακευτική αγωγή εφόσον απαιτείται για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, με προτιμώμενη κατηγορία τους αγωνιστές των υποδοχέων του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1 (GLP1 RA). Αυτές οι προτάσεις καθοδηγούνται σε μεγάλο βαθμό από τα αποτελέσματα πρόσφατων μεγάλων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που συνοψίζονται στο σχήμα 19 και αναλυτικότερα στις ενότητες 4.1, 4.2 και 4.3.

Πρακτικό σημείο 4.2

Οι περισσότεροι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 θα ωφεληθούν από τη θεραπεία τόσο με μετφορμίνη όσο και με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Τόσο οι μετφορμίνη (δείτε ενότητα 4.1) όσο και οι αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης (δείτε ενότητα 4.2) είναι τα προτιμώμενα φάρμακα για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2. Τόσο η μετφορμίνη όσο και ο αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών επιπλοκών με χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Η μετφορμίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας ασφαλής, αποτελεσματικός και φθηνός παράγοντας για τον γλυκαιμικό έλεγχο στο διαβήτη τύπου 2 με μέτρια μακροπρόθεσμα οφέλη για την πρόληψη των διαβητικών επιπλοκών. Συγκριτικά, οι αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης ενώ έχουν ασθενέστερες επιδράσεις στη HbA1c, ιδιαίτερα σε eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2, έχουν μεγάλες επιπτώσεις στην επιβράδυνση της επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου, ανεξαρτήτως του eGFR.237, 238

Στους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, η μετφορμίνη και ένας αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης μπορούν να χρησιμοποιηθούν συνδυαστικά με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Στην πραγματικότητα, η πλειονότητα των συμμετεχόντων στις μελέτες για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης λάμβαναν ταυτόχρονα και μετφορμίνη και πολλοί ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 χρειάζονται περισσότερα από ένα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα για την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων. Ο συνδυασμός μετφορμίνης με αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης είναι εύλογος επειδή έχουν διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, και κανένας εξ αυτών δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ακόμη και όταν οι γλυκαιμικοί στόχοι επιτυγχάνονται  με τη μετφορμίνη, θα πρέπει να προστεθεί σε αυτούς τους ασθενείς ένας αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης για την ευεργετική επίδραση στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής και της καρδιαγγειακής νόσου (δείτε ενότητα 4.2).

Για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 που δεν λαμβάνουν επί του παρόντος αντιυπεργλυκαιμικό φάρμακα δεν υπάρχουν υψηλής ποιότητας δεδομένα που να συγκρίνουν την έναρξη της αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας με μετφορμίνη έναντι του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης, ως πρώτη επιλογή. Δεδομένων του ιστορικού ρόλου της μετφορμίνης ως αρχικής φαρμακευτικής αγωγής στον διαβήτη τύπου 2 και του γεγονότος ότι οι περισσότεροι ασθενείς στις μελέτες για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης λάμβαναν ήδη μετφορμίνη, είναι λογικό να ορηγηθεί ως αρχική επιλογή η μετφορμίνη για τους περισσότερους ασθενείς, με το προσδοκία ότι ο αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης θα προστεθεί στη συνέχεια όταν είναι δυνατόν, αποφεύγοντας τη θεραπευτική αδράνεια. Η εξαρχής χορήγηση του συνδυασμού είναι επίσης μια λογική επιλογή εφόσον υπάρχει η δυναττητα εκπαίδευσης και παρακολούθησης των πολλαπλών πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών. Η χρήση χαμηλών δόσεων τόσο του αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης όσο και της μετφορμίνης μπορεί να είναι πρακτική προσέγγιση για τη διαχείριση της γλυκαιμίας, προσδοκώντας τα οφέλη προστασίας των οργάνων από τον αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης (που δεν φαίνεται να εξαρτώνται από τη δόση) και ελαχιστοποιώντας παράλληλα την έκθεση σε φάρμακα.

Για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, που επιτυγχάνουν γλυκαιμικούς στόχους μόνο με τη μετφορμίνη ως αντιυπεργλυκαιμικό παράγοντα, τα δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης είναι περιορισμένα. Συγκεκριμένα, όλοι οι συμμετέχοντες στις μελέτες για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης είχαν HbA1c σε τουλάχιστον 6,5%. Ωστόσο, για τους ασθενείς που επιτυγχάνουν γλυκαιμικούς στόχους μόνο με τη μετφορμίνη, η προσθήκη ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης (ιδιαίτερα, εάν και οι δύο παράγοντες χρησιμοποιούνται σε χαμηλές δόσεις) δεν είναι πιθανό να προκαλέσει υπογλυκαιμία και μπορεί επίσης να παράσχει νεφρικά και καρδιαγγειακά οφέλη. Τα νεφρικά και καρδιαγγειακά οφέλη δεν αποδεικνύονται στο αυτόν τον συγκεκριμένο πληθυσμό αλλά υποστηρίζονται από τις παρατηρήσεις ότιαναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης μειώνει παρόμοια τα νεφρικά και τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε όλο το φάσμα των μελετημένων επιπέδων HbA1c (≥ 6,5%)239-244 και ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα της δαπαγλιφλοζίνης και της εμπαγλιφλοζίνης στην καρδιακή ανεπάρκεια (σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλασμα εξώθησης [HFrEF]) δεν προϋπέθετε την παρουσία διαβήτη.240, 244α Απαιτούνται περισσότερα δεδομένα για την επιβεβαίωση ή τη σωστή χρήση αυτής της προσέγγισης στη χρόνια νεφρική νόσο.

Τα σημερινά στοιχεία δείχνουν ότι δεν πρέπει να γίνεται έναρξη αγωγής με μετφορμίνη ή αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και eGFR < 30 ml/min/1,73m2 (σχήμα 18, ενότητες 4.1 και 4.2).245, 246 Η μετφορμίνη πρέπει να διακόπτεται σε eGFR < 30 ml/min/1,73m2. Για ασθενείς που ξεκινούν έναν αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 και στη συνέχεια μειώνεται σε επίπεδα <30 ml/min/1,73m2, ο αναστολέας του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης μπορεί να συνεχιστεί μέχρι την έναρξη της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, σύμφωνα με την προσέγγιση που μελετήθηκε στη μελέτη CREDENCE.

Πρακτικό σημείο 4.3

Οι προτιμήσεις του ασθενούς, οι συννοσηρότητες, το επίπεδο του eGFR και το κόστος θα πρέπει να καθοδηγούν την επιλογή των επιπλέον φαρμάκων για τη διαχείριση της γλυκαιμίας, όταν απαιτείται, με γενικά προτιμώμενους τους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP-1 RA) (σχήμα 20).

Μερικοί ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 δεν θα επιτύχουν τους γλυκαιμικούς στόχους με την αλλαγή του τρόπου ζωής, τη μετφορμίνη και τον αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης, ή δεν θα μπορέσουν να χρησιμοποιήσουν αυτές τις παρεμβάσεις λόγω δυσανεξίας ή άλλων περιορισμών. Πέραν αυτού, η έναρξη αυτών των φαρμάκων δεν συνιστάται σε ασθενείς με eGFR < 30 ml/min/1,73m2. Σε αυτές τις περιπτώσεις πιθανό να χρειάζονται άλλοι αντιυπεργλυκαιμικοί παράγοντες εκτός από τη μετφορμίνη και τους αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης. Οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1 (GLP-1 RA )είναι γενικά προτιμάται λόγω των αποδεδειγμένων καρδιαγγειακών οφελών τους, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με εγκατεστημένη αθηροσληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, και των πιθανών νεφρικώνν οφελών (δείτε ενότητα 4.3). Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και άλλες κατηγορίες αντιυπεργλυκαιμικών, λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες του ασθενούς, όπως περιγράφεται λεπτομερώς στο σχήμα 20. Οι αναστολείς της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4 i) μειώνουν τη γλυκόζη στο αίμα με χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας αλλά δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τις νεφρικές ή καρδιαγγειακές εκβάσεις και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1.247 Όλα τα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα πρέπει να επιλέγονται και να χορηγούνται σύμφωνα με το eGFR.248 Για παράδειγμα, οι σουλφονυλουρίες που έχουν μακρά δράση και καθαίρονται από τους νεφρούς πρέπει να αποφεύγονται σε χαμηλά επίπεδα eGFR.

Ενότητα 4.1: Μετφορμίνη
Σύσταση 4.1.1

Συνιστάται η θεραπεία ασθενών με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 με μετφορμίνη (1B).

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στην αποτελεσματικότητα της μετφορμίνης στη μείωση της HbA1c, την ευρεία διαθεσιμότητά και το χαμηλό της κόστος, το καλό προφίλ ασφάλειας και τα πιθανά οφέλη από τη πρόληψη της αύξησης του βάρους και τη καρδιαγγειακή προστασία. Η σύσταση δίνει χαμηλή αξία στην έλλειψη αποδείξεων για οιαδήποτε νεφροπροστατευτική επίδραση ή όφελος αναφορικά με τη θνησιμότητα των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο από τη χρήση της μετφορμίνης.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Η μετφορμίνη είναι αποτελεσματικός υπογλυκαιμικός παράγοντας και έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική σε μείωση της HbA1c σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, με χαμηλό κίνδυνο για υπογλυκαιμία τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Η μελέτη UKPD έδειξε ότι η μονοθεραπεία με μετφορμίνη πέτυχε παρόμοια μείωση της HbA1c και της γλυκόζης πλάσματος νηστείας σε παχύσαρκα άτομα, με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας συγκριτικά με όσους έλαβαν σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη.249 Επιπλέον, μια συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η μονοθεραπεία με μετφορμίνη ήταν συγκρίσιμη των θειαζολιδινοδιονών (ομαδοποιημένη μέση διαφορά στη HbA1c: –0,04%· 95% CI: –0,11 έως –0,03) και της σουλφονυλουρίας (ομαδοποιημένη μέση διαφορά στο HbA1c: 0,07%· 95% CI: –0,12 έως -0,26) ως προς τη μείωση της HbA1c, και υπερείχε των αναστολέων της διπεπτιδυλο-πεπτιδάσης-4 (ομαδοποιημένη μέση διαφορά σε HbA1c: –0,43%· 95% CI: –0,55 έως –0,31).250, 251 Το αποτέλεσμα αυτό υπήρχε με το επιπρόσθετο πλεονέκτημα του μειωμένου κινδύνου υπογλυκαιμίας από τη μετφορμίνη συγκριτικά με τις σουλφονυλουρίες σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (αναλογία πιθανοτήτων [OR]: 0,11, 95% CI: 0,06 έως 0,20) και νεφρική δυσλειτουργία (αναλογία πιθανοτήτων [OR]: 0,17, 95% CI: 0,11 έως 0,26).251

Πέραν της αποτελεσματικότητάς της ως υπογλυκαιμικού παράγοντα, μελέτες έχουν αποδείξει ότι η θεραπεία με μετφορμίνη αποτρέπει την αύξηση βάρους και μπορεί μάλιστα να πετύχει μείωση βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς. Στη μελέτη UKPDS φάνηκε ότι οι ασθενείς που έλαβαν μετφορμίνη δεν είχαν μεταβολή της μέσης τιμής βάρους σώματος στο τέλος της τριετούς περιόδου παρακολούθησης, ενώ το σωματικό βάρος αυξήθηκε σημαντικά σε όσους έλαβαν σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη.249 Ένα παρόμοιο αποτέλεσμα προέκυψε σε ανάλυση μιας υποομάδας ασθενών της μελέτης UKPDS, στην οποία η θεραπεία με δίαιτα απέτυχε, και στη συνέχεια οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με μετφορμίνη, σουλφονυλουρία ή ινσουλίνη· η ομάδα της μετφορμίνης παρουσίασε το μικρότερο ποσοστό αύξησης βάρους. Ομοίως, η ίδια συστηματική ανασκόπηση έδειξε προηγουμένως ότι η θεραπεία με μετφορμίνη οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση βάρους συγκρινόμενη με τις σουλφονυλουρίες (–2,7 kg, 95% CI: –3,5 έως –1,9), τις θειαζολιδινοδιόνες (–2,6 kg; 95% CI: –4,1 έως –1,2) ή τους αναστολείς της διπεπτίδυλο-πεπτιδάσης-4 (–1,3 kg; 95% CI: - 1,6 έως –1,0).250, 251

Επιπλέον, η θεραπεία με μετφορμίνη ενδεχομένως σχετίζεται με προστατευτικά αποτελέσματα έναντι καρδιαγγειακών επεισοδίων, πέραν της αποτελεσματικότητάς της στον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας στον γενικό πληθυσμό. Η μελέτη UKPDS έδειξε ότι μεταξύ των ασθενών εντατικής θεραπείας ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα, η μετφορμίνη είχε μεγαλύτερη επίδραση από τις σουλφονυλουρίες ή την ινσουλίνη στη μείωση των τελικών σημείων που σχετίζονται με τον διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων του θανάτου από θανατηφόρο ή μη έμφραγμα του μυοκαρδίου, της στηθάγχης, της καρδιακής ανεπάρκειας και του εγκεφαλικού επεισοδίου.137 Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Κίνα, η μελέτη SPREADDIMCAD, εξέτασε την επίδραση της μετφορμίνης έναντι της γλιπιζίδης στα καρδιαγγειακά συμβάντα, ως πρωταρχικό αποτέλεσμα. Η μελέτη έδειξε ότι η μετφορμίνη έχει πιθανό όφελος, συγρινόμενη με τη γλιπιζίδη, σε ότι αφορά στα καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, με μείωση των σημαντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων στη διάρκεια μιας διάμεσης παρακολούθησης 5 ετών.252 Μάλιστα σε μια συστηματική ανασκόπηση που πραγματοποιήθηκε, το σήμα μείωσης της καρδιαγγειακής θνησιμότητας ανιχνεύτηκε και πάλι, με RR 0,6-0,7 από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες υπέρ της μετφορμίνης σε σύγκριση με τις σουλφονυλουρίες.251

Παρά τα πιθανά οφέλη για την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, τα αποτελέσματα της μετφορμίνης στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και σε άλλες διαβητικές επιπλοκές φάνηκαν να είναι λιγότερο συνεπή στο γενικό πληθυσμό. Η συστηματική ανασκόπηση δεν απέδειξε κανένα πλεονέκτημα της μετφορμίνης έναντι των σουλφονυλουριών στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες ή τις μικροαγγειακές επιπλοκές.251 Υπήρχε ακόμη και μια επισήμανση από τη UKPDS ότι η πρώιμη προσθήκη μετφορμίνης σε ασθενείς που λάμβαναν σουλφονυλουρία συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, που σχετίζεται με διαβήτη, κατά 96% (95% CI: 2-275%, p < 0,039).137

Η μετφορμίνη δεν μεταβολίζεται και απεκκρίνεται αμετάβλητη στα ούρα, με χρόνο ημιζωής περίπου 5 ώρες.253 Η φαινφορμίνη, που ήταν μια σχετική διγουανίδη, αποσύρθηκε από το αγορά το 1977 λόγω της συσχέτισής της με τη γαλακτική οξέωση. Κατά συνέπεια, η FDA εφάρμοσε μια προειδοποίηση στη συσκευασία διάθεσης της μετφορμίνης σχετικά με τη χρήση της σε χρόνια νεφρική νόσο, στην οποία η απέκκριση της μειώνεται, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο συσσώρευσης γαλακτικού οξέος.254 Ωστόσο, η σχέση της μετφορμίνης με τη γαλακτική οξέωση δεν ήταν αναπαραγώγιμη και αμφισβητήθηκε ακόμα και σε βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις,255 συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με eGFR 30-60 ml/min/1,73m2.256 Για το λόγο αυτό, η FDA αναθεώρησε την προειδοποίησή της σχετικά με τη χρήση μετφορμίνης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, αλλάζοντας τον περιορισμό με βάση την κρεατινίνη ώστε να συμπεριλάβει επιλέξιμους ασθενείς με μέτρια χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2.257

Αν και το καρδιοπροστατευτικό αποτέλεσμα της μετφορμίνης έχει μελετηθεί κυρίως στον γενικό πληθυσμό, τα στοιχεία για παρόμοιο όφελος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά σε άτομα με μειωμένο eGFR, είναι λιγότερο συνεπή. Μια συστηματική ανασκόπηση εξέτασε τη συσχέτιση της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες και των μείζονων δυσμενών εκδηλώσεων από το καρδιαγγειακό σύστημα με τις θεραπευτικές αγωγές που περιελάμβαναν μετφορμίνη σε πληθυσμούς ασθενών στους οποίους η χρήση της μετφορμίνης γίνεται παραδοσιακά με προφυλάξεις.258 Δεν υπήρχαν τυχαιοποιημένες ελαγχόμενες μελέτες και μόνο μελέτες παρατήρησης συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση της κοόρτης της χρόνιας νεφρικής νόσου. Η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες βρέθηκε να είναι 22% χαμηλότερη στο πληθυσμό που ελάμβανε μετφορμίνη συγκριτικά με όσους δεν τη λαμβάνουν (HR: 0,78· 95% CI: 0,63-0,96), ενώ δεν υπήρχε διαφορά στις μείζονος σημασίας ανεπιθύμητες εκδηλώσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα με τη χρήση μετφορμίνης σε μία μελέτη. Ωστόσο, σε μια δεύτερη μελέτη, που είχε επίσης εξετάσει την επίδραση της μετφορμίνης στις μείζονες δυσμενείς εκδηλώσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα, προτάθηκε ότι η θεραπεία με μετφορμίνη συσχετίζεται με ελαφρώς χαμηλότερο ρυθμό επανεισδοχής σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 0,91· 95% CI: 0,84-0,99). Παρόλο που το σήμα για καρδιοπροστασία στην κοόρτη της χρόνιας νεφρικής νόσου φαίνεται να είναι φτωχό, η επισφαλής ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων και η φύση των μελετών (μελέτες παρατήρησης) σε αυτόν τον πληθυσμό αποκλείουν οιοδήποτε οριστικό συμπέρασμα σχετικά με τα καρδιαγγειακά οφέλη της θεραπείας με μετφορμίνη σε ασθενείς με μειωμένο eGFR.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η αναζήτηση στο Cochrane Kidney and Transplant Registry δεν εντόπισε καμμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με χρήση μετφορμίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο που να αξιολογεί τη καρδιαγγειακή και νεφρική προστασία ως πρωταρχικό τελικό σημείο. Τα στοιχεία που αποτελούν τη βάση αυτής της κλινικής σύστασης εξάγονται από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις που πραγματοποιήθηκαν στο γενικό πληθυσμό. Η Ομάδα Εργασίας εξέτασε επίσης τα αποτελέσματα των μελετών που περιελάμβαναν ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίες στο σύνολό τους ήταν μελέτες παρατήρησης.

Αξίες και προτιμήσεις. Η αποτελεσματική μείωση της HbA1c, το καλό προφίλ ασφάλειας, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλότερου κινδύνου υπογλυκαιμίας, και το χαμηλό κόστος της μετφορμίνης κρίθηκαν ως εξαιρετικά σημαντικά για τους ασθενείς. Η Ομάδα Εργασίας αξιολόγησε ότι το όφελος από τη μείωση του βάρους, συγκριτικά με τη χρήση ινσουλίνης και σουλφονυλουρίας, είναι μια σημαντική παράμετρος και σε ασθενείς που το βάρος πρέπει να μειωθεί θα προτιμούσε τη θεραπεία με μετφορμίνη έναντι άλλων θεραπειών ή μη θεραπείας. Επιπλέον, η ευρεία διάθεσή της  σε χαμηλό κόστος θα έκανε τη μετφορμίνη σχετική αρχική επιλογή θεραπείας σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων.

Πόροι και άλλα κόστη. Η μετφορμίνη είναι ένα από τα λιγότερο φθηνά αντιγλυκαιμικά φάρμακα που διατίθενται και είναι ευρέως διαθέσιμη. Σε περιπτώσεις περιορισμένης χρήσης πόρων, αυτό το φάρμακο είναι προσιτό και μπορεί να είναι το μόνο διαθέσιμο.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Η προσαρμογή της δόσης της μετφορμίνης απαιτείται σε μείωση του eGFR, και δεν υπάρχουν προς το παρόν δεδομένα ασφάλειας για τη χρήση της μετφορμίνης σε ασθενείς με eGFR < 30 ml/min/1,73m2, ή σε όσους υποβάλλονται σε κάθαρση. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς θα πρέπει να εγκαταλείπουν τη μετφορμίνη όταν το eGFR μειώνεται κάτω από 30 ml/min/1,73m2. Αυτά τα πρακτικά ζητήματα συζητούνται στα πρακτικά σημεία.

Διαφορετικές συνθέσεις μετφορμίνης. Συνήθως, η μετφορμίνη ως μονοθεραπεία μειώνει το HbA1c κατά περίπου 1,5%.259, 260 Στο σχήμα 21 περιγράφονται τις διάφορες συνθέσεις και οι αντίστοιχες συνιστώμενες δόσεις της διάθεσης της μετφορμίνης.

