A

Αρτηριακή πίεση στη χρόνια νεφρική νόσο

1

Αρτηριακή πίεση στη χρόνια νεφρική νόσο

Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease

Κεφάλαιο 1: Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Σε αυτό κεφάλαιο γίνονται συστάσεις σχετικά με τον τρόπο μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες, άνω των 18 ετών, με χρόνια νεφρική νόσο. Μεταβείτε στο Κεφάλαιο 5 για λεπτομέρειες αναφορικά με τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά.

Η επισκόπηση αποδεικτικών στοιχείων για αυτό το κεφάλαιο περιελάμβανε μόνο ένα αναζήτηση για υπάρχουσες συστηματικές αναθεωρήσεις σχετικά με τη μέτρηση της BP στο ο γενικός πληθυσμός. Μια ανεξάρτητη συστηματική ανασκόπηση δεν πραγματοποιήθηκε από την ΕΡΤ. Σε όλο αυτό το κεφάλαιο, αναφέρεται το τυποποιημένο γραφείο BP μετρήσεις που λαμβάνονται σύμφωνα με τις συνιστώμενες διαδικασίες προετοιμασίας (Σχήμα 21,2 , ανεξάρτητα από τον τύπο του εξοπλισμός που χρησιμοποιείται. Αντίθετα, αναφέρεται στο γραφείο ρουτίνας BP οι μετρήσεις που λαμβάνονται χωρίς να ακολουθούν αυτές τις προτεινόμενες διαδικασίες προετοιμασίας και συχνά ονομάζονται επίσης περιστασιακές γραφείο BP. Μόλις οι κατάλληλες προετοιμασίες για τυποποιημένο γραφείο Η BP έχει γίνει, η BP μπορεί να μετρηθεί με αυτόματο παλμογράφος ή χειροκίνητη χρήση ακουστικής μέθοδος. Μια παλμομετρική συσκευή BP μπορεί να είναι προτιμότερη από το a χειροκίνητη συσκευή BP για τυποποιημένη μέτρηση BP γραφείου (βλ. Σημείο πρακτικής 1.1.), αλλά η κύρια έμφαση δίνεται στο σημασία της μέτρησης της BP σύμφωνα με τη συνιστώμενη διαδικασίες προετοιμασίας (Εικόνα 2). Η χειροκίνητη BP μπορεί να είναι μετριέται είτε με υδράργυρο είτε με αναερόμετρο σφυγμομανόμετρο. Ωστόσο, οι συσκευές ανορεοειδούς απαιτούν συχνή βαθμονόμηση: κάθε 6 μήνες για επιτοίχια τοποθέτηση και κάθε 2–4 εβδομάδες για φορητές συσκευές. 3,4 παλμογράφοι γενικά απαιτούν λιγότερο συχνή βαθμονόμηση (π.χ., κάθε 1-2 χρόνια, με βάση σύμφωνα με τις συστάσεις του κατασκευαστή), παρά συσκευές αναερόδου

Σύσταση 1.1

Συνιστάται η χρήση της τυποποιημένης, έναντι της συνήθους, μέτρησης της αρτηριακής στο ιατρείο για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης των ενηλίκων (1B).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στη συνοχή με τις μεθόδους μέτρησης της BP που χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό στόχων BP σε προηγούμενες μεγάλες κλινικές δοκιμές έκβασης. Δίνει επίσης υψηλότερη αξία στην αποφυγή εσφαλμένης ταξινόμησης για την αποφυγή της υπερβολικής μεταχείρισης ή της αντιμετώπισης υψηλού BP. Αυτή η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην αυξημένη επιβάρυνση για τους ασθενείς, τους παρόχους και το προσωπικό. Αυτή η πρόταση είναι ισχυρή επειδή, κατά τη γνώμη της Ομάδας Εργασίας, η σημασία του BP γραφείου που μετριέται χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη έναντι μιας ρουτίνας, μη τυποποιημένη προσέγγιση υπερτερεί κάθε πιθανής επιβάρυνσης για την εφαρμογή της

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών.Αυτή η πρόταση τοποθετείται μια σχετικά υψηλότερη τιμή για την αξιολόγηση της ευρύτερης BP του ασθενούς προφίλ από το να βασίζεστε αποκλειστικά σε τυποποιημένες μετρήσεις BP γραφείου. Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η διάγνωση της υψηλής κατάστασης ελέγχου BP και BP διαφέρει για ένα υψηλό ποσοστό ενηλίκων όταν η BP μετράται στο γραφείο σε σχέση με το εξωτερικό γραφείο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση της μασκαρισμένης υπέρτασης, μασκαρισμένη, ανεξέλεγκτη υπέρταση, υπέρταση "λευκού παλτού" και το φαινόμενο "λευκού παλτού" (Εικόνα 4). Επιπλέον, οι μελέτες παρατήρησης δείχνουν μια ισχυρότερη σχέση εκτός γραφείου Οι μετρήσεις της BP με βιογραφικό και νεφρικά αποτελέσματα από το γραφείο Μετρήσεις BP στον γενικό πληθυσμό και CKD.29-31 Η μασκαρισμένη υπέρταση και η μάσκα μη ελεγχόμενη υπέρταση υπάρχουν στο 9% –30% των ενηλίκων χωρίς υψηλή ΒΡ βασίζεται σε μετρήσεις γραφείου και σχετίζονται με σε σύγκριση με υψηλότερο κίνδυνο για καρδιακή νόσο και νεφρικά αποτελέσματα με παρατεταμένη φυσιολογική ένταση και παρατεταμένη ελεγχόμενη υπέρταση, αντίστοιχα. «Υπέρταση» υπέρταση και το Η επίδραση «λευκού παλτού» εμφανίζεται στο 15% –30% των ενηλίκων με υψηλό BP βασισμένο σε μετρήσεις γραφείου. Σε μια πρόσφατη μετά-ανάλυση, η υπέρταση «λευκού παλτού» συσχετίστηκε με έναν μέτριο αυξημένο κίνδυνο για καρδιακή νόσο, σε σύγκριση με την παρατεταμένη normotension.29 Ωστόσο, αυτός ο κίνδυνος ήταν σημαντικά χαμηλότερος από τον κίνδυνο για συμμετέχοντες με παρατεταμένη υπέρταση Επιπλέον, το φαινόμενο "λευκό παλτό" δεν συσχετίστηκε με αυξημένος κίνδυνος για τη νόσο CV σε σύγκριση με τον κίνδυνο για άτομα με παρατεταμένη ελεγχόμενη υπέρταση.29 Οι επικράτηση της υπέρτασης «λευκού παλτού», καλυμμένες υπέρταση, το φαινόμενο «λευκού παλτού» και η μη ελεγχόμενη υπέρταση με μάσκα είναι υψηλά μεταξύ των ασθενών με CKD.5,32–35 Προσδιορισμός της υπέρτασης «λευκού στρώματος» και μασκαρισμένη υπέρταση για ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιυπερτασικά φαρμακευτική αγωγή, και το φαινόμενο «λευκού παλτού» και κάλυψη ανεξέλεγκτης υπέρτασης για ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασική φάρμακα μπορεί να έχουν πιθανές επιπτώσεις στη θεραπεία (βλ Αιτιολογική ενότητα). Ωστόσο, απομένει να καθοριστεί εάν η έναρξη αντιυπερτασικών φαρμάκων μεταξύ ασθενείς με υπέρταση «λευκού παλτού» και υπέρταση, ή ένταση του αντιυπερτασικού φαρμάκου μεταξύ των ασθενών με την επίδραση «λευκού παλτού» και με μάσκα η ανεξέλεγκτη υπέρταση βελτιώνει τα αποτελέσματα (βλ. Έρευνα Συστάσεις). Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη τιμή στο πιθανή έλλειψη διαθεσιμότητας συσκευών, κόστους και ασθενών και προσωπικού βάρος.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Υπάρχουν αποδείξεις μέτριας ποιότητας ότι Η ρουτίνα του BP είναι γενικά, αλλά όχι πάντοτε, υψηλότερη από τυποποιημένο BP γραφείου, ανεξάρτητα από το αν το εγχειρίδιο ή Χρησιμοποιούνται παλμομετρικές συσκευές. Ωστόσο, υπάρχει ισχυρή απόδειξη ότι η σχέση μεταξύ ρουτίνας BP και Το τυποποιημένο γραφείο BP είναι εξαιρετικά μεταβλητό μεταξύ των ατόμων. Επομένως, δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστεί ένας διορθωτικός συντελεστής μετάφραση μιας δεδομένης τιμής ρουτίνας BP σε τυποποιημένο BP γραφείου.

Αξίες και προτιμήσεις. Η κατάλληλη διαχείριση της BP απαιτεί κατάλληλες μετρήσεις της BP. Όλο το μεγάλο τυχαιοποιημένο BP Οι δοκιμές αποτελεσμάτων χρησιμοποίησαν τυποποιημένες μετρήσεις BP γραφείου. Σε τη γνώμη της ομάδας εργασίας, τη σημασία της μέτρησης Η BP με τρόπο συμβατό με τα RCT υπερτερεί κατά πολύ το πρόσθετο βάρος και το κόστος για τους παρόχους, το προσωπικό και ασθενείς. Το αυξημένο κόστος οφείλεται στο προσωπικό και τον χρόνο κλινικής χρησιμοποίηση. Οι μετρήσεις ρουτίνας BP είναι γενικά υψηλότερες από τυποποιημένες μετρήσεις BP γραφείου.5,6 Επομένως, η χρήση του Οι συνήθεις μετρήσεις BP για τη διαχείριση της BP θα μπορούσαν να οδηγήσουν στην υπερβολική θεραπεία της BP και πιθανόν να οδηγήσει σε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με την υπόταση. Αντίθετα, για μερικούς άτομα για τα οποία η ρουτίνα BP γραφείου είναι χαμηλότερη από την τυποποιημένη γραφείο BP, η χρήση της συνήθους υπηρεσίας BP θα μπορούσε να οδηγήσει σε αντιμετώπιση υψηλή BP και οδηγεί σε υψηλότερο κίνδυνο μελλοντικού καρδιαγγειακού (CV) εκδηλώσεις. Οι ρουτίνες και οι τυποποιημένες μετρήσεις BP έχουν κακές επιπτώσεις συµφωνία, συµπεριλαµβανοµένων εκείνων στον πληθυσµό της CKD.5,6 Ως εκ τούτου δεν είναι δυνατόν να μετατρέψετε ένα ρουτίνα BP γραφείου σε τυποποιημένο γραφείο BP χρησιμοποιώντας έναν παράγοντα διόρθωσης σε ένα άτομο. Έτσι, κατά τη γνώμη της Ομάδας Εργασίας, οι πιο καλά ενημερωμένοι Οι ασθενείς θα δεχόταν τον επιπλέον χρόνο που απαιτείται για την τυποποιημένη μέτρηση της BP στο γραφείο.

Χρήση πόρων και κόστος. Το τυποποιημένο γραφείο BP δεν το κάνει Απαιτούν απαραίτητα πρόσθετο εξοπλισμό πέραν του υπάρχοντος Συσκευές μέτρησης BP. Ωστόσο, το τυποποιημένο γραφείο BP χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να εκτελεστεί από το ρουτίνα BP στο γραφείο, δεδομένης της ανάγκης να ακολουθήσετε τις κατάλληλες προπαρασκευαστικές διαδικασίες (Σχήμα 2). Επομένως, μπορεί να υπάρχει αυξημένη χρονική επιβάρυνση για τους ασθενείς, πάροχοι και προσωπικό. Αυτή η προσέγγιση απαιτεί επίσης εκπαίδευση προσωπικού και επανεκπαίδευση για να διασφαλιστεί ότι μια τυποποιημένη μέτρηση BP ακολουθείται η προσέγγιση. Επαρκής πρόσβαση σε έναν ήσυχο χώρο κλινικής που επιτρέπει επαρκή περίοδο ανάπαυσης πριν από τη μέτρηση της BP μπορεί επίσης να αποτελεί πρόβλημα σε ορισμένες ρυθμίσεις. Ωστόσο, το η γνώμη της Ομάδας Εργασίας, αυτή η σύσταση είναι πιθανή να είναι οικονομικά αποδοτική, καθώς μπορεί να αποτρέψει τις συνέπειες της υπερβολικής μεταχείρισης και της συμπεριφοράς, αν και μια οικονομική ανάλυση δεν έχει δημοσιευτεί.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η χρήση τυποποιημένων γραφείο BP έναντι ρουτίνας γραφείου BP ισχύει για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, τη φυλή ή τη σοβαρότητα της CKD.

Λογική

Αυτό το κεφάλαιο είναι μια προσθήκη από την οδηγία KDIGO 2012 BP. Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία συνέπεια με τις μεθόδους μέτρησης BP που χρησιμοποιήθηκαν προηγουμένως αποτελέσματα δοκιμών που εξετάζουν διαφορετικούς στόχους BP και σχετικά με την ελαχιστοποίηση της υπερβολικής θεραπείας ή της θεραπείας της BP που μπορεί να προκύψει από τις συνήθεις, μη τυποποιημένες μετρήσεις BP γραφείου. Αυτό Η πρόταση δίνει χαμηλότερη τιμή στον αυξημένο χρόνο απαιτείται για την εκτέλεση τυποποιημένων μετρήσεων BP. Αυτή η πρόταση είναι σύμφωνη με άλλα πρόσφατα οδηγίες που υπογραμμίζουν επίσης τη σημασία της τυποποιημένης μέτρησης της BP στο γραφείο (π.χ. American College of Cardiology [ACC] / American Heart Association [AHA], 2,7 και Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας [ESC] 8 ).

Πρακτικό σημείο
1.1

Μια ταλαντομετρική συσκευή BP μπορεί να είναι προτιμότερη από μια χειροκίνητη συσκευή BP για την τυποποιημένη γραφείο μέτρησης της ΑΠ? Ωστόσο, η τυποποίηση δίνει έμφαση στις κατάλληλες προετοιμασίες για τη μέτρηση της BP, όχι στον τύπο του εξοπλισμού.

Οι συσκευές παλμογράφησης BP μπορεί να προτιμώνται έναντι της χειροκίνητης BP συσκευές, όπως η πρώτη ελαχιστοποιεί τις πιθανές πηγές ανακρίβειας στις μετρήσεις BP που μπορεί να συμβούν με τον άνθρωπο λάθη που σχετίζονται με τη μη αυτόματη μέτρηση BP όπως αυτά που προκύπτει από προβλήματα ακοής, έναν ακατάλληλο αποπληθωρισμό ρυθμός, ή μεροληψία τερματικού-ψηφίου.9

Οι χειροκίνητες συσκευές BP είναι επίσης αποδεκτές όταν ταλαντεύονται οι συσκευές δεν είναι διαθέσιμες. Η κύρια έμφαση δίνεται στη σημασία από τη λήψη τυποποιημένων μετρήσεων BP που γίνονται σύμφωνα με τις συνιστώμενες διαδικασίες προετοιμασίας (Εικόνα 2).

Χρησιμοποιήθηκαν τυποποιημένες μελέτες RCT και προοπτικές κοόρτης γραφείο BP μετρήθηκε με είτε παλμογράφο (σε νεότερο μελέτες) ή χειροκίνητες συσκευές (σε παλαιότερες μελέτες · Σχήμα 310–13). Μελέτες που συνέκριναν άμεσα την τυποποιημένη BP γραφείου μετρούνται με χρήση παλμογράφησης έναντι χειροκίνητης συσκευής, δεν υποδηλώνουν εμφανείς διαφορές στις ενδείξεις μεταξύ αυτών 2 τύποι συσκευών (Συμπληρωματικός Πίνακας S414–16). Εξάλλου, όλες οι συσκευές μέτρησης BP επικυρώνονται και βαθμονομούνται κατά των σφυγμομανόμετρων υδραργύρου, οπότε αναμένεται να δώσουν παρόμοιες ενδείξεις BP. Επομένως, τα επίπεδα της BP από δοκιμές που έχουν χρησιμοποιήσει διαφορετικούς τύπους τυποποιημένου BP γραφείου Οι μετρήσεις θα πρέπει, γενικά, να είναι συγκρίσιμες. Οι αρνητικές πτυχές των συσκευών παλμογράφησης BP είναι οι πιθανώς υψηλότερο κόστος της συσκευής σε σύγκριση με ένα εγχειρίδιο συσκευή, την απαίτηση μιας πηγής ηλεκτρικής ενέργειας και την έλλειψη διαθεσιμότητας σε ορισμένες ρυθμίσεις. Κατά την επιλογή μιας συσκευής, αυτό έχει επικυρωθεί για ακρίβεια και ακρίβεια έναντι ενός σφυγμομανόμετρου υδραργύρου. Πολλοί υπήκοοι ιατρικοί ή υπερτασικοί σύλλογοι έχουν δημιουργήσει μια επικυρωμένη λίστα συσκευών που έχει πληροφορίες για παλμομετρική συσκευές που είναι κατάλληλες για χρήση.17–19 Πάροχοι που εργάζονται Μπορούν να χρησιμοποιήσουν περιοχές όπου δεν είναι διαθέσιμες οι παλμογράφοι BP μια χειροκίνητη συσκευή BP, αλλά απαιτείται σωστή βαθμονόμηση αυτών των συσκευών BP όπως αναφέρεται παραπάνω. Ανεξάρτητα από τον τύπο της συσκευής BP που χρησιμοποιείται, η σωστή τεχνική προετοιμασίας και μέτρησης BP είναι πρωταρχικής σημασίας (Σχήμα 2).

Πρακτικό σημείο
1.2

Αυτοματοποιημένο γραφείο BP (AOBP), είτε παρακολούθησαν ή χωρίς παρακολούθηση, μπορεί να είναι η προτιμώμενη μέθοδος τυποποιημένη μέτρηση BP γραφείου.

Κατά τη γνώμη της Ομάδας Εργασίας, το AOBP μπορεί να αυξήσει το πιθανότητα τήρησης κατάλληλων μέτρων προετοιμασίας, όπως Οι συσκευές AOBP μπορούν να προγραμματιστούν ώστε να περιλαμβάνουν ανάπαυση περίοδος. Οι συσκευές AOBP μπορούν επίσης να λάβουν αυτόματα πολλαπλάσια BP μετρήσεις και παρέχουν μέση μέτρηση BP. Έτσι, η BP που μετράται με AOBP μπορεί είτε να παρακολουθείται (δηλαδή, με πάροχο υγειονομικής περίθαλψης στο δωμάτιο) ή χωρίς επίβλεψη (δηλαδή, χωρίς πάροχο στο δωμάτιο). Αν και μια πρόσφατη μετά-ανάλυση έδειξε ότι οι μετρήσεις AOBP χωρίς παρακολούθηση έχουν ως αποτέλεσμα χαμηλότερο μέσο όρο BP από τις μετρήσεις που παρακολουθήθηκαν, Οι διαφορές ήταν ιδιαίτερα μικρές όταν περιορίστηκαν σε μελέτες που τυχαιοποίησε τη σειρά με την οποία παρακολούθησε και παρακολούθησε Έγιναν τυποποιημένες μετρήσεις. 18,21–25 Πολλές μεγάλες δοκιμές, συμπεριλαμβανομένης της συστολικής αρτηριακής πίεσης Δοκιμή παρέμβασης (SPRINT), σε εξέλιξη μόνο Telmisartan και σε συνδυασμό με Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), και δράση για τον έλεγχο του καρδιαγγειακού κινδύνου στο Ο διαβήτης (ACCORD), χρησιμοποίησε το AOBP ως μέτρηση BP μέθοδος (Σχήμα 3). Σημειωτέον, το πρωτόκολλο SPRINT δεν το έκανε καθορίστε εάν το AOBP πρέπει να εκτελεστεί κατά τη διάρκεια παρακολούθησης ή ασυνόδευτος. Μια post hoc ανάλυση των δεδομένων SPRINT διαπίστωσε ότι ενώ η πλειοψηφία των ιστότοπων πραγματοποίησε ανεπιτήρητο AOBP, πολλοί εκτελέστηκε παρακολούθησε AOBP ή κάποιο συνδυασμό του χωρίς παρακολούθηση και παρακολούθησαν μετρήσεις. 26 Ωστόσο, Παρατηρήθηκαν παρόμοια επίπεδα BP και μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου στην εντατική ομάδα των συμμετεχόντων SPRINT, είτε το Η τεχνική μέτρησης που χρησιμοποιήθηκε συμμετείχε κυρίως ή ασυνόδευτος. Οι μετρήσεις AOBP χωρίς παρακολούθηση μπορεί να έχουν κάποια πρακτική πλεονεκτήματα σε σχέση με τις τυποποιημένες μετρήσεις BP, όπως αποθαρρυντική συζήτηση από τους ασθενείς και απελευθέρωση κλινικής προσωπικό για την ολοκλήρωση άλλων καθηκόντων κατά τη μέτρηση της BP επεξεργάζομαι, διαδικασία

Πρακτικό σημείο
1.3

Οι παλμομετρικές συσκευές μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέτρηση της BP μεταξύ ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Είναι μια λανθασμένη αντίληψη ότι οι παλμομετρικές συσκευές δεν το κάνουν μετρήστε την BP με ακρίβεια στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Προηγούμενες μελέτες που συγκρίνουν την BP μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας παλμογράφο οι συσκευές έναντι των ακουστικών τεχνικών υποδηλώνουν ότι οι παλμογράφοι παρέχουν μια έγκυρη αξιολόγηση συστολικής BP (SBP) στο ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.27 Παρόλο που οι ταλαντωτικές μετρήσεις μπορεί να είναι λιγότερο ακριβείς για την εκτίμηση της διαστολικής BP (DBP) από τις ακουστικές τεχνικές, ο πληθυσμός με κολπική η μαρμαρυγή είναι, κατά μέσο όρο, παλαιότερη και η έμφαση στα παλαιότερα οι ενήλικες χρησιμοποιούν SBP.28

Σύσταση 1.2

Προτείνουμε αυτό εκτός γραφείου Μετρήσεις BP με περιπατητική παρακολούθηση BP (ABPM) ή παρακολούθηση της οικιακής BP (HBPM) συμπληρώστε τυποποιημένες αναγνώσεις BP για το γραφείο διαχείριση της υψηλής BP (2B).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία ανίχνευση πιθανής διαφοράς στην κατάσταση BP με βάση το γραφείο έναντι εκτός γραφείου BP (Σχήμα 4). Στην κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα πιθανά οφέλη των πρόσθετων πληροφοριών που λαμβάνονται από Οι μετρήσεις BP εκτός γραφείου υπερτερούν των πρόσθετων δαπανών και αυξημένο βάρος ασθενών που επιβάλλουν αυτές οι μετρήσεις. Εμείς Προτείνετε να χρησιμοποιήσετε ένα αρχικό ABPM για να συμπληρώσετε το τυποποιημένο γραφείο BP και HBPM για συνεχή διαχείριση της BP. Αν και ABPM μπορεί να είναι η καλύτερη μέθοδος μέτρησης, το HBPM είναι πιο πρακτικό για ρουτίνα εκτός γραφείου αξιολόγηση. Το HBPM μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη διαχείριση της BP όταν μια επίσκεψη σε κλινική δεν είναι πρακτική, για παράδειγμα, στη νόσο του κοροναϊού 2019 (Πανδημία covid19. Για άτομα που δεν λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα που έχουν χαρακτηριστεί ότι έχουν υπέρταση «λευκού παλτού», μπορεί να είναι χρήσιμες οι ετήσιες εκτιμήσεις BP εκτός γραφείου. Για άτομα που λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα, 1 εβδομάδα ημερησίως Το HBPM πριν από κάθε επίσκεψη γραφείου μπορεί να είναι χρήσιμο να συμπληρωθεί τυποποιημένη BP γραφείου για κλινικές αποφάσεις διαχείρισης. Αυτή είναι μια αδύναμη πρόταση σύμφωνα με το GRADE, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν μεγάλες RCT που συγκρίνουν τα αποτελέσματα του χαμηλότερου έναντι υψηλότερων στόχων BP για κλινικά αποτελέσματα σε ενήλικες που χρησιμοποίησαν μετρήσεις εκτός γραφείου για την καθοδήγηση της επέμβασης BP. Ως εκ τούτου, ο στόχος BP που χρησιμοποιεί μετρήσεις εκτός γραφείου είναι άγνωστος. Επιπλέον, ενδέχεται να μην είναι εφικτό να εφαρμοστεί ABPM και HBPM σε πολλές ρυθμίσεις. Πάροχοι που εργάζονται στο περιοχές όπου το ABPM δεν είναι διαθέσιμο μπορεί να επιλέξουν να χρησιμοποιούν HBPM αντί για μια αρχική διαδικασία ABPM. Ασθενείς που βρίσκουν Τα ABPM και HBPM είναι άβολα και άβολα μπορεί να προτιμούν να μην χρησιμοποιούν τέτοιες συσκευές.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Αυτή η πρόταση τοποθετείται μια σχετικά υψηλότερη τιμή για την αξιολόγηση της ευρύτερης BP του ασθενούς προφίλ από το να βασίζεστε αποκλειστικά σε τυποποιημένες μετρήσεις BP γραφείου. Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η διάγνωση της υψηλής κατάστασης ελέγχου BP και BP διαφέρει για ένα υψηλό ποσοστό ενηλίκων όταν η BP μετράται στο γραφείο σε σχέση με το εξωτερικό γραφείο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση της μασκαρισμένης υπέρτασης, μασκαρισμένη, ανεξέλεγκτη υπέρταση, υπέρταση "λευκού παλτού" και το φαινόμενο "λευκού παλτού" (Εικόνα 4). Επιπλέον, οι μελέτες παρατήρησης δείχνουν μια ισχυρότερη σχέση εκτός γραφείου Οι μετρήσεις της BP με βιογραφικό και νεφρικά αποτελέσματα από το γραφείο Μετρήσεις BP στον γενικό πληθυσμό και CKD.29-31 Η μασκαρισμένη υπέρταση και η μάσκα μη ελεγχόμενη υπέρταση υπάρχουν στο 9% –30% των ενηλίκων χωρίς υψηλή ΒΡ βασίζεται σε μετρήσεις γραφείου και σχετίζονται με σε σύγκριση με υψηλότερο κίνδυνο για καρδιακή νόσο και νεφρικά αποτελέσματα με παρατεταμένη φυσιολογική ένταση και παρατεταμένη ελεγχόμενη υπέρταση, αντίστοιχα. «Υπέρταση» υπέρταση και το Η επίδραση «λευκού παλτού» εμφανίζεται στο 15% –30% των ενηλίκων με υψηλό BP βασισμένο σε μετρήσεις γραφείου. Σε μια πρόσφατη μετά-ανάλυση, η υπέρταση «λευκού παλτού» συσχετίστηκε με έναν μέτριο αυξημένο κίνδυνο για καρδιακή νόσο, σε σύγκριση με την παρατεταμένη normotension.29 Ωστόσο, αυτός ο κίνδυνος ήταν σημαντικά χαμηλότερος από τον κίνδυνο για συμμετέχοντες με παρατεταμένη υπέρταση Επιπλέον, το φαινόμενο "λευκό παλτό" δεν συσχετίστηκε με αυξημένος κίνδυνος για τη νόσο CV σε σύγκριση με τον κίνδυνο για άτομα με παρατεταμένη ελεγχόμενη υπέρταση.29 Οι επικράτηση της υπέρτασης «λευκού παλτού», καλυμμένες υπέρταση, το φαινόμενο «λευκού παλτού» και η μη ελεγχόμενη υπέρταση με μάσκα είναι υψηλά μεταξύ των ασθενών με CKD.5,32–35 Προσδιορισμός της υπέρτασης «λευκού στρώματος» και μασκαρισμένη υπέρταση για ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιυπερτασικά φαρμακευτική αγωγή, και το φαινόμενο «λευκού παλτού» και κάλυψη ανεξέλεγκτης υπέρτασης για ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασική φάρμακα μπορεί να έχουν πιθανές επιπτώσεις στη θεραπεία (βλ Αιτιολογική ενότητα). Ωστόσο, απομένει να καθοριστεί εάν η έναρξη αντιυπερτασικών φαρμάκων μεταξύ ασθενείς με υπέρταση «λευκού παλτού» και υπέρταση, ή ένταση του αντιυπερτασικού φαρμάκου μεταξύ των ασθενών με την επίδραση «λευκού παλτού» και με μάσκα η ανεξέλεγκτη υπέρταση βελτιώνει τα αποτελέσματα (βλ. Έρευνα Συστάσεις). Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη τιμή στο πιθανή έλλειψη διαθεσιμότητας συσκευών, κόστους και ασθενών και προσωπικού βάρος.

Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλότερη αξία για την παροχή συμπληρωματικών πληροφοριών στην τυποποιημένη BP γραφείου που μπορεί να επηρεάσει κλινικές αποφάσεις Υπάρχει μια μέτρια συσχέτιση μεταξύ της BP που μετράται στο γραφείο και έξω από το γραφείο χρησιμοποιώντας ABPM ή HBPM. Ωστόσο, αυτές οι μετρήσεις BP δεν πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ανταλλάξιμος. Είναι σημαντικό ότι δεν υπήρχαν μεγάλα RCT με κλινικά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας ABPM ή HBPM για τον ορισμό της BP στόχους. Επομένως, προς το παρόν, τα ABPM και HBPM δεν μπορούν να είναι χρησιμοποιείται μόνος για να καθοδηγήσει τη θεραπεία. Η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά χαμηλότερη τιμή για την πιθανή έλλειψη διαθεσιμότητας συσκευών, το κόστος και το βάρος του ασθενούς. Κατά τη γνώμη του έργου Ομάδα, πολλοί αλλά όχι όλοι οι ασθενείς και οι πάροχοι θα εκτιμήσουν το πληροφορίες που παρέχονται από ABPM και HBPM. Προηγούμενες μελέτες διαπίστωσαν ότι η πλειονότητα των ασθενών προτιμά το HBPM ABPM. Η HBPM έχει αναφερθεί από τους ασθενείς ως αποτέλεσμα λιγότερες διαταραχές στις καθημερινές τους δραστηριότητες και να είναι περισσότερες άνετο από το ABPM.37–39 Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι ορισμένοι ασθενείς θα βρουν τόσο ABPM όσο και HBPM άβολα και / ή ενοχλητικά, και τέτοιοι ασθενείς μπορεί επιλέξτε να παραλείψετε τη μέτρηση χρησιμοποιώντας αυτές τις συσκευές.

Χρήση πόρων και κόστος. Αυτή η πρόταση προέρχεται από μελέτες που δείχνουν ότι το ABPM είναι οικονομικό και οικονομικό για τη διαχείριση της υψηλής BP στον γενικό πληθυσμό. Αν και δεν πραγματοποιήθηκαν μελέτες στο CKD, δεν υπάρχει λόγος να περιμένουμε ότι η εξοικονόμηση κόστους θα ήταν οποιαδήποτε διαφορετικό στον πληθυσμό της CKD.40,41 Αντίθετα, η αποδοτικότητα κόστους του HBPM για τη διαχείριση της υψηλής BP ασαφές.40,41 Άτομα με περιορισμένους οικονομικούς πόρους, ή εκείνοι που υποβάλλονται σε θεραπεία σε συστήματα υγείας όπου ABPM και HBPM είναι λιγότερο διαθέσιμα ή προσιτά, μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένα ακολουθήστε αυτήν τη σύσταση

Σκέψεις για εφαρμογή. Η χρήση του ABPM ή Το HBPM θα εξαρτηθεί από τους διαθέσιμους πόρους. Το προσωπικό πρέπει να είναι εκπαιδεύτηκε για τη διεξαγωγή ABPM και για να διδάξει στους ασθενείς τη σωστή HBPM τεχνικές. Αυτή η σύσταση ισχύει για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, τη φυλή ή τη σοβαρότητα της CKD. Το ABPM απαιτεί επαναβαθμονόμηση κάθε 1-2 χρόνια, βάσει συστάσεις κατασκευαστή.3 Δεν υπάρχουν τυποποιημένα πρωτόκολλα για τη βαθμονόμηση συσκευών HBPM · Ωστόσο, όταν είναι υποψιαζόμαστε ότι οι μετρήσεις στο σπίτι είναι ανακριβείς, πάροχοι θα πρέπει να ζητήσει από τους ασθενείς τους να φέρουν τη συσκευή HBPM τους στο για να συγκρίνετε τις τιμές BP σε αυτές τις συσκευές με αυτές που λαμβάνονται από μια βαθμονομημένη συσκευή

Λογική

Αυτή η σύσταση δίνει μεγάλη αξία στην ενημέρωση ενός συνολικό προφίλ BP του ατόμου και ταυτοποίηση ατόμων με υψηλοί κίνδυνοι νόσου CV που σχετίζονται με υψηλό BP. Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά χαμηλότερη αξία στην πιθανή έλλειψη διαθεσιμότητα συσκευών, κόστος και βάρος ασθενών. Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η διάγνωση του υψηλού Η κατάσταση ελέγχου BP και BP διαφέρει για μεγάλο ποσοστό ενήλικες όταν η BP μετράται στο γραφείο σε σχέση με το εξωτερικό γραφείο. Επίσης, μελέτες παρατήρησης δείχνουν ισχυρότερη συσχέτιση μετρήσεων BP εκτός γραφείου με βιογραφικό και νεφρό αποτελέσματα από τις μετρήσεις BP γραφείου στο γενικό πληθυσμό και CKD. Προσδιορισμός της υπέρτασης "λευκού παλτού", της υπέρτασης με μάσκα, της επίδρασης "λευκού παλτού" και της μη ελεγχόμενης μάσκας η υπέρταση έχει πιθανές επιπτώσεις στη θεραπεία. Η έναρξη και η εντατικοποίηση του αντιυπερτασικού φαρμάκου μπορεί να είναι εξετάζεται για ασθενείς με ουσιαστική μασκαρισμένη υπέρταση και κάλυψε την ανεξέλεγκτη υπέρταση, αντίστοιχα, ενώ για εκείνους με σημαντική υπέρταση «λευκού παλτού» και το Εφέ "λευκό παλτό" μπορεί να γίνει η επιλογή για αναβολή της έναρξης και να αναβάλει την εντατικοποίηση του αντιυπερτασικού φαρμάκου, αντίστοιχα, ειδικά σε άτομα με συμπτώματα που σχετίζονται με τεκμηριωμένη υπόταση εκτός γραφείου. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει την έλλειψη RCT συγκεκριμένα να εξετάσετε εάν και πώς είναι καλύτερο να αντιμετωπίσετε προφίλ BP προσδιορίζεται από μετρήσεις BP εκτός γραφείου Το HBPM έχει επίσης το πλεονέκτημα της εξουσίας των ατόμων να αναλάβουν ιδιοκτησία της ιατρικής τους περίθαλψης, προάγοντας έτσι τη συμμόρφωση στη θεραπεία

Ερευνητικές συστάσεις

Υπάρχουν αρκετοί τομείς στους οποίους απαιτείται περισσότερη έρευνα ειδικά για τον πληθυσμό της CKD:

  • Προσδιορίστε εάν οι διαδικασίες για τυποποιημένη μέτρηση BP μπορεί να απλοποιηθεί, όπως η χρήση μικρότερης περιόδου ανάπαυσης (π.χ. 1 ή 2 λεπτά) ή μικρότερο διάστημα μεταξύ των μετρήσεων BP (π.χ. 15 ή 30 δευτερόλεπτα).
  • Συγκρίνετε τυποποιημένα χωρίς παρακολούθηση και τυποποιημένα παρακολούθησε το AOBP σε κλινική ρουτίνα.
  • Προσδιορίστε το βέλτιστο διάστημα για την επανάληψη ABPM και HBPM μεταξύ ατόμων που δεν λαμβάνουν και λαμβάνουν αντιυπερτασικά φάρμακα.
  • Προσδιορίστε την αναλογία των ασθενών με CKD με υπέρταση "whitecoat", μασκαρισμένη υπέρταση, το "λευκό παλτό" αποτέλεσμα, και κάλυψε την ανεξέλεγκτη υπέρταση χρησιμοποιώντας BP όριο 120 mm Hg αντί για 140 mm Hg, και εάν αυτοί οι φαινότυποι σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για τη νόσο CV.
  • Αξιολογήστε τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των ABPM και HBPM, ξεχωριστά, για τον προσδιορισμό της υπέρτασης «λευκού παλτού», καλυμμένη υπέρταση, το φαινόμενο «λευκού παλτού» και η μη ελεγχόμενη υπέρταση που καλύπτει.
  • Διεξαγωγή RCT συγκρίνοντας τη θεραπεία με βάση ABPM ή HBPM έναντι τυποποιημένων μετρήσεων BP γραφείου. Η θεραπεία που βασίζεται σε ABPM ή HBPM περιλαμβάνει τη μη θεραπεία ασθενείς με υπέρταση «λευκού παλτού», χωρίς εντατικοποίηση θεραπεία για την επίδραση του «λευκού παλτού», θεραπεία της μάσκας υπέρταση και εντατική θεραπεία για μασκαρισμένη, ανεξέλεγκτη υπέρταση.