Η μετφορμίνη είναι γενικά καλά ανεκτή, αν και γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν σε ποσοστό έως και 25% των ασθενών που λαμβάνουν τη μορφή άμεσης απελευθέρωσης της μετφορμίνης· διακοπή της θεραπείας συμβαίνει περίπου στο 5% –10% των ασθενών.261, 262, 263 Οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ανοχή σε θεραπεία με μετφορμίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης ήταν γενικά συγκρίσιμη ή ακόμη και αυξημένη σε σύγκριση με τη μορφή άμεσης απελευθέρωσης. Σε διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, διάρκειας 24 εβδομάδων, σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ένα από τρία σχήματα θεραπείας με μετφορμίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (1500 mg μία φορά την ημέρα, 1500 mg δύο φορές την ημέρα ή 2000 mg μία φορά την ημέρα) ή σε θεραπεία με μετφορμίνη άμεσης απελευθέρωσης (1500 mg δύο φορές ημερησίως). Η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοια σε όλες τις ομάδες θεραπείας, αν και λιγότεροι ασθενείς στην ομάδα παρατεταμένης απελευθέρωσης εμφάνισαν ναυτία κατά την αρχική περίοδο χορήγησης (2,9%, 3,9% και 2,4% για τα αντίστοιχα σχήματα με σκεύασμα παρατεταμένης απελευθέρωσης έναντι 8,2% για το σχήμα με σκεύασμα άμεσης απελευθέρωσης, p = 0,05) .264 Επιπλέον, λιγότεροι ασθενείς που έλαβαν η μετφορμίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης διέκοψαν τη θεραπεία εξαιτίας των γαστρεντερικών παρενεργειών κατά την πρώτη εβδομάδα  θεραπείας (0,6% έναντι 4,0%). Ωστόσο, μία άλλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, η μελέτη CONSENT, στην οποία συμμτείχαν 532 Κινέζοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που δεν λάμβαναν άλλη θεραπεία, έδειξε συγκρίσιμες γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες στη μονοθεραπεία με μετφορμίνη άμεσης ή παρατεταμένης απελευθέρωσης (23,8% έναντι 22,3%, αντίστοιχα).265

Λαμβάνοντας υπόψη τα συνολικά οφέλη της θεραπείας με μετφορμίνη, και το ενδεχόμενο βελτιωμένης ανοχής στις γαστρεντερικές παρενέργειες με τη μετφορμίνη παρατεταμένης απελευθέρωσης, σε ασθενείς που εμφανίζουν σημαντικές γαστρεντερικές παρενέργειες από τη σύνθεση άμεσης απελευθέρωσης θα μπορούσε να χορηγηθεί μετφορμίνη παρατεταμένης απελευθέρωσης και να παρακολουθούνται για τη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Λογική

Αυτή η πρόταση δίνει μεγαλύτερη αξία στη πληθώρα των πιθανών πλεονεκτημάτων από τη χρήση της μετφορμίνης στο γενικό πληθυσμό, που περιλαμβάνουν την αποτελεσματικότητά της στη μείωση της HbA1c, τα οφέλη στη μείωση του βάρους και την καρδιαγγειακή προστασία, το καλό προφίλ ασφάλειας, τη γενική εξοικείωση με το φάρμακο, την ευρεία διαθεσιμότητα και το χαμηλό κόστος· και χαμηλότερη αξία στην έλλειψη ενδείξεων ότι η μετφορμίνη έχει οιαδήποτε νεφροπροστατευτική δράση ή οφέλος στη θνησιμότητα.

Αυτή είναι μια ισχυρή σύσταση, δεδομένου ότι η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η μετφορμίνη πρέπει να είναι πιθανότατα το αρχικό φάρμακο επιλογής για όλους ή σχεδόν όλους τους καλά ενημερωμένους ασθενείς, λόγω της ευρείας διαθεσιμότητας και του χαμηλού της κόστους, ειδικά σε καταστάσεις χαμηλών πόρων. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι η πλειοψηφία των ιατρών, αν όχι όλοι, θα αισθανθούν άνετα στην έναρξη θεραπείας με μετφορμίνη λόγω εξοικείωσης με αυτό το φάρμακο και του καλού προφίλ ασφάλειας, που διαθέτει.

Πρακτικό σημείο 4.1.1

Αντιμετώπιση των ασθενών με νεφρική μεταμόσχευση, διαβήτη τύπου 2 και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 με μετφορμίνη, σύμφωνα με τις συστάσεις για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο.

Τα δεδομένα για τη χρήση μετφορμίνης μετά από μεταμόσχευση νεφρού είναι λιγότερο ισχυρά. Τα περισσότερα αποδεικτικά στοιχεία προήλθαν από δεδομένα του μητρώου ασθενών και φαρμακευτικά δεδομένα, τα οποία έδειξαν ότι η χρήση μετφορμίνης δεν συσχετίστηκε με χειρότερη επιβίωση των ασθενών ή του νεφρικού μοσχεύματος.266 Μία τέτοια ανάλυση έδειξε επίσης ότι η θεραπεία με μετφορμίνη μετά από νεφρική μεταμόσχευση συνδυάστηκε με σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα από όλες τις αιτίες, από κακοήθειες και λοιμώξεις.267 Η μελέτη Transdiab ήταν μια πιλοτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη που στρατολόγησε 19 ασθενείς με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη μετά από μεταμόσχευση νεφρού από ένα μόνο κέντρο, και έλεγξε την αποτελεσματικότητα και την ανοχή στη θεραπεία με μετφορμίνη.268 Αν και υπάρχει δεν υπήρξαν δυσμενείς ενδείξεις από τη μελέτη, ο αριθμός των ασθενών που συμμετείχε ήταν δυστυχώς πολύ μικρός για εξαγωγή οριστικού αποτελέσματος. Λόγω της έλλειψης δεδομένων για τη χρήση της μετφορμίνης μετά από νεφρική μεταμόσχευση, η πρόταση για χορήγηση της μετφορμίνης σε μεταμοσχευμένους ασθενείς σύμφωνα με το eGFR, όπως και στη χρόνια νεφρική νόσο, αποτελεί άποψη της Ομάδας Εργασίας.

Δεδομένων του γεγονότος της νεφρικής απέκκρισης της μετφορμίνης και της ανησυχίας για τη συσσώρευση γαλακτικού οξέος καθώς επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία, είναι σημαντικό να παρακολουθείται ο eGFR τουλάχιστον ετησίως όταν ένας ασθενής βρίσκεται σε θεραπεία με μετφορμίνη. Η συχνότητα παρακολούθησης πρέπει να αυξάνεται και να γίνεται κάθε 3-6 μήνες όταν ο eGFR πέφτει κάτω από 60 ml/min/1,73m2, ώστε να μειώνεται η δόση ανάλογα.

Πρακτικό σημείο 4.1.2

Παρακολούθηση του eGFR σε ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη. Αύξηση της συχνότητας παρακολούθησης όταν ο eGFR είναι < 60 ml/min/1,73m2 (σχήμα 22).

Η μετφορμίνη παρεμβαίνει στην εντερική απορρόφηση της βιταμίνης Β12 και η NHANES διαπίστωσε ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 στο 5,8% των ασθενών με διαβήτη που λαμβάνουν μετφορμίνη, σε σύγκριση με το 2,4% (p = 0,0026) αυτών που δεν λαμβάνουν μετφορμίνη και στο 3,3% (p = 0,0002) των ασθενών χωρίς διαβήτη.269 Μία μελέτη τυχαιοποίησε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 υπό ινσουλίνη σε χορήγηση μετφορμίνης ή εικονικού φαρμάκου και εξέτασε την ανάπτυξη ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 4,3 ετών.270 Η θεραπεία με μετφορμίνη συσχετίστηκε με μέση μείωση της συγκέντρωσης βιταμίνης Β12 σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο μετά από περίπου 4 χρόνια. Ωστόσο, οι κλινικές συνέπειες της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 από τη θεραπεία με μετφορμίνη είναι ασυνήθεις, και σύμφωνα με την άποψη της Ομαδας Εργασίας η συμπληρωματική χορήγηση, ως ρουτίνα, βιταμίνης Β12 είναι περιττή. Επιπλέον, η μελέτη έδειξε ότι η πιθανότητα μείωση της συγκέντρωσης βιταμίνης Β12 αυξάνεται προϊόντος του χρόνου θεραπείας με μετφορμίνη. Ο έλεγχος των επιπέδων βιταμίνης Β12 πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία με μετφορμίνη (για παράδειγμα, άνω των 4 ετών) ή σε άτομα που, ανεξάρτητα με τη θεραπεία, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 (για παράδειγμα, ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης ή με μειωμένη διατροφική πρόσληψη [αυστηρά φυτοφάγοι]).

Πρακτικό σημείο 4.1.3

Προσαρμογή της χορηγούμενης δόσης της μετφορμίνης σε eGFR < 45 ml/min/1,73m2 και για ορισμένους ασθενείς σε eGFR 45-59 ml/min/1,73m2 (σχήμα 22).

Στο σχήμα 22 φαίνεται μια προτεινόμενη προσέγγιση για την προσαρμογή της δόσης της μετφορμίνης καθώς επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία:

  • Για eGFR μεταξύ 45-59 ml/min/1,73m2, μπορεί να εξετάζεται το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της μετφορμίνης εφόσον συντρέχουν καταστάσεις που προδιαθέτουν τους ασθενείς σε ιστική υποάρδευση και υποξαιμία.
  • Η μέγιστη δόση της μετφορμίνης θα πρέπει να υποδιπλασιάζεται όταν ο eGFR μειωθεί σε επίπεδα 30-45 ml/min/1,73m2.
  • Η μετφορμίνη πρέπει να αποσύρεται σε eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ή όταν ο ασθενής εντάσσεται σε κάθαρση, όποιο από τα δύο συμβεί νωρίτερα.
Πρακτικό σημείο 4.1.4

Έλεγχος των ασθενών που λαμβάνουν μετφορμίνη για περισσότερο από 4 χρόνια για το ενδεχόμενο ανεπάρκειας βιταμίνης Β12.

Η μετφορμίνη παρεμβαίνει στην εντερική απορρόφηση της βιταμίνης Β12 και η NHANES διαπίστωσε ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 στο 5,8% των ασθενών με διαβήτη που λαμβάνουν μετφορμίνη, σε σύγκριση με το 2,4% (p = 0,0026) αυτών που δεν λαμβάνουν μετφορμίνη και στο 3,3% (p = 0,0002) των ασθενών χωρίς διαβήτη.269 Μία μελέτη τυχαιοποίησε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 υπό ινσουλίνη σε χορήγηση μετφορμίνης ή εικονικού φαρμάκου και εξέτασε την ανάπτυξη ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 σε μια μέση περίοδο παρακολούθησης 4,3 ετών.270 Η θεραπεία με μετφορμίνη συσχετίστηκε με μέση μείωση της συγκέντρωσης βιταμίνης Β12 σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο μετά από περίπου 4 χρόνια. Ωστόσο, οι κλινικές συνέπειες της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 από τη θεραπεία με μετφορμίνη είναι ασυνήθεις, και σύμφωνα με την άποψη της Ομαδας Εργασίας η συμπληρωματική χορήγηση, ως ρουτίνα, βιταμίνης Β12 είναι περιττή. Επιπλέον, η μελέτη έδειξε ότι η πιθανότητα μείωση της συγκέντρωσης βιταμίνης Β12 αυξάνεται προϊόντος του χρόνου θεραπείας με μετφορμίνη. Ο έλεγχος των επιπέδων βιταμίνης Β12 πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία με μετφορμίνη (για παράδειγμα, άνω των 4 ετών) ή σε άτομα που, ανεξάρτητα με τη θεραπεία, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 (για παράδειγμα, ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης ή με μειωμένη διατροφική πρόσληψη [αυστηρά φυτοφάγοι]).

Ερευνητικές συστάσεις

Απαιτούνται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για:

  • την αξιολόγηση της ασφάλειας, της αποτελεσματικότητας και των ενδεχόμενων καρδιαγγειακών και νευροπροστατευτικών οφελών από τη χρήση της μετφορμίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ή όσων υποβάλλονται σε κάθαρση.
  • την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της μετφορμίνης σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος.
Ενότητα 4.2: Αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου-γλυκόζης (SGLT2i)

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο τόσο για καρδιαγγειακά επεισόδια όσο και για εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια. Κατά συνέπεια, οι στρατηγικές προληπτικής θεραπείας που μειώνουν τον κίνδυνο των δυσμενών νεφρικών και καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων είναι υψίστης σημασίας. Υπάρχουν ουσιαστικά στοιχεία που επιβεβαιώνουν ότι οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης έχουν σημαντικές νεφροπροστατευτικές και καρδιοπροστατευτικές επιδράσεις σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό αποδείχθηκε:

  • σε 3 μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, τις EMPA-REG, CANVAS και DECLARE-TIMI 58, που έλεγξαν τις επιπτώσεις στα πρωτογενή καρδιαγγειακά και δευτερογενή νεφρικά αποτελέσματα.241, 243, 244, 271 (σχήμα 23)
  • σε μια μετα-ανάλυση αυτών των 3 μελετών, που ήλεγξε τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα μετά από στρωματοποίηση των ασθενών σε υποομάδες χρόνιας νεφρικής νόσου.238
  • σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, την CREDENCE, η οποία είχε σχεδιαστεί ειδικά για την αξιολόγηση των νεφρικών αποτελεσμάτων, ως πρωταρχικό τελικό σημείο, αλλά είχε επίσης αναφορά για δευτερογενή αποτελέσματα.242 (σχήμα 23)
  • σε μια μετα-ανάλυση των 4 προαναφερθέντων μελετών (: EMPA-REG, CANVAS, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58) που αξιολόγησε τα νεφρικά αποτελέσματα.237, και
  • σε 2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, την DAPA-HF και την EMPEROR-Reduced που αξιολόγησαν ως πρωτεύον αποτέλεσμα τη καρδιακή ανεπάρκεια / καρδιαγγειακό θάνατο, σε ενήλικες ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης με και χωρίς διαβήτη τύπου 2, και επιπλέον με στρωματοποίηση για το eGFR (< 60 και ≥ 60 ml/min/1,73m2).240, 244α

Οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μειώνουν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα αναστέλλοντας τη νεφρική σωληναριακή επαναρρόφηση της γλυκόζης. Έχουν επίσης διουρητικό αποτέλεσμα, καθώς η προκαλούμενη γλυκοζουρία οδηγεί σε οσμωτική διούρηση και αύξηση της ποσότητας των ούρων. Οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης φαίνεται επίσης να μεταβάλλει τον ενεργειακό μεταβολισμό, μετοπίζοντας τον από τη χρήση των υδατανθράκων στην κετογένεση. Σε μια προηγούμενη μετα-ανάλυση 45 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης οδήγησαν σε μέτρια μείωση του HbA1c (μέση διαφορά 0,7%), μείωση του συστολικής αρτηριακής πίεσης (4,5 mm Hg) και απώλεια βάρους (–1,8 kg).272 Ωστόσο, παρά τις σχετικά μέτριες, αν και ευνοϊκές, μεταβολές των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μείωσαν σημαντικά τα σύνθετα καρδιαγγειακά και νεφρικά αποτελέσματα. Τα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη ήταν ανεξάρτητα της μείωσης της γλυκόζης, υποδηλώνοντας την ύπαρξη άλλων μηχανισμών για την προστασία των οργάνων, όπως τη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και της σπειραματικής υπερδιήθησης, που οδηγούν στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Επί του παρόντος, παρότι μελετάται, δεν έχει αποσαφηνισθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης για άτομα με eGFR < 30 ml/min/1,73m2, σε αποδέκτες νεφρικού μοσχεύματος, ή σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1· περαιτέρω μελέτες θα βοηθήσουν στην αποσαφήνιση των νεφρικών και καρδιαγγειακών οφελών σε αυτές τις υποομάδες ασθενών.

Σύσταση 4.2.1

Συνιστάται η θεραπεία ασθενών με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2 με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης (1A).

Αυτή η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία στα νεφροπροστατευτικά και καρδιοπροστατευτικά αποτελέσματα της χρήσης των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, και χαμηλότερη αξία στο κόστος και τις δυσμενείς επιπτώσεις αυτής της κατηγορίας φαρμάκων. Η σύσταση είναι ισχυρή γιατί κατά τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, όλοι ή σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επέλεγαν να λάβουν θεραπεία με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι λεπτομέρειες για τις καρδιαγγειακά, τα σχετικά με τη καρδιακή ανεπάρκεια και τα νεφρικά αποτελέσματα της χρήσης των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης συνοψίζονται παρακάτω.

Καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Στη μελέτη EMPA-REG εγγράφηκαν πάνω από 7.000 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, επίπεδα HbA1c 7-10%, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (σχεδόν στο 100% των συμμετεχόντων), και eGFR τουλάχιστον 30 ml/min/1,73m2.244 Από αυτούς, οι 1819 (25,9%) είχαν eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε 10 ή 25 mg εμπαγλιφλοζίνης ή σε εικονικό φάρμακο και η διάμεση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 3,1 έτη. Στη συνολική μελέτη, η εμπαγλιφλοζίνη μείωσε τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά συμβάντα κατά 14% (HR: 0,86· 95% CI: 0,74-0,99).

Μεταξύ των συμμετεχόντων στην EMPA-REG με eGFR 30-60 ml/min/1,73m2, υπήρχε μια τάση για όφελος στη πρωτογενή καρδιαγγειακή έκβαση, που δεν ήταν στατιστικά σημαντική σε αυτή την υποομάδα, αλλά δεν υπήρχαν στοιχεία για ετερογένεια της επίδρασης της θεραπείας σε όλες τις υποομάδες eGFR (p-αλληλεπίδρασης = 0,20). Σε μια προκαθορισμένη ανάλυση της EMPA-REG των ασθενών με νεφρική νόσο, που ορίζεται ως eGFR < 60 ml/min/1,73m2 και / ή ACR > 300 mg/g,  η εμπαγλιφλοζίνη, συγκρινόμενη με το εικονικό φάρμακο, μείωσε τον κίνδυνο του καρδιαγγειακού θανάτου (HR: 0,71· 95% CI: 0,52–0,98), της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες (HR: 0,76· 95% CI: 0,59–0,99) και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 0,61· 95% CI: 0,42-0,87).274

Το πρόγραμμα CANVAS, το οποίο συνδύαζε δεδομένα από το 2 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (CANVAS και CANVAS-R), κατέγραψε περισσότερους από 10.000 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, HbA1c μεταξύ 7,0% και 10,5% και eGFR τουλάχιστον 30 ml/min/m2.241 Περίπου τα δύο τρίτα (66%) των συμμετεχόντων είχαν εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο και 2.039 ασθενείς (20,1%) είχαν χρόνια νεφρική νόσο με eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε καναγλιφλοζίνη, 100 ή 300 mg ημερησίως, έναντι εικονικού φαρμάκου και παρακολουθήθηκαν για διάμεσο διάστημα 2,4 έτη. Όπως και στη EMPA-REG, ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, καναγλιφλοζίνη, μείωσε τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα κατά 14% (HR: 0,86· 95% CI: 0,75-0,97).

Σε αναλύσεις υποομάδων από τη μελέτη CANVAS, εκείνοι με eGFR 30-60 ml/min/1,73m2 παρουσίασαν επίσης καρδιαγγειακό όφελος για τα πρωτεύοντα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτέλεσμα (HR: 0,70· 95% CI: 0,55-0,90), χωρίς ενδείξεις ετερογένειας της επίδρασης της θεραπείας για το επίπεδο του eGFR (p-αλληλεπίδρασης = 0,20).

Στη μελέτη DECLARE-TIMI 58 συμμετείχαν 17.160 αθενείς με επίπεδα HbA1c 6,5-12%. Μόνο το 41% είχε εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο· το υπόλοιπο 59% είχε πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, και ως εκ τούτου ήταν σε μεγάλο βαθμό μια πρωτοβάθμια μελέτη πρόληψης.275 Αν και η κάθαρση κρεατινίνης ≥ 60 ml/min ήταν ένα κριτήριο επιλεξιμότητας, υπήρχαν 1.265 συμμετέχοντες (7,4%) που είχαν eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε δαπαγλιφλοζίνη 10 mg την ημέρα έναντι εικονικού φαρμάκου και παρακολουθήθηκαν για διάμεσο διάστημα 4,2 ετών. Στην κύρια μελέτη, η νταπαγλιφλοζίνη ικανοποίησε το πρωτεύον τελικό σημείο ασφάλειας της μη κατωτερότητας για τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα αλλά η ανωτερότητα για τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα (πρώτο από τα δύο πρωτεύοντα τελικά σημεία) δεν έφτασε σε στατιστικά σημαντικά επίπεδα. Ωστόσο, η δαπαγλιφλοζίνη μείωσε το δεύτερο κύριο αποτέλεσμα αποτελεσματικότητας που αφορούσε στον καρδιαγγειακό θάνατο ή τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 0,83· 95% CI: 0,73-0,95).243 Δεν υπήρχε επίσης ένδειξη ετερογένειας στις υποομάδες του eGFR σε ότι αφορά στα πρωτεύοντα αποτελέσματα του καρδιαγγειακού θανάτου ή της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια  (p-αλληλεπίδρασης = 0,37), αφενός, ή των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων σε σχέση με τις υποομάδες eGFR (p-αλληλεπίδρασης = 0,99), αφετέρου.

Στη δοκιμή CREDENCE μεταξύ ασθενών με διαβήτη τύπου 2 με χρόνια νεφρική νόσο (συζητείται αναλυτικά στη συνέχεια), η καναγλιφλοζίνη μείωσε τους κινδύνους νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (δευτερεύον καρδιαγγειακό αποτέλεσμα) και των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων κατά 39% (HR: 0,61· 95% CI: 0,47-0,80) και 20% (HR: 0,80· 95% CI: 0,67-0,95), αντίστοιχα.