Κεφάλαιο 2: Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση

2.1 Πρόσληψη άλατος
Σύσταση 2.1.1

Προτείνουμε τη στόχευση α πρόσληψη νατρίου <2 g νατρίου ανά ημέρα (ή <90 mmol νατρίου ανά ημέρα, ή <5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) σε ασθενείς με υψηλή BP και CKD (2C).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία σε δεδομένα από Τόσο ο πληθυσμός CKD όσο και ο γενικός πληθυσμός που καταδεικνύουν ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμες μειώσεις στην BP και άλλα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτές Τα οφέλη θα μειώσουν την ανάγκη για αντιυπερτασικά φάρμακα. Η Ομάδα Εργασίας έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα που αξιολογούν τις επιπτώσεις της διατροφικής πρόσληψης νατρίου στην κλινική αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και νόσος CV καταληκτικά σημεία σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω των χαμηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της πρόσληψης χαμηλού νατρίου ειδικά στο υπερτασικός πληθυσμός CKD; ακόμη, πολλοί καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα συμφωνούσαν να ακολουθήσουν τις οδηγίες. Αυτό αντιπροσωπεύει μια αλλαγή από τη σύσταση (1C) στην κατευθυντήρια γραμμή του 2012 βάσει τη γνώμη των τρεχόντων μελών της Ομάδας Εργασίας, αλλά είναι σύμφωνα με την Οδηγία KDIGO 2020 για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Στους περισσότερους πληθυσμούς παγκοσμίως, η εκτιμώμενη μέση πρόσληψη νατρίου είναι πολύ υψηλότερη από τον προτεινόμενο στόχο πρόσληψης νατρίου <2g (<90 mmol) ανά ημέρα για τον γενικό πληθυσμό. Πρόσφατες μετα-αναλύσεις του Τα RCT σε πληθυσμούς εκτός CKD εμφανίζουν βαθμολογία όφελος τόσο στη μείωση του κινδύνου νόσου της BP όσο και στη βιολογική νόσο με μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου. Είναι σημαντικό, ακόμη και οι πιο μειωμένες μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου που δεν έφτασαν ο στόχος <2 g ανά ημέρα συσχετίστηκε με αυτούς Οφέλη.43 Πράγματι, η επιτευχθείσα μέση πρόσληψη νατρίου ήταν συνήθως στο εύρος 3,0-3,5 g / d και ο χαμηλός στόχος <2 g / d ήταν έφτασε σε λίγους συμμετέχοντες. Σε πληθυσμούς CKD, αυτό Η σύσταση καθοδηγείται από βραχυπρόθεσμες μελέτες στοιχείων μέτριας ποιότητας που αξιολογούν SBP και DBP, αλλά όχι συμβάντα βιογραφικού, ως τελικά σημεία. Δεν είναι γνωστό εάν η πρόσληψη νατρίου είναι πολύ χαμηλότερη 2 g την ημέρα είναι ασφαλή ή όχι. Η Ομάδα Εργασίας σημειώνει ότι υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες Οι συστάσεις στον γενικό πληθυσμό ενδέχεται να μην ισχύουν για τον πληθυσμό της CKD. Για παράδειγμα, σπάνια, ασθενείς με CKD μπορεί έχετε νεφρική νόσο που σπαταλάει το αλάτι, οπότε αυτή η σύσταση ενδέχεται να μην ισχύει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα υποκατάστατα αλατιού χρησιμοποιούνται με σκοπό τη διατήρηση προτιμήσεων γεύσης σε άτομα που ασκούν περιορισμό νατρίου. Αυτά τα τα υποκατάστατα συχνά αντικαθιστούν το νάτριο με τα άλατα καλίου. Κλινικός δοκιμές υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο συστηματικά αποκλείουν ασθενείς με CKD, οπότε οφέλη και βλάβες του Δεν υπάρχουν διαθέσιμα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο σε CKD. Τα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο διαφέρουν από τα τρόφιμα πλούσιο σε κάλιο, καθώς τέτοια τρόφιμα μπορεί να έχουν άλλη υγεία οφέλη, παρέχοντας έτσι δεδομένα από την πρόσληψη καλίου στο η δίαιτα μπορεί να μην είναι κατατοπιστική για το αλάτι που περιέχει κάλιο υποκατάστατα. Παρόλο που εξακολουθεί να υπάρχει διαμάχη σχετικά με τον κίνδυνο– αναλογία ωφέλειας της πρόσληψης καλίου, συχνά παρατηρούνται μελέτες παρατήρησης διαπίστωσε ότι μια υψηλότερη πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο για θάνατο όλων των αιτιών, νόσο CV και θάνατο CV. Ωστόσο, σε προχωρημένα στάδια του CKD (G4 και G5), ένα υψηλό Η πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο Η Ομάδα Εργασίας προτείνει προσοχή στη χρήση καλίου υποκατάστατα αλατιού σε πληθυσμούς CKD, ειδικά σε άτομα με προχωρημένο CKD, υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή υπερκαλιαιμία από άλλες αιτίες έως ότου περισσότερα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της χρήσης τους στο CKD καθίσταται διαθέσιμη (βλ Σημείο πρακτικής 2.1.2)

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Οι συστηματικές κριτικές Cochrane που ενημερώθηκαν για αυτήν την οδηγία βρήκαν στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας αποδεικνύοντας ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου οδηγεί σε βραχυπρόθεσμες μειώσεις της BP στους πληθυσμούς CKD.47,48 Αυτό ήταν εμφανής τόσο για το SBP όσο και για το DBP ​​σε CKD χωρίς διαβήτη (μέτρια; Συμπληρωματικός Πίνακας S549–58); Διαβήτης τύπου 1 (T1D) και CKD (χαμηλό · Συμπληρωματικός Πίνακας S659–63); Τύπος 2 διαβήτης (T2D) και CKD (χαμηλός; Συμπληρωματικός Πίνακας S764–69); και διαβήτη και σοβαρά αυξημένη αλβουμινοουρία (χαμηλή; Συμπληρωματικοί πίνακες S8 και S9,63,66,68,69). Αυτά τα δεδομένα ήταν εξετάζεται στο πλαίσιο ενός ουσιαστικού αποδεικτικού στοιχείου επιβεβαίωση βραχυπρόθεσμων οφελών στη μείωση SBP και DBP το ο γενικός πληθυσμός. Στο γενικό πληθυσμό, το Το μέγεθος της μείωσης της BP μπορεί να είναι μεγαλύτερο σε άτομα με υψηλό επίπεδο BP, η οποία είναι πιο διαδεδομένη σε ασθενείς με CKD Υπάρχει επίσης μέτρια ένδειξη από συστηματικές ανασκοπήσεις ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μειώνει το βιογραφικό ασθένεια στο γενικό πληθυσμό.43 Η συστηματική ανασκόπηση που διενεργήθηκε για αυτήν την οδηγία δεν βρήκε κανένα στοιχείο αξιολόγησης RCT τις επιδράσεις της μείωσης του νατρίου στα κλινικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας (παλαιότερα γνωστή ως νεφρικό τελικό στάδιο νόσος [ESKD]), νόσος CV ή θνησιμότητα σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα επιδημιολογικά ευρήματα στο γενικό πληθυσμό θα ήταν διαφορετικά στους πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, τα άτομα με CKD συχνά λαμβάνουν αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτασίνης (ACEi) ή αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης II (ARB) σε σύγκριση με τη θεραπεία χωρίς RASi και μπορεί να είναι τα οφέλη των νεφρών και του βιογραφικού από αυτά τα φάρμακα ενισχυμένο εάν συνοδεύεται από δίαιτα χαμηλού νατρίου σε σύγκριση με δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. 70

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στα οφέλη από τη χρήση μιας μη φαρμακολογικής μεθόδου για τη μείωση της BP και την ελαχιστοποίηση επιπλέον φάρμακα. Η πρόταση τοποθετεί σχετικά υψηλό αξία στα δεδομένα από τον γενικό πληθυσμό, καταδεικνύοντας ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμα μειώσεις της BP, και άλλα στοιχεία δείχνουν ότι αυτά τα οφέλη ενδέχεται να επεκταθούν σε άτομα με CKD. Η δουλειά Η ομάδα έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα την αξιολόγηση των επιπτώσεων της μείωσης του νατρίου στη διατροφή κλινικά αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και Τελικά σημεία της νόσου CV σε ασθενείς με CKD. Η Ομάδα Εργασίας Θεωρείται επίσης τα δευτερεύοντα οφέλη του διαιτητικού νατρίου μείωση στη μείωση της επιβάρυνσης των χαπιών και των φαρμάκων παρενέργειες. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, ορισμένα άτομα μπορεί να προτιμούν πρόσθετα φάρμακα από το φορτίο και μειωμένη γευστικότητα των τροφίμων όταν ακολουθούν α δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. Αν και το εμπλουτισμένο αλάτι είναι σημαντικό θεραπεία για ανεπάρκεια ιωδίου σε ορισμένες χώρες, το Work Ο Όμιλος έκρινε ότι τα οφέλη από την εφαρμογή αυτού σύσταση σε ασθενείς με ΧΝΝ πιθανότατα υπερτερεί των κινδύνων. Η σύσταση είναι αδύναμη επειδή, σε ελεγχόμενες δοκιμές, Μόνο μια μειοψηφία ασθενών έφτασε σε στοχευμένη πρόσληψη <2 g (<90 mmol) νατρίου ανά ημέρα και επιδρά σε σημαντικά τα κλινικά αποτελέσματα στην CKD είναι αβέβαια. Ωστόσο, το έργο Η Ομάδα πιστεύει ότι τα οφέλη της σύστασης πιθανώς υπερβαίνει τις ζημιές και ότι πολλοί καλά ενημερωμένοι οι ασθενείς θα προσπαθούσαν να ακολουθήσουν τις συμβουλές

Χρήση πόρων και κόστος. Τα μεταποιημένα τρόφιμα είναι γενικά υψηλότερα σε αλάτι και συχνά είναι λιγότερο ακριβά από τις εναλλακτικές λύσεις φρέσκων τροφίμων. Ωστόσο, μια υψηλότερη πρόσληψη νατρίου σχετίζεται με την επεξεργασία τα τρόφιμα είναι πιθανό να απαιτούν επιπλέον αντιυπερτασικά φάρμακα, μεγαλύτερη επιβάρυνση χαπιών και συναφή υγειονομική περίθαλψη δικαστικά έξοδα. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει επίσης ότι, αν και είναι εφικτό, ακολουθώντας μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο είναι δύσκολο σε πολλά δυτικά περιβάλλοντα τροφίμων. Ωστόσο, αυτή η σύσταση μπορεί όχι μόνο ωφελεί μεμονωμένους ασθενείς, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει τις παρεμβάσεις δημόσιας υγείας και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής με στόχο τη μείωση του νατρίου στην τροφοδοσία τροφίμων. Παρόλο που αυτό μπορεί να απαιτεί συμμετοχή από βασικούς ενδιαφερόμενους, αλλαγές πολιτικής και επενδύσεις πόρων δημόσιας υγείας, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι τα οφέλη για την υγεία αυτού του είδους Οι αλλαγές είναι επίσης πιθανό να αντιμετωπιστούν από ένα ευρύτερο πληθυσμού από εκείνους με CKD μόνο.

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία σε στοιχεία που συνδέουν τις βραχυπρόθεσμες αλλαγές στο πρόσληψη νατρίου με μείωση της BP σε πληθυσμούς CKD, και παρέκταση των μακροπρόθεσμων οφελών από το γενικό πληθυσμός. Αν και υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία από RCT σχετικά με τα μακροπρόθεσμα οφέλη ή τις βλάβες της μείωσης του νατρίου στους πληθυσμούς CKD, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί, λίγες εξαιρέσεις, ότι υπάρχουν λίγα στοιχεία ή πιθανότητες ότι τα οφέλη για την υγεία παρατηρούνται στον γενικό πληθυσμό δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με ΧΝΝ. Αντίθετα, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα οφέλη για την υγεία από το διατροφικό νάτριο Η μείωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευεργετική σε ασθενείς με ΧΝΝ. Τα άτομα με CKD είναι συνήθως υπερτασικά και συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι το μέγεθος της BP μείωση για δεδομένο βαθμό μείωσης του διαιτητικού νατρίου Η πρόσληψη μεγεθύνεται σε υπερτασικά άτομα, ιδιαίτερα εάν η συνήθης πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή. 43 έχουν επίσης πληθυσμοί CKD υψηλό κίνδυνο καρδιακής νόσου και επομένως μπορεί να έχει μεγαλύτερο απόλυτος κίνδυνος μείωσης τέτοιων συμβάντων με διαιτητικό νάτριο μείωση, εάν τα σχετικά οφέλη στο γενικό πληθυσμό ισχύουν πράγματι για το CKD. Τέλος, οι ACEi και ARB είναι χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς με CKD και μετά από ειδικές αναλύσεις Τα RCT αποδεικνύουν ότι η πρόσληψη χαμηλού νατρίου μπορεί να ενισχύσει την επιδράσεις αυτών των φαρμάκων στα αποτελέσματα των νεφρών και του βιογραφικού.70 Η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου η πρόσληψη είναι επίσης ενδεδειγμένη σε παιδιά με CKD, αν και με τροποποιημένους στόχους. Δεν διατίθενται συγκεκριμένοι στόχοι από προηγούμενες μελέτες για παιδιά με CKD, αλλά το Work Ο Όμιλος πιστεύει ότι η ρύθμιση του <2g (<90 mmol) καθημερινά στόχος για το σωματικό βάρος στα παιδιά θα ήταν λογικός Η Ομάδα Εργασίας εξέτασε τον ειδικό στόχο του νατρίου πρόσληψη <2g (<90 mmol) ημερησίως και δεν βρήκαν στοιχεία παρουσιάζοντας διαφορετικά οφέλη για την υγεία ή βλάβες σε διαφορετικό νάτριο στόχους πρόσληψης σε πληθυσμούς CKD. Οι υπάρχουσες μελέτες παρέμβασης που στοχεύουν την BP σε πληθυσμούς CKD συνήθως στόχευση <2 g ή <2,3 g ημερησίως στους βραχίονες με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, η οποία είναι παρόμοια με τους στόχους που συνιστώνται για τον γενικό πληθυσμό. 43,71,72 Επομένως, η παρούσα οδηγία δημιουργήθηκε στο απουσία δεδομένων που υποδηλώνουν ανωτερότητα ή κατωτερότητα άλλου στόχους σε πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, για αντιστοιχία απέναντι οδηγίες από διάφορους οργανισμούς που θα μπορούσαν να διευκολύνουν αποφάσεις πολιτικής, τα μέλη της Ομάδας Εργασίας συμφωνούν με στόχο <2,0 g ανά ημέρα θα πρέπει να συνιστάται για πληθυσμούς CKD.

Λογική

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στις μελέτες σε πληθυσμούς CKD που αποδεικνύουν ότι η βραχυπρόθεσμη διατροφή παρεμβάσεις μείωσης νατρίου μειώνουν την BP, και τη συνοχή με ευρήματα παρόμοιων παρεμβάσεων στο γενικό πληθυσμό. ο Η σύσταση δίνει επίσης υψηλότερη αξία στις διατροφικές στρατηγικές μείωσης του νατρίου ως μια άμεσα διαθέσιμη, μη φαρμακολογική παρέμβαση στη μείωση της BP στους πληθυσμούς CKD. Σχετικά χαμηλότερο τιμή δόθηκε στις προκλήσεις μετά από χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο δίαιτα σε πολλά τρέχοντα περιβάλλοντα τροφίμων. Αυτή η σύσταση γίνεται παρά τα στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας στο CKD πληθυσμοί καθαυτοί, ειδικά για σκληρά κλινικά τελικά σημεία, γιατί κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα σχετικά οφέλη του Οι προσπάθειες για μείωση της διατροφικής πρόσληψης νατρίου θα υπερτερούν των κινδύνων και κόστος υγειονομικής περίθαλψης στους περισσότερους ασθενείς. Αν και υπάρχει έλλειψη δεδομένων RCT σχετικά με τη χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο σε πληθυσμούς CKD, Ομάδα Εργασίας Τα μέλη ανησυχούν για τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας που μπορεί να ενέχουν αυτά τα υποκατάστατα αλατιού σε άτομα με προχωρημένο στάδιο CKD, καθώς και δεδομένα παρατήρησης που υποδηλώνουν ότι είναι υψηλότερο Η διατροφική πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη κίνδυνος καρδιαγγειακών και νεφρικών αποτελεσμάτων σε πληθυσμούς CKD.45,46 Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι υπάρχουν επίσης αποδεικτικά στοιχεία για το Αντίθετα σε άτομα με υψηλό βιογραφικό κίνδυνο στο γενικό πληθυσμό.73,74 Επομένως, η παρούσα σύσταση για το νάτριο Η μείωση αναφέρεται σε διαιτητική μείωση νατρίου χωρίς αντικατάσταση με κάλιο έως ότου περαιτέρω μελέτες μπορούν να διακρίνουν τους κινδύνους και τα οφέλη των στρατηγικών υποκατάστασης αλατιού ειδικά στο CKD.

Πρακτικό σημείο
2.1.1

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης άλατος δεν είναι συνήθως κατάλληλος σε ασθενείς με νεφροπάθεια με απώλεια άλατος.

Πρακτικό σημείο
2.1.2

Οι διατροφικές προσεγγίσεις για τη διακοπή της υπέρτασης (DASH) τύπου δίαιτας ή η χρήση αλατιού υποκαθιστά αυτό είναι πλούσιο σε κάλιο μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προχωρημένο CKD ή άτομα με υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή άλλες αιτίες εξασθενημένου καλίου απέκκριση λόγω της πιθανότητας υπερκαλιαιμίας

2.2 Φυσική δραστηριότητα
Σύσταση 2.2.1

Προτείνουμε στους ασθενείς με υψηλό BP και CKD συνιστάται να αναλάβουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή έως επίπεδο συμβατό με το καρδιαγγειακό τους και φυσική ανοχή (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία σε στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η σωματική δραστηριότητα μειώνει την BP, βελτιώνεται ποιότητα ζωής και βελτιώνει την υγεία του βιογραφικού σε ασθενείς με CKD. ο Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην επένδυση χρόνου απαιτείται για τη σωματική δραστηριότητα και τη δυνατότητα σωματικής άσκησης να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με CKD. Η πρόταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω του χαμηλού ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας, ειδικά σε υπερτασικούς πληθυσμούς CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η σύσταση είναι καθοδηγείται από στοιχεία χαμηλής ποιότητας που αποδεικνύουν αυτό το φυσικό η δραστηριότητα μπορεί να μειώσει το BP και το σωματικό βάρος και να βελτιωθεί ποιότητα ζωής σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση ήταν επίσης υποστηρίζεται από το μεγαλύτερο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων γενικά πληθυσμού, καταδεικνύοντας τη μείωση του BP και την άλλη υγεία οφέλη από την τακτική σωματική δραστηριότητα. Η ομάδα εργασίας αναγνωρίζει έναν υψηλότερο επιπολασμό συννοσηρότητας και αδυναμίας στο CKD σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και είναι αβέβαιο σχετικά με το αν η τακτική σωματική δραστηριότητα αυξάνεται ή μειώνεται ανεπιθύμητα συμβάντα. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι οι περισσότεροι ασθενείς με CKD θα επωφεληθούν από την κανονική σωματική δραστηριότητα.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μελέτες παρέμβασης και συστηματικές ανασκοπήσεις στον γενικό πληθυσμό έχουν καθιερώσει σταθερά το επιπτώσεις της τακτικής σωματικής δραστηριότητας στη μείωση της BP, βελτιωμένη ενίσχυση, φυσική κατάσταση, χαμηλότερο σωματικό βάρος και χαμηλότερο κίνδυνοι δυσγλυκαιμίας και διαβήτη. Σε πληθυσμούς με CKD, Ωστόσο, τα στοιχεία είναι πολύ πιο περιορισμένα. Το συστηματικό μας αναθεώρηση σε πληθυσμούς CKD βρήκαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από το 1 μελέτη που διεξήχθη σε διάστημα 12 μηνών που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει SBP και DBP, και χαμηλής ποιότητας στοιχεία από το ίδια μελέτη που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει το eGFR πάνω από 12 μήνες.75 Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν ασυνεπή με άλλες μελέτες που υποδηλώνουν μικρές ή καθόλου διαφορές. 76-82 Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane διαπιστώνει ότι είναι φυσική η δραστηριότητα μειώνει το βάρος και βελτιώνει το διανοητικό συστατικά της ποιότητας ζωής σε CKD.83 Αξιολόγηση 282 ασθενείς από 6 μελέτες, η συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε πολύ στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη συσχέτιση του φυσικού δραστηριότητα με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη (συμπεριλαμβανομένου του πόνου, της λοίμωξης των νεφρών, της υπότασης, της ζάλης, κλπ.), μια σημαντική εκτίμηση δεδομένου του υψηλού βάρους του συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD (Συμπληρωματικό Πίνακας S1075-83). Τα δεδομένα παρατήρησης δείχνουν επίσης μια δόση– σχέση απόκρισης μεταξύ μεγαλύτερων επιπέδων φυσικής δραστηριότητα και χαμηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΚ.84 Συνολικά, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν επέτρεψε διαφοροποίηση μεταξύ αντίστασης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας ή μεταξύ εποπτευόμενα και μη εποπτευόμενα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, οδηγώντας σε αβεβαιότητα σχετικά με τα κρίσιμα στοιχεία της φυσικής παρεμβάσεις δραστηριότητας σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, αυτό ήταν η γνώμη της Ομάδας Εργασίας που προτείνει για τον γενικό πληθυσμό είναι πιθανό να υποβάλουν αίτηση σε CKD. Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ένα επίσημο κόστος-όφελος η ανάλυση δεν έχει πραγματοποιηθεί, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η ενθάρρυνση της σωματικής άσκησης είναι πιθανό να είναι καλή χρήση πόρων. Μερικά άτομα μπορεί να επιλέξουν να παίξουν φυσική δραστηριότητα σε δομημένα περιβάλλοντα όπως γυμναστήριο με καθοδήγηση και επίβλεψη από την άσκηση επαγγελματίες, κάτι που θα μπορούσε να επιφέρει κόστος. Ωστόσο, απλό και ευρέως διαθέσιμες δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου είναι πιθανό να οδηγήσει σε οφέλη για την υγεία και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου όπως όπως περπάτημα και ποδηλασία, οικιακές δουλειές και αθλητικά παιχνίδια στο πλαίσιο της καθημερινής οικογενειακής και κοινοτικής ζωής. Μερικοί ασθενείς με μυοσκελετικούς περιορισμούς, αδυναμία, υψηλούς κινδύνους πτώσεων, γνωστικής βλάβης ή σοβαρής καρδιακής αναπνοής Η ασθένεια μπορεί να μην είναι σε θέση να επιτύχει στόχους σωματικής δραστηριότητας για τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι προσπάθειες για αύξηση επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε τροποποιημένους στόχους, στο έργο Η γνώμη της ομάδας, είναι πιθανό να μεταφράζεται σε οφέλη για την υγεία παρ 'όλα αυτά. Ο συγκεκριμένος τύπος, συχνότητα, διάρκεια και ένταση της σωματικής δραστηριότητας που μεγιστοποιεί τα οφέλη για την υγεία σε ασθενείς με CKD είναι άγνωστοι. Ωστόσο, η ομάδα εργασίας δεν βρήκε κανένα λόγο να πιστέψει ότι οι παρεμβάσεις με αποδεδειγμένες Οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό δεν θα ήταν επίσης παρέχουν οφέλη για την υγεία σε πληθυσμούς CKD.

Λογική

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε πληθυσμούς CKD σχετικά με τους κινδύνους και οφέλη των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή. Ωστόσο, βραχυπρόθεσμες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας μειώνουν την BP, μειώνουν βάρος, και να βελτιώσει τις πνευματικές πτυχές της ποιότητας ζωής. Αυτά τα τα δεδομένα συνάδουν με ένα σημαντικό σύνολο αποδεικτικών στοιχείων αποδεικνύοντας ότι η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την BP, τη δυσγλυκαιμία, καρδιοπνευμονική φυσική κατάσταση, φυσική λειτουργία και διάθεση στο γενικός πληθυσμός. Επικράτηση υπέρτασης και διαβήτη, και ο κίνδυνος καρδιακής νόσου είναι εξαιρετικά υψηλός στους πληθυσμούς CKD, υποδηλώνοντας ότι το απόλυτο όφελος των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας μπορεί να αυξηθεί στο CKD εάν τα σχετικά οφέλη είναι ισοδύναμο με εκείνο που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα άσκησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα της υγείας σε άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του CV νόσος και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτά τα παράγοντες οδήγησαν την Ομάδα Εργασίας να πιστεύει ότι η σωματική δραστηριότητα είναι είναι πιθανό να είναι ευεργετικό και στους πληθυσμούς CKD, παρά το άμεσα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον βέλτιστο τύπο ή ένταση του φυσική δραστηριότητα σε πληθυσμούς CKD. Η Ομάδα Εργασίας επανεξετάστηκαν οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας που καθορίζονται από τον κόσμο Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) 71 και πρόσφατα κυκλοφόρησε Οδηγίες για τον τρόπο ζωής AHA / ACC για την πρωτογενή πρόληψη του βιογραφικού ασθένεια.7 Αυτοί οι στόχοι δεν αναπτύχθηκαν για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένα τη σωματική δραστηριότητα σε πληθυσμούς με χρόνιες ασθένειες. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία ή εύλογο να υποδηλώνουμε ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι ισχύει για ασθενείς με CKD. Ζητήθηκε επίσης η γνώμη της ομάδας εργασίας με την Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τον διαβήτη Διαχείριση στο CKD. Σε μια προσπάθεια ευθυγράμμισης των κατευθυντήριων γραμμών, το στόχος που καθορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές AHA / ACC φυσικής δραστηριότητας μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια σε υιοθετήθηκαν τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα. Αυτός ο στόχος είναι ισχύει για υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΚ εάν η υγειονομική περίθαλψή τους οι πάροχοι θεωρούν ότι οι συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς και η ανοχή άσκησης το επιτρέπει. Για άλλους, ο βαθμός η σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη δική τους γνωστικό, βιογραφικό και φυσική ανοχή και προσαρμοσμένο, ως εξής οι περιορισμοί αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Πρακτικό σημείο
2.2.1

Σκεφτείτε την καρδιοαναπνευστική ικανότητα κατάσταση, φυσικοί περιορισμοί, γνωστική λειτουργία και κίνδυνος πέφτει κατά την απόφαση για την εφαρμογή και την ένταση του παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας σε μεμονωμένους ασθενείς.

Πρακτικό σημείο
2.2.2

Η μορφή και η ένταση του φυσικού δραστηριότητα θα πρέπει να εξεταστεί και να τροποποιηθεί όπως απαιτείται στο μεμονωμένοι ασθενείς. Μπορεί να υπάρχει ακόμη σημαντική υγεία οφέλη ακόμη και αν η σωματική δραστηριότητα πέσει κάτω από τους στόχους που προτείνονται για τον γενικό πληθυσμό.

2.3 Άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής

Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι πολλές άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας βάρους μεταξύ αυτών που είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο, μειώνοντας μεταξύ άλλων την κατανάλωση αλκοόλ εκείνοι που πίνουν βαριά και υιοθετούν μια υγιεινή διατροφή έχει αποδειχθεί σε RCTs για τη μείωση της BP στο γενικός πληθυσμός. Αυτές οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής μπορεί επίσης έχουν οφέλη μείωσης της BP σε ασθενείς με CKD, και μπορεί είναι λογικό να τα λαμβάνετε υπόψη όταν μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια και χωρίς παρενέργειες. Ανεπαρκή στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους ή οφέλη από αυτές τις παρεμβάσεις στην BP σε πληθυσμούς CKD ανά αποκλείστηκαν συγκεκριμένες συστάσεις σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Πραγματοποιήστε κλινικές δοκιμές αξιολογώντας διαφορετικά διαιτητικά νάτριο στρατηγικές μείωσης για την πρόληψη κλινικών τελικών σημείων κρίσιμη σημασία για τους πληθυσμούς CKD, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών αποτυχία, ασθένεια βιογραφικού και θνησιμότητα. Υπάρχουν ασυνέπειες μεταξύ των μελετών που εξετάζουν το σχέση διατροφικής πρόσληψης νατρίου με αποτελέσματα υγείας σε άτομα με διαβήτη.45,46,85 Πρόσθετη έρευνα είναι απαιτείται για τη διερεύνηση της συνέπειας των επιπτώσεων των διαιτητικών αλλαγές νατρίου στα οφέλη και τις βλάβες στην υγεία διαφορετικές αιτίες και σοβαρότητες της CKD. Είναι άγνωστο εάν υπάρχει ένα ελάχιστο επίπεδο διατροφής σε νάτριο CKD κάτω από το οποίο αυξάνονται οι κίνδυνοι για την υγεία. Τα περισσότερα από αυτά τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν τη χρήση νατρίου μετρήσεις νατρίου κηλίδων ούρων. Υπάρχει τρέχουσα διαμάχη σχετικά με την ακρίβεια της αξιολόγησης της πρόσληψης νατρίου χρησιμοποιώντας τυχαία δείγματα ούρων «spot» και πιθανότητα αυξημένος κίνδυνος δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία στο εύρος πρόσληψης χαμηλού νατρίου όταν αξιολογείται με αυτήν τη μέθοδο Απαιτείται επιπλέον έρευνα τόσο στην πρόσληψη νατρίου μεθοδολογία αξιολόγησης στο CKD, και για την αξιολόγηση του επιπτώσεις στην υγεία των πολύ χαμηλών προσλήψεων νατρίου στο CKD πληθυσμοί. Πρόσφατες μικρές κλινικές δοκιμές ενός κέντρου που αξιολογούν χρόνιες συμπλήρωμα διττανθρακικού νατρίου από το στόμα έναντι εικονικού φαρμάκου δεν έχουν βρει αλλαγές στο BP.87–89 Αυτά τα ευρήματα αυξάνουν το πιθανότητα ότι το ανιόν σχετίζεται με την πρόσληψη νατρίου μπορεί να επηρεάσει την απόκριση της BP. Απαιτείται μελλοντική έρευνα για να προσδιοριστεί εάν οι σχέσεις πρόσληψης νατρίου με ΒΡ είναι επηρεάζεται από το συνοδευτικό ανιόν. Στον γενικό πληθυσμό, τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την BP. Άτομα με Η CKD αποκλείστηκε συστηματικά από κλινικές δοκιμές αξιολόγηση υποκατάστατων αλάτων με βάση το κάλιο, και μερικά, αν και όχι όλα, δεδομένα παρατήρησης σε πληθυσμούς CKD αποδείξει ότι η υψηλότερη πρόσληψη καλίου σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και της νόσου CV. Αν Η χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να έχει υγεία οφέλη ή μοναδικούς κινδύνους όταν εφαρμόζονται σε πληθυσμούς CKD απαιτεί μελλοντική μελέτη. Τα άτομα της αφρικανικής καταγωγής εκπροσωπούνται δυσανάλογα στους πληθυσμούς CKD. Οι προηγούμενες συστηματικές ανασκοπήσεις υποδηλώνουν ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη μείωση της ΒΡ σε άτομα αφρικανικής και ασιατικής καταγωγής, σε σύγκριση με τους Καυκάσιους.90 Εάν τέτοιες φυλετικές διαφορές μπορεί επίσης να βρεθεί σε πληθυσμούς CKD είναι αβέβαιη και θα πρέπει να αξιολογηθεί σε μελλοντικές μελέτες. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με παράγοντες που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν μεμονωμένους ασθενείς με CKD που έχουν τη μεγαλύτερη ή τουλάχιστον BP επωφεληθείτε από παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας, καθώς και από αυτές που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης. Προσδιορισμός αυτών παράγοντες και αλγόριθμοι για την προσαρμογή της έντασης της φυσικής δραστηριότητας και απαιτείται επίβλεψη σε μεμονωμένους ασθενείς με CKD. Συμπληρώματα ιωδίου προστίθενται στο αλάτι σε ορισμένες χώρες. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για να καθοριστεί εάν είναι περιοριστική Η πρόσληψη νατρίου σε πληθυσμούς CKD μπορεί να συμβάλει ανεπάρκεια ιωδίου σε αυτές τις ρυθμίσεις.

Κεφάλαιο 3: Διαχείριση της αρτηριακής πίεσης ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, με ή χωρίς διαβήτη, που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση

3.1 Στόχοι ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης
Σύσταση 3.1.1

Προτείνουμε στους ενήλικες με η υψηλή BP και CKD αντιμετωπίζονται με συστολικό στόχο αρτηριακή πίεση (SBP) <120 mm Hg, όταν είναι ανεκτή, με χρήση τυποποιημένης μέτρησης BP γραφείου (2Β).