Ο αριθμός των συμμετεχόντων με διαβήτη τύπου 2 με χρόνια νεφρική νόσο (eGFR από 30 έως < 60 ml/min/1,73m2) και ο αριθμός των εκδηλώσεων ήταν σχετικά μικρός σε όλες αυτές τις μελέτες. Για το λόγο αυτό, μια μετα-ανάλυση του 2019 συγκέντρωσε δεδομένα από τις δοκιμές EMPA-REG, CANVAS και DECLARE-TIMI 58 και εξέτασε τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα μεταξύ ατόμων με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο.238 Για τους συμμετέχοντες σε αυτές τις μελέτες με eGFR από 30 έως < 60 ml/min/1,73m2, ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μείωσε αμφότερους τους σχετικούς κινδύνους για νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας (HR: 0,60; 95% CI: 0,47-0,77) και για τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα (HR: 0,82· 95% CI: 0,70-0,95).

Αποτελέσματα καρδιακής ανεπάρκειας. Είναι αξιοσημείωτο ότι και στις 3 μελέτες (EMPA-REG, CANVAS και DECLARE-TIMI 58) υπήρξε σημαντική μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Το αποτέλεσμα αυτό επιβεβαιώθηκε και σε μητρώο πραγματικού πληθυσμού, με τη συσχέτιση της μείωσης του σχετικου κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια και του κινδύνου για καρδιαγγειακό θάνατο με τη χρήση των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, αντικατοπτρίζοντας τα ευνοϊκά οφέλη που παρατηρούνται στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.276

Στη μελέτη DAPA-HF συμμετείχαν 4.744 ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξώθησης (οριζόμενο ως EF ≤ 40%), eGFR > 30 ml/min/1,73m2 (μέση τιμή eGFR 66 ml/min/1,73m2), συμπεριλαμβανομένων, σε ποσοστό 55%, και ασθενών χωρίς διαβήτη.240 Σε χρονικό διάστημα διάμεσης παρακολούθησης 18,2 μηνών, το πρωτεύον τελικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια, ή της επίσκεψης για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, συνέβη στο 16,3% της ομάδας της δαπαγλιφλοζίνης και στο 21,2% της αντίστοιχης του εικονικού φαρμάκου (HR: 0,74· 95% CI: 0,65-0,85). Ο σχετικός κίνδυνος του πρωτεύοντος τελικού σημείου μειώθηκε παρόμοια σε ασθενείς με και χωρίς διαβήτη, χωρίς να υπάρχει επίδραση της ετερογένειας από τη διαβητική κατάσταση. Ο σχετικός κίνδυνος για το πρωτεύον τελικό σημείο δεν διέφερε επίσης στους ασθενείς με eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m2 (HR: 0,76· 95% CI: 0,63-0,92) ή < 60 ml/min/1,73m2 (HR: 0,72· 95% CI: 0,59-0,86). Το εύρημα αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη καρδιαγγειακού όφελους σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξώθησης, ακόμα και επί απουσίας διαβήτη.

Στη μελέτη EMPEROR-Reduced συμμετείχαν 3.730 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού κλάσματος εξώθησης (οριζόμενο ως EF ≤ 40%), eGFR ≥ 20 ml/min/1,73m2 (μέση τιμή eGFR 62 ml/min/1,73m2), συμπεριλαμβανομένων, σε ποσοστό 50%, ασθενών με διαβήτη τύπου 2.244α Σε χρονικό διάστημα διάμεσης παρακολούθησης άνω των 16 μηνών, το πρωτεύον τελικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου ή της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια συνέβη στο 19,4% της ομάδας της εμπαγλιφλοζίνης και στο 24,7% της ομάδας του εικονικού φαρμάκου (HR: 0,75· 95% CI: 0,65-0,86). Όπως και στη μελέτη DAPA-HF, ο σχετικός κίνδυνος για το πρωτεύον τελικό σημείο μειώθηκε παρόμοια σε άτομα με και χωρίς διαβήτη. Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης του πρωτεύοντος τελικού σημείου ήταν 0,67 (95% CI: 0.55-0,83) και 0,83 (95% CI: 0.69-1,00) για τα άτομα με eGFR ≥ 60  και < 60 ml/min/1,73m2, αντίστοιχα. Αναφέρθηκε επίσης ότι ο σχετικός κίνδυνος για το σύνθετο νεφρικό αποτέλεσμα ήταν 0,50 (95% CI: 0,32-0,77).

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση των μελετών DAPA-HF και EMPEROR αποκάλυψε περαιτέρω ότι ο σχετικός κίνδυνος για το σύνθετο αποτέλεσμα της πρώτης νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιαγγειακό θάνατο ήταν 0,72 (95% CI: 0,62-0,82) και 0,77 (95% CI: 0,68-0,88) για ασθενείς με eGFR ≥ 60  και < 60 ml/min/1,73m2, αντίστοιχα· αναφέρθηκε επίσης σχετικός κίνδυνος για το σύνθετο νεφρικό αποτέλεσμα 0,62 (95% CI: 0,43-0,90· p = 0,013).276α

Νεφρικά αποτελέσματα. Η EMPA-REG (εμπαγλιφλοζίνη έναντι εικονικού φαρμάκου) αξιολόγησε επίσης ένα προκαθορισμένο νεφρικό αποτέλεσμα και συγκεκριμένα την επίπτωση ή την επιδείνωση της νεφροπάθειας, που ορίστηκε ως η εμφάνιση σοβαρά αυξημένης λευκωματουρίας (ACR > 300 mg/g [30 mg/mmol]), ο διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού σε συνδυασμό με eGFR ≤ 45 ml/min/1,73m2, η έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, ή ο θάνατος από νεφρικά αίτια. Η επίπτωση του σύνθετου αυτού νεφρικού σημείου ήταν μικρότερη στην ομάδα της εμπαγλιφλοζίνης συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαράκου (12,7% έναντι 18,8%), με σχετικό κίνδυνο ίσο με 0,61 (95% CI: 0,53-0,70).273

Στο πρόγραμμα CANVAS (συνολική κοόρτη συμπεριλαμβανομένων εκείνων με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο), η καναγλιφλοζίνη έδωσε επίσης νεφρικό όφελος, με 27% χαμηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της λευκωματουρίας (HR: 0,73, 95% CI: 0,67-0,79) και 40% χαμηλότερο κίνδυνο του σύνθετου νεφρικού αποτελέσματος (οριζόμενου ως ≥ 40% μείωση του eGFR, ανάγκη για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ή θάνατος από νεφρική αιτία. HR: 0,60· 95% CI: 0,47-0,77).241 Το πρόγραμμα CANVAS ανέφερε περαιτέρω επιπρόσθετα προκαθορισμένα νεφρικά αποτελέσματα.271 Το συνδυαστικό νεφρικό σημείο του διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού, του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας και του θανάτου από νεφρικά αίτια εμφανίστηκε σε 1,5 έναντι 2,8 ανά 1.000 ασθενείς το έτος στις ομάδες της καναγλιφλοζίνης και του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα (HR: 0,53· 95% CI: 0,33-0,84). Υπήρξε επίσης μείωση της αλβουμινουρίας και μείωση του ρυθμού επιδείνωσης του eGFR.

Στη μελέτη DECLARE-TIMI 58 (δαπαγλιφλοζίνη έναντι εικονικού φαρμάκου) υπήρξε μείωση του απόλυτου και σχετικού κινδύνου του δευτερεύοντος νεφρικού αποτελέσματος (συνδυαστικό σημείο ≥ 40% μείωση του eGFR σε επίπεδα < 60 ml/min/1,73m2, τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και καρδιαγγειακός ή νεφρικός θάνατος: HR: 0,76· 95% CI: 0,67-0,87) κατά 1,3% και 24%, αντίστοιχα.243 Στη μελέτη DAPA-HF, το δευτερεύον αποτέλεσμα της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας (οριζόμενο ως εμμένουσα > 50% μείωση του eGFR, τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας ή θάνατος από νεφρικά αίτια) σημειώθηκε στο 1,2% και 1,6% των ομάδων της δαπαγλιφλοζίνης και του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα (HR: 0,71· 95% CI: 0,44-1,16), το οποίο δεν ήταν στατιστικά σημαντικό (p = 0,17).240, 277 Ωστόσο, η διάμεση διάρκεια της μελέτης DAPA-HF ήταν μόλις 18,2 μήνες, που ενδεχομένως είναι μικρό για τη συσσώρευση περιστατικών που να εκπληρούν τα τελικά νεφρικά σημεία.

Η προαναφερθείσα μετα-ανάλυση του 2019 συγκέντρωσε δεδομένα από τις μελέτες EMPA-REG, πρόγραμμα CANVAS και DECLARE-TIMI 58 και εξέτασε τις νεφρικές εκβάσεις σε ασθενείς με και χωρίς χρόνια νεφρική νόσο.238 Σους συμμετέχοντες σε αυτές τις μλέτες με eGFR από 30 έως < 60 ml/min/1,73 m2, ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μείωσε τον σχετικό κίνδυνο ανεπιθύμητων νεφρικών εκβάσεων (συνδυαστικό σημείο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας ή θανάτου από νεφρικά αίτια HR: 0,67· 95% CI: 0,51-0,89).

Στις προαναφερθείσες μελέτες για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα, τα νεφρικά σημεία ήταν δευτερεύοντα και όχι τα πρωτεύοντα τελικά σημεία. Επιπλέον, αν και η προηγούμενη μετα-ανάλυση έδειξε παρόμοια αποτελέσματα στις υποομάδες μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, φάνηκε επίσης υποσημαινόμενη μείωση του νεφρικού οφέλους επιδεινούμενου του eGFR, με τις μεγαλύτερες μειώσεις του σχετικού κινδύνου να υπάρχουν σε άτομα με φυσιολογικό eGFR.238

Αυτό το εύρημα διερευνήθηκε περαιτέρω στη μελέτη CREDENCE, η οποία ήταν η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη χορήγησης ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης που σχεδιάστηκε ειδικά για την αξιολόγηση πρωτευόντων νεφρικών σημείων σε ασθενείς με πρωτεϊνουρική χρόνια νεφρική νόσο.242 Στη μελέτη CREDENCE συμμετείχαν ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (με επίπεδα HbA1c 6,5-12,0%) και χρόνια νεφρική νόσο, που ορίστηκε ως eGFR 30–90 ml/min/1,73m2 με λευκωματουρία (ACR 300–5.000 mg/g [30–500 mg/mmol]), οι οποίοι εντάχθηκαν σε ένα θεραπευτικό πλάνο, συμπεριλαμβανομένης της μέγιστης ανεκτής δόσης ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή ενός αποκλειστή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης. Στη μελέτη CREDENCE, το 50% των ασθενών είχαν εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε καναγλιφλοζίνη 100 mg ημερησίως ή σε εικονικό φάρμακο και παρακολουθήθηκαν για 2,6 έτη· η μελέτη σταμάτησε νωρίτερα για υπεροχή, όπως συνιστά η Επιτροπή Ασφάλειας και Παρακολούθησης (Data Safety and Monitoring Committee). Ως πρωτεύον τελικό νεφρικό σημείο ορίστηκε ο συνδυασμός τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού ή θανάτου από νεφρικά ή καρδιαγγειακά αίτια. Η έκβαση αυτή σημειώθηκε σε 43,2 και 61,2 ανά 1.000 ασθενείς το έτος στις ομάδες της καναγλιφλοζίνης και του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα, το οποίο αντιστοιχούσε σε μείωση του σχετικού κατά 30% με τη καναγλιφλοζίνη (HR: 0,70· 95% CI: 0,59-0,82). Ακόμη και για το δευτερεύον τελικό σημείο της αιμοκάθαρσης, της νεφρικής μεταμόσχευσης ή του θανάτου από νεφρικά αίτια, υπήρχαν ενδείξεις για σημαντικό όφελος (HR: 0,72,· 95% CI: 0,54-0,97). Δεν υπήρχαν ενδείξεις ετερογένειας του θεραπευτικού οφέλους στις υποομάδες με βάση το eGFR ή τη ACR (οι p-αλληλεπιδράσεις δεν ήταν στατιστικά σημαντικές).

Σύμφωνα με τα προκαταρκτικά, μη δημοσιευμένα, αποτελέσματα από μια δεύτερη μελέτη, τη DAPA-CKDDapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in CKD, που τυχαιοποίησε 4.304 ασθενείς με eGFR 25-75 ml/min/1,73m2 και ACR 200 mg/g (20 mg/g mmol) σε δαπαγλιφλοζίνη (10 mg την ημέρα) έναντι εικονικού φαρμάκου, φαίνεται ότι πληρούνται όλα τα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα τελικά σημεία. Δεδομένου ότι έως τη σύνταξη αυτής της κατευθυντήριας οδηγίας η μελέτη δεν έχει δημοσιευτεί, τα αποτελέσματα της μελέτης DAPA-CKD δεν συμπεριλαμβάνονται στη τρέχουσα συστηματική αναθεώρηση· θα γίνει ωστόσο ενημέρωση όταν τα πλήρη στοιχεία θα είναι διαθέσιμα.

Πέραν των επιπτώσεων στα σύνθετα νεφρικά σημεία, οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης συχετίστηκαν με μικρότερη ετήσια μείωση του eGFR και μείωση της αλβουμινουρίας ή μειωμένη εξέλιξη σε σοβαρά αυξημένη πρωτεϊνουρία.242, 271, 273, 278 Μια ενημερωμένη μετα-ανάλυση του 2019 συγκέντρωσε τα δεδομένα από τις 4 κύριες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης που αξιολόγησαν τα κύρια νεφρικά αποτελέσματα (EMPA-REG, CANVAS, CREDENCE και DECLARE-TIMI 58).237 Αυτή η ανάλυση, η οποία περιελάμβανε σχεδόν 39.000 συμμετέχοντες με διαβήτη τύπου 2, διαπίστωσαν ότι οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μείωσαν σημαντικά τον κίνδυνο αιμοκάθαρσης, μεταμόσχευσης νεφρού ή νεφρικού θανάτου κατά 33% (RR: 0,67· 95% CI: 0,52-0,86). Υπήρχε επίσης μείωση των σχετικών κινδύνων για τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και οξείας νεφρικής βλάβης. Τα οφέλη των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης στα νεφρικά αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε όλες τις υποομάδες eGFR,237 συμπεριλαμβανομένων εκείνων με eGFR 30-45 ml/min/1,73 m2.

Σε δεδομένα μητρώου πραγματικού κόσμου, μετά την αντιστοίχιση της τάσης, η έναρξη του SGLT2i συσχετίστηκε με 51% μειωμένο κίνδυνο σύνθετου νεφρικού αποτελέσματος από πτώση 50% eGFR ή ESKD (HR: 0.49; 95% CI: 0.35–0.67) Αυτό το εύρημα δείχνει ότι τα οφέλη των νεφρών που παρατηρούνται σε κλινικές δοκιμές είναι γενικευμένα στην κλινική πρακτική

Κίνδυνοι. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης με τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης· ωστόσο, αυτό είναι γενικά ένα σπάνιο γεγονός στο διαβήτη τύπου 2, που εμφανίστηκε σε < 1 ανά 1.000 ασθενείς x έτη σε προηγούμενη μετά-ανάλυση.238 Στη μελέτη CREDENCE, η επίπτωση ήταν 2,2 και 0,2 ανά 1000 ασθενείς x έτη για την καναγλιφλοζίνη και το εικονικό φάρμακο, αντίστοιχα.242

Στη μελέτη CANVAS, αλλά όχι στη CANVAS-R, υπήρχε ένα υψηλότερο ποσοστό καταγμάτων σε όσους έλαβαν καναγλιφλοζίνη.238 Στη μελέτη  CREDENCE, με δοσολογία 100 mg ημερησίως καναγλιφλοζίνης, δεν υπήρχε αυξημένο ποσοστό καταγμάτων.242

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μυκητικών λοιμώξεων των γεννητικών οργάνων με SGLT2i θεραπεία σε άνδρες και γυναίκες, δηλαδή συνεπής σε όλες τις δοκιμές. Στη δοκιμή CREDENCE, η οποία ήταν διεξάγεται σε πληθυσμό ασθενών με αποκλειστικά T2D και CKD, αυτό συνέβη στο 2,27% αυτών στην καναγλιφλοζίνη βραχίονα έναντι 0,59% που λαμβάνει εικονικό φάρμακο.242 Τις περισσότερες φορές, όπως Οι λοιμώξεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπικά αντιμυκητιασικά φάρμακα.280 Οι πρακτικές αυτοεξυπηρέτησης, όπως το καθημερινό μπάνιο, μπορεί να μειώσουν κίνδυνος μυκητικών λοιμώξεων των γεννητικών οργάνων. Ο αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμών κάτω άκρων παρατηρείται με Η καναγλιφλοζίνη στη δοκιμή CANVAS241 δεν αναπαράχθηκε στο Δοκιμασία CREDENCE, 242 παρόλο που αυτή η δοκιμή είχε υλοποιηθεί ιδιαίτερη προσοχή στη φροντίδα των ποδιών για την πρόληψη. Αυτός ο κίνδυνος ακρωτηριασμών δεν παρατηρήθηκε επίσης με άλλα SGLT2i (empagliflozin και δαπαγλιφλοζίνη) στο EMPA-REG και στο DECLARE-TIMI 58 δοκιμές, αντίστοιχα. Έτσι, παραμένει ασαφές εάν το αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμού κάτω άκρων στον ΚΑΝΑΒΑ Το πρόγραμμα οφείλεται σε διαφορετικούς πληθυσμούς δοκιμών ή πρωτόκολλα, ή στην τύχη. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της πρόσληψης της δοκιμής CREDENCE, εισήχθη μια τροπολογία, εξαιρουμένων εκείνων που διατρέχουν κίνδυνο για ακρωτηριασμός. Στη δοκιμή DAPA-HF, σοβαρή υπογλυκαιμία, ακρωτηριασμός κάτω άκρων και σπάνια εμφανίστηκε κάταγμα και ήταν παρόμοια μεταξύ των 2 ομάδων θεραπείας.240 Η τακτική προληπτική φροντίδα των ποδιών και η επαρκής ενυδάτωση μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο επιπλοκές στα πόδια, καθώς και προσοχή σχετικά με τη χρήση του SGLT2i σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ακρωτηριασμού.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι υψηλή. Αυτή η πρόταση βασίζεται σε δεδομένα υψηλής ποιότητας που προέρχονται από τις διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες χορήγησης αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης στις οποιες συμμετείχε υποομάδα ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων, με βάση το ρυθμό σπειραματικής διήθησης, G1 – G3b (eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2από μια ομαδοποιημένη μετα-ανάλυση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που συνδύασε τα δεδομένα αποτελεσματικότητας για αυτό το υποσύνολο ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, και από μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συμμετείχαν ασθενείς αποκλειστικά με διαβήτη τύπου 2 και αλβουμινουρία. Από αυτά τα δεδομένα προκύπτουν ενδείξεις μέτριας έως υψηλής ποιότητας ότι η θεραπεία με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μειώνει τις ανεπιθύμητες συνέπειες σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, σε ότι αφορά στο θάνατο σπό καρδιαγγειακά αίτια, στη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια και στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Μια ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane το 2018 και η μετά-ανάλυση που διενήργησε η ERT προσδιόρισε την υψηλή ποιότητα των στοιχείων για τα πιο κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα, με εξαίρεση την υπογλυκαιμία που απαιτεί τριτοβάθμια βοήθεια, τα κατάγματα και το επίπεδο HbA1c, λόγω ανακρίβειας ή περιορισμών της μελέτης (συμπληρωματικός πίνακας S19242, 243, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291).292

  • Σχεδιασμός μελέτης: Όπως συζητήθηκε, υπήρξαν ως τώρα 4 τυχαιοποιημένες ςλαγχόμενες μελέτες241, 242, 243, 244 και μια μετα-ανάλυση αυτών των 4 μελετών237 που έχουν επιβεβαιώσει τα σημαντικά οφέλη των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης στις κλινικά σημαντικές νεφρικές εκβάσεις, πέραν της πρωτεϊνουρίας ως υποκατάστατου δείκτη. Σημειωτέον ότι, στη μελέτη CREDENCE, οι νεφρικές εκβάσεις ήταν το πρωτεύον τελικό σημείο.242 Επιπλέον, η ERT εντόπισε 13 σχετικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε μια ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση Cochrane.242, 243, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291
  • Κίνδυνος προκατάληψης: Είναι χαμηλός καθώς οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες είχαν καλή απόκρυψη της κατανομής και επαρκή τύφλωση, με πλήρη καταγραφή των περισσότερων ασθενών και των αποτελεσμάτων. Σε μετα-ανάλυση των Zelniker et al.,238 οι συγγραφείς βρήκαν ότι και οι 3 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια για χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας, με βάση της αξιολόγηση από το εργαλείο Cochrane ελέγχου του κινδύνου μεροληψίας σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες. Η ERT - αναθεωρημένη Cochrane ανασκόπηση εντοπίστηκε χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας για τα περισσότερα αποτελέσματα, εκτός από 2 αποτελέσματα, που παρουσίασε ασαφή τύφλωση των αξιολογητών αποτελεσμάτων για τη πλειονότητα των περιλαμβανόμενων μελετών.
  • Συνοχή: Είναι μέτρια έως υψηλή, με συνέπεια των νεφρών επωφεληθείτε από τις δοκιμές και από τις βασικές ομάδες eGFR και λευκωματουρίας.237
  • Αμεσότητα: Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες συνέκριναν άμεσα την επίδραση του αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης έναντι εικονικού φαρμάκου, με καλή κατανομή σε γενικές γραμμές, στους βραχίονες θεραπείας και ελέγχου, των άλλων πιθανών συγχυτικών κλινικών παραμέτρων.
  • Ακρίβεια: Είναι καλή, καθώς οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν περιελάμβαναν μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων με αποδεκτά ποσοστά εκδηλώσεων και επομένως στενά διαστήματα εμπιστοσύνης. Η ERT - αναθεωρημένη Cochrane ανασκόπηση εντόπισε σοβαρή ανακρίβεια για 1 αποτέλεσμα, την υπογλυκαιμία που απαιτεί τριτοβάθμια βοήθεια, λόγω περιορισμένων συμβάντων, πολύ κάτω από το απαιτούμενο βέλτιστο μέγεθος (κατά κανόνα 300 συμβάντα, υποθέτοντας μέτρια επίπεδα συμβάντων και βασικών κινδύνων).293
  • Μεροληψία δημοσίευσης: Όλες οι δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες καταχωρήθηκαν στη διεύθυνση clinicaltrials.gov. Επιπλέον, οι αξιολογήσεις των διαγραμμάτων χοάνης δεν γεννούν ανησυχίες σχετικά με προκατάληψη δημοσίευσης.