Η πρόταση βασίζεται σε ένα μόνο υψηλής ποιότητας RCT με σημαντικά οφέλη στην κοόρτη της μελέτης που περιελάμβαναν σημαντικό αριθμό ασθενών με CKD, παρόλο που η σύσταση θεωρείται αδύναμη από τα πρότυπα GRADE. Αυτό Η σύσταση υποθέτει ότι έχει ληφθεί τυποποιημένη μέτρηση της BP γραφείου σύμφωνα με τη σύσταση 1.1. ο Η σύσταση δείχνει ότι η πλειονότητα των ανθρώπων θα το έκανε θέλω τη συνιστώμενη πορεία δράσης, αλλά μερικά, ιδιαίτερα στις υποομάδες που αναφέρονται παρακάτω, μπορεί όχι, επειδή προσαρμόζεται Η θεραπεία μείωσης της BP για την επίτευξη αυτού του στόχου SBP προκαλεί δυναμικό οφέλη και βλάβες που μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τις συννοσηρότητες, τη σοβαρότητα του CKD, υφιστάμενο φορτίο θεραπείας και η παρουσία «λευκού χρώματος» ή μάσκας υπέρτασης. Η δήλωση είναι αδύναμη επειδή βασίζεται κυρίως σε μια υποομάδα από 1 RCT. Ωστόσο, το η υποομάδα ορίστηκε από μια δοκιμή πολύ υψηλής ποιότητας. Αυτό η σύσταση δεν ισχύει για ασθενείς με CKD που έχουν μεταμόσχευση νεφρού. αυτή η οδηγία δεν ισχύει για αυτά λαμβάνει αιμοκάθαρση.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η στόχευση SBP σε <120 mm Hg, όταν μετριέται υπό τυποποιημένες συνθήκες, μειώνει τα συμβάντα CV και τη θνησιμότητα όλων των αιτιών στο CKD (Συμπληρωματικός Πίνακας S1191–93). Στα περισσότερα άτομα με υψηλή BP, συμπεριλαμβανομένων των αδύναμων και ηλικιωμένων, φαίνεται ότι αυτά τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων βλάβης (π.χ. υπόταση και οξεία νεφρά τραυματισμός [AKI]). Ωστόσο, αποδεικνύουν εμπειρικά στοιχεία πώς τα άτομα θα σταθμίσουν αυτά τα οφέλη και τις βλάβες λείπει. Αυτά τα οφέλη επεκτείνονται σε ασθενείς με ή χωρίς CKD. Ωστόσο, υπάρχει λιγότερη βεβαιότητα ότι τα οφέλη υπερτερούν τις βλάβες με τα ακόλουθα σενάρια: CKD G4 και G5: Για άτομα με χαμηλότερο GFR, υπάρχουν λιγότερα βεβαιότητα γύρω από το όφελος του χαμηλότερου στόχου της BP και του δυνητικού κινδύνου βλάβης, σε σύγκριση με τα άτομα με υψηλότερα GFR. Διαβήτης: Τα οφέλη της εντατικής μείωσης της BP είναι λιγότερα ορισμένοι μεταξύ των ασθενών με ταυτόχρονο διαβήτη και CKD, σε σύγκριση με ασθενείς με CKD χωρίς διαβήτη. Άτομα με SBP 120–129 mm Hg: Παρατήρηση Τα δεδομένα δείχνουν ότι άτομα με SBP 120–129 mm Hg διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο βιογραφικού από εκείνα με SBP <120 mm Hg.94 Μείωση του SBP από 120–129 mm Hg σε <120 mm Hg μπορεί επομένως να είναι ωφέλιμο υποθετικά. Ωστόσο, τα RCT στο CKD στόχευση SBP <120 mm Hg δεν έχουν συμπεριληφθεί άτομα με SBP 120–129 mm Hg. Επομένως, ο σύσταση μείωσης SBP από 120–129 mm Hg έως <120 mm Hg από φαρμακολογική ή μη φαρμακολογική σημαίνει ότι είναι διστακτική. Άτομα με πολύ χαμηλό βασικό DBP (π.χ. <50 mm Hg), ιδιαίτερα με την παρουσία στεφανιαίας νόσου: In θεωρητικά, είναι πιθανό να αυξηθεί η εντατική μείωση της BP τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου (MI) σε αυτήν την υποομάδα επειδή η στεφανιαία διάχυση εξαρτάται από το DBP. Ωστόσο, το SPRINT, η υποομάδα με το χαμηλότερο DBP ​​στη γραμμή βάσης είχε παρόμοιο βιογραφικό και επιβίωση ωφελείται από το εντατικό SBP μείωση όπως αυτά με υψηλότερο βασικό DBP. Αιτιολογία του CKD: Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα βιογραφικά οφέλη του α χαμηλότερος στόχος BP σε CKD ποικίλλει ανάλογα με την αιτιολογία του. Ωστόσο, οφέλη των νεφρών σε αυτοσωματικά κυρίαρχα πολυκυστικά νεφρά Η νόσος μπορεί να είναι μεγαλύτερη με SBP 95-110 mm Hg από με 120–130 mm Hg.95 Πρωτεϊνουρία: Η πρωτεϊνουρία δεν μπορεί πλέον να είναι τροποποιητής αποτελέσματος του στόχου BP με στόχο SBP <120 mm Hg. Μεγαλύτερη ηλικία: Ο λόγος των οφελών προς τις βλάβες της εντατικής BP μείωση των ασθενών με CKD στο άνω φάσμα της ηλικίας (π.χ.> 90 ετών) είναι λιγότερο σίγουρος, αν και τα άτομα με Η μέση ηλικία των 83 3 ετών φάνηκε να προέρχεται από βιογραφικό, επιβίωση και γνωστικά οφέλη.96 Νεότερη ηλικία: Ο λόγος των ωφελειών προς τις βλάβες της εντατικής BP μείωση των ατόμων στο νεότερο φάσμα της ηλικίας (π.χ. <50 ετών), οι οποίοι ενδέχεται να έχουν χαμηλούς απόλυτους κινδύνους Η νόσος του βιογραφικού και ο θάνατος όλων των αιτιών είναι λιγότερο βέβαιες. Οι πολύ αδύναμοι και εκείνοι που κατοικούν σε ένα γηροκομείο: Ευπαθές δεν φαίνεται να τροποποιεί τα ευεργετικά αποτελέσματα της εντατικής Μείωση SBP. Υπέρταση «λευκού παλτού»: Εάν το γραφείο BP, ακόμη και όταν μετρούμενη υπό τυποποιημένες συνθήκες, είναι υψηλότερη από κατά τη διάρκεια της ημέρας ασθενοφόρο ή στο σπίτι BP, μπορεί να υπάρχει κίνδυνος πρόσθετης θεραπείας χαμηλότερης πίεσης για να επιτύχετε BP BP <120 mm Hg να είστε υψηλότεροι, με λιγότερη βεβαιότητα για τα οφέλη. Ωστόσο, αυτό Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με υπέρταση «λευκού παλτού» δεν αποκλείστηκαν στο SPRINT και σε άλλα σοβαρά δοκιμές αποτελεσμάτων. Σοβαρή υπέρταση, όπως SBP $ 180 mm Hg στο no ή 1 αντιυπερτασικό φάρμακο, ή 150 mm Hg σε> 4 αντιυπερτασικά φάρμακα, επειδή τέτοιοι ασθενείς δεν ΤΡΕΧΩ. Αβεβαιότητα στους λόγους κινδύνου-οφέλους στα διάφορα σενάρια παραπάνω δεν σημαίνει απαραίτητα την εντατική μείωση SBP δεν δικαιολογείται. Αντικατοπτρίζει μόνο την έλλειψη δεδομένων RCT υποστηρίξτε ή αντικρούστε τους λόγους. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί SBP <120 mm Hg παρά την αργή, σταδιακή μείωση του SBP για μήνες, πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για τη διατήρηση SBP <130 mm Hg, <140 mm Hg, ή ακόμη υψηλότερος ανεκτός στόχος SBP. Η εξατομίκευση βάσει δοκιμής και σφάλματος υπερισχύει, όπως σε πολλούς πτυχές της ιατρικής πρακτικής. Η σημασία της τυποποίησης Η μέτρηση BP κατά την εφαρμογή αυτής της κατευθυντήριας γραμμής δεν μπορεί να είναι υπερβολικά έμφαση. Οι συνήθεις, μη τυποποιημένες μετρήσεις BP του γραφείου συχνά, αλλά όχι πάντοτε, υπερεκτιμούν τη BP σε σύγκριση με τις μετρήσεις υπό τυποποιημένες συνθήκες (Κεφάλαιο 1). Είναι σημαντικό, ο βαθμός στον οποίο οι μετρήσεις ρουτίνας υπερεκτιμούν ή υποτιμούν το τυποποιημένο γραφείο Η BP είναι πολύ μεταβλητή μεταξύ και εντός των ασθενών. επομένως, κανένας διορθωτικός συντελεστής δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μετατροπή της ρουτίνας BP σε τυποποιημένη μέτρηση BP με υπολογισμό. Η χρήση του ρουτίνες μετρήσεις για την προσαρμογή της θεραπείας μείωσης της BP σοβαρός κίνδυνος υπερβολικής θεραπείας και μερικές φορές χειρουργικής επέμβασης. Πρέπει να τονιστεί ότι το πιο σημαντικό πτυχή της τυποποιημένης μέτρησης της BP είναι η προετοιμασία πριν στη μέτρηση και όχι στον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται (Κεφάλαιο 1). Η ετερογένεια στα πρωτογενή αποτελέσματα μεταξύ διαφόρων RCTs. Το πρέπει να σημειωθεί ότι οι μεσαίες δοκιμές που αποκλειστικά εγγράφηκαν ασθενείς με CKD και εξέτασαν τα επίπεδα ΣΚ-στόχου, όπως τη δοκιμή τροποποίησης της διατροφής στη νεφρική νόσο (MDRD), 97 Μελέτη αφροαμερικάνων για νεφρική νόσο και υπέρταση (AASK) δοκιμή, 98 και ο έλεγχος πίεσης του αίματος για Renoprotection σε ασθενείς με μη διαβητικό χρόνιο Η δοκιμή νεφρικής νόσου (REIN-2), 99 είχε χρησιμοποιήσει νεφρικά συμβάντα ως τα πρωτογενή αποτελέσματα και είχαν σχετικά λίγα μη νεφρικά γεγονότα κατά τη διάρκεια της δοκιμής. Αντίθετα, οι μεγαλύτερες δοκιμές που έκαναν να μην εγγραφείτε αποκλειστικά ασθενείς με CKD, όπως το Systolic Δοκιμασία υπέρτασης στο πρόγραμμα ηλικιωμένων (SHEP), 100 το Δευτερογενής πρόληψη μικρών υποφλοιωδών εγκεφαλικών επεισοδίων (SPS3) δοκιμή, 101 η δράση για τον έλεγχο του καρδιαγγειακού κινδύνου στο Δοκιμή διαβήτη (ACCORD), 92 και η συστολική αρτηριακή πίεση Intervention Trial (SPRINT), 93 χρησιμοποίησαν συμβάντα βιογραφικού ως το πρωτογενή αποτελέσματα και είχε σχετικά λίγα νεφρικά συμβάντα, αν και μπορεί να υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με CKD στις τελευταίες δοκιμές. Αυτές οι διχοτομίες και η ετερογένεια στα χαρακτηριστικά της μελέτης οι ομάδες δημιουργούν προκλήσεις στη σύνθεση δεδομένων για να παρέχει μια βάση τεκμηρίωσης για πρακτική συστάσεις στο CKD. Καρδιαγγειακά αποτελέσματα. Γενικός πληθυσμός. Γενικά πληθυσμό, υπάρχουν εκτεταμένες ενδείξεις ότι η μείωση ο κίνδυνος συμβάντων CV είναι ανάλογος με τη μείωση του SBP επιτευχθεί, με τα απόλυτα οφέλη να είναι μεγαλύτερα σε αυτά με υψηλότερο βασικό κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής νόσου και χωρίς διαφορά στις αναλογικές μειώσεις κινδύνου μεταξύ των ομάδων σύμφωνα με την υψηλότερη ή χαμηλότερη βασική γραμμή SBP.102–106 Το metaa

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μελέτες παρέμβασης και συστηματικές ανασκοπήσεις στον γενικό πληθυσμό έχουν καθιερώσει σταθερά το επιπτώσεις της τακτικής σωματικής δραστηριότητας στη μείωση της BP, βελτιωμένη ενίσχυση, φυσική κατάσταση, χαμηλότερο σωματικό βάρος και χαμηλότερο κίνδυνοι δυσγλυκαιμίας και διαβήτη. Σε πληθυσμούς με CKD, Ωστόσο, τα στοιχεία είναι πολύ πιο περιορισμένα. Το συστηματικό μας αναθεώρηση σε πληθυσμούς CKD βρήκαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από το 1 μελέτη που διεξήχθη σε διάστημα 12 μηνών που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει SBP και DBP, και χαμηλής ποιότητας στοιχεία από το ίδια μελέτη που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει το eGFR πάνω από 12 μήνες.75 Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν ασυνεπή με άλλες μελέτες που υποδηλώνουν μικρές ή καθόλου διαφορές. 76-82 Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane διαπιστώνει ότι είναι φυσική η δραστηριότητα μειώνει το βάρος και βελτιώνει το διανοητικό συστατικά της ποιότητας ζωής σε CKD.83 Αξιολόγηση 282 ασθενείς από 6 μελέτες, η συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε πολύ στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη συσχέτιση του φυσικού δραστηριότητα με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη (συμπεριλαμβανομένου του πόνου, της λοίμωξης των νεφρών, της υπότασης, της ζάλης, κλπ.), μια σημαντική εκτίμηση δεδομένου του υψηλού βάρους του συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD (Συμπληρωματικό Πίνακας S1075-83). Τα δεδομένα παρατήρησης δείχνουν επίσης μια δόση– σχέση απόκρισης μεταξύ μεγαλύτερων επιπέδων φυσικής δραστηριότητα και χαμηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΚ.84 Συνολικά, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν επέτρεψε διαφοροποίηση μεταξύ αντίστασης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας ή μεταξύ εποπτευόμενα και μη εποπτευόμενα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, οδηγώντας σε αβεβαιότητα σχετικά με τα κρίσιμα στοιχεία της φυσικής παρεμβάσεις δραστηριότητας σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, αυτό ήταν η γνώμη της Ομάδας Εργασίας που προτείνει για τον γενικό πληθυσμό είναι πιθανό να υποβάλουν αίτηση σε CKD. Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ένα επίσημο κόστος-όφελος η ανάλυση δεν έχει πραγματοποιηθεί, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η ενθάρρυνση της σωματικής άσκησης είναι πιθανό να είναι καλή χρήση πόρων. Μερικά άτομα μπορεί να επιλέξουν να παίξουν φυσική δραστηριότητα σε δομημένα περιβάλλοντα όπως γυμναστήριο με καθοδήγηση και επίβλεψη από την άσκηση επαγγελματίες, κάτι που θα μπορούσε να επιφέρει κόστος. Ωστόσο, απλό και ευρέως διαθέσιμες δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου είναι πιθανό να οδηγήσει σε οφέλη για την υγεία και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου όπως όπως περπάτημα και ποδηλασία, οικιακές δουλειές και αθλητικά παιχνίδια στο πλαίσιο της καθημερινής οικογενειακής και κοινοτικής ζωής. Μερικοί ασθενείς με μυοσκελετικούς περιορισμούς, αδυναμία, υψηλούς κινδύνους πτώσεων, γνωστικής βλάβης ή σοβαρής καρδιακής αναπνοής Η ασθένεια μπορεί να μην είναι σε θέση να επιτύχει στόχους σωματικής δραστηριότητας για τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι προσπάθειες για αύξηση επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε τροποποιημένους στόχους, στο έργο Η γνώμη της ομάδας, είναι πιθανό να μεταφράζεται σε οφέλη για την υγεία παρ 'όλα αυτά. Ο συγκεκριμένος τύπος, συχνότητα, διάρκεια και ένταση της σωματικής δραστηριότητας που μεγιστοποιεί τα οφέλη για την υγεία σε ασθενείς με CKD είναι άγνωστοι. Ωστόσο, η ομάδα εργασίας δεν βρήκε κανένα λόγο να πιστέψει ότι οι παρεμβάσεις με αποδεδειγμένες Οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό δεν θα ήταν επίσης παρέχουν οφέλη για την υγεία σε πληθυσμούς CKD.

Λογική

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε πληθυσμούς CKD σχετικά με τους κινδύνους και οφέλη των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή. Ωστόσο, βραχυπρόθεσμες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας μειώνουν την BP, μειώνουν βάρος, και να βελτιώσει τις πνευματικές πτυχές της ποιότητας ζωής. Αυτά τα τα δεδομένα συνάδουν με ένα σημαντικό σύνολο αποδεικτικών στοιχείων αποδεικνύοντας ότι η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την BP, τη δυσγλυκαιμία, καρδιοπνευμονική φυσική κατάσταση, φυσική λειτουργία και διάθεση στο γενικός πληθυσμός. Επικράτηση υπέρτασης και διαβήτη, και ο κίνδυνος καρδιακής νόσου είναι εξαιρετικά υψηλός στους πληθυσμούς CKD, υποδηλώνοντας ότι το απόλυτο όφελος των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας μπορεί να αυξηθεί στο CKD εάν τα σχετικά οφέλη είναι ισοδύναμο με εκείνο που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα άσκησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα της υγείας σε άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του CV νόσος και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτά τα παράγοντες οδήγησαν την Ομάδα Εργασίας να πιστεύει ότι η σωματική δραστηριότητα είναι είναι πιθανό να είναι ευεργετικό και στους πληθυσμούς CKD, παρά το άμεσα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον βέλτιστο τύπο ή ένταση του φυσική δραστηριότητα σε πληθυσμούς CKD. Η Ομάδα Εργασίας επανεξετάστηκαν οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας που καθορίζονται από τον κόσμο Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) 71 και πρόσφατα κυκλοφόρησε Οδηγίες για τον τρόπο ζωής AHA / ACC για την πρωτογενή πρόληψη του βιογραφικού ασθένεια.7 Αυτοί οι στόχοι δεν αναπτύχθηκαν για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένα τη σωματική δραστηριότητα σε πληθυσμούς με χρόνιες ασθένειες. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία ή εύλογο να υποδηλώνουμε ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι ισχύει για ασθενείς με CKD. Ζητήθηκε επίσης η γνώμη της ομάδας εργασίας με την Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τον διαβήτη Διαχείριση στο CKD. Σε μια προσπάθεια ευθυγράμμισης των κατευθυντήριων γραμμών, το στόχος που καθορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές AHA / ACC φυσικής δραστηριότητας μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια σε υιοθετήθηκαν τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα. Αυτός ο στόχος είναι ισχύει για υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΚ εάν η υγειονομική περίθαλψή τους οι πάροχοι θεωρούν ότι οι συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς και η ανοχή άσκησης το επιτρέπει. Για άλλους, ο βαθμός η σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη δική τους γνωστικό, βιογραφικό και φυσική ανοχή και προσαρμοσμένο, ως εξής οι περιορισμοί αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Πρακτικό σημείο
2.1.1

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης άλατος δεν είναι συνήθως κατάλληλος σε ασθενείς με νεφροπάθεια με απώλεια άλατος.

Πρακτικό σημείο
2.1.2

Οι διατροφικές προσεγγίσεις για τη διακοπή της υπέρτασης (DASH) τύπου δίαιτας ή η χρήση αλατιού υποκαθιστά αυτό είναι πλούσιο σε κάλιο μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προχωρημένο CKD ή άτομα με υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή άλλες αιτίες εξασθενημένου καλίου απέκκριση λόγω της πιθανότητας υπερκαλιαιμίας

3.2 Θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων RAS (RASi)
Σύσταση 2.2.1

Προτείνουμε στους ασθενείς με υψηλό BP και CKD συνιστάται να αναλάβουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή έως επίπεδο συμβατό με το καρδιαγγειακό τους και φυσική ανοχή (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία σε στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η σωματική δραστηριότητα μειώνει την BP, βελτιώνεται ποιότητα ζωής και βελτιώνει την υγεία του βιογραφικού σε ασθενείς με CKD. ο Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην επένδυση χρόνου απαιτείται για τη σωματική δραστηριότητα και τη δυνατότητα σωματικής άσκησης να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με CKD. Η πρόταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω του χαμηλού ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας, ειδικά σε υπερτασικούς πληθυσμούς CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η σύσταση είναι καθοδηγείται από στοιχεία χαμηλής ποιότητας που αποδεικνύουν αυτό το φυσικό η δραστηριότητα μπορεί να μειώσει το BP και το σωματικό βάρος και να βελτιωθεί ποιότητα ζωής σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση ήταν επίσης υποστηρίζεται από το μεγαλύτερο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων γενικά πληθυσμού, καταδεικνύοντας τη μείωση του BP και την άλλη υγεία οφέλη από την τακτική σωματική δραστηριότητα. Η ομάδα εργασίας αναγνωρίζει έναν υψηλότερο επιπολασμό συννοσηρότητας και αδυναμίας στο CKD σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και είναι αβέβαιο σχετικά με το αν η τακτική σωματική δραστηριότητα αυξάνεται ή μειώνεται ανεπιθύμητα συμβάντα. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι οι περισσότεροι ασθενείς με CKD θα επωφεληθούν από την κανονική σωματική δραστηριότητα.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μελέτες παρέμβασης και συστηματικές ανασκοπήσεις στον γενικό πληθυσμό έχουν καθιερώσει σταθερά το επιπτώσεις της τακτικής σωματικής δραστηριότητας στη μείωση της BP, βελτιωμένη ενίσχυση, φυσική κατάσταση, χαμηλότερο σωματικό βάρος και χαμηλότερο κίνδυνοι δυσγλυκαιμίας και διαβήτη. Σε πληθυσμούς με CKD, Ωστόσο, τα στοιχεία είναι πολύ πιο περιορισμένα. Το συστηματικό μας αναθεώρηση σε πληθυσμούς CKD βρήκαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από το 1 μελέτη που διεξήχθη σε διάστημα 12 μηνών που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει SBP και DBP, και χαμηλής ποιότητας στοιχεία από το ίδια μελέτη που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει το eGFR πάνω από 12 μήνες.75 Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν ασυνεπή με άλλες μελέτες που υποδηλώνουν μικρές ή καθόλου διαφορές. 76-82 Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane διαπιστώνει ότι είναι φυσική η δραστηριότητα μειώνει το βάρος και βελτιώνει το διανοητικό συστατικά της ποιότητας ζωής σε CKD.83 Αξιολόγηση 282 ασθενείς από 6 μελέτες, η συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε πολύ στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη συσχέτιση του φυσικού δραστηριότητα με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη (συμπεριλαμβανομένου του πόνου, της λοίμωξης των νεφρών, της υπότασης, της ζάλης, κλπ.), μια σημαντική εκτίμηση δεδομένου του υψηλού βάρους του συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD (Συμπληρωματικό Πίνακας S1075-83). Τα δεδομένα παρατήρησης δείχνουν επίσης μια δόση– σχέση απόκρισης μεταξύ μεγαλύτερων επιπέδων φυσικής δραστηριότητα και χαμηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΚ.84 Συνολικά, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν επέτρεψε διαφοροποίηση μεταξύ αντίστασης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας ή μεταξύ εποπτευόμενα και μη εποπτευόμενα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, οδηγώντας σε αβεβαιότητα σχετικά με τα κρίσιμα στοιχεία της φυσικής παρεμβάσεις δραστηριότητας σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, αυτό ήταν η γνώμη της Ομάδας Εργασίας που προτείνει για τον γενικό πληθυσμό είναι πιθανό να υποβάλουν αίτηση σε CKD. Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ένα επίσημο κόστος-όφελος η ανάλυση δεν έχει πραγματοποιηθεί, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η ενθάρρυνση της σωματικής άσκησης είναι πιθανό να είναι καλή χρήση πόρων. Μερικά άτομα μπορεί να επιλέξουν να παίξουν φυσική δραστηριότητα σε δομημένα περιβάλλοντα όπως γυμναστήριο με καθοδήγηση και επίβλεψη από την άσκηση επαγγελματίες, κάτι που θα μπορούσε να επιφέρει κόστος. Ωστόσο, απλό και ευρέως διαθέσιμες δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου είναι πιθανό να οδηγήσει σε οφέλη για την υγεία και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου όπως όπως περπάτημα και ποδηλασία, οικιακές δουλειές και αθλητικά παιχνίδια στο πλαίσιο της καθημερινής οικογενειακής και κοινοτικής ζωής. Μερικοί ασθενείς με μυοσκελετικούς περιορισμούς, αδυναμία, υψηλούς κινδύνους πτώσεων, γνωστικής βλάβης ή σοβαρής καρδιακής αναπνοής Η ασθένεια μπορεί να μην είναι σε θέση να επιτύχει στόχους σωματικής δραστηριότητας για τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι προσπάθειες για αύξηση επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε τροποποιημένους στόχους, στο έργο Η γνώμη της ομάδας, είναι πιθανό να μεταφράζεται σε οφέλη για την υγεία παρ 'όλα αυτά. Ο συγκεκριμένος τύπος, συχνότητα, διάρκεια και ένταση της σωματικής δραστηριότητας που μεγιστοποιεί τα οφέλη για την υγεία σε ασθενείς με CKD είναι άγνωστοι. Ωστόσο, η ομάδα εργασίας δεν βρήκε κανένα λόγο να πιστέψει ότι οι παρεμβάσεις με αποδεδειγμένες Οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό δεν θα ήταν επίσης παρέχουν οφέλη για την υγεία σε πληθυσμούς CKD.

Λογική

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε πληθυσμούς CKD σχετικά με τους κινδύνους και οφέλη των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή. Ωστόσο, βραχυπρόθεσμες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας μειώνουν την BP, μειώνουν βάρος, και να βελτιώσει τις πνευματικές πτυχές της ποιότητας ζωής. Αυτά τα τα δεδομένα συνάδουν με ένα σημαντικό σύνολο αποδεικτικών στοιχείων αποδεικνύοντας ότι η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την BP, τη δυσγλυκαιμία, καρδιοπνευμονική φυσική κατάσταση, φυσική λειτουργία και διάθεση στο γενικός πληθυσμός. Επικράτηση υπέρτασης και διαβήτη, και ο κίνδυνος καρδιακής νόσου είναι εξαιρετικά υψηλός στους πληθυσμούς CKD, υποδηλώνοντας ότι το απόλυτο όφελος των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας μπορεί να αυξηθεί στο CKD εάν τα σχετικά οφέλη είναι ισοδύναμο με εκείνο που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα άσκησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα της υγείας σε άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του CV νόσος και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτά τα παράγοντες οδήγησαν την Ομάδα Εργασίας να πιστεύει ότι η σωματική δραστηριότητα είναι είναι πιθανό να είναι ευεργετικό και στους πληθυσμούς CKD, παρά το άμεσα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον βέλτιστο τύπο ή ένταση του φυσική δραστηριότητα σε πληθυσμούς CKD. Η Ομάδα Εργασίας επανεξετάστηκαν οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας που καθορίζονται από τον κόσμο Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) 71 και πρόσφατα κυκλοφόρησε Οδηγίες για τον τρόπο ζωής AHA / ACC για την πρωτογενή πρόληψη του βιογραφικού ασθένεια.7 Αυτοί οι στόχοι δεν αναπτύχθηκαν για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένα τη σωματική δραστηριότητα σε πληθυσμούς με χρόνιες ασθένειες. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία ή εύλογο να υποδηλώνουμε ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι ισχύει για ασθενείς με CKD. Ζητήθηκε επίσης η γνώμη της ομάδας εργασίας με την Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τον διαβήτη Διαχείριση στο CKD. Σε μια προσπάθεια ευθυγράμμισης των κατευθυντήριων γραμμών, το στόχος που καθορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές AHA / ACC φυσικής δραστηριότητας μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια σε υιοθετήθηκαν τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα. Αυτός ο στόχος είναι ισχύει για υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΚ εάν η υγειονομική περίθαλψή τους οι πάροχοι θεωρούν ότι οι συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς και η ανοχή άσκησης το επιτρέπει. Για άλλους, ο βαθμός η σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη δική τους γνωστικό, βιογραφικό και φυσική ανοχή και προσαρμοσμένο, ως εξής οι περιορισμοί αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Πρακτικό σημείο
2.2.1

Σκεφτείτε την καρδιοαναπνευστική ικανότητα κατάσταση, φυσικοί περιορισμοί, γνωστική λειτουργία και κίνδυνος πέφτει κατά την απόφαση για την εφαρμογή και την ένταση του παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας σε μεμονωμένους ασθενείς.

Πρακτικό σημείο
2.2.2

Η μορφή και η ένταση του φυσικού δραστηριότητα θα πρέπει να εξεταστεί και να τροποποιηθεί όπως απαιτείται στο μεμονωμένοι ασθενείς. Μπορεί να υπάρχει ακόμη σημαντική υγεία οφέλη ακόμη και αν η σωματική δραστηριότητα πέσει κάτω από τους στόχους που προτείνονται για τον γενικό πληθυσμό.

3.3 Ο ρόλος της διπλής θεραπείας με RASi

Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι πολλές άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας βάρους μεταξύ αυτών που είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο, μειώνοντας μεταξύ άλλων την κατανάλωση αλκοόλ εκείνοι που πίνουν βαριά και υιοθετούν μια υγιεινή διατροφή έχει αποδειχθεί σε RCTs για τη μείωση της BP στο γενικός πληθυσμός. Αυτές οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής μπορεί επίσης έχουν οφέλη μείωσης της BP σε ασθενείς με CKD, και μπορεί είναι λογικό να τα λαμβάνετε υπόψη όταν μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια και χωρίς παρενέργειες. Ανεπαρκή στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους ή οφέλη από αυτές τις παρεμβάσεις στην BP σε πληθυσμούς CKD ανά αποκλείστηκαν συγκεκριμένες συστάσεις σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Πραγματοποιήστε κλινικές δοκιμές αξιολογώντας διαφορετικά διαιτητικά νάτριο στρατηγικές μείωσης για την πρόληψη κλινικών τελικών σημείων κρίσιμη σημασία για τους πληθυσμούς CKD, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών αποτυχία, ασθένεια βιογραφικού και θνησιμότητα. Υπάρχουν ασυνέπειες μεταξύ των μελετών που εξετάζουν το σχέση διατροφικής πρόσληψης νατρίου με αποτελέσματα υγείας σε άτομα με διαβήτη.45,46,85 Πρόσθετη έρευνα είναι απαιτείται για τη διερεύνηση της συνέπειας των επιπτώσεων των διαιτητικών αλλαγές νατρίου στα οφέλη και τις βλάβες στην υγεία διαφορετικές αιτίες και σοβαρότητες της CKD. Είναι άγνωστο εάν υπάρχει ένα ελάχιστο επίπεδο διατροφής σε νάτριο CKD κάτω από το οποίο αυξάνονται οι κίνδυνοι για την υγεία. Τα περισσότερα από αυτά τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν τη χρήση νατρίου μετρήσεις νατρίου κηλίδων ούρων. Υπάρχει τρέχουσα διαμάχη σχετικά με την ακρίβεια της αξιολόγησης της πρόσληψης νατρίου χρησιμοποιώντας τυχαία δείγματα ούρων «spot» και πιθανότητα αυξημένος κίνδυνος δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία στο εύρος πρόσληψης χαμηλού νατρίου όταν αξιολογείται με αυτήν τη μέθοδο Απαιτείται επιπλέον έρευνα τόσο στην πρόσληψη νατρίου μεθοδολογία αξιολόγησης στο CKD, και για την αξιολόγηση του επιπτώσεις στην υγεία των πολύ χαμηλών προσλήψεων νατρίου στο CKD πληθυσμοί. Πρόσφατες μικρές κλινικές δοκιμές ενός κέντρου που αξιολογούν χρόνιες συμπλήρωμα διττανθρακικού νατρίου από το στόμα έναντι εικονικού φαρμάκου δεν έχουν βρει αλλαγές στο BP.87–89 Αυτά τα ευρήματα αυξάνουν το πιθανότητα ότι το ανιόν σχετίζεται με την πρόσληψη νατρίου μπορεί να επηρεάσει την απόκριση της BP. Απαιτείται μελλοντική έρευνα για να προσδιοριστεί εάν οι σχέσεις πρόσληψης νατρίου με ΒΡ είναι επηρεάζεται από το συνοδευτικό ανιόν. Στον γενικό πληθυσμό, τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την BP. Άτομα με Η CKD αποκλείστηκε συστηματικά από κλινικές δοκιμές αξιολόγηση υποκατάστατων αλάτων με βάση το κάλιο, και μερικά, αν και όχι όλα, δεδομένα παρατήρησης σε πληθυσμούς CKD αποδείξει ότι η υψηλότερη πρόσληψη καλίου σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και της νόσου CV. Αν Η χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να έχει υγεία οφέλη ή μοναδικούς κινδύνους όταν εφαρμόζονται σε πληθυσμούς CKD απαιτεί μελλοντική μελέτη. Τα άτομα της αφρικανικής καταγωγής εκπροσωπούνται δυσανάλογα στους πληθυσμούς CKD. Οι προηγούμενες συστηματικές ανασκοπήσεις υποδηλώνουν ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη μείωση της ΒΡ σε άτομα αφρικανικής και ασιατικής καταγωγής, σε σύγκριση με τους Καυκάσιους.90 Εάν τέτοιες φυλετικές διαφορές μπορεί επίσης να βρεθεί σε πληθυσμούς CKD είναι αβέβαιη και θα πρέπει να αξιολογηθεί σε μελλοντικές μελέτες. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με παράγοντες που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν μεμονωμένους ασθενείς με CKD που έχουν τη μεγαλύτερη ή τουλάχιστον BP επωφεληθείτε από παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας, καθώς και από αυτές που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης. Προσδιορισμός αυτών παράγοντες και αλγόριθμοι για την προσαρμογή της έντασης της φυσικής δραστηριότητας και απαιτείται επίβλεψη σε μεμονωμένους ασθενείς με CKD. Συμπληρώματα ιωδίου προστίθενται στο αλάτι σε ορισμένες χώρες. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για να καθοριστεί εάν είναι περιοριστική Η πρόσληψη νατρίου σε πληθυσμούς CKD μπορεί να συμβάλει ανεπάρκεια ιωδίου σε αυτές τις ρυθμίσεις.

Κεφάλαιο 2: Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση

2.1 Στόχοι αρτηριακής πίεσης
Σύσταση 2.1.1

Προτείνουμε τη στόχευση α πρόσληψη νατρίου <2 g νατρίου ανά ημέρα (ή <90 mmol νατρίου ανά ημέρα, ή <5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) σε ασθενείς με υψηλή BP και CKD (2C).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία σε δεδομένα από Τόσο ο πληθυσμός CKD όσο και ο γενικός πληθυσμός που καταδεικνύουν ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμες μειώσεις στην BP και άλλα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτές Τα οφέλη θα μειώσουν την ανάγκη για αντιυπερτασικά φάρμακα. Η Ομάδα Εργασίας έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα που αξιολογούν τις επιπτώσεις της διατροφικής πρόσληψης νατρίου στην κλινική αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και νόσος CV καταληκτικά σημεία σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω των χαμηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της πρόσληψης χαμηλού νατρίου ειδικά στο υπερτασικός πληθυσμός CKD; ακόμη, πολλοί καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα συμφωνούσαν να ακολουθήσουν τις οδηγίες. Αυτό αντιπροσωπεύει μια αλλαγή από τη σύσταση (1C) στην κατευθυντήρια γραμμή του 2012 βάσει τη γνώμη των τρεχόντων μελών της Ομάδας Εργασίας, αλλά είναι σύμφωνα με την Οδηγία KDIGO 2020 για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Στους περισσότερους πληθυσμούς παγκοσμίως, η εκτιμώμενη μέση πρόσληψη νατρίου είναι πολύ υψηλότερη από τον προτεινόμενο στόχο πρόσληψης νατρίου <2g (<90 mmol) ανά ημέρα για τον γενικό πληθυσμό. Πρόσφατες μετα-αναλύσεις του Τα RCT σε πληθυσμούς εκτός CKD εμφανίζουν βαθμολογία όφελος τόσο στη μείωση του κινδύνου νόσου της BP όσο και στη βιολογική νόσο με μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου. Είναι σημαντικό, ακόμη και οι πιο μειωμένες μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου που δεν έφτασαν ο στόχος <2 g ανά ημέρα συσχετίστηκε με αυτούς Οφέλη.43 Πράγματι, η επιτευχθείσα μέση πρόσληψη νατρίου ήταν συνήθως στο εύρος 3,0-3,5 g / d και ο χαμηλός στόχος <2 g / d ήταν έφτασε σε λίγους συμμετέχοντες. Σε πληθυσμούς CKD, αυτό Η σύσταση καθοδηγείται από βραχυπρόθεσμες μελέτες στοιχείων μέτριας ποιότητας που αξιολογούν SBP και DBP, αλλά όχι συμβάντα βιογραφικού, ως τελικά σημεία. Δεν είναι γνωστό εάν η πρόσληψη νατρίου είναι πολύ χαμηλότερη 2 g την ημέρα είναι ασφαλή ή όχι. Η Ομάδα Εργασίας σημειώνει ότι υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες Οι συστάσεις στον γενικό πληθυσμό ενδέχεται να μην ισχύουν για τον πληθυσμό της CKD. Για παράδειγμα, σπάνια, ασθενείς με CKD μπορεί έχετε νεφρική νόσο που σπαταλάει το αλάτι, οπότε αυτή η σύσταση ενδέχεται να μην ισχύει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα υποκατάστατα αλατιού χρησιμοποιούνται με σκοπό τη διατήρηση προτιμήσεων γεύσης σε άτομα που ασκούν περιορισμό νατρίου. Αυτά τα τα υποκατάστατα συχνά αντικαθιστούν το νάτριο με τα άλατα καλίου. Κλινικός δοκιμές υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο συστηματικά αποκλείουν ασθενείς με CKD, οπότε οφέλη και βλάβες του Δεν υπάρχουν διαθέσιμα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο σε CKD. Τα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο διαφέρουν από τα τρόφιμα πλούσιο σε κάλιο, καθώς τέτοια τρόφιμα μπορεί να έχουν άλλη υγεία οφέλη, παρέχοντας έτσι δεδομένα από την πρόσληψη καλίου στο η δίαιτα μπορεί να μην είναι κατατοπιστική για το αλάτι που περιέχει κάλιο υποκατάστατα. Παρόλο που εξακολουθεί να υπάρχει διαμάχη σχετικά με τον κίνδυνο– αναλογία ωφέλειας της πρόσληψης καλίου, συχνά παρατηρούνται μελέτες παρατήρησης διαπίστωσε ότι μια υψηλότερη πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο για θάνατο όλων των αιτιών, νόσο CV και θάνατο CV. Ωστόσο, σε προχωρημένα στάδια του CKD (G4 και G5), ένα υψηλό Η πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο Η Ομάδα Εργασίας προτείνει προσοχή στη χρήση καλίου υποκατάστατα αλατιού σε πληθυσμούς CKD, ειδικά σε άτομα με προχωρημένο CKD, υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή υπερκαλιαιμία από άλλες αιτίες έως ότου περισσότερα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της χρήσης τους στο CKD καθίσταται διαθέσιμη (βλ Σημείο πρακτικής 2.1.2)