Αξίες και προτιμήσεις. Τα πιθανά οφέλη από τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης ως προς τις καρδιαγγειακές, τις σχετικές με τη καρδιακή ανεπάρκεια και τις νεφρικές εκβάσεις κρίθηκαν ότι είναι εξαιρετικά σημαντικά για τους ασθενείς. Για παράδειγμα, ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας ή υψηλού κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια αναμένεται να ωφεληθούν ιδιαίτερα από αυτήν την κατηγορία φαρμάκων Επιπλέον, οι ασθενείς που προτιμούν έναν από του στόματος ένατι ενός ενέσιμου παράγοντα θα προτιμούσαν επίσης τη θεραπεία με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε επίσης ότι μπορεί να υπάρχον ορισμένοι, ειδικοί για τον ασθενή παράγοντες που θα μείωναν την προτίμηση για τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε συγκεκριμένους ασθενείς, όπως ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για υποογκαιμία, για λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων ή για ακρωτηριασμό κάτω άκρων λόγω εξελκώσεων στα πόδια. Οι ηλικιωμένες γυναίκες με ιστορικό λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος μπορεί επίσης να μην προτιμούν αυτήν την κατηγορία φαρμάκων.

Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς που πληρούν τις κλινικές ενδείξεις θα επιλέξουν να λάβουν αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης για τα νεφροπροστατευτικά και καρδιοπροστατευτικά οφέλη, σε σύγκριση με άλλες θεραπείες ή τη μη θεραπεία. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (όπως αυτές που αναφέρονται παραπάνω) ή αυτοί για τους οποίους το κόστος, η έλλειψη ασφάλισης ή η έλλειψη τοπικής διαθεσιμότητας αποτελούν προβλήματα μπορεί να επιλέξουν ένα εναλλακτικό φάρμακο.

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ορισμένα μοντέλα έχουν βρει ότι η χρήση των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης είναι μια οικονομικά αποδοτική στρατηγική σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 δεδομένου του καρδιαγγειακού οφέλους,294, 295 αυτά τα φάρμακα είναι συχνά απαγορευτικά λόγω κόστους για πολλούς ασθενείς συγκρινόμενα με άλλα φθηνότερα από του στόματος φάρμακα (κυρίως σουλφονυλουρίες), που όμως δεν έχουν ίδιο επίπεδο ενδείξεων για καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη. Πολλές φορές, το καθεστώς επιστροφής των χρημάτων ή των προεγκρίσεων από τις ασφαλιστικές εταιρείες για τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης προκαλεί αδικαιολόγητη επιβάρυνση των επαγγελματιών υγείας και των ασθενών. Υπάρχουν ανισότητες στην ασφαλιστική κάλυψη για αυτήν την κατηγορία φαρμάκων και στην ικανότητα των ασθενών να αναλάβουν το τρέχον κόστος τους. Η διαθεσιμότητά τους ποικίλλει επίσης μεταξύ χωρών και περιοχών. Έτσι, οι αποφάσεις για τη θεραπεία πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την προτίμηση κάθε ασθενούς σχετικά με το μέγεθος των οφελών και κινδύνων εναλλακτικών θεραπειών, της διαθεσιμότητας των φαρμάκων στη χώρα και το κόστος. Τελικά, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να μην είναι σε θέση να αντέξουν οικονομικά τα νέα φάρμακα και πρέπει να καθοδηγούνται σχετικά με εναλλακτικές λύσεις για τη διαχείριση διαβήτη τύπου 2 και της χρόνιας νεφρικής νόσου, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων και της τροποποίησης του τρόπου ζωής.

Σκέψεις για την εφαρμογή. Στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, οι ασθενείς με διαβήτη τύπιου 2, χρόνια νεφρική νόσο, και ένα eGFR > 30 ml/min/1,73m2 επωφελήθηκαν από τη θεραπεία με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης. Στις αναλύσεις υποομάδων των μελετών αυτών, το όφελος ισχύει για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από το ηλικία, το φύλο και τη φυλή. Έτσι, αυτή η σύσταση ισχύει για ασθενείς όλων των ηλικιών, των φυλών και και στα δύο φύλα. Ωστόσο απαιτείται μακροπρόθεσμα παρακολούθηση και περαιτέρω συλλογή δεδομένων στον πραγματικό κόσμο για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα και οι πιθανοί κίνδυνοι σε συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών.

Συγκεκριμένα, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να αξιολογούν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού που μπορεί να είναι πιο ευάλωτοι σε λοιμώξεις λόγω της ανοσοκαταστολής· περαιτέρω μελέτες θα πρέπει να το διευκρινίσουν αυτό θέμα. Επομένως, αυτή η σύσταση δεν ισχύει για τους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος (δείτε πρακτικό σημείο 4.2.8).

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μελετών EMPA-REG, CANVAS και CREDENCE,241, 242, 244 στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με eGFR μόλις 30 ml/min/1,73m2, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια ήταν συνεπές εύρημα για eGFR έως αυτό το κατώφλι. Ασθενείς με στάδια νεφρικής νόσου G4 (GFR 15-29 ml/min/1,73m2) και G5 (GFR < 15 ml/min/1,73m2) κατά την έναρξη δεν συμπεριλήφθηκαν. Έτσι, η έναρξη του αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης συνιστάται σε ασθενείς με eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, αλλά όχι σε ασθενείς με eGFR < 30 ml/min/1,73m2, για τους οποίους δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία για το όφελος και την ασφάλεια. Ωστόσο, αυτό μπορεί να αλλάξει με τη δημοσίευση των δεδομένων από τις επικείμενες μελέτες (DAPA-CKD και EMPA-KIDNEY). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του στη μελέτη CREDENCE, οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης εάν ο eGFR μειωθεί κάτω από 30 ml/min/1,73m2, έως την έναρξη της κάθαρσης. Απαιτούνται περισσότερα δεδομένα σχετικά με την έναρξη αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε eGFR < 30 ml/min/1,73m2.

Στο σχήμα 25 φαίνεται μια περίληψη των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης με αποδεδειγμένα νεφρικά και καρδιαγγειακά οφέλη, τις δόσεις που έχουν εγκριθεί από τη FDA και τις δοσολογικές προσαρμογές στη χρόνια νεφρική νόσο.

Λογική

Για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, η τρέχουσα οδηγία KDIGO συνιστά τη χρήση ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μαζί με τη μετφορμίνη. Η σύσταση είναι ισχυρή λόγω των γνωστών νεφροπροστατευτικών και καρδιοπροστατευτικών επιδράσεων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο που φάνηκαν στις υψηλής ποιότητας μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των CANVAS, CREDENCE, DAPA-HF, DECLARE-TIMI 58 και EMPAREG. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, σχεδόν όλοι οι ενημερωμένοι, σχετικά με τους κινδύνους ανάπτυξης διαβητικής κετοξέωσης, μυκητικών λοιμώξεεων και επιπλοκών από τα κάτω άκρα, ασθενείς θα προτιμούσαν να λάβουν αυτή τη θεραπεία.

Τη στιγμή της δημοσίευσης αυτής της κατευθυντήριας οδηγίας, τα αποτελέσματα της DAPA-CKD, μιας δεύτερης τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης χορήγησης αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς αποκλειστικά με χρόνια νεφρική νόσο, παρουσιάστηκαν για πρώτη φορά στη συνάντηση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας το 2020. Σε αυτή τη μελέτη, αναφέρθηκε ότι η δαπαγλιφλοζίνη (10 mg ημερησίως) μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο του πρωτεύοντος σύνθετου αποτελέσματος (παρατεταμένη ≥ 50% μείωση του eGFR, νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατος από νεφρικά ή καρδιαγγειακά αίτια) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (HR: 0,61, 95% CI: 0,51-0,72· p <0,0001). Η DAPA-CKD περιελάμβανε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο με και χωρίς διαβήτη τύπου 2 (68% και 32%, αντίστοιχα) που είχαν λευκωματουρία (200 - 5.000 mg/g [20–500 mg/mmol]) και βασικά επίπεδα eGFR 25–75 ml/min/1,73m2.295α, 295β Τα αναφερόμενα οφέλη ως προς την πρωτεύουσα έκβαση ήταν παρόμοια σε σχέση με τη παρουσία ή μη του διαβήτη και σε όλα τα βασικά επίπεδα της λευκωματουρίας και του eGFR. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της θνησιμότητας από όλα τα αίτια, βελτιώθηκαν επίσης σημαντικά. Αυτά τα αποτελέσματα συμφωνούν με τα δημοσιευμένα από τις μελέτες χορήγησης SGLT2i σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, όπως συνοψίζονται παραπάνω, και ενισχύουν περαιτέρω τη βάση αποδεικτικών στοιχείων για το χρήση SGLT2i σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, σε όλα τα επίπεδα eGFR και αλβουμινουρίας.

Αναμένεται να προκύψουν πρόσθετα δεδομένα από τις μελέτες DAPACKD, EMPA-KIDNEY (η οποία περιλαμβάνει συμμετέχοντες με eGFR μόλις 20 ml/min1,73m2),295γ και τη VERTIS-CV (σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο),295δ μεταξύ άλλων.

Μόλις δημοσιευθούν τα πλήρη δεδομένα, ο οργανισμός KDIGO θα ενσωματώσει τα νέα δεδομένα σε μετα-αναλύσεις στο MAGICapp για τη παροχή ενημερωμένων συνοπτικών εκτιμήσεων για τα οφέλη και τους κινδύνους των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης. Συγκεκριμένα, δεδομένα από αυτές τις μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των συμμετεχόντων με eGFR <30 ml/min/1,73m2 (όπως οι DAPA-CKD και EMPA-KIDNEY) ενδέχεται να υποστηρίξουν τη χρήση των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης για θεραπεία σε ασθενείς με eGFR χαμηλότερο από αυτό που συνιστάται σήμερα σε αυτήν την οδηγία· αλλά αναλυτικότερα δεδομένα από αυτές τις μελέτες χρειάζονται για την αξιολόγηση αυτής της δυνατότητας.

Η ιεράρχηση της θεραπείας με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης των ασθενών υψηλού κινδύνου, όπως εκείνων με χρόνια νεφρική νόσο, συμφωνεί με τις δημοσιευμένες συστάσεις άλλων επαγγελματικών εταιρειών, συμπεριλαμβανομένου του ACCAmerican College of Cardiology,296 της κοινής έκθεσης της ADAAmerican Diabetes Association και της EASDEuropean Association of the Study of Diabetes,245, 246 και της κοινής κατευθυντήριας οδηγίας της ESCEuropean Society of Cardiology και της EASD.297 Η έκθεση ADA / EASD συνιστά οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο, ή κλινικά εμφανή καρδιακή ανεπάρκεια, να υποβάλλονται σε θεραπεία με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης (ή αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1) με αποδεδειγμένο καρδιαγγειακό όφελος, στα πλαίσια μιας ανεξάρτητης από τη HbA1c αντιυπεργλυκαιμικής αγωγής, που θα λαμβάνει υπόψη τους ειδικούς για τους συγκεκριμένους ασθενείς παράγοντες.298, 299, 300, 301

Υπάρχει έλλειψη σαφήνειας στις οδηγίες για την αρχική θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν ακόμη λάβει αντιυπεργλυκαιμική αγωγή. Οι περισσότερες οδηγίες προτείνουν ως αρχική θεραπεία τη μετφορμίνη, ενώ η οδηγία ESC συνιστά ως αρχική θεραπεία τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Η τρέχουσα οδηγία KDIGO συνιστά τη χρήση τόσο μετφορμίνης όσο και των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης για τη πλειονότητα των ασθενών με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30ml/min/1,73m2.

Στη κατευθυντήρια γραμμή ESC του 2019 υπάρχει μια πρόταση κατηγορίας Ι για τη χρήση των αναστολέων του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο ή σε όσους έχουν υψηλό έως πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου για βλάβη οργάνων-στόχων, όπως για χρόνια νεφρική νόσο).297 Η διαφορά μεταξύ της οδηγίας ESC/EASD και της τρέχουσας KDIGO κατευθυντήριας οδηγίας μπορεί να προέρχεται από διαφορετικές κρίσεις σχετικά τη σημασία του πληθυσμού που μελετήθηκε στις κρίσιμες κλινικές μελέτες. Έτσι, τα στοιχεία είναι ιδιαίτερα ισχυρά για το πληθυσμό που αντιστοιχεί στη μελέτη CREDENCE (ACR > 300 mg/g και eGFR 30-90 ml/min/1,73m2) καθώς η CREDENCE ήταν η μόνη ειδική για τα νεφρικά αποτελέσματα μελέτη. Αντίθετα, το όφελος που παρατηρείται σε ασθενείς με λιγότερη νεφρική απέκκριση αλβουμίνης προέρχεται από μελέτες καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων με δευτερεύοντα νεφρικά σημεία.

 

Η αποτελεσματικότητ

Πρακτικό σημείο 4.2.1

Ένας αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μπορεί να προστεθεί σε άλλα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν ακόμα τους γλυκαιμικούς στόχους ή σε όσους παρότι τους επιτυγχάνουν μπορούν με ασφάλεια να πετύχουν χαμηλότερο στόχο.

Σε ασθενείς που ήδη υποβάλλονται ήδη σε θεραπεία με αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα, πρέπει να ληφθεί η απόφαση έναρξης χορήγησης ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης στο πλαίσιο του υπάρχοντος θεραπευτικού σχήματος. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι χαμηλός με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, καθώς η γλυκοζουρία που προκαλούν μειώνεται καθώς η γλυκόζη του αίματος ομαλοποιείται, αλλά ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί όταν συγχορηγούνται με άλλα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, όπως οι σουλφονυλουρίες ή η ινσουλίνη.302, 303 Σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους είναι εύλογη η προσθήκη ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, με εκπαίδευση για τις ενδεχόμενες παρενέργειες και παρακολούθηση για τις μεταβολές στο γλυκαιμικό έλεγχο και συμπτώματα. Σε ασθενείς που επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους, ειδικά σε όσους δεν έχουν επεισόδια υπογλυκαιμίας και λαμβάνουν παράγοντες με χαμηλό κίνδυνο για υπογλυκαιμία (για παράδειγμα, μετφορμίνη, αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, αναστολείς της διπεπτιδυλο-πεπτιδάσης 4, θειαζολιδινοδιόνη, ακαρβόζη), μπορεί να είναι δυνατή η ασφαλής επίτευξη ενός χαμηλότερου στόχου με την προσθήκη ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Πρακτικό σημείο 4.2.2

Για ασθενείς στους οποίους η πρόσθετη μείωση της γλυκόζης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας (για παράδειγμα, όσοι λαμβάνουν ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες και επί του παρόντος ικανοποιούν τους γλυκαιμικούς στόχους), μπορεί να είναι απαραίτητο να σταματήσει ή να μειωθεί η δόση ενός αντιυπεργλυκαιμικού φαρμάκου, εκτός από τη μετφορμίνη, για να διευκολυνθεί η προσθήκη ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι χαμηλός με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, καθώς η γλυκοζουρία που προκαλούν μειώνεται καθώς η γλυκόζη του αίματος ομαλοποιείται, αλλά ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί όταν συγχορηγούνται με άλλα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, όπως οι σουλφονυλουρίες ή η ινσουλίνη.302, 303 Εάν ο αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας (για παράδειγμα, κίνδυνος για υπογλυκαιμία λόγω ινσουλίνης ή σουλφονυλουρίας επί βελτιωμένου συνολικού γλυκαιμικού ελέγχου), συνιστάται η δόση του άλλου αντιυπεργλυκαιμικού παράγοντα (εξαιρουμένης της μετφορμίνης, η οποία πρέπει να συνεχιστεί) να μειωθεί ή να διακοπεί έτσι ώστε ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης να μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια (σχήμα 24). Αυτή η σύσταση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν ο GFR είναι 45-60 ml/min/1,73m2 και λιγότερο ισχυρή για GFR < 45ml/min/1,73m2, οπότε ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης μειώνει λιγότερο τα επίπεδα γλυκόζης. Φυσικά, η μείωση της δόσης της ινσουλίνης θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, για να αποφευχθεί η αύξηση του κινδύνου διαβητικής κετοξέωσης.

Πρακτικό σημείο 4.2.3

Η επιλογή ενός αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης θα πρέπει να δίνει προτεραιότητα στους παράγοντες με τεκμηριωμένα νεφρικά ή καρδιαγγειακά οφέλη και να λαμβάνει υπόψη το eGFR.

Στο σχήμα 25 φαίνονται οι τρέχουσες εγκεκριμένες από την FDA δόσεις, οι οποίες κατά κύριο λόγο καθορίζονται από τη προοδευτική εξασθένιση της ικανότητας μείωσης της γλυκόζης σε χαμηλότερα επίπεδα του eGFR. Οι χαμηλότερες δόσεις σε χαμηλότερα επίπεδα του eGFR αιτιολογείται από το γεγονός ότι οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης ενδείκνυνται για τη μείωση της γλυκόζης. Δεδομένου ότι πλέον οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης ενδείκνυνται και για προστασία των οργάνων, ανεξάρτητα από το επίπεδο ελάττωσης της γλυκόζης, οι εγκεκριμένες ετικέτες αναμένεται να αλλάξουν. Εχουν ήδη αλλάξει από την FDA για την καναγλιφλοζίνη και στο Καναδά για την εμπαγλιφλοζίνη και την καναγλιφλοζίνη, υπό το φως των μελετών που περιλαμβάνουν ασθενείς με eGFR > 30 ml/min/1,73m2.

Πρακτικό σημείο 4.2.4

Είναι εύλογο να αποσύρεται ο αναστολέας του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης σε περιόδους παρατεταμένης νηστείας, χειρουργικής επέμβασης ή κρίσιμης ιατρικής νόσου (όταν οι ασθενείς ενδέχεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για κέτωση).

Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης έχουν ένα μικρό αλλά αυξημένο κίνδυνο για ευγλυκαιμική διαβητική κετοξέωση (δείτε την ενότητα Κίνδυνοι της σύστασης 4.2.1 για περισσότερες λεπτομέρειες).

Πρακτικό σημείο 4.2.5

Εάν ένας ασθενής κινδυνεύει από υποογκαιμία, εξετάστε το ενδεχόμενο μείωσης των δοσολογιών θειαζίδης ή διουρητικών βρόχου πριν από την έναρξη της θεραπείας με SGLT2i, συμβουλευτείτε τους ασθενείς για συμπτώματα μείωσης του όγκου και χαμηλής αρτηριακής πίεσης και παρακολουθήστε την κατάσταση του όγκου μετά την έναρξη του φαρμάκου.

Οι αναστολείς του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης προκαλούν μια αρχική νατριούρηση με συνοδό απώλεια βάρους. Αυτό μπορεί να συμβάλλει σε ένα από τα οφέλη αυτών των παραγόντων, δηλαδή, τη συνεπή μείωση του κινδύνου νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, υπάρχει θεωρητική ανησυχία για οξεία νεφρική βλάβη, ως επακόλουθο της μείωσης του όγκου, ιδιαίτερα προκειμένου για ασθενείς που αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα με διουρητικά ή βρίσκονται σε συστολή του εξωκυττάριου όγκου. Στον αντίποδα αυτής της θεωρητικής ανησυχίας, οι κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα της οξείας νεφρικής βλάβης είναι μειωμένη με τους αναστολείς του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.237 Ωστόσο, το ενδεχόμενο αυτό θα πρέπει λαμβάνεται υπόψη όταν γίνεται έναρξη αγωγής με αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με συστολή του εξωκυττάριου όγκου και υψηλό κίνδυνο για οξεία νεφρική βλάβη. Σε αυτούς τους ασθενείς, είναι εύλογη η μείωση της δόσης των διουρητικών και η εκτίμηση της κατάστασης του όγκου κατά τη παρακολούθηση. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται για επαρκή ενυδάτωση.

Πρακτικό σημείο 4.2.6

Μπορεί να συμβεί αναστρέψιμη μείωση του eGFR με την έναρξη της θεραπείας με SGLT2i και γενικά δεν αποτελεί ένδειξη για διακοπή της θεραπείας.

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έδειξαν αναστρέψιμη μείωση του eGFR σε ασθενείς που έλαβαν αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης.304 Ωστόσο, η θεραπεία με αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης έχει σφαιρική νεφροπροστατευτική δράση με βελτίωση της αλβουμινουρίας, μειωμένη εξέλιξή της σε σοβαρά αυξημένη λευκωματουρία και μείωση του κινδύνου για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργία, έναρξη θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και θανάτου από νεφρικά αίτια. Τα συνολικά αποτελέσματα των 4 μεγάλων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελέτών που δημοσίευσαν αποτελέσματα για τις νεφρικές εκβάσεις έδειξαν ότι ο κίνδυνος για οξεία νεφρικής βλάβη είναι σημαντικά χαμηλότερος με τη θεραπεία με αναστολείς του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης,237 και ως εκ τούτου μια μέτρια αρχική πτώση στο eGFR δεν είναι λόγος διακοπής του αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​​2 νατρίου - γλυκόζης.

Πρακτικό σημείο 4.2.7

Μόλις ξεκινήσει ένα SGLT2i, είναι λογικό να συνεχίσετε ένα SGLT2i ακόμη και αν ο eGFR πέσει κάτω από 30 ml / min ανά 1,73 m2, εκτός εάν δεν είναι ανεκτό ή ξεκινήσει θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης.

Όταν ο eGFR ενός ασθενούς πέσει κάτω από το ελάχιστο επίπεδο που προτείνεται για την έναρξη του φαρμάκου και για αυτό το επίπεδο ένας διαφορετικός αναστολέας του συμμεταφορέα-​​​2 νατρίου - γλυκόζης είναι καταλληλότερος θα μπορούσε να γίνει προσαρμογή της αγωγής σε αυτό το παράγοντα (σχήμα 25). Για παράδειγμα, για έναν ασθενή που λάμβανε εμπαγλιφλοζίνη και έχει παρατεταμένη πτώση του eGFR στα 40 ml/min/1,73m2, που δεν αποδίδεται στον αναστολέα του συμμεταφορέα-​​​2 νατρίου - γλυκόζης, θα μπορούσε να αντικατασταθεί η εμπαγλιφλοζίνη από τη καναγλιφλοζίνη. Επερχόμενα δεδομένα από τις μελέτες DAPA-CKD και EMPA-KIDNEY, που περιλαμβάνουν ασθενείς με βασικό eGFR < 30 ml/min/1,73m2, μπορεί να επιβεβαιώσουν εάν αυτοί οι παράγοντες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε χαμηλότερους GFR. Σημειωτέον, στην Ευρωπαϊκό επισήμανση, συνιστάται η διακοπή της δαπαγλιφλοζίνης εάν ο eGFR είναι επίμονα κάτω από 45 ml/min.305

Πρακτικό σημείο 4.2.8

Το SGLT2i δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε αποδέκτες μεταμόσχευσης νεφρού, οι οποίοι μπορεί να επωφεληθούν από τη θεραπεία με SGLT2i, αλλά είναι ανοσοκατασταλμένοι και δυνητικά σε αυξημένο κίνδυνο για λοιμώξεις. Επομένως, η σύσταση για χρήση του SGLT2i δεν ισχύει για τους αποδέκτες μεταμόσχευσης νεφρού (βλ. Σύσταση 4.2.1)

Ερευνητικές συστάσεις
  • Μελέτες επικεντρωμένες στη μακροπρόθεσμη (> 5 έτη) ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Χρειαζόμαστε συνεχή μεγαλύτερη παρακολούθηση δεδομένων ασφάλειας και παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία.
  • Στοιχεία για την επιβεβαίωση των κλινικών ενδείξεων για καρδιαγγειακά οφέλη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο / καρδιακή ανεπάρκεια (δηλαδή, περισσότερα δεδομένα στο πληθυσμό πρωτογενούς πρόληψης).
  • Μελέτες επικεντρωμένες στα καρδιοπροστατευτικά και νευροπροστατευτικά οφέλη των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1.
  • Μελέτες για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν ασφάλεια και κλινικά οφέλη των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G4 - G5.
  • Μελέτες για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν ασφάλεια και κλινική οφέλη των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού με υψηλό κίνδυνο για απώλεια του μοσχεύματος και λοίμωξη.
  • Μελέτες που εξετάζουν εάν υπάρχει ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίοι έχουν ήδη πετύχει επίπεδα HbA1c < 6,5%.
  • Μελέτες που εξετάζουν την ασφάλεια και το όφελος των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο χωρίς πρωτεϊνουρία.
  • Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας αυτής της στρατηγικής προτίμησης των αναστολέων του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο έναντι άλλων αντιδιαβητικών φαρμάκων, αναφορικά με τη σχέση των καρδιαγγειακών και νεφρικών οφελών έναντι του κόστους και των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών αυτών των παραγόντων.
  • Μελέτες για περαιτέρω διερεύνηση εάν τα καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη είναι συνεπή για όλους τους αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης ("επίδραση τάξης"), ή εάν υπάρχουν μοναδικές διαφορές για συγκεκριμένους αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης.
  • Μελέτες για τη διερεύνηση του κατά πόσον μια παρόμοια μείωση του κινδύνου θα μπορούσε να φανεί εάν οι ασθενείς έχουν βέλτιστη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και λαμβάνουν πολυπαραγοντική θεραπεία (δηλαδή, κατά πόσο το νεφρικό όφελος στη μελέτη CREDENCE εξηγείται από τη χαμηλότερη αρτηριακή πίεση).
  • Μελλοντικές εργασίες για την αντιμετώπιση των τρόπων καλύτερης εφαρμογής των θεραπευτικών αλγορίθμων στη κλινική πράξη και βελτίωσης της διαθεσιμότητας και πρόσληψης σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων.
Ενότητα 4.3: Αγωνιστές των υποδοχέων του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (GLP1 RA)

Το παρόμοιο με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-​1 (GLP-1) είναι μια ορμόνη της ομάδας των ινκρετινών που εκκρίνεται από το έντερο μετά από διαιτητική πρόσληψη γλυκόζης ή άλλων θρεπτικών ουσιών και διεγείρει την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη απελευθέρωση ινσουλίνης από το πάγκρεας. Το παρόμοιο με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1 επιβραδύνει επίσης τη κένωση του στομάχου και μειώνει την εγκεφαλική διέγερση της όρεξης, διευκολύνοντας την απώλεια βάρους. Η δράση της ινκρετίνης είναι μειωμένη ή απουσιάζει σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Οι μακράς δράσης αγωνιστές των υποδοχέων του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1, είναι φάρμακα που ενισχύουν αυτή την σηματοδοτική οδό και έχει δειχθεί ότι βελτιώνουν ουσιαστικά τη ρύθμιση της γλυκόζης και της HbA1c, οδηγούν σε απώλεια βάρους και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Το σημαντικότερο εύρημα είναι ότι αρκετοί αγωνιστές των υποδοχέων του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1 μειώνουν τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με επίμονα αυξημένη HbA1c > 7,0%, που είχαν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.306, 307, 308, 309 Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι αυτοί οι ίδιοι αγωνιστές των υποδοχέων του παρόμοιου με τη γλυκαγόνη πεπτιδίου-​1 έχουν ευνοϊκά νεφρικά οφέλη με σημαντική μείωση της λευκωματουρίας και πιθανότατα με διατήρηση του eGFR.306, 308, 309

Σύσταση 4.3.1

Προτείνεται η χορήγηση ενός μακράς δράσης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο που δεν έχουν επιτύχει τους εξατομικευμένους γλυκαιμικούς στόχους παρά τη χρήση μετφορμίνης και αναστολέα του συμμεταφορέα-​2 νατρίου-​γλυκόζης ή σε όσους δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτά τα φάρμακα (1B).

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στο καρδιαγγειακό και νεφρικά οφέλη της θεραπείας των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο με μακράς δράσης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, και χαμηλότερη αξία στις ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με αυτήν την κατηγορία φαρμάκων.

Κρίσιμη πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα δεδομένα για τις καρδιαγγειακές και τις νεφρικές εκβάσεις και τα καρδιομεταβολικά οφέλη συνοψίζονται παρακάτω.

Καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Υπάρχουν έως σήμερα 6 μεγάλες δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που εξετάζουν τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα της χορήγησης ενέσιμων αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316 και 1 μελέτη της χορήγησης από του στόματος αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (σχήμα 26).317 Τέσσερις από αυτές, η μελέτη LEADERLiraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results,313 η μελέτη SUSTAIN-6Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes,308 η μελέτη HARMONYEffect of Albiglutide, When Added to Standard Blood Glucose Lowering Therapies, on Major Cardiovascular Events in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus,318 και η μελέτη REWINDResearching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes,306 έχουν επιβεβαιώσει το καρδιαγγειακό όφελος των 4 ενέσιμων αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 με σημαντικές μειώσεις των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων για τις λιραγλουτίδη, ημιγλουτίδη, αλβιγλουτίδη και ντουλαγλουτίδη, αντίστοιχα. Για τους άλλους παράγοντες (λιξισενατιδίνη, εξενατίδη) ενώ έχει αποδειχθεί ότι έχουν καρδιαγγειακή ασφάλεια, δεν φάνηκε σημαντική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η μελέτη LEADER (αξιολόγηση της λιραγλουτίδης) περιελάμβανε το 9.340 άτομα με διαβήτη τύπου 2 και HbA1c ≥ 7% με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, που ορίστηκε ως εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσος, με στάδιο G3 ή υψηλότερο χρόνιας νεφρικής νόσου, ηλικίας ≥ 60 ετών, ή με ένα κύριο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.313 Αξίζει να σημειωθεί ότι η μελέτη LEADER περιελάμβανε επίσης 220 άτομα με eGFR 15-30 ml/min/1,73m2. Η μελέτη συνέκρινε τη χορήγηση λιραγλουτίδης μία φορά την ημέρα έναντι εικονικού φαρμάκου και οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για διάμεσο διάστημα 3,8 ετών για τις κύριες μείζονες δυσμενείς καρδιαγγειακές εκβάσεις, δηλαδή τον θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια και το μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Η λιραγλουτίδη σχετίστηκε με μείωση του σχετικού κινδύνου για τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα κατά 13% (HR: 0,87, 95% CI: 0,78-0,97).

Στη μελέτη LEADER, η μείωση του κινδύνου για το συνδυαστικό σημείο των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων ήταν μεγαλύτερη μεταξύ ατόμων με στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου G3a ή υψηλότερο (eGFR < 60 ml/min/1,73m2) συγκριτικά με αυτούς με eGFR ≤ 60 ml/min/1,73m2 (HR: 0,69, 95% CI: 0,57-0,85 έναντι HR: 0,94; 95% CI: 0,83-1,07, αντίστοιχα, p-αλληλεπίδρασης = 0,01) και τα οφέλη παρατηρήθηκαν σε κάθε ξεχωριστό καρδιαγγειακό αποτέλεσμα. Συγκεκριμένα, η λιραγλουτίδη, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, μείωσε εντυπωσιακά κατά 49% τον κίνδυνο για μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο (HR: 0,51· 95% CI: 0,33-0,80) σε eGFR < 60 ml/min/1,73m2, άλλά όχι σε eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m(HR: 1,07· 95% CI: 0,84-1,37). Αν και οι αναλύσεις υποομάδων πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά, αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η αποτελεσματικότητα μεταξύ των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο είναι τουλάχιστον εξίσου καλή με την αντίστοιχη σε ασθενείς χωρίς χρόνια νεφρική νόσο.

Η μελέτη SUSTAIN-6 (αξιολόγηση ενέσιμης ημιγλουτίδης) περιελάμβανε 3.297 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και HbA1c ≥ 7% με καρδιαγγειακή νόσο, στάδιο G3 ή υψηλότερο χρόνιας νεφρικής νόσου, ή με ηλικία ≥ 60 ετών και τουλάχιστον ένα κύριο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.308 Συνολικά το 83% των συμμετεχόντων είχαν καρδιαγγειακή νόσο, χρόνια νεφρική νόσο ή αμφότερες, το 10,7% μόνο καρδιαγγειακή νόσο και το 13,4% καρδιαγγειακή και χρόνια νεφρική νόσο. Η μελέτη SUSTAIN-6 διαπίστωσε ότι η ημιγλουτίδη χορηγούμενη μια φορά την εβδομάδα μείωσε το σχετικό κίνδυνο για το πρωτεύον συνδυαστικό σημείο των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακλων εκβάσεων κατά 26% (HR: 0,74; 95% CI: 0,58-0,95), συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Στην ανάλυση υποομάδων, δεν υπήρχε ένδειξη ετερογένειας της επίδρασης στις υποομάδες της χρόνιας νεφρικής νόσου, με παρόμοια μείωση του κινδύνου για μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά συμβάντα σε άτομα με eGFR < 30 ml/min/1,73m2 έναντι αυτών με eGFR < 30 ml/min/1,73m2 (p-αλληλεπίδρασης = 0,98) και παρόμοια μείωση για όσους έχουν eGFR < 60 ml/min/1,73m2 έναντι αυτών με eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m(p-αλληλεπίδρασης = 0,37).

Η μελέτη HARMONY (αξιολόγηση αλβιγλουτίδης) περιελάμβανε 9.463 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο με HbA1c ≥ 7%.307 Να σημειωθεί ότι, το eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ήταν ένα κριτήριο αποκλεισμού. Η μελέτη HARMONY διαπίστωσε ότι η αλβιγλουτίδη (δόση μία φορά την εβδομάδα), συγκρινόμενη με το εικονικό φάρμακο, μείωσε στη συνολική κοόρτη το πρωτεύον σημείο των μείζονων δυσμενών καρδιαγγειακών εκβάσεων (καρδιαγγειακός θάνατος, μυοκαρδιακό έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο) κατά 22% (HR: 0,78 · 95% CI: 0,68-0,90), σε διάστημα διάμεσης παρακολούθησης 1,6 έτη. Δεν υπήρχε σημαντική ετερογένεια του θεραπευτικού οφέλους για αυτό το πρωτεύον σημείο μεταξύ των υποομάδων  με eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, ≥60-90 ml/min/1,73 mκαι ≥90 ml/min/1,73 m2 (p-αλληλεπίδρασης = 0,19). Προς το παρόν, η αλβιγλουτίδη δεν είναι διαθέσιμη στην αγορά, επομένως δεν αποτελεί θεραπευτική επιλογή.

Η μελέτη REWIND (αξιολόγηση ντουλαγλουτίδης) περιελάμβανε 9.901 ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 με HbA1c ≤ 9,5% (χωρίς κατώτερο όριο και μέση HbA1c 7,2%).306 Το eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ήταν ένα κριτήριο αποκλεισμού. Στη μελέτη REWIND συμμετείχε χαμηλό ποσοστό ασθενών με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (31,5%) και επομένως, είναι σε μεγάλο βαθμό μια πρωτοβάθμια μελέτη πρόληψης. Η μελέτη REWIND περιλάμβανε επίσης σημαντικό αριθμό ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Με μια διάμεση παρακολούθηση 5,4 ετών, ο σχετικός κίνδυνος για το πρωτεύον μείζον δυσμενές καρδιαγγειακό αποτέλεσμα (συνδυαστικό τελικό σημείο των μη θανατηφόρου εμφραγματος του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου ή του θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια) ήταν κατά 12% χαμηλότερος με χορήγηση της ντουλαγλουτίδης μία φορά την εβδομάδα έναντι του εικονικού φαρμάκου (HR: 0,88; 95% CI: 0,79-0,99). Η μείωση αυτή του πρωτεύοντος καρδιαγγειακού αποτέλεσματος ήταν παρόμοια μεταξύ εκείνων με και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο (p-αλληλεπίδρασης = 0,97).

Αντίθετα, οι μελέτες ELIXAEvaluation of LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome (λιξισενάτη)311 και EXSCELEXenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (εξενατίδη)310, 314 δεν έδειξαν καρδιαγγειακό όφελος από τη χορήγηση αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1· ωστόσο, δεν βρήκαν ούτε αυξημένη βλάβη, γεγονός που επιβεβαιώνει τη καρδιαγγειακή τους ασφάλεια. Οι διαφορές στα αποτελέσματα των μελετών ELIXA και EXSCEL, σε σύγκριση με τα ευνοϊκότερα αποτελέσματα των μελετών LEADER, SUSTAIN, HARMONY και REWIND, οφείλονται ενδεχομένως στις διαφορετικές μοριακές δομές, το χρόνο ημιζωής, και τα σκευάσματα των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 που μελετήθηκαν, στον σχεδιασμό της μελέτης ή στο πληθυσμό ασθενών που συμμετείχαν. Για παράδειγμα, στη μελέτη ELIXA υπήρχε υψηλό ποσοστό διακοπής και εγκατάλειψης.

Τέλος, η μελέτη PIONEER 6Peptide Innovation for Early Diabetes 6 διερεύνησε τη καρδιαγγειακή ασφάλεια της χορήγησης από του στόματος αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (ημιγλουτίδη).317 Η μελέτη περιελάμβανε 3.183 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, χρόνια νεφρική νόσο, ή ασθενείς ηλικίας> 50 ετών με ένα κύριο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Το eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ήταν ένα κριτήριο αποκλεισμού. Η από του στόματος ημιγλουτίδη δεν βρέθηκε κατώτερη από το εικονικό φάρμακο ως προς τα πρωτεύοντα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Επιπλέον, δεν υπήρχε διαφορά ως προς το πρωτεύον τελικό σημείο για τους συμμετέχοντες με eGFR <60 ml/min/1,73m2 έναντι ≥ 60ml/min/1,73m2 (p-αλληλεπίδρασης = 0,80), με σχετικό κίνδυνο για πρωτεύον αποτέλεσμα 0,74 (95% CI: 0,41-1,33) για άτομα με eGFR < 60 ml/min/1,73m2.

Το 2019, σε μια μετα-ανάλυση των 7 μελετών χορήγησης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, HARMONY, REWIND και PIONEER 6), που αθροιστικά περιελάμβαναν 56.004 συμμετέχοντες, αξιολογήθηκαν συνολικά τα δεδομένα γαι τις καρδιαγγειακές και νεφρικές εκβάσεις στον διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο.320 Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η θεραπεία με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 μείωσε το σχετικούς κινδύνους θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια (HR: 0,88; 95% CI: 0,81-0,96), εγκεφαλικού επεισοδίου (HR: 0,84, 95% CI: 0,76-0,93), έμφραγματος του μυοκαρδίου (HR: 0,91; 95% CI: 0,84-1,00), της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες (HR: 0,88, 95% CI: 0,83-0,95) και της νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (HR: 0,91; 95% CI: 0,83-0,99). Αξίζει να σημειωθεί, ότι είναι η πρώτη φορά που αποδείχθηκε όφελος ως προς τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια με τους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, αν και η μείωση δεν ήταν τόσο μεγάλη όσο η αντίστοιχη της θεραπείας με αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Νεφρικά αποτελέσματα. Η μελέτη LEADER αξιολόγησε επίσης τις επιδράσεις της λιραγλουτίδης, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, σε ένα προκαθορισμένο δευτερεύον σύνθετο νεφρικό αποτέλεσμα (νέα εμφάνιση σοβαρά αυξημένης πρωτεϊνουρίας, διπλασιασμός της κρεατίνης ορού, τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας ή θάνατος από νεφρικά αίτια)313. Η λιραγλουτίδη μείωσε σημαντικά κατά 22% τον σχτικό κίνδυνο αυτού του σύνθετου νεφρικού σημείου (HR: 0,78, 95% CI: 0,67-0,92), κυρίως λόγω της μείωσης του κινδύνου νέας εμφάνισης σοβαρά αυξημένης πρωτεϊνουρίας (HR: 0,74, 95% CI: 0,60– 0,91). Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ της λιραγλουτίδης και του εικονικού φαρμάκου στην κρεατινίνη ορού ή στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και στο μικρό αριθμό θανάτων από νεφρικά αίτια που συνέβησαν σε αυτή τη μελέτη.

Στη μελέτη SUSTAIN-6, υπήρξε επίσης μείωση της νέας εμφάνισης ή της επιδείνωσης της νεφροπάθειας με την ημιγλουτίδη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (HR: 0,64, 95% CI: 0,46-0,88).308 Στη μελέτη αυτή, το σύνθετο νεφρικό σημείο περιελάμβανε την επίμονα έντονα αυξημένη λευκωματουρία, τον επίμονο διπλασιασμό της κρεατινίνης ορού, τη κάθαρση κρεατινίνης <45 ml/min, ή ανάγκη για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης.

Η δοκιμή REWIND εξέτασε επίσης τα οφέλη της ντουλαγλουτίδης στη χρόνια νεφρική νόσο ως συστατικό του δευτερεύοντος μικροαγγειακού τελικού σημείου.315 Υπήρξε μείωση κατά 15% του κινδύνου του σύνθετου νεφρικού σημείου, που ορίστηκε ως νέα εμφάνιση σοβαρά αυξημένη πρωτεϊνουρίας (ACR> 33,9 mg / mmol [339 mg / g]), παρατεταμένη μείωση του eGFR κατά 30% από τη βασική τιμή ή ανάγκη για θεραεία νεφρικής υποκατάστασης, με τη ντουλαγλουτίδη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (HR: 0,85 · 95% CI: 0,77-0,93). Όπως και σε άλλες μελέτες των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, η ισχυρότερη απόδειξη για όφελος αφορούσε στη νέα εμφάνιση σημαντικά αυξημένης πρωτεϊνουρίας (HR: 0,77, 95% CI: 0,68-0,87). Είναι αξιοσημείωτο ωστόσο ότι σε post hoc διερευνητικές αναλύσεις, με όρια μείωσης του eGFR κατά 40% και κατά 50%, ο κίνδυνος μειώθηκε σημαντικά κατά 30% και 46%, αντίστοιχα. Ως συνήθως, τα διερευνητικά αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται προσεκτικά και κατά κύριο λόγο να αξιοποιούνται στη διατύπωση υποθέσεων. Δεν υπήρχαν σοβαρές νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες στη μελέτη REWIND. Μεταξύ των 9.901 συμμετεχόντων, το 22,2% είχε eGFR <60 ml/min/1,73m2 κατά την έναρξη και το 7,9% είχε σοβαρά αυξημένη πρωτεϊνουρία. Το όφελος για το σύνθετο νεφρικό τελικό σημείο ήταν παρόμοιο μεταξύ εκείνων με eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m2 ή < 60 ml/min/1,73m2 (p-αλληλεπίδρασης = 0,65), και μεταξύ των υποομάδων που ορίζονται από τη βασικό επίπεδο πρωτεϊνουρίας και τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης. Αξίζει να σημειωθεί, ότι η ελάττωση της HbA1 και η μείωση της αρτηριακής πίεσης εξήγησαν το 26% και 15%, αντίστοιχα, του νεφρικού οφέλους από ντουλαγλουτίδη. Ως εκ τούτου, δεν εξηγούνται όλα τα οφέλη των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 από τη μείωση των παραγόντων κινδύνου της χρόνιας νεφρικής νόσου.