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Οι συστηματικές κριτικές Cochrane που ενημερώθηκαν για αυτήν την οδηγία βρήκαν στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας αποδεικνύοντας ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου οδηγεί σε βραχυπρόθεσμες μειώσεις της BP στους πληθυσμούς CKD.47,48 Αυτό ήταν εμφανής τόσο για το SBP όσο και για το DBP ​​σε CKD χωρίς διαβήτη (μέτρια; Συμπληρωματικός Πίνακας S549–58); Διαβήτης τύπου 1 (T1D) και CKD (χαμηλό · Συμπληρωματικός Πίνακας S659–63); Τύπος 2 διαβήτης (T2D) και CKD (χαμηλός; Συμπληρωματικός Πίνακας S764–69); και διαβήτη και σοβαρά αυξημένη αλβουμινοουρία (χαμηλή; Συμπληρωματικοί πίνακες S8 και S9,63,66,68,69). Αυτά τα δεδομένα ήταν εξετάζεται στο πλαίσιο ενός ουσιαστικού αποδεικτικού στοιχείου επιβεβαίωση βραχυπρόθεσμων οφελών στη μείωση SBP και DBP το ο γενικός πληθυσμός. Στο γενικό πληθυσμό, το Το μέγεθος της μείωσης της BP μπορεί να είναι μεγαλύτερο σε άτομα με υψηλό επίπεδο BP, η οποία είναι πιο διαδεδομένη σε ασθενείς με CKD Υπάρχει επίσης μέτρια ένδειξη από συστηματικές ανασκοπήσεις ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μειώνει το βιογραφικό ασθένεια στο γενικό πληθυσμό.43 Η συστηματική ανασκόπηση που διενεργήθηκε για αυτήν την οδηγία δεν βρήκε κανένα στοιχείο αξιολόγησης RCT τις επιδράσεις της μείωσης του νατρίου στα κλινικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας (παλαιότερα γνωστή ως νεφρικό τελικό στάδιο νόσος [ESKD]), νόσος CV ή θνησιμότητα σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα επιδημιολογικά ευρήματα στο γενικό πληθυσμό θα ήταν διαφορετικά στους πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, τα άτομα με CKD συχνά λαμβάνουν αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτασίνης (ACEi) ή αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης II (ARB) σε σύγκριση με τη θεραπεία χωρίς RASi και μπορεί να είναι τα οφέλη των νεφρών και του βιογραφικού από αυτά τα φάρμακα ενισχυμένο εάν συνοδεύεται από δίαιτα χαμηλού νατρίου σε σύγκριση με δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. 70

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στα οφέλη από τη χρήση μιας μη φαρμακολογικής μεθόδου για τη μείωση της BP και την ελαχιστοποίηση επιπλέον φάρμακα. Η πρόταση τοποθετεί σχετικά υψηλό αξία στα δεδομένα από τον γενικό πληθυσμό, καταδεικνύοντας ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμα μειώσεις της BP, και άλλα στοιχεία δείχνουν ότι αυτά τα οφέλη ενδέχεται να επεκταθούν σε άτομα με CKD. Η δουλειά Η ομάδα έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα την αξιολόγηση των επιπτώσεων της μείωσης του νατρίου στη διατροφή κλινικά αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και Τελικά σημεία της νόσου CV σε ασθενείς με CKD. Η Ομάδα Εργασίας Θεωρείται επίσης τα δευτερεύοντα οφέλη του διαιτητικού νατρίου μείωση στη μείωση της επιβάρυνσης των χαπιών και των φαρμάκων παρενέργειες. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, ορισμένα άτομα μπορεί να προτιμούν πρόσθετα φάρμακα από το φορτίο και μειωμένη γευστικότητα των τροφίμων όταν ακολουθούν α δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. Αν και το εμπλουτισμένο αλάτι είναι σημαντικό θεραπεία για ανεπάρκεια ιωδίου σε ορισμένες χώρες, το Work Ο Όμιλος έκρινε ότι τα οφέλη από την εφαρμογή αυτού σύσταση σε ασθενείς με ΧΝΝ πιθανότατα υπερτερεί των κινδύνων. Η σύσταση είναι αδύναμη επειδή, σε ελεγχόμενες δοκιμές, Μόνο μια μειοψηφία ασθενών έφτασε σε στοχευμένη πρόσληψη <2 g (<90 mmol) νατρίου ανά ημέρα και επιδρά σε σημαντικά τα κλινικά αποτελέσματα στην CKD είναι αβέβαια. Ωστόσο, το έργο Η Ομάδα πιστεύει ότι τα οφέλη της σύστασης πιθανώς υπερβαίνει τις ζημιές και ότι πολλοί καλά ενημερωμένοι οι ασθενείς θα προσπαθούσαν να ακολουθήσουν τις συμβουλές

Χρήση πόρων και κόστος. Τα μεταποιημένα τρόφιμα είναι γενικά υψηλότερα σε αλάτι και συχνά είναι λιγότερο ακριβά από τις εναλλακτικές λύσεις φρέσκων τροφίμων. Ωστόσο, μια υψηλότερη πρόσληψη νατρίου σχετίζεται με την επεξεργασία τα τρόφιμα είναι πιθανό να απαιτούν επιπλέον αντιυπερτασικά φάρμακα, μεγαλύτερη επιβάρυνση χαπιών και συναφή υγειονομική περίθαλψη δικαστικά έξοδα. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει επίσης ότι, αν και είναι εφικτό, ακολουθώντας μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο είναι δύσκολο σε πολλά δυτικά περιβάλλοντα τροφίμων. Ωστόσο, αυτή η σύσταση μπορεί όχι μόνο ωφελεί μεμονωμένους ασθενείς, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει τις παρεμβάσεις δημόσιας υγείας και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής με στόχο τη μείωση του νατρίου στην τροφοδοσία τροφίμων. Παρόλο που αυτό μπορεί να απαιτεί συμμετοχή από βασικούς ενδιαφερόμενους, αλλαγές πολιτικής και επενδύσεις πόρων δημόσιας υγείας, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι τα οφέλη για την υγεία αυτού του είδους Οι αλλαγές είναι επίσης πιθανό να αντιμετωπιστούν από ένα ευρύτερο πληθυσμού από εκείνους με CKD μόνο.

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία σε στοιχεία που συνδέουν τις βραχυπρόθεσμες αλλαγές στο πρόσληψη νατρίου με μείωση της BP σε πληθυσμούς CKD, και παρέκταση των μακροπρόθεσμων οφελών από το γενικό πληθυσμός. Αν και υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία από RCT σχετικά με τα μακροπρόθεσμα οφέλη ή τις βλάβες της μείωσης του νατρίου στους πληθυσμούς CKD, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί, λίγες εξαιρέσεις, ότι υπάρχουν λίγα στοιχεία ή πιθανότητες ότι τα οφέλη για την υγεία παρατηρούνται στον γενικό πληθυσμό δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με ΧΝΝ. Αντίθετα, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα οφέλη για την υγεία από το διατροφικό νάτριο Η μείωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευεργετική σε ασθενείς με ΧΝΝ. Τα άτομα με CKD είναι συνήθως υπερτασικά και συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι το μέγεθος της BP μείωση για δεδομένο βαθμό μείωσης του διαιτητικού νατρίου Η πρόσληψη μεγεθύνεται σε υπερτασικά άτομα, ιδιαίτερα εάν η συνήθης πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή. 43 έχουν επίσης πληθυσμοί CKD υψηλό κίνδυνο καρδιακής νόσου και επομένως μπορεί να έχει μεγαλύτερο απόλυτος κίνδυνος μείωσης τέτοιων συμβάντων με διαιτητικό νάτριο μείωση, εάν τα σχετικά οφέλη στο γενικό πληθυσμό ισχύουν πράγματι για το CKD. Τέλος, οι ACEi και ARB είναι χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς με CKD και μετά από ειδικές αναλύσεις Τα RCT αποδεικνύουν ότι η πρόσληψη χαμηλού νατρίου μπορεί να ενισχύσει την επιδράσεις αυτών των φαρμάκων στα αποτελέσματα των νεφρών και του βιογραφικού.70 Η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου η πρόσληψη είναι επίσης ενδεδειγμένη σε παιδιά με CKD, αν και με τροποποιημένους στόχους. Δεν διατίθενται συγκεκριμένοι στόχοι από προηγούμενες μελέτες για παιδιά με CKD, αλλά το Work Ο Όμιλος πιστεύει ότι η ρύθμιση του <2g (<90 mmol) καθημερινά στόχος για το σωματικό βάρος στα παιδιά θα ήταν λογικός Η Ομάδα Εργασίας εξέτασε τον ειδικό στόχο του νατρίου πρόσληψη <2g (<90 mmol) ημερησίως και δεν βρήκαν στοιχεία παρουσιάζοντας διαφορετικά οφέλη για την υγεία ή βλάβες σε διαφορετικό νάτριο στόχους πρόσληψης σε πληθυσμούς CKD. Οι υπάρχουσες μελέτες παρέμβασης που στοχεύουν την BP σε πληθυσμούς CKD συνήθως στόχευση <2 g ή <2,3 g ημερησίως στους βραχίονες με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, η οποία είναι παρόμοια με τους στόχους που συνιστώνται για τον γενικό πληθυσμό. 43,71,72 Επομένως, η παρούσα οδηγία δημιουργήθηκε στο απουσία δεδομένων που υποδηλώνουν ανωτερότητα ή κατωτερότητα άλλου στόχους σε πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, για αντιστοιχία απέναντι οδηγίες από διάφορους οργανισμούς που θα μπορούσαν να διευκολύνουν αποφάσεις πολιτικής, τα μέλη της Ομάδας Εργασίας συμφωνούν με στόχο <2,0 g ανά ημέρα θα πρέπει να συνιστάται για πληθυσμούς CKD.

Λογική

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στις μελέτες σε πληθυσμούς CKD που αποδεικνύουν ότι η βραχυπρόθεσμη διατροφή παρεμβάσεις μείωσης νατρίου μειώνουν την BP, και τη συνοχή με ευρήματα παρόμοιων παρεμβάσεων στο γενικό πληθυσμό. ο Η σύσταση δίνει επίσης υψηλότερη αξία στις διατροφικές στρατηγικές μείωσης του νατρίου ως μια άμεσα διαθέσιμη, μη φαρμακολογική παρέμβαση στη μείωση της BP στους πληθυσμούς CKD. Σχετικά χαμηλότερο τιμή δόθηκε στις προκλήσεις μετά από χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο δίαιτα σε πολλά τρέχοντα περιβάλλοντα τροφίμων. Αυτή η σύσταση γίνεται παρά τα στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας στο CKD πληθυσμοί καθαυτοί, ειδικά για σκληρά κλινικά τελικά σημεία, γιατί κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα σχετικά οφέλη του Οι προσπάθειες για μείωση της διατροφικής πρόσληψης νατρίου θα υπερτερούν των κινδύνων και κόστος υγειονομικής περίθαλψης στους περισσότερους ασθενείς. Αν και υπάρχει έλλειψη δεδομένων RCT σχετικά με τη χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο σε πληθυσμούς CKD, Ομάδα Εργασίας Τα μέλη ανησυχούν για τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας που μπορεί να ενέχουν αυτά τα υποκατάστατα αλατιού σε άτομα με προχωρημένο στάδιο CKD, καθώς και δεδομένα παρατήρησης που υποδηλώνουν ότι είναι υψηλότερο Η διατροφική πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη κίνδυνος καρδιαγγειακών και νεφρικών αποτελεσμάτων σε πληθυσμούς CKD.45,46 Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι υπάρχουν επίσης αποδεικτικά στοιχεία για το Αντίθετα σε άτομα με υψηλό βιογραφικό κίνδυνο στο γενικό πληθυσμό.73,74 Επομένως, η παρούσα σύσταση για το νάτριο Η μείωση αναφέρεται σε διαιτητική μείωση νατρίου χωρίς αντικατάσταση με κάλιο έως ότου περαιτέρω μελέτες μπορούν να διακρίνουν τους κινδύνους και τα οφέλη των στρατηγικών υποκατάστασης αλατιού ειδικά στο CKD.

Πρακτικό σημείο
2.1.1

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης άλατος δεν είναι συνήθως κατάλληλος σε ασθενείς με νεφροπάθεια με απώλεια άλατος.

Πρακτικό σημείο
2.1.2

Οι διατροφικές προσεγγίσεις για τη διακοπή της υπέρτασης (DASH) τύπου δίαιτας ή η χρήση αλατιού υποκαθιστά αυτό είναι πλούσιο σε κάλιο μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προχωρημένο CKD ή άτομα με υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή άλλες αιτίες εξασθενημένου καλίου απέκκριση λόγω της πιθανότητας υπερκαλιαιμίας

2.2 Φυσική δραστηριότητα
Σύσταση 2.2.1

Προτείνουμε στους ασθενείς με υψηλό BP και CKD συνιστάται να αναλάβουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή έως επίπεδο συμβατό με το καρδιαγγειακό τους και φυσική ανοχή (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία σε στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η σωματική δραστηριότητα μειώνει την BP, βελτιώνεται ποιότητα ζωής και βελτιώνει την υγεία του βιογραφικού σε ασθενείς με CKD. ο Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην επένδυση χρόνου απαιτείται για τη σωματική δραστηριότητα και τη δυνατότητα σωματικής άσκησης να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με CKD. Η πρόταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω του χαμηλού ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας, ειδικά σε υπερτασικούς πληθυσμούς CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η σύσταση είναι καθοδηγείται από στοιχεία χαμηλής ποιότητας που αποδεικνύουν αυτό το φυσικό η δραστηριότητα μπορεί να μειώσει το BP και το σωματικό βάρος και να βελτιωθεί ποιότητα ζωής σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση ήταν επίσης υποστηρίζεται από το μεγαλύτερο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων γενικά πληθυσμού, καταδεικνύοντας τη μείωση του BP και την άλλη υγεία οφέλη από την τακτική σωματική δραστηριότητα. Η ομάδα εργασίας αναγνωρίζει έναν υψηλότερο επιπολασμό συννοσηρότητας και αδυναμίας στο CKD σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και είναι αβέβαιο σχετικά με το αν η τακτική σωματική δραστηριότητα αυξάνεται ή μειώνεται ανεπιθύμητα συμβάντα. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι οι περισσότεροι ασθενείς με CKD θα επωφεληθούν από την κανονική σωματική δραστηριότητα.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μελέτες παρέμβασης και συστηματικές ανασκοπήσεις στον γενικό πληθυσμό έχουν καθιερώσει σταθερά το επιπτώσεις της τακτικής σωματικής δραστηριότητας στη μείωση της BP, βελτιωμένη ενίσχυση, φυσική κατάσταση, χαμηλότερο σωματικό βάρος και χαμηλότερο κίνδυνοι δυσγλυκαιμίας και διαβήτη. Σε πληθυσμούς με CKD, Ωστόσο, τα στοιχεία είναι πολύ πιο περιορισμένα. Το συστηματικό μας αναθεώρηση σε πληθυσμούς CKD βρήκαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από το 1 μελέτη που διεξήχθη σε διάστημα 12 μηνών που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει SBP και DBP, και χαμηλής ποιότητας στοιχεία από το ίδια μελέτη που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει το eGFR πάνω από 12 μήνες.75 Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν ασυνεπή με άλλες μελέτες που υποδηλώνουν μικρές ή καθόλου διαφορές. 76-82 Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane διαπιστώνει ότι είναι φυσική η δραστηριότητα μειώνει το βάρος και βελτιώνει το διανοητικό συστατικά της ποιότητας ζωής σε CKD.83 Αξιολόγηση 282 ασθενείς από 6 μελέτες, η συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε πολύ στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη συσχέτιση του φυσικού δραστηριότητα με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη (συμπεριλαμβανομένου του πόνου, της λοίμωξης των νεφρών, της υπότασης, της ζάλης, κλπ.), μια σημαντική εκτίμηση δεδομένου του υψηλού βάρους του συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD (Συμπληρωματικό Πίνακας S1075-83). Τα δεδομένα παρατήρησης δείχνουν επίσης μια δόση– σχέση απόκρισης μεταξύ μεγαλύτερων επιπέδων φυσικής δραστηριότητα και χαμηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΚ.84 Συνολικά, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν επέτρεψε διαφοροποίηση μεταξύ αντίστασης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας ή μεταξύ εποπτευόμενα και μη εποπτευόμενα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, οδηγώντας σε αβεβαιότητα σχετικά με τα κρίσιμα στοιχεία της φυσικής παρεμβάσεις δραστηριότητας σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, αυτό ήταν η γνώμη της Ομάδας Εργασίας που προτείνει για τον γενικό πληθυσμό είναι πιθανό να υποβάλουν αίτηση σε CKD. Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ένα επίσημο κόστος-όφελος η ανάλυση δεν έχει πραγματοποιηθεί, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η ενθάρρυνση της σωματικής άσκησης είναι πιθανό να είναι καλή χρήση πόρων. Μερικά άτομα μπορεί να επιλέξουν να παίξουν φυσική δραστηριότητα σε δομημένα περιβάλλοντα όπως γυμναστήριο με καθοδήγηση και επίβλεψη από την άσκηση επαγγελματίες, κάτι που θα μπορούσε να επιφέρει κόστος. Ωστόσο, απλό και ευρέως διαθέσιμες δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου είναι πιθανό να οδηγήσει σε οφέλη για την υγεία και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου όπως όπως περπάτημα και ποδηλασία, οικιακές δουλειές και αθλητικά παιχνίδια στο πλαίσιο της καθημερινής οικογενειακής και κοινοτικής ζωής. Μερικοί ασθενείς με μυοσκελετικούς περιορισμούς, αδυναμία, υψηλούς κινδύνους πτώσεων, γνωστικής βλάβης ή σοβαρής καρδιακής αναπνοής Η ασθένεια μπορεί να μην είναι σε θέση να επιτύχει στόχους σωματικής δραστηριότητας για τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι προσπάθειες για αύξηση επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε τροποποιημένους στόχους, στο έργο Η γνώμη της ομάδας, είναι πιθανό να μεταφράζεται σε οφέλη για την υγεία παρ 'όλα αυτά. Ο συγκεκριμένος τύπος, συχνότητα, διάρκεια και ένταση της σωματικής δραστηριότητας που μεγιστοποιεί τα οφέλη για την υγεία σε ασθενείς με CKD είναι άγνωστοι. Ωστόσο, η ομάδα εργασίας δεν βρήκε κανένα λόγο να πιστέψει ότι οι παρεμβάσεις με αποδεδειγμένες Οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό δεν θα ήταν επίσης παρέχουν οφέλη για την υγεία σε πληθυσμούς CKD.