Μια άλλη σημαντική μελέτη που υποστηρίζει το ενδεχόμενο νεφρικού οφέλους και υπογραμμίζει την ασφάλεια των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 για τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ήταν η μελέτη AWARD-7Assessment of Weekly Administration of LY2189265 (Dulaglutide) in Diabetes 7 , η οποία συνέκρινε τη ντουλαγλουτίδη με ινσουλίνη glargine μεταξύ ασθενών με μέτρια έως σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο.312 Αν και οι γλυκαιμικοί δείκτες ήταν τα πρωτεύοντα τελικά σημεία της μελέτης, τα νεφρικά αποτελέσματα (eGFR και ACR) ήταν προκαθορισμένα δευτερεύοντα τελικά σημεία. Στη μελέτη AWARD-7 συμμετείχαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G3a-G4 (μέσος eGFR 38 ml/min/1,73m2), που λάμβαναν θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, και διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση ντουλαγλουτίδης, τόσο σε χαμηλή (0,75 mg την εβδομάδα) όσο και σε υψηλή δόση (0,75 mg την εβδομάδα), μείωσε σημαντικά την επιδείνωση του eGFR σε διάστημα παρακολούθησης 52 εβδομάδων συγκρινόμενη με την ινσουλίνη glargine (μέσος όρος: –3,3 ml/min/1,73m2 έναντι –0,7 ml/min/1,73m2, αντίστοιχα). Τα οφέλη στην επιβράδυνση της μείωσης του eGFR ήταν πιο εμφανή στην υποομάδα της σοβαρά αυξημένης πρωτεϊνουρίας (μέση τιμή: –5,5 ml/min/1,73m2 έναντι –0,7 ml/min/1,73m2 και –0,5 ml/min/1,73m2 σε 52 εβδομάδες) με τις χαμηλότερες και υψηλότερες δόσεις της ντουλαγλουτίδης, αντίστοιχα. Αυτά τα οφέλη επιτεύχθηκαν με παρόμοια βελτίωση στη HbA1c (μέσος όρος 1%) και με συγκρίσιμα επίπεδα αρτηριακής πίεσης μεταξύ των ομάδων της ντουλαγλουτίδης και της ινσουλίνης glargine. Να σημειώθεί ότι τα ποσοστά συμπτωματικής υπογλυκαιμίας μειώθηκαν στο ήμισυ με τη ντουλαγλουτίδη σε σύγκριση με την ινσουλίνη glargine. Αν και υπήρχαν τα αναμενόμενα υψηλότερα ποσοστά γαστρεντερικών παρενεργειών, το συνολικό προφίλ ασφάλειας της ντουλαγλουτίδης επιβεβαιώθηκε σε μέτρια έως σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο. Ως εκ τούτου, η ντουλαγλουτίδη έχει λάβει έγκριση από το FDA από το 2003 για τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και eGFR έως 15 ml/min/1,73m2 τουλάχιστον.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, πραγματοποιήθηκε μια μετα-ανάλυση του 2019 των 7 μελετών για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, HARMONY, REWIND και PIONEER 6).320 Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η θεραπεία με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 μειώνει τον κίνδυνο του ευρέος σύνθετου τελικού νεφρικού σημείου (εμφάνιση νέας σοβαρά αυξημένης πρωτεϊνουρίας, μείωση του eGFR ή αύξηση της κρεατινίνης ορού, εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας ή θάνατος από νεφρική αιτία ΗΡ: 0.83; 95% CI: 0,78-0,89) στο συνολικό διαβητικό πληθυσμό, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Σε αυτές τις μελέτες οι ασθενείς επιλέχθηκαν για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, και τα νεφρικά τελικά σημεία επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από τη μείωση της πρωτεϊνουρίας. Εξαιρουμένης της πολύ αυξημένης πρωτεϊνουρίας, η συσχέτιση της χορήγησης αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 με τα τελικά νεφρικά σημεία δεν ήταν στατιστικά σημαντική (HR: 0,87; 95% CI: 0,73–1,03).320

Ένας σημαντικός περιορισμός είναι ότι τα αποτελέσματα δεν προέρχονται από μια κλινική μελέτη στην οποία να επιλέγονται οι συμμετέχοντες για χρόνια νεφρική νόσο ή στην οποία τα αποτελέσματα των νεφρών να είναι το πρωταρχικό τελικό σημείο (όπως έγινε στη μελέτη CREDENCE για καναγλιφλοζίνη242). Είναι ως εκ τούτου αναγκαία μια κλινική μελέτη χορήγησης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο με πρωτεύον τελικό σημείο την έκβαση της νεφρικής νόσου. Συγκεκριμένα, τέτοια δεδομένα αναμένεται να δοθούν από τη εξελισσόμενη μελέτη FLOWEffect of Semaglutide Versus Placebo on the Progression of Renal Impairment in Subjects With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease (NCT03819153) που θα αξιολογήσει εάν η θερπεία με ενέσιμη ημιγλουτίδη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και eGFR 25-50 ml/min/1,73m2 ή με σοβαρά αυξημένη πρωτεϊνουρία, που λαμβάνουν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, παρέχει νεφρικό όφελος.

Καρδιομεταβολικά οφέλη. Οι ευνοϊκές επιπτώσεις της θεραπείας με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 στους παράγοντες κινδύνου (δηλαδή, μείωση της γλυκόζης, της αρτηριακής πίεσης και του βάρους) ενδεχομένως συμβάλουν στις ευνοϊκές καρδιαγγειακές και νεφρικές εκβάσεις, συγκριτικά με τη θεραπεία με εικονικό φάρμακο ή ινσουλίνη. Οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 είναι πιο ισχυροί παράγοντες μείωσης της γλυκόζης σε σύγκριση με τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου-γλυκόζης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και παρέχουν μεγαλύτερη δυνατότητα απώλειας βάρους.

Κίνδυνοι. Οι περισσότερα αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 χορηγούνται υποδορίως. Μερικοί ασθενείς μπορεί να μην επιθυμούν να κάνουν ενέσιμη φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχει επί του παρόντος μόνο ένας εγκεκριμένος από την FDA αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 για χορήγηση από του στόματος (ημιγλουτίδη).

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1A ενδέχεται να αποκλείουν τη χρήση τους σε μερικούς ασθενείς. Υπάρχει κίνδυνος ανεπιθύμητων εκδηλώσεων από το γαστρεντερικό (ναυτία, έμετος και διάρροια), οι οποίες είναι δοσο-εξαρτώμενες και και μπορεί να ποικίλλουν μεταξύ των διαφόρων φαρμακοτεχνικών μορφών των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1. Μπορεί επίσης να υπάρχει αντίδραση στη θέση ένεσης και αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για όγκους του θυρεοειδούς από C κύτταρα (μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς) και σε ασθενείς με ιστορικό οξείας παγκρεατίτιδας.

Για την εξενατίδη και τη λιξισενάτη απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε μειωμένα επίπεδα eGFR. Ωστόσο, δεδομένου ότι οι μελέτες ELIXA311 και EXSCEL310, 322 δεν έδειξαν κανένα καρδιαγγειακό όφελος με αυτούς τους παράγοντες, η προτεραιότητα θα ήταν να χρησιμοποιηθεί ένας από τους άλλους διαθέσιμους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, για τους οποίους έχουν φανεί καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη (δηλαδή: λιραγλουτίδη, ημιγλουτίδη και ντουλαγλουτίδη). Ωστόσο, οι επιδράσεις των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1A στις καρδιαγγειακές και νεφρικές εκβάσεις φαίνεται να μην διαμεσολαβούνται πλήρως από τη βελτίωωση των παραγόντων κινδύνου. Μπορεί ως εκ τούτου να χρησιμοποιηθεί η θεραπεία με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 για την πρόληψη της βλάβης στα όργανα στόχους (καρδιά και νεφρά) επιπλέον της διαχείρισης της υπεργλυκαιμίας. Η έναρξη θεραπείας με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 πρέπει να γίνει λαμβάνοντας υπόψη τη συγχορήγηση άλλων αντιυπεργλυκαιμικών παραγόντων, ειδικά αυτών που σχετίζονται με υπογλυκαιμία, ώστε ενδεχομένως να γίνουν αλλαγές σε αυτά τα φάρμακα. Σημειωτέον ότι στη μεγαλύτερη μετα-ανάλυση που διεξήχθη μέχρι σήμερα με τις 7 μελέτες θεραπείας με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, που συμμετείχαν συνολικά 56.004 ασθενείς, δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας, παγκρεατίτιδας ή καρκίνου του παγκρέατος.320

Αν και οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 και οι αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης μειώνουν σε παρόμοιο βαθμό τα μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα, οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 μπορεί να προτιμώνται σε περιπτώσεις αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, λαμβάνοντας υπόψη ότι επί του παρόντος υπάρχουν ισχυρότερα στοιχεία για τους αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης ως προς τη μείωση των κινδύνων για καρδιακή ανεπάρκεια και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m2, οι αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης προτιμώνται έναντι των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 ως αρχικοί αντιυπεργλυκαιμικοί και προστατευτικοί των οργάνων παράγοντες σε συνδυασμό με τη μετφορμίνη. Ωστόσο, υπό το φως των προαναφερθέντων ευεργετικών επιπτώσεων των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 στα καρδιαγγειακά και νεφρικά τελικά σημεία σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η χρήση τους αποτελεί μια εξαιρετική προσθήκη σε ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει το γλυκαιμικό στόχο ή μια εναλλακτική λύση σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τη μετφορμίνη και / ή τον αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.

Οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς ή πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας 2 (MEN-2), που είναι σχετικά σπάνιες καταστάσεις, καθώς επίσης σε για ασθενείς με ιστορικό οξείας παγκρεατίτιδας.

Συμπερασματικά, τα συνολικά δεδομένα ασφαλείας για τις λιραγλουτίδη, ημιγλουτίδη, αλβιγλουτίδη και ντουλαγλουτίδη, από τις μελέτες LEADER, SUSTAIN 6, HARMONY, REWIND και AWARD-7, είναι καθησυχαστικά, τα καρδιαγγειακά οφέλη είναι σημαντικά ενώ υπάρχουν επιπρόσθετα οφέλη ως προς τα νεφρικά αποτελέσματα.

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια. Αυτή η σύσταση προέρχεται από καλά διεξαχθείσες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένες μελέτες για τους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο,306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 317, 318, 319 μία μετα-ανάλυση αυτών των 7 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που συνδύασε τα δεδομένα αποτελεσματικότητας για τις καρδιαγγειακές και νεφρικές εκβάσεις,320 και μια αναθεώρηση της συστηματικής ανασκόπησης του Cochrane 2018 και μετα-ανάλυση292 σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο που διεξήχθησαν από την ERT (συμπληρωματικός πίνακας S20306, 307, 310, 312, 314, 316, 318, 322, 323, 324, 325, 326, 327). Από αυτά τα δεδομένα, υπάρχει μέτριας ποιότητας απόδειξη ότι οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 μειώνουν τον κίνδυνο για μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων υποβαθμίστηκε σε μέτρια λόγω της ασυνέπειας των δεδομένων, με I2στατιστικό μέγεθος που εκτιμά την ετερογένεια των μελετών σε μια μετα-ανάλυση = 59%.

Φαίνεται επίσης ότι υπάρχουν ευνοϊκά αποτελέσματα στα γενικά σύνθετα νεφρικά τελικά σημεία, κυρίως λόγω της μείωσης της σοβαρά αυξημένης πρωτεϊνουρίας, με λιγότερες ενδείξεις για όφελος για τα σκληρότερα νεφρικά σημεία. Η αναθεωρημένη ανασκόπηση Cochrane εντόπισε λιγότερα δεδομένα για τα σύνθετα νεφρικά τελικά σημεία σε συμμετέχοντες με χρόνια νεφρική νόσο, με ασαφή οφέλη σε συμμετέχοντες με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G3a - G5 (συμπληρωματικός πίνακας S20306, 307, 310, 312, 314, 316, 318, 322, 323, 324, 325, 326, 327). Δεν έχει επίσης δημοσιευθεί έως σήμερα κάποια μελέτη με πρωτεύον τελικό σημείο τη νεφρική έκβαση, αν και η εξελισσόμενη μελέτη FLOW (NCT03819153) σχεδιάστηκε να αξιολογήσει εάν η χορήγηση αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 στο διαβήτη τύπου 2 καθυστερεί την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου.

  • Σχεδιασμός μελέτης: Υπήρξαν ως σήμερα πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, με επαρκή αριθμό συμμετεχόντων, που αξιολόγησαν το όφελος της χορήγησης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 στα σημαντικά κλινικά καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Οι σχετιζόμενες με τη χρόνια νεφρική νόσο εκβάσεις αξιολογήθηκαν είτε ως προκαθορισμένα δευτερεύοντα τελικά σημεία είτε ως διερευνητικά αποτελέσματα. Όπως συζητήθηκε προηγουμένως, μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών επιβεβαίωσαν τα οφέλη για τις σημαντικές καρδιαγγειακές εκβάσεις, καθώς και για το ευρύ σύνθετο νεφρικό αποτέλεσμα, κυρίως λόγω της μείωσης της νεφρικής απέκκρισης λευκωματίνης.320
  • Κίνδυνος μεροληψίας: Ο κίνδυνος μεροληψίας είναι χαμηλός, καθώς οι 7 μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έδειξαν καλή απόκρυψη της κατανομής και επαρκή τύφλωση, με πλήρη καταγραφή όλων των ασθενών και των εκβάσεων. Στην προαναφερεθείσα μετα-ανάλυση των 7 μελετών χορήγησης αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι όλες οι μελέτες ήταν υψηλής ποιότητας και πληρούσαν κριτήρια για χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας, όπως αξιολογείται από το εργαλείο Cochrane.320 Ωστόσο, στην αναθεωρημένη ανασκόπηση Cochrane, υπήρχε ανησυχία για ελλιπή δεδομένα για το αποτέλεσμα της θνησιμότητας από όλα τα αίτια, λόγω των ποσοστών φθοράς.
  • Συνοχή: Η συνοχή είναι μέτρια έως υψηλή σε όλο το φάσμα των μελετών. Στην ανάλυση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, παρατηρήθηκε ετερογένεια για το πρωτεύον τελικό σημείο της καρδιαγγειακής έκβασης (μείζονα δυσμενή καρδιαγγειακά αποτελέσματα 3-σημείων), αλλά δεν παρατηρήθηκε ετερογένεια για τα δευτερεύοντα τελικά σημεία, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αποτελεσμάτων μεταξύ των ομάδων με βάση τα επίπεδα eGFR και ACR.
  • Αμεσότητα: Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες συνέκριναν άμεσα την επίδραση του αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 με εικονικό φάρμακο, με καλή κατανομή των πιθανών συγχυτικών κλινικών μεταβλητών στις ομάδες θεραπείας και ελέγχου. Μια μελέτη ήταν ενεργής συγκριτική δοκιμή χορήγησης ενός αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 έναντι της ινσουλίνης, σε ομάδες ασθενών με συγκρίσιμο γλυκαιμικό έλεγχο και επίπεδα αρτηριακής πίεσης.
  • Ακρίβεια: Για τα κρίσιμα και ενδιαφέροντα τελικά σημεία, η ακρίβεια είναι καλή, καθώς οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν περιελάμβαναν μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων με αποδεκτά ποσοστά εκβάσεων, και επομένως στενά όρια CI.
  • Μεροληψία δημοσίευσης: Όλα οι δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες καταχωρήθηκαν στη διεύθυνση clinicaltrials.gov. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες ήταν χρηματοδοτούμενες.

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι όλοι ή σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, που δεν μπορούν να λάβουν αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, λόγω μη ανοχής ή αντενδείξεων, θα επιλέξουν να λάβουν αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 λόγω του προδοκώμενου από αυτή τη κατηγορία φαρμάκων καρδιαγγειακού οφέλους. Ασθενείς με ιστορικό ή υψηλό κίνδυνο για αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, που χρειάζονται περαιτέρω γλυκαιμικό έλεγχο τείνουν να επιλέγουν έναν αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1. Αντιθέτως, οι ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρές παρενέργειες από το γαστρεντερικό, είναι ανίκανοι να λάβουν ένα ενέσιμο φάρμακο ή σε όσους ο αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 δεν είναι προσιτός ή διαθέσιμος, θα είναι λιγότεροι επιρρεπείς να επιλέξουν αυτούς τους παράγοντες.

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ορισμένα μοντέλα έχουν βρει ότι η χρήση των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 είναι μια οικονομικά αποδοτική στρατηγική σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2,328.329 αυτή η θεραπευτική επιλογή είναι συχνά απαγορευτική για πολλούς ασθενείς σε σύγκριση με τη χορήγηση άλλων φθηνότερων από του στόματος φαρμάκων για τον διαβήτη (κυρίως σουλφονυλουρίες), τα οποία δυστυχώς δεν έχουν το ίδιο επίπεδο ενδείξεων για καρδιαγγειακά και νεφρικά οφέλη. Σε πολλές περιπτώσεις, η απόκτηση προέγκρισης από τις ασφαλιστικές εταιρείες για τους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 επιβαρύνει υπερβολικά τους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς. Ακόμη και με ασφαλιστική κάλυψη, πολλοί ασθενείς είναι ακόμα αντιμέτωποι με μια σημαντική αποπληρωμή.

Πρακτικό σημείο 4.3.1

Η επιλογή του αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 πρέπει να δίνει προτεραιότητα στους παράγοντες με τεκμηριωμένα καρδιαγγειακά οφέλη

Όταν ληφθεί η απόφαση για προσθήκη αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, δεδομένων ότι στις μελέτες ELIXA (εξενατίδη)311 και EXSCEL (λιξισενάτη)310, 322 δεν φάνηκε καρδιαγγειακό όφελος με αυτούς τους παράγοντες και ότι η αλβιγλουτίδη δεν είναι διαθέσιμη προς το παρόν, το προτεραιότητα θα ήταν να χρησιμοποιηθεί κάποιος παράγοντας της κατηγορίας αυτής, για τον οποίο έχει δειχθεί καρδιαγγειακό και νεφρικό όφελος (δηλαδή, η λιραγλουτίδη, η ημιγλουτίδη [ενέσιμη] και η ντουλαγλουτίδη). Επιπροσθέτως, καρδιαγγειακό όφελος δεν έχει αποδειχθεί για την από του στόματος ημιγλουτίδη, καθώς στη μελέτη PIONEER 6317 φάνηκε μόνο η μη κατωτερότητα. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο είναι μια ετερογενής ομάδα ασθενών και η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας είναι πολύπλοκη. Οι θεραπευτικοί αλγόριθμοι πρέπει να εξατομικεύονται και για τη κοινή λήψη της αποφάσης θα πρέπει να συνεκτιμώνται οι ειδικές προτεραιότητες και προτιμήσεις του ασθενή, η διαθεσιμότητα της θεραπείας και το κόστος της.

Πρακτικό σημείο 4.3.2

Για την ελαχιστοποίηση των γαστρεντερικών παρενεργειών, να γίνεται έναρξη της αγωγής με μια χαμηλή δόση αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 και να τιτλοποιείται η δόση αργά (Εικόνα 27)

Πρακτικό σημείο 4.3.3

Ο αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αναστολέα της διπεπτιδυλο-πεπτιδάσης-4 (DPP-4 i).

Δεν πρέπει να γίνεται συγχορήγηση αναστολέα της διπεπτιδυλο-πεπτιδάσης-4 με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1. Δεδομένου ότι ο αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 έχει αποδεδειγμένο καρδιαγγειακό όφελος, μπορεί να διακοπεί η φαρμακευτική αγωγή με γλιπτίνη ώστε να υπάρξει δυνατότητα χορήγησης του αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1.

Πρακτικό σημείο 4.3.4

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι γενικά χαμηλός με τον αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 εφόσον χρησιμοποιείται μόνος του, αλλά ο κίνδυνος αυξάνεται σε συγχορήγησή του με άλλα φάρμακα, όπως οι σουλφονυλουρίες ή η ινσουλίνη. Ίσως χρειαστεί να μειωθούν οι δόσεις της σουλφονυλουρίας και / ή της ινσουλίνης.

Ο αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 προτιμάται από άλλες κατηγορίες φαρμάκων για τις οποίες υπάρχουν λιγότερες ενδείξεις μείωσης των καρδιαγγειακών ή νεφρικών συμβάντων (για παράδειγμα, αναστολείς της διπεπτιδυλο-πεπτιδάσης-4, θειαζολιδινοδιόνες, σουλφονυλουρίες, ινσουλίνη και ακαρβόζη). Οι αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 χορηγούμενοι μόνοι τους δεν προκαλούν υπογλυκαιμία, αλλά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας που προκαλείται από τις σουλφονυλουρίες ή την ινσουλίνη σε παράλληλη χορήγηση. Επομένως, όπως και με με τους αναστολείς του συμμεταφορέα-​2 νατρίου - γλυκόζης (Ενότητα 4.2), είναι εύλογο να γίνει απόσυρση ή μείωση της δόσης της σουλφονυλουρίας και / ή της ινσουλίνης κατά την έναρξη αγωγής με αγωνιστή του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, εάν ο συνδυασμός μπορεί να οδηγήσει σε μη αποδεκτό κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Οι μελλοντικές μελέτες με αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 πρέπει να αξιολογήσουν τη νεφρική έκβαση ως πρωτεύον τελικό σημείο, δεδομένου ότι σε προηγούμενες μελέτες ελέγθηκε η νεφρική έκβαση μόνο ως δευτερεύον αποτέλεσμα ή σε διερευνητική ανάλυση.
  • Τα μελλοντικά στοιχεία οφείλουν να επιβεβαιώσουν τις κλινικές ενδείξεις του ευνοϊκού καρδιαγγειακού αποτελέσματος και του νεφρικού οφέλους από τους αγωνιστές του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 στον διαβήτη τύπου 2 αποκλειστικά σε πληθυσμό ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, καθώς οι προηγούμενες μελέτες έχουν εξετάσει μόνο υποομάδες ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, που εγγράφηκαν στις κύριες μελέτες.
  • Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στη μακροπρόθεσμη ασφάλεια (> 5 ετών) και αποτελεσματικότητα των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Χρειάζονται δεδομένα ασφάλειας από μακροχρόνια συνεχή παρακολούθηση και επιτήρηση.
  • Οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να επιβεβαιώσουν την ασφάλεια και το κλινικό όφελος των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, για τους οποίους υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα και να παράσχουν περισσότερα δεδομένα για το σταδιο G4 της χρόνιας νεφρικής νόσου.
  • Οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να επιβεβαιώσουν την ασφάλεια και την κλινική όφελος των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νεφρική μεταμόσχευση.
  • Οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να διερευνήσουν η παρακολούθηση ποιών βιοδεικτικών ενδείκυται για την αξιολόγηση του κλινικού οφέλους των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 (δηλαδή, HbA1c, σωματικό βάρος, αρτηριακή πίεση, και αλβουμινουρία, μεταξύ άλλων).
  • Παρόλο που η μελέτη REWIND παρείχε ενθαρρυντικά αποτελέσματα σχετικά με το καρδιαγγειακό όφελος των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (δηλαδή αποκλειστικά πληθυσμός πρωτογενούς πρόληψης), μεγαλύτερος αριθμός συμμετεχόντων ή περισσότερα δεδομένα θα ήταν χρήσιμα για την επιβεβαίωση αυτής της επίδρασης, καθώς οι περισσότερες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στη δευτερογενή πρόληψη.
  • Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στα καρδιοπροστατευτικά και νεφροπροστατευτικά οφέλη των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, καθώς επίσης και στην ασφάλειά τους, για χρήση σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1.
  • Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εξετάσουν εάν υπάρχουν ζητήματα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 μεταξύ ατόμων με ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και χρόνιας νεφρικής νόσου, με HbA1c <6,5%. Για παράδειγμα, εάν υπάρχει όφελος από τη χρήση των αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 σε ευγλυκαιμικούς, προς το παρόν, ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου.
  • Οι μελλοντικές μελέτες πρέπει να αναφέρουν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας αυτής της στρατηγικής που πριμοδοτεί την προσθήκη αγωνιστών του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1, ως δεύτερης επιλογής, μετά τη μετφορμίνη και τους αναστολείς του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης, σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, έναντι άλλων αντιγλυκαιμικών παραγόντων, και παράλληλα να εξετάσουν τη σχέση του καρδιαγγειακού και νεφρικού οφέλους έναντι του κόστους των φαρμάκων και της πιθανότητας ανεπιθύμητων ενεργειών.
  • Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να διερευνήσουν περαιτέρω εάν τα οφέλη των καρδιαγγειακών και νεφρών αυξάνονται όταν ο αγωνιστής του υποδοχέα του παρόμοιου με γλυκαγόνη πεπτιδίου-1 συνδυάζεται με αναστολέα του συμμεταφορέα-2 νατρίου - γλυκόζης.
  • Οι μελλοντικές εργασίες θα πρέπει να αφορούν στον τρόπο καλύτερης εφαρμογής αυτών των θεραπευτικών αλγόριθμων στη κλινική πρακτική και στη στρατηγική βελτίωσης της διαθεσιμότητας και της πρόσληψης σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων.

Κεφάλαιο 5: Προσεγγίσεις στη διαχείριση των ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο

Ενότητα 5.1: Εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης
Σύσταση 5.1.1

Συνιστάται η εφαρμογή ενός δομημένου εκπαιδευτικού προγράμματος αυτοδιαχείρισης για τη φροντίδα των ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (εικόνα 28) (1C).

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά όταν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη καθοδηγούνται από τις θεωρίες μάθησης και αλλαγής συμπεριφοράς, προσαρμόζονται στις ανάγκες ενός ατόμου και λαμβάνουν υπόψη τους εθνοτικούς, πολιτιστικούς, εκπαιδευτικούς, γνωστικούς και γεωγραφικούς παράγοντες.332 Ο γενικός στόχος των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης είναι να ενδυναμώσει και να επιτρέψει στα άτομα να αναπτύξουν γνώσεις και δεξιότητες αυτοδιαχείρισης με στόχο τη μείωση του κινδύνου μακροχρόνιων μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών, σοβαρής υπογλυκαιμίας και διαβητικής κετοξέωσης. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιδιώκουν επίσης τη βελτιστοποίηση της ευεξίας των ασθενών, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την ικανοποίηση από τη θεραπεία.332

Τα πιθανά οφέλη συνοψίζονται σε μια συστηματική ανασκόπηση 21 μελετών (26 δημοσιεύσεις, 2.833 συμμετέχοντες), η οποία έδειξε ότι τα ομαδικά προγράμματα εκπαίδευσης στην αυτοδιαχείριση του διαβήτη σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 βελτίωσαν τις κλινικές παραμέτρους (HbA1c, γλυκόζη νηστείας), το σωματικό βάρος και τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους (αυτογνωσία για τον διαβήτη, αυτο-αποτελεσματικότητα, δεξιότητες αυτοδιαχείρισης, ικανοποίηση του ασθενούς).333 Η καλύτερη προσέγγιση είναι η προσαρμογή στις ατομικές προτιμήσεις και το στυλ μάθησης.332

Στον διαβήτη συχνά παρέχονται πληροφορίες για τη διαχείριση του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών διατροφικών συστάσεων, της σωματικής άσκησης, της απώλειας βάρους, της παροχής συμβουλών για τη διακοπή του καπνίσματος καθώς επίσης και ψυχολογική υποστήριξη. Η εκπαίδευση και υποστήριξη της αυτοδιαχείρισης είναι θεμελιώδεις πτυχές της φροντίδας του διαβήτη. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρησης που διατίθενται κατά τη διάγνωση μπορούν να προωθήσουν τη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής, την υγιεινή διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα τη ψυχολογική ευημερία και την αυξημένη αυτο-αποτελεσματικότητα. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται από τα προγράμματα που έχουν θεωρητικό και δομημένο πρόγραμμα σπουδών με χρόνο επαφής άνω των 10 ωρών και είναι διαμορφωμένα με επίκεντρο τον ασθενή. Αν και τα online προγράμματα μπορούν να ενισχύσουν τη μάθηση, υπάρχουν λίγα στοιχεία προς το παρόν για την αποτελεσματικότητά τους όταν χρησιμοποιούνται μόνο αυτά.

Δεν προβλέπεται ούτε αναμένεται κίνδυνος για τους ασθενείς εάν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης και υποστήριξης της εκπαίδευσης στο διαβήτη (DSMES) λειτουργούν και παραδίδονται σύμφωνα με τις βασισμένες σε τεκμήρια οδηγίες. Όταν τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης δεν διεξάγονται με δομημένο και εποπτευόμενο τρόπο, υπάρχει κίνδυνος για αναποτελεσματικά προγράμματα με προβληματική σχέση κόστους-οφέλους. Διαφορετικά, συνήθως δεν θεωρείται ότι υπάρχει βλάβη που σχετίζεται με την εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση.

Οι βασικές συνιστώσες της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση που συνιστώνται από τη κατευθυντήρια οδηγία NICEUnited Kingdom National Clinical Institute for Care and Excellence περιγράφεται συνοπτικά ως εξής:

  • να βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία,
  • να είναι εξατομικευμένη στις ανάγκες του ατόμου, συμπεριλαμβανομένης της γλώσσας και του πολιτισμού,
  • να έχει ένα δομημένο θεωρητικό γραπτό πρόγραμμα σπουδών με υποστηρικτικά υλικά,
  • να παραδίδεται από εκπαιδευμένα και ικανά άτομα (εκπαιδευτικοί) ποιοι είναι εγγυημένης ποιότητας,
  • να παραδίδεται σε ομαδικά ή μεμονωμένα,
  • να ευθυγραμμίζεται με τις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού,
  • να υποστηρίζει τους ασθενείς και τις οικογένειές τους στην ανάπτυξη στάσεων, πεποιθήσεων, γνώσεων και δεξιοτήτων για την αυτοδιαχείριση του διαβήτη,
  • να περιλαμβάνει ως βασικό περιεχόμενο, τη παθοφυσιολογία του διαβήτη, τις επιλογές θεραπείας, τη χρήση των φαρμάκων, τη παρακολούθηση, τη πρόληψη, την ανίχνευση και θεραπεία οξέων και χρόνιων επιπλοκών, την υγιή αντιμετώπιση ψυχολογικών προβλημάτων και ανησυχιών, την επίλυση προβλημάτων και την αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων (για παράδειγμα: ταξίδια, νηστεία),
  • να είναι διαθέσιμο σε ασθενείς σε όλες τις κρίσιμες στιγμές (δηλαδή, κατά τη διάγνωση, ετησίως, όταν προκύπτουν επιπλοκές και όταν γίνονται αλλαγές στη φροντίδα),
  • να περιλαμβάνει τη παρακολούθηση της προόδου του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της υγείας, της ποιότητας ζωής, και
  • να έχει διασφάλιση της ποιότητας.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Συνολικά, η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων ήταν χαμηλή, διότι πολλά κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα δεν αναφέρθηκαν και τα υποκατάστατα αποτελέσματα ήταν χαμηλής ποιότητας.

Η ανασκόπηση των στοιχείων περιελάμβανε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που επικεντρώθηκαν σε εκπαιδευτικά προγράμματα ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο για τη πρόληψη της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου, τη βελτίωση του διαβητικού ελέγχου, και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η ανασκόπηση εντόπισε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης (εξειδικευμένη διατροφική συμβουλή) με τη πολυπαραγοντική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (συμπληρωματικός πίνακας S21335, 336, 337). Σε αυτές αναφέρονταν μόνο τα υποκατάστατα αποτελέσματα και η ποιότητα των στοιχείων αξιολογήθηκε ως χαμηλή, λόγω του πολύ σοβαρού κινδύνου προκατάληψης (έλλειψη τυφλότητας όσων αξιολόγησαν τα αποτελέσματα, απώλεια μεγάλων αριθμού ασθενών στη παρακολούθηση). Επιπλέον, η ανασκόπηση των στοιχείων εντόπισε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιπλέον της τυπικής θεραπείας έναντι της τυπικής θεραπείας μόνο (συμπληρωματικός πίνακας S22337, 338). Αυτή η μελέτη παρουσίασε χαμηλά επίπεδα ποιότητας των στοιχείων για την αυτο-αποτελεσματικότητα λόγω των περιορισμών της μελέτης, όπως η ανεπαρκής δημιουργία ακολουθιών τυχαιοποίησης και η έλλειψη τυφλότητας του προσωπικού της μελέτης και των συμμετεχόντων.

Μια συστηματική ανασκόπηση των, σχετικών με τις παρεμβάσεις υποστήριξης της αυτοδιαχείρισης σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που δημοσιεύτηκε το 2018,339 βαθμολογήθηκε ως υψηλής ποιότητας ανασκόπηση, σύμφωνα με το εργαλείο αξιολόγησης των κλινικών ανασκοπήσεων AMSTAR 2.340 Η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 8 μελετών διαπίστωσε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων για την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης και τα αποτελέσματα σχετικά με τη φαρμακευτική συμμόρφωση (συμπληρωματικός πίνακας S23· σχήματα 29 και 30). Η ποιότητα των στοιχείων υποβαθμίστηκε για μεν την ενεργοποίηση της αυτοδιαχείρισης λόγω ετερογένειας (I2 = 63%), για δε τη φαρμακευτική συμμόρφωση λόγω της εξάρτησης από την αυτοαναφορά (έμμεση). Άλλα υποκατάστατα αποτελέσματα, όπως η αρτηριακή πίεση και η HbA1c, υποβαθμίστηκαν σε χαμηλής ποιότητας λόγω έλλειψης τυφλότητας του προσωπικού, των συμμετεχόντων στις μελέτες και των αξιολογητών των αποτελεσμάτων και έλλειψης απόκρυψης της κατανομής.

Επιπλέον, οι άλλες μελέτες σχετικά με την αυτοδιαχείριση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, που εντοπίστηκαν από την Ομάδα Εργασίας, περιελάμβαναν μελέτες παρατήρησης που είχαν προκατάληψη στο σχεδιασμό τους,341 και μια μικρή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη342 με διάφορους περιορισμούς, με επακόλουθη χαμηλή ποιότητα των αποδεικτικών της στοιχείων.

Αξίες και προτιμήσεις. Η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι τα διάφορα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης επιτρέπουν την τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων και την υποστήριξη. Αυτά περιλαμβάνουν εξατομικευμένα (face-to-face), ομαδικά ή ψηφιακά προγράμματα αυτοδιαχείρισης. Επιπλέον, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι οι ασθενείς αξίζει να έχουν πρόσβαση και να τους παραδίδονται προγράμματα κατάλληλα για τη ρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης ατόμων με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο στην εθνική τους γλώσσα και λαμβάνοντας υπόψη τις αξίες, τις προτιμήσεις και το πολιτιστικό τους πλαίσιο. Η πρόταση είναι ισχυρή, καθώς η Ομάδα Εργασίας θεώρησε ότι όλοι ή σχεδόν όλοι οι καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα επιλέξουν την αυτοδιαχείριση ως τον ακρογωνιαίο λίθο οιουδήποτε μοντέλου χρόνιας φροντίδας. Η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία στα πιθανά οφέλη των δομημένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, ειδικά εάν εφαρμόζονται σύμφωνα με το μοντέλο χρόνιας φροντίδας (δείτε ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα). Η σύσταση δίνει επίσης σχετικά υψηλή αξία στις δυνατότητες για τέτοια προγράμματα που επιτρέπουν την παροχή τεκμηριωμένης περίθαλψης. Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων που να υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη αυτών των προγραμμάτων ειδικά σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.

Χρήση πόρων και κόστος. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να ποικίλλουν αναφορικά με την ένταση, τον τρόπο παράδοσης, την εμβέλεια, την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα του κόστους. Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 8 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μείωση των κλινικών παραγόντων κινδύνου από τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι πιθανό να είναι οικονομικά αποδοτική μακροπρόθεσμα.339 Μια άλλη ανασκόπηση 22 μελετών έδειξε ότι η τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης είναι οικονομικά αποδοτικά ή και ανώτερα από τη συνήθη φροντίδα. Η ανασκόπηση διαπίστωσε επίσης ότι οι τηλεϊατρικές μέθοδοι παράδοσης των προγραμμάτων δεν ήταν ενεδχομένως οικονομικά αποδοτική.343 Τέλος, μια ανασκόπηση 26 μελετών που περιέγραφαν τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της εκπαίδευσης για αυτοδιαχείριση στο διαβήτη τύπου 1 και το διαβήτη τύπου 2, διαπίστωσε ότι πάνω από τις μισές προσεγγίσεις αυτοδιαχείρισης συνδέονταν με εξοικονόμηση κόστους, αποδοτικότητα κόστους, ή ανταποδοτική επιστροφή της επένδυσης.344

Σκέψεις για εφαρμογή. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να διαθέτουν εκπαιδευμένο προσωπικό για την παροχή προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο. Υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία για συγκεκριμένα προγράμματα αυτοδιαχείρισης που απευθύνονται σε άτομα με διαφορετικό επίπεδο χρόνιας νεφρικής νόσου και σε άτομα διαφορετικών εθνοτικών μειονοτήτων. Οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να γνωρίζουν αυτούς τους περιορισμούς και να εξετάσουν το ενδεχόμενο ανάπτυξης και αξιολόγησης προγραμμάτων που να είναι προσαρμοσμένα στους τοπικούς πληθυσμούς τους. Έχουν προταθεί διάφοροι ορισμοί για τον καθορισμό των εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης. Η ADA ορίζει την εκπαίδευση για αυτοδιαχείριση του διαβήτη ως τη συνεχιζόμενη διαδικασία διευκόλυνσης της γνώσης, των δεξιοτήτων, και των ικανοτήτων που είναι απαραίτητες για την αυτο-φροντίδα στο διαβήτη, με παράλληλη ενσωμάτωση της προσωποκεντρικής προσέγγισης και της κοινής λήψης αποφάσεων.204 Η NICE ορίζει την εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης ως ένα δομημένο πρόγραμμα σπουδών βασισμένο σε τεκμήρια που καθορίζουν συγκεκριμένους σκοπούς και στόχους που παρέχονται από εκπαιδευμένο προσωπικό.332 Η NICE επίσης συνιστά ότι τα προγράμματα πρέπει να διασφαλίζονται και να ελέγχονται ποιοτικά με συνεπή κριτήρια ανεξάρτητων αξιολογητών.345, 346 Η NICE συνιστά να παραδίδεται το πρόγραμμα από μια διεπιστημονική ομάδα που να περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα εκπαιδευμένο ή διαπιστευμένο εκπαιδευτή, προερχόμενο από εξειδικευμένο στο διαβήτη νοσηλευτικό προσωπικό ή τον διαιτολόγο, είτε ατομικά στον κάθε ασθενή είτε σε ομάδες ασθενών, σε συνδυασμό με τη δυνατότητα υποστήριξης μέσω τηλεφώνου ή μέσω διαδικτυακής πλατφόρμας. Συνιστά τέλος να παρέχεται η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης σε άτομα με διαβήτη κατά τη διάγνωση της νόσου, και με συνεχείς συνεδρίες συντήρησης.346

Λογική

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να εξατομικεύονται και να προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη τύπου 1 ή 2. Η εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορεί να παρέχεται με διάφορες μορφές, συμπεριλαμβανομένων των ατομικών ή ομαδικών εκπαιδευτικών συνεδριών ή μέσω τηλεϊατρικής, και να παραδίδεται από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης.

Πρακτικό σημείο 5.1.1

Τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο εφαρμογής ενός δομημένου προγράμματος αυτοδιαχείρισης για ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο, λαμβάνοντας υπόψη το τοπικό πλαίσιο, τις κουλτούρες και τη διαθεσιμότητα των πόρων.

Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη πρέπει να είναι εξατομικευμένα και προσαρμοσμένα στο μεταβαλλόμενες βιοϊατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες του ατόμου με διαβήτη. Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης, και σε πολλές περιπτώσεις δεν πληρούν τα κριτήρια που καθορίζονται για τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης συμπεριλαμβανομένων ενός τεκμηριωμένου δομημένου προγράμματος σπουδών που παρέχεται από εκπαιδευμένο προσωπικό και της διασφάλισης της ποιότητας του προγράμματος. Τα προγράμματα αυτοδιαχείρισης του διαβήτη μπορούν να παραδοθούν σε ατομικές ή ομαδικές εκπαιδευτικές συνεδρίες, ή δια μέσου τεχνολογικών πλατφορμών από διαφορετικά μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης, ανάλογα με την υφιστάμενη διαθεσιμότητα.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Υπάρχει έλλειψη ειδικών εκπαιδευτικών προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα κόστους για άτομα με χρόνια νεφρική νόσο. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας αυτών των προγραμμάτων σε πολυεθνικούς πληθυσμούς.
  • Οι περισσότερες αξιολογήσεις έγιναν με βραχυχρόνια προγράμματα και οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να περιλαμβάνουν αξιολογήσεις μακροχρόνιων προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης.
  • Θα πρέπει να επιδιωχθούν και να αξιολογηθούν νέες μέθοδοι για την παράδοση των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που παραδίδονται χρησιμοποιώντας τεχνολογίες και της χρήσης μεμονωμένων ή ομαδικών συνεδριών.
  • Υπάρχει έλλειψη απορρόφησης προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης ακόμη και όταν είναι διαθέσιμα σε ένα καθολικό σύστημα υγείας όπως αυτό του Ηνωμένου Βασιλείου.347, 348 Ως εκ τούτου, θα πρέπει να γίνει περαιτέρω έρευνα για τις μεθόδους δέσμευσης και μακροπρόθεσμης διατήρησης των ασθενών εντός των προγραμμάτων.
  • Οι μελλοντικές αξιολογήσεις των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης θα πρέπει περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της διάρκειας, της συχνότητας των επαφών, τις μεθόδους παράδοσης και το περιεχόμενό τους.
  • Πολλές εθνοτικές ομάδες μειονοτήτων έχουν υψηλότερο επίπτωση διαβήτη και των οφειλόμενων σε αυτόν επιπλοκών (για παράδειγμα. μεταναστευτικοί πληθυσμοί της Νότιας Ασίας και Ισπανόφωνοι στις ΗΠΑ). Τα εκπαιδευτικά προγράμματα αυτοδιαχείρισης συχνά δεν είναι πολιτιστικά προσαρμοσμένα ώστε να ταιριάζουν στους μειονοτικούς πληθυσμούς. Ωστόσο, τα πολιτιστικά προσαρμοσμένα προγράμματα μπορεί να είναι αποτελεσματικά, ειδικά εάν παραδοθούν με την υποστήριξη της κοινότητας.342 Δεδομένων αυτών των ευρημάτων, ποιά είναι τα βασικά στοιχεία ενός επιτυχημένου προγράμματος που στοχεύει σε ένα συγκεκριμένο εθνοτικό ή μειονοτικό πληθυσμό;
Ενότητα 5.2: Ολοκληρωμένη συλλογική φροντίδα
Σύσταση 5.2.1

Προτείνεται οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής και οι θεσμικά υπεύθυνοι για τη λήψη αποφάσεων να εφαρμόζουν ομαδική, ολοκληρωμένη φροντίδα επικεντρωμένη στην αξιολόγηση των κινδύνων και την ενδυνάμωση των ασθενών, ώστε να παρέχεται ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (2Β).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη τιμή στο πιθανά οφέλη της διεπιστημονικής ολοκληρωμένης φροντίδας για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων, της αυτοδιαχείρισης και της επικοινωνίας παρόχου υγείας-ασθενών σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο (σχήμα 31). Η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στις προκλήσεις σχετίζονται με την εφαρμογή αυτής της φροντίδας σε διαφορετικά κλινικά περιβάλλοντα, που απαιτούν υποστήριξη του συστήματος και αλλαγή της πολιτικής. Η σύσταση βάζει επίσης μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην έλλειψη υψηλής ποιότητας στοιχείων που αποδεικνύουν ότι μια τέτοια φροντίδα βελτιώνει τις σχετικές κλινικές εκβάσεις σε άτομα με διαβήτη και ειδικά όταν συνυπάρχει χρόνια νεφρική νόσος.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και κινδύνων. Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο έχουν σύνθετους φαινοτύπους συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών. Οι πολλαπλοί παράγοντες του τρόπου ζωής, ιδίως η διατροφή και η άσκηση, καθώς και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, μπορούν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένης της μη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή, με επακόλουθη κακή έκβαση.4, 352, 353, 354 Αυτές οι κλινικές ανάγκες απαιτούν μια αλλαγή στην παροχή φροντίδας προκειμένου να διαστρωματοποιηθεί ο κίνδυνος, η νοσηλευτική φροντίδα, να ενδυναμωθούν οι ασθενείς και να υποστηριχθεί η έγκαιρη λήψη των αποφάσεων. Δεδομένων του μεγάλου αριθμού ασθενών, των συγκριτικά λίγων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και της σιωπηλής φύσης των παραγόντων κινδύνου και των επιπλοκών, υπάρχει ένα ισχυρό λογικό πλαίσιο που υποστηρίζει την αξιοποίηση των συμπληρωματικών γνώσεων, των δεξιοτήτων και των εμπειριών του ιατρικού και παρα-ιατρικού προσωπικού (δείτε το πρακτικό σημείο 5.2.1) και τη χρήση, σε επίπεδο ομάδας, μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης για τη διαχείριση αυτών των ασθενών, που να εστιάζει στην τακτική αξιολόγηση, τον έλεγχο των πολλαπλών παραγόντων κινδύνου και την αυτοδιαχείριση για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας και τη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών.350, 355

Οι συστηματικές κριτικές και οι μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν τα οφέλη της ολοκληρωμένης σύνθετης φροντίδας, που στοχεύει σε συστήματα, ασθενείς και παρόχους φροντίδας, στη μείωση των πολλαπλών καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου σε διαβήτη τύπου 2.232, 356, 357 Σε μια μετα-ανάλυση 181 μελετών με διάφορες στρατηγικές βελτίωσης της ποιότητας, η εκπαίδευση των ασθενών για αυτοδιαχείριση, η αλλαγή εργασιών και η προώθηση της επικοινωνίας ασθενών - παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με τη χρήση τεχνολογίας ή μη ιατρικού προσωπικού είχε το μεγαλύτερη επίδραση, ειδικά σε περιπτώσεις χαμηλών πόρων. Σε 12 από αυτές τις μελέτες, η έκβαση της μελέτης ήταν η υπογλυκαιμία. Σε 9 μελέτες δεν φάνηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων· 2 μελέτες έδειξαν μείωση της υπογλυκαιμίας με τη παρέμβαση και σε 1 μελέτη φάνηκε αύξηση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων με τη παρέμβαση, αν και το το ποσοστό ήταν πολύ χαμηλό, χωρίς σοβαρή υπογλυκαιμία.356

Ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων. Η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογήθηκε ως μέτρια, εξαιτίας εμμεσότητας, που οφείλεται στην εξάρτηση σπό μελέτες στον γενικό πληθυσμό του διαβήτη. Η ERT ολοκλήρωσε μια συστηματική ανασκόπηση που εξέτασε τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν μοντέλα φροντίδας για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συνέκριναν την πολυεπιστημονικά εξειδικευμένη, ολοκληρωμένη φροντίδα πολλαπλών συστατικών για τη θεραπεία πολλαπλών στόχων έναντι της τυπικής περίθαλψης παρουσίασε μέτρια ποιότητα των στοιχείων για κρίσιμα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, της συστολικής αρτηριακής πίεσης, και της HbA1c (συμπληρωματικός πίνακας S24).335 Οι μελέτες που συνέκριναν την προσθήκη συμβουλών άσκησης και επίβλεψης,358 άσκησης και διατροφής,358 ή αυτοπαρακολούθησης και ιατρικής αξιολόγησης, εκπαιδευτικό DVD (βίντεο σε ψηφιακό δίσκο) και κλήσεις παρακολούθησης για τυπική φροντίδα δεν είχαν αναφορές στα κρίσιμα και σημαντικά αποτελέσματα που ορίζονται στην παρούσα κατευθυντήρια γραμμή.359

Μια δημοσιευμένη συστηματική ανασκόπηση, που συνέκρινε τη πολυπαραγοντική ολοκληρωμένη φροντίδα διάρκειας τουλάχιστον 12 μηνών με τη τυπική φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη, παρουσίασε μέτρια ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων (συμπληρωματικός πίνακας S25).356 Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων αξιολογήθηκε ως μέτρια λόγω εμμεσότητας, καθώς ο πληθυσμός της ανασκόπησης (ασθενείς με διαβήτη) ήταν διαφορετικός από τον πληθυσμό ενδιαφέροντος (ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη) της τρέχουσας οδηγίας. Ωστόσο, σε ορισμένες μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτήν την ανασκόπηση συμμετείχαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και υπήρχε ως παράμετρος έκβασης το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας.360

Αξίες και προτιμήσεις. Σύμφωνα με τη κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι πάροχοι της υγειονομικής περίθαλψης χρειάζονται ένα βέλτιστο περιβάλλον εργασίας και σύστημα υποστήριξης με κατάλληλες υποδομές, εγκαταστάσεις και εργαλεία για την αξιολόγηση των κλινικών αναγκών και την εξατομίκευση της φροντίδας ώστε να αναδεικνύεται αποτελεσματικότερα η κλινική εμπειρία και η ιατρική τεχνολογία.361 Εκτός από την ιατρική περίθαλψη, οι ασθενείς με διαβήτη με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να χρειάζονται συμβουλές, κάθε τόσο, από τους σχετικούς επαγγελματίας της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων του εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού, των εγγεγραμμένων διαιτολόγων, των εκπαιδευτών φυσικής κατάστασης, των κοινωνικών λειτουργών, των ψυχολόγων ή των φαρμακοποιών σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασης σε καθημερινή βάση.322 Σε μερικούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ειδικά σε αυτούς με αίσθημα κοινωνικής ανισότητας ή συναισθηματική δυσφορία, η ψυχοκοινωνική υποστήριξη από συνομηλίκους363 και από εργαζόμενους στην κοινοτική υγειονομική περίθαλψη364 μπορούν επίσης να βελτιώσουν τον μεταβολικό έλεγχο, την συναισθηματική ευεξία και να μειώσουν την ανάγκη νοσηλείας.

Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, η κάλυψη αυτών των πλουραλιστικών αναγκών των ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο απαιτεί μια ποικιλία γνώσεων, δεξιοτήτων και εμπειριών που μπορούν να επιτευχθούν μόνο μέσω της ομαδικής διαχείρισης. Αυτό το μοντέλο φροντίδας μπορεί να επιφέρει επενδύσεις που απαιτούνται για την ανάπτυξη ικανοτήτων, την επανεκπαίδευση / αναδιάταξη του προσωπικού, τον επανασχεδιασμό της ροής εργασίας και την εντατικοποίηση της περιπατητικής φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φαρμάκων, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε εξοικονόμηση κόστους για παρέμβασης σε άλλες νόσους. Η υπερβολική θεραπεία, ειδικά με ανεπαρκή παρακολούθηση, μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπογλυκαιμία, υπόταση ή αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων. Ωστόσο, δεδομένων της πολλαπλής νοσηρότητας που οφείλεται στο διαβήτη, τού υψηλού κόστους των καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών του, ιδίως της νεφρικής ανεπάρκειας,365 και των αποδεδειγμένων ευνοϊκών επιπτώσεων του ελέγχου των καρδιομεταβολικών και των σχετιζόμενων με τον τρόπο ζωής παραγόντων σε αυτές τις εκβάσεις,6, 350, 366 η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι αυτή η προκαταρκτική επένδυση είναι πιθανό να μεταφραστεί σε μακροπρόθεσμα οφέλη.

Πόροι και άλλα κόστη. Σε μια διετή τυχαιοποιημένη ελαγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που έλαβαν δομημένη ομαδική φροντίδα ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν πολλαπλούς στόχους θεραπείας, σε σύγκριση με όσους έλαβαν συνήθη φροντίδα. Οι ασθενείς που πέτυχαν πολλαπλούς στόχοθς θεραπείας είχαν περισσότερο από 50% μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά και νεφρικά συμβάντα και θάνατος από όλες τις αιτίες, συγκριτικά με εκείνους με υποβέλτιστο έλεγχο.360 Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με διάρκεια 7,8 ετών, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου με διαβήτη τύπου 2 και μέτρια αυξημένη αλβουμινοουρία που έλαβε ομαδική πολυπαραγοντική περίθαλψη είχαν κατά 50% μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση σε όσους έλαβαν τη συνήθη φροντίδα.9 Αυτά τα οφέλη μεταφράζονται σε μειωμένα ποσοστά νοσηλείας και κέρδος 7,9 ετών ζωής μετά τα 20 χρόνια.6 Και τα δύο αυτά μοντέλα φροντίδας με βάση την ομάδα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο με επίκεντρο τη θεραπεία με πολλαπλούς στόχους και την αυτοδιαχείριση βρέθηκαν οικονομικά αποδοτικά και με εξοικονόμηση κόστους, εάν εφαρμοστούν στη πρωτοβάθμια περίθαλψη.367, 368

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αναγνωρίζει τους πιθανούς περιορισμούς των πόρων και την ανεπαρκή ικανότητα παροχής ομαδικής φροντίδας, ειδικά σε ορισμένες χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. Ωστόσο, αποτελεί για αυτές ακριβώς τις χώρες, που έχουν λιγότερους πόρους για τη παροχή της ακριβής φροντίδας που απαιτεί η προχωρημένη νόσος, μια σημαντική στρατηγική για την πρόληψη της εμφάνισης και της εξέλιξης των επιπλοκών, όπως η χρόνια νεφρική νόσος, μέσω της αναδιοργάνωσης της φροντίδας και της εκπαίδευσης ασθενών, χρησιμοποιώντας μια 'εκπαιδεύστε τον εκπαιδευτή', προσέγγιση. Σε χώρες με υψηλό εισόδημα, δεδομένου ότι τα συστήματα και τα οικονομικά εμπόδια συχνά κάνουν την παροχή της ποιοτικής φροντίδας για το διαβήτη και τα νεφρά υπο-βέλτιστη, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής, οι προγραμματιστές και οι χορηγοί πρέπει να αναπτύξουν την ικανότητα, να ενισχύσουν το σύστημα και να ανταμείψουν την προληπτική φροντίδα ώστε να παρέχεται φροντίδα στη βάση τεκμηριωμένων στοιχείων και με προστιθέμενη αξία για καλύτερα αποτελέσματα. 301, 369

Λογική

Οι ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν 8-πλάσιο κίνδυνο καρδιαγγειακής και από όλες τις αιτίες θνητότητας σε σύγκριση με αυτούς χωρίς διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο.370 Ο έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα, της αρτηριακής πίεσης αίματος και της χοληστερόλης στο αίμα, καθώς και η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και στατινών, έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή και νεφρική νόσο.4 Ωστόσο, στην καθημερινή πρακτική υπάρχουν σημαντικά χάσματα στην περίθαλψη σε χώρες χαμηλού, μεσαίου,371 και υψηλού εισοδήματος λόγω έλλειψης έγκαιρων και εξατομικευμένων πληροφοριών που απαιτούνται για τη παρακίνηση της αυτο-φροντίδας, τη καθοδήγηση των στρατηγικών θεραπείας και την ενίσχυση της προσήλωσης στη λήψη των φαρμάκων.350, 353 Αν και η αυτο-φροντίδα αντιπροσωπεύει έναν ακρογωνιαίο λίθο της διαχείρισης του διαβήτη, υπάρχει επίσης ανάγκη να συμπεριληφθούν η κουλτούρα, οι ατομικές προτιμήσεις και αξίες ώστε να εξατομικευτεί η εκπαίδευση για τον διαβήτη και προωθηθεί η τήρηση του.332

Η οργανωμένη περίθαλψη, οι ενημερωμένοι ασθενείς και οι ομάδες προληπτικής φροντίδας αποτελούν τους πυλώνες του μοντέλου χρόνιας περίθαλψης με στόχο τη προώθηση της αυτοδιαχείρισης και της κοινής λήψης αποφάσεων (σχήμα 32).355 Η έννοια ενός μοντέλου χρόνιας φροντίδας εστιασμένου στη διαχείριση της ομάδας, τη συλλογή δεδομένων και η συντονισμένη φροντίδα είναι ανάλογη με την κλινική φροντίδα που παρέχεται βάσει πρωτοκόλλου σε περιπτώσεις μελετών, στις οποίες ο συντονισμός της φροντίδας, η τήρηση της θεραπείας, και η παρακολούθηση από μη ιατρικό προσωπικό είναι το κλειδί για την επιτυχη εκτέλεσή τους. Σε αυτές τις δομημένες καταστάσεις περίθαλψης, οι συμμετέχοντες στη μελέτη έχουν συχνά σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά συμβάντων από αυτά που συμβαίνουν σε ίδιας ηλικίας ασθενείς με παρόμοιο ή και ευνοϊκότερο προφίλ κινδύνου που αντιμετωπίζονται στον πραγματικό κόσμο.373, 374 Επομένως, παρά τη σχετική έλλειψη άμεσων στοιχείων, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η διεπιστημονική ολοκληρωμένη φροντίδα για ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο θα αποτελούσε μια καλή επένδυση για τα συστήματα υγείας. Κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, οι περισσότεροι καλά ενημερωμένοι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα επέλεγαν να υιοθετήσουν τέτοια μοντέλα φροντίδας για αυτόν τον πληθυσμό, υπό την προϋπόθεση ότι οι πόροι θα είναι δυνητικά διαθέσιμοι.

Παρά την πιθανή αξία αυτών των μοντέλων χρόνιας φροντίδας, υπάρχουν μεγάλα κενά στην εφαρμογή τους λόγω παραγόντων που σχετίζονται με τους ασθενείς (για παράδειγμα, κίνητρα, προσκόλληση, υποστήριξη), τα συστήματα (για παράδειγμα, πληροφορίες, υποδομές, χωρητικότητα) και τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης (για παράδειγμα, γνώση, δεξιότητες, κίνητρα). Η σημασία αυτών των παραγόντων είναι συχνά συγκεκριμένη για το περιβάλλον και μπορεί διαφέρει μεταξύ και εντός των χωρών και με την πάροδο του χρόνου, και εξαρτάται από την κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη, τις δομές παροχής υγειονομικής περίθαλψης (μεμονωμένοι ή πολλαπλοί πάροχοι περίθαλψης· δημόσια, ιδιωτική, ή επιδοτούμενη δομή), και τη πολιτική οικονομικής κάλυψης (κοινωνική ή ιδιωτική ασφάλιση).

Πρακτικό σημείο 5.2.1

Η ομαδική ολοκληρωμένη φροντίδα, υποστηριζόμενη από τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων, θα πρέπει να παρέχεται από ιατρικό και μη ιατρικό προσωπικό (για παράδειγμα, εκπαιδευμένους νοσοκόμους και διαιτολόγους, φαρμακοποιούς, βοηθούς υγειονομικής περίθαλψης, κοινοτικούς λειτουργούς και ομότιμους υποστηρικτές) κατά προτίμηση με γνώση της χρόνιας νεφρικής νόσου (εικόνα 33).

Οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων διαθέτουν ή αναδιανέμουν πόρους, υποστηριζόμενοι από κατάλληλες πολιτικές, για να διευκολύνουν τη διαμόρφωση μιας διεπιστημονικής ομάδας, συμπεριλαμβανομένου ιατρικού και μη προσωπικού για τη παροχή δομημένης φροντίδας προκειμένου να στρωματοποιήσει τον κίνδυνο, να εντοπίσει τις ανάγκες και να εξατομικεύσει τους στόχους και τις στρατηγικές θεραπείας. Η μεγαλύτερη επικοινωνία και η στενότερη συντονισμένη φροντίδα μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων (για παράδειγμα, καρδιολογία, ενδοκρινολογία, νεφρολογία, πρωτοβάθμια περίθαλψη) και άλων συναφών επαγγελματιών υγείας θα πρέπει να αποτελέσουν βασικό πυλώνα αυτής της ομαδικής ολοκληρωμένης φροντίδας. Οραματιζόμαστε ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να συμβάλλει στην υλοποίηση των πολύπλευρων στρατηγικών που καθορίζονται σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή και τονίζουμε ότι αυτές οι συστάσεις και τα σημεία πρακτικής πρέπει να θεωρούνται συλλογικά ως βασικά συστατικά για μια γενική ολιστική αντιμετώπιση ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και διαβήτη. Μέσα σε δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα, οι επαγγελματίες θα πρέπει να καθορίσουν τις διαδικασίες φροντίδας και να επανασχεδιάσουν τη ροή εργασίας, που υποστηρίζεται από ένα σύστημα πληροφοριών με υποστήριξη των αποφάσεων, για να παρέχουν δομημένη φροντίδα με βάση την ομάδα που θα πρέπει να αποτελείται από τα ακόλουθα βήματα:

  • Δημιουργήστε ένα μητρώο εκτελώντας ολοκληρωμένο κίνδυνο αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης αίματος / ούρων και οφθαλμών / ποδιών κάθε 12-18 μήνες, όπως συνιστάται από την πρακτική Κατευθυντήριες γραμμές.
  • Αξιολογήστε καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. αρτηριακή πίεση, γλυκοποιημένη αιμοσφαιρίνη, σωματικό βάρος) κάθε 2-3 μήνες.
  • Αξιολογήστε τη λειτουργία των νεφρών (π.χ. eGFR και ACR) κάθε 3-12 μήνες.
  • Ελέγξτε τους στόχους θεραπείας και τη χρήση προστατευτικών οργάνων φάρμακα (π.χ. στατίνες, RASi, SGLT2i και GLP-1 RA ως κατάλληλο) σε κάθε επίσκεψη. Ενισχύστε την αυτοδιαχείριση (π.χ. αυτοπαρακολούθηση του αίματος πίεση, γλυκόζη αίματος, σωματικό βάρος) και προσδιορίστε την ειδική ανάγκες σε κάθε επίσκεψη.
  • Παροχή συμβουλών για τη διατροφή, την άσκηση και τον αυτοπαρακολούθηση με συνεχή υποστήριξη και ανάκληση των υπερήμερων κατά την επίσκεψη στην κλινική. Οι διαχειριστές ή οι διαχειριστές πρέπει να διενεργούν περιοδικούς ελέγχους σε επίπεδο συστήματος για τον εντοπισμό κενών φροντίδας και την παροχή σχολίων επαγγελματίες με υποστήριξη για τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης.
Ερευνητική σύσταση
  • Υπάρχει ανάγκη οι χρηματοδοτικοί οργανισμοί να υποστηρίξουν έρευνα υλοποίησης ή νατουραλιστικά πειράματα για την αξιολόγηση της σχετικής με το περιβάλλον, ομαδικής ολοκληρωμένης φροντίδας, λαμβάνοντας υπόψη τις τοπικές ρυθμίσεις, τους πολιτισμούς και τους πόρους προκειμένου να ενημερώσουν τις πρακτικές και τις πολιτικές.

Εκτύπωση