Λογική

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε πληθυσμούς CKD σχετικά με τους κινδύνους και οφέλη των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή. Ωστόσο, βραχυπρόθεσμες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας μειώνουν την BP, μειώνουν βάρος, και να βελτιώσει τις πνευματικές πτυχές της ποιότητας ζωής. Αυτά τα τα δεδομένα συνάδουν με ένα σημαντικό σύνολο αποδεικτικών στοιχείων αποδεικνύοντας ότι η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την BP, τη δυσγλυκαιμία, καρδιοπνευμονική φυσική κατάσταση, φυσική λειτουργία και διάθεση στο γενικός πληθυσμός. Επικράτηση υπέρτασης και διαβήτη, και ο κίνδυνος καρδιακής νόσου είναι εξαιρετικά υψηλός στους πληθυσμούς CKD, υποδηλώνοντας ότι το απόλυτο όφελος των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας μπορεί να αυξηθεί στο CKD εάν τα σχετικά οφέλη είναι ισοδύναμο με εκείνο που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα άσκησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα της υγείας σε άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του CV νόσος και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτά τα παράγοντες οδήγησαν την Ομάδα Εργασίας να πιστεύει ότι η σωματική δραστηριότητα είναι είναι πιθανό να είναι ευεργετικό και στους πληθυσμούς CKD, παρά το άμεσα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον βέλτιστο τύπο ή ένταση του φυσική δραστηριότητα σε πληθυσμούς CKD. Η Ομάδα Εργασίας επανεξετάστηκαν οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας που καθορίζονται από τον κόσμο Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) 71 και πρόσφατα κυκλοφόρησε Οδηγίες για τον τρόπο ζωής AHA / ACC για την πρωτογενή πρόληψη του βιογραφικού ασθένεια.7 Αυτοί οι στόχοι δεν αναπτύχθηκαν για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένα τη σωματική δραστηριότητα σε πληθυσμούς με χρόνιες ασθένειες. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία ή εύλογο να υποδηλώνουμε ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι ισχύει για ασθενείς με CKD. Ζητήθηκε επίσης η γνώμη της ομάδας εργασίας με την Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τον διαβήτη Διαχείριση στο CKD. Σε μια προσπάθεια ευθυγράμμισης των κατευθυντήριων γραμμών, το στόχος που καθορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές AHA / ACC φυσικής δραστηριότητας μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια σε υιοθετήθηκαν τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα. Αυτός ο στόχος είναι ισχύει για υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΚ εάν η υγειονομική περίθαλψή τους οι πάροχοι θεωρούν ότι οι συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς και η ανοχή άσκησης το επιτρέπει. Για άλλους, ο βαθμός η σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη δική τους γνωστικό, βιογραφικό και φυσική ανοχή και προσαρμοσμένο, ως εξής οι περιορισμοί αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Πρακτικό σημείο
2.2.1

Σκεφτείτε την καρδιοαναπνευστική ικανότητα κατάσταση, φυσικοί περιορισμοί, γνωστική λειτουργία και κίνδυνος πέφτει κατά την απόφαση για την εφαρμογή και την ένταση του παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας σε μεμονωμένους ασθενείς.

Πρακτικό σημείο
2.2.2

Η μορφή και η ένταση του φυσικού δραστηριότητα θα πρέπει να εξεταστεί και να τροποποιηθεί όπως απαιτείται στο μεμονωμένοι ασθενείς. Μπορεί να υπάρχει ακόμη σημαντική υγεία οφέλη ακόμη και αν η σωματική δραστηριότητα πέσει κάτω από τους στόχους που προτείνονται για τον γενικό πληθυσμό.

2.3 Άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής

Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι πολλές άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας βάρους μεταξύ αυτών που είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο, μειώνοντας μεταξύ άλλων την κατανάλωση αλκοόλ εκείνοι που πίνουν βαριά και υιοθετούν μια υγιεινή διατροφή έχει αποδειχθεί σε RCTs για τη μείωση της BP στο γενικός πληθυσμός. Αυτές οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής μπορεί επίσης έχουν οφέλη μείωσης της BP σε ασθενείς με CKD, και μπορεί είναι λογικό να τα λαμβάνετε υπόψη όταν μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια και χωρίς παρενέργειες. Ανεπαρκή στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους ή οφέλη από αυτές τις παρεμβάσεις στην BP σε πληθυσμούς CKD ανά αποκλείστηκαν συγκεκριμένες συστάσεις σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Πραγματοποιήστε κλινικές δοκιμές αξιολογώντας διαφορετικά διαιτητικά νάτριο στρατηγικές μείωσης για την πρόληψη κλινικών τελικών σημείων κρίσιμη σημασία για τους πληθυσμούς CKD, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών αποτυχία, ασθένεια βιογραφικού και θνησιμότητα. Υπάρχουν ασυνέπειες μεταξύ των μελετών που εξετάζουν το σχέση διατροφικής πρόσληψης νατρίου με αποτελέσματα υγείας σε άτομα με διαβήτη.45,46,85 Πρόσθετη έρευνα είναι απαιτείται για τη διερεύνηση της συνέπειας των επιπτώσεων των διαιτητικών αλλαγές νατρίου στα οφέλη και τις βλάβες στην υγεία διαφορετικές αιτίες και σοβαρότητες της CKD. Είναι άγνωστο εάν υπάρχει ένα ελάχιστο επίπεδο διατροφής σε νάτριο CKD κάτω από το οποίο αυξάνονται οι κίνδυνοι για την υγεία. Τα περισσότερα από αυτά τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν τη χρήση νατρίου μετρήσεις νατρίου κηλίδων ούρων. Υπάρχει τρέχουσα διαμάχη σχετικά με την ακρίβεια της αξιολόγησης της πρόσληψης νατρίου χρησιμοποιώντας τυχαία δείγματα ούρων «spot» και πιθανότητα αυξημένος κίνδυνος δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία στο εύρος πρόσληψης χαμηλού νατρίου όταν αξιολογείται με αυτήν τη μέθοδο Απαιτείται επιπλέον έρευνα τόσο στην πρόσληψη νατρίου μεθοδολογία αξιολόγησης στο CKD, και για την αξιολόγηση του επιπτώσεις στην υγεία των πολύ χαμηλών προσλήψεων νατρίου στο CKD πληθυσμοί. Πρόσφατες μικρές κλινικές δοκιμές ενός κέντρου που αξιολογούν χρόνιες συμπλήρωμα διττανθρακικού νατρίου από το στόμα έναντι εικονικού φαρμάκου δεν έχουν βρει αλλαγές στο BP.87–89 Αυτά τα ευρήματα αυξάνουν το πιθανότητα ότι το ανιόν σχετίζεται με την πρόσληψη νατρίου μπορεί να επηρεάσει την απόκριση της BP. Απαιτείται μελλοντική έρευνα για να προσδιοριστεί εάν οι σχέσεις πρόσληψης νατρίου με ΒΡ είναι επηρεάζεται από το συνοδευτικό ανιόν. Στον γενικό πληθυσμό, τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την BP. Άτομα με Η CKD αποκλείστηκε συστηματικά από κλινικές δοκιμές αξιολόγηση υποκατάστατων αλάτων με βάση το κάλιο, και μερικά, αν και όχι όλα, δεδομένα παρατήρησης σε πληθυσμούς CKD αποδείξει ότι η υψηλότερη πρόσληψη καλίου σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και της νόσου CV. Αν Η χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να έχει υγεία οφέλη ή μοναδικούς κινδύνους όταν εφαρμόζονται σε πληθυσμούς CKD απαιτεί μελλοντική μελέτη. Τα άτομα της αφρικανικής καταγωγής εκπροσωπούνται δυσανάλογα στους πληθυσμούς CKD. Οι προηγούμενες συστηματικές ανασκοπήσεις υποδηλώνουν ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη μείωση της ΒΡ σε άτομα αφρικανικής και ασιατικής καταγωγής, σε σύγκριση με τους Καυκάσιους.90 Εάν τέτοιες φυλετικές διαφορές μπορεί επίσης να βρεθεί σε πληθυσμούς CKD είναι αβέβαιη και θα πρέπει να αξιολογηθεί σε μελλοντικές μελέτες. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με παράγοντες που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν μεμονωμένους ασθενείς με CKD που έχουν τη μεγαλύτερη ή τουλάχιστον BP επωφεληθείτε από παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας, καθώς και από αυτές που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης. Προσδιορισμός αυτών παράγοντες και αλγόριθμοι για την προσαρμογή της έντασης της φυσικής δραστηριότητας και απαιτείται επίβλεψη σε μεμονωμένους ασθενείς με CKD. Συμπληρώματα ιωδίου προστίθενται στο αλάτι σε ορισμένες χώρες. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για να καθοριστεί εάν είναι περιοριστική Η πρόσληψη νατρίου σε πληθυσμούς CKD μπορεί να συμβάλει ανεπάρκεια ιωδίου σε αυτές τις ρυθμίσεις.

Κεφάλαιο 2: Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο που δεν υποβάλλονται σε κάθαρση

2.1 Πρόσληψη άλατος
Σύσταση 2.1.1

Προτείνουμε τη στόχευση α πρόσληψη νατρίου <2 g νατρίου ανά ημέρα (ή <90 mmol νατρίου ανά ημέρα, ή <5 g χλωριούχου νατρίου ανά ημέρα) σε ασθενείς με υψηλή BP και CKD (2C).

Αυτή η πρόταση δίνει μια σχετικά υψηλή αξία σε δεδομένα από Τόσο ο πληθυσμός CKD όσο και ο γενικός πληθυσμός που καταδεικνύουν ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμες μειώσεις στην BP και άλλα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι αυτές Τα οφέλη θα μειώσουν την ανάγκη για αντιυπερτασικά φάρμακα. Η Ομάδα Εργασίας έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα που αξιολογούν τις επιπτώσεις της διατροφικής πρόσληψης νατρίου στην κλινική αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και νόσος CV καταληκτικά σημεία σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω των χαμηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της πρόσληψης χαμηλού νατρίου ειδικά στο υπερτασικός πληθυσμός CKD; ακόμη, πολλοί καλά ενημερωμένοι ασθενείς θα συμφωνούσαν να ακολουθήσουν τις οδηγίες. Αυτό αντιπροσωπεύει μια αλλαγή από τη σύσταση (1C) στην κατευθυντήρια γραμμή του 2012 βάσει τη γνώμη των τρεχόντων μελών της Ομάδας Εργασίας, αλλά είναι σύμφωνα με την Οδηγία KDIGO 2020 για τη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Στους περισσότερους πληθυσμούς παγκοσμίως, η εκτιμώμενη μέση πρόσληψη νατρίου είναι πολύ υψηλότερη από τον προτεινόμενο στόχο πρόσληψης νατρίου <2g (<90 mmol) ανά ημέρα για τον γενικό πληθυσμό. Πρόσφατες μετα-αναλύσεις του Τα RCT σε πληθυσμούς εκτός CKD εμφανίζουν βαθμολογία όφελος τόσο στη μείωση του κινδύνου νόσου της BP όσο και στη βιολογική νόσο με μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου. Είναι σημαντικό, ακόμη και οι πιο μειωμένες μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου που δεν έφτασαν ο στόχος <2 g ανά ημέρα συσχετίστηκε με αυτούς Οφέλη.43 Πράγματι, η επιτευχθείσα μέση πρόσληψη νατρίου ήταν συνήθως στο εύρος 3,0-3,5 g / d και ο χαμηλός στόχος <2 g / d ήταν έφτασε σε λίγους συμμετέχοντες. Σε πληθυσμούς CKD, αυτό Η σύσταση καθοδηγείται από βραχυπρόθεσμες μελέτες στοιχείων μέτριας ποιότητας που αξιολογούν SBP και DBP, αλλά όχι συμβάντα βιογραφικού, ως τελικά σημεία. Δεν είναι γνωστό εάν η πρόσληψη νατρίου είναι πολύ χαμηλότερη 2 g την ημέρα είναι ασφαλή ή όχι. Η Ομάδα Εργασίας σημειώνει ότι υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες Οι συστάσεις στον γενικό πληθυσμό ενδέχεται να μην ισχύουν για τον πληθυσμό της CKD. Για παράδειγμα, σπάνια, ασθενείς με CKD μπορεί έχετε νεφρική νόσο που σπαταλάει το αλάτι, οπότε αυτή η σύσταση ενδέχεται να μην ισχύει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα υποκατάστατα αλατιού χρησιμοποιούνται με σκοπό τη διατήρηση προτιμήσεων γεύσης σε άτομα που ασκούν περιορισμό νατρίου. Αυτά τα τα υποκατάστατα συχνά αντικαθιστούν το νάτριο με τα άλατα καλίου. Κλινικός δοκιμές υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο συστηματικά αποκλείουν ασθενείς με CKD, οπότε οφέλη και βλάβες του Δεν υπάρχουν διαθέσιμα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο σε CKD. Τα υποκατάστατα αλατιού που περιέχουν κάλιο διαφέρουν από τα τρόφιμα πλούσιο σε κάλιο, καθώς τέτοια τρόφιμα μπορεί να έχουν άλλη υγεία οφέλη, παρέχοντας έτσι δεδομένα από την πρόσληψη καλίου στο η δίαιτα μπορεί να μην είναι κατατοπιστική για το αλάτι που περιέχει κάλιο υποκατάστατα. Παρόλο που εξακολουθεί να υπάρχει διαμάχη σχετικά με τον κίνδυνο– αναλογία ωφέλειας της πρόσληψης καλίου, συχνά παρατηρούνται μελέτες παρατήρησης διαπίστωσε ότι μια υψηλότερη πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο για θάνατο όλων των αιτιών, νόσο CV και θάνατο CV. Ωστόσο, σε προχωρημένα στάδια του CKD (G4 και G5), ένα υψηλό Η πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο Η Ομάδα Εργασίας προτείνει προσοχή στη χρήση καλίου υποκατάστατα αλατιού σε πληθυσμούς CKD, ειδικά σε άτομα με προχωρημένο CKD, υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή υπερκαλιαιμία από άλλες αιτίες έως ότου περισσότερα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της χρήσης τους στο CKD καθίσταται διαθέσιμη (βλ Σημείο πρακτικής 2.1.2)

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Οι συστηματικές κριτικές Cochrane που ενημερώθηκαν για αυτήν την οδηγία βρήκαν στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας αποδεικνύοντας ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου οδηγεί σε βραχυπρόθεσμες μειώσεις της BP στους πληθυσμούς CKD.47,48 Αυτό ήταν εμφανής τόσο για το SBP όσο και για το DBP ​​σε CKD χωρίς διαβήτη (μέτρια; Συμπληρωματικός Πίνακας S549–58); Διαβήτης τύπου 1 (T1D) και CKD (χαμηλό · Συμπληρωματικός Πίνακας S659–63); Τύπος 2 διαβήτης (T2D) και CKD (χαμηλός; Συμπληρωματικός Πίνακας S764–69); και διαβήτη και σοβαρά αυξημένη αλβουμινοουρία (χαμηλή; Συμπληρωματικοί πίνακες S8 και S9,63,66,68,69). Αυτά τα δεδομένα ήταν εξετάζεται στο πλαίσιο ενός ουσιαστικού αποδεικτικού στοιχείου επιβεβαίωση βραχυπρόθεσμων οφελών στη μείωση SBP και DBP το ο γενικός πληθυσμός. Στο γενικό πληθυσμό, το Το μέγεθος της μείωσης της BP μπορεί να είναι μεγαλύτερο σε άτομα με υψηλό επίπεδο BP, η οποία είναι πιο διαδεδομένη σε ασθενείς με CKD Υπάρχει επίσης μέτρια ένδειξη από συστηματικές ανασκοπήσεις ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μειώνει το βιογραφικό ασθένεια στο γενικό πληθυσμό.43 Η συστηματική ανασκόπηση που διενεργήθηκε για αυτήν την οδηγία δεν βρήκε κανένα στοιχείο αξιολόγησης RCT τις επιδράσεις της μείωσης του νατρίου στα κλινικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας (παλαιότερα γνωστή ως νεφρικό τελικό στάδιο νόσος [ESKD]), νόσος CV ή θνησιμότητα σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα επιδημιολογικά ευρήματα στο γενικό πληθυσμό θα ήταν διαφορετικά στους πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, τα άτομα με CKD συχνά λαμβάνουν αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτασίνης (ACEi) ή αναστολείς υποδοχέα αγγειοτενσίνης II (ARB) σε σύγκριση με τη θεραπεία χωρίς RASi και μπορεί να είναι τα οφέλη των νεφρών και του βιογραφικού από αυτά τα φάρμακα ενισχυμένο εάν συνοδεύεται από δίαιτα χαμηλού νατρίου σε σύγκριση με δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. 70

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στα οφέλη από τη χρήση μιας μη φαρμακολογικής μεθόδου για τη μείωση της BP και την ελαχιστοποίηση επιπλέον φάρμακα. Η πρόταση τοποθετεί σχετικά υψηλό αξία στα δεδομένα από τον γενικό πληθυσμό, καταδεικνύοντας ότι οι μειώσεις στην πρόσληψη νατρίου διατροφής προκαλούν βραχυπρόθεσμα μειώσεις της BP, και άλλα στοιχεία δείχνουν ότι αυτά τα οφέλη ενδέχεται να επεκταθούν σε άτομα με CKD. Η δουλειά Η ομάδα έδωσε χαμηλότερη τιμή στα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα την αξιολόγηση των επιπτώσεων της μείωσης του νατρίου στη διατροφή κλινικά αποτελέσματα, όπως νεφρική ανεπάρκεια, θνησιμότητα και Τελικά σημεία της νόσου CV σε ασθενείς με CKD. Η Ομάδα Εργασίας Θεωρείται επίσης τα δευτερεύοντα οφέλη του διαιτητικού νατρίου μείωση στη μείωση της επιβάρυνσης των χαπιών και των φαρμάκων παρενέργειες. Ωστόσο, κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, ορισμένα άτομα μπορεί να προτιμούν πρόσθετα φάρμακα από το φορτίο και μειωμένη γευστικότητα των τροφίμων όταν ακολουθούν α δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο. Αν και το εμπλουτισμένο αλάτι είναι σημαντικό θεραπεία για ανεπάρκεια ιωδίου σε ορισμένες χώρες, το Work Ο Όμιλος έκρινε ότι τα οφέλη από την εφαρμογή αυτού σύσταση σε ασθενείς με ΧΝΝ πιθανότατα υπερτερεί των κινδύνων. Η σύσταση είναι αδύναμη επειδή, σε ελεγχόμενες δοκιμές, Μόνο μια μειοψηφία ασθενών έφτασε σε στοχευμένη πρόσληψη <2 g (<90 mmol) νατρίου ανά ημέρα και επιδρά σε σημαντικά τα κλινικά αποτελέσματα στην CKD είναι αβέβαια. Ωστόσο, το έργο Η Ομάδα πιστεύει ότι τα οφέλη της σύστασης πιθανώς υπερβαίνει τις ζημιές και ότι πολλοί καλά ενημερωμένοι οι ασθενείς θα προσπαθούσαν να ακολουθήσουν τις συμβουλές

Χρήση πόρων και κόστος. Τα μεταποιημένα τρόφιμα είναι γενικά υψηλότερα σε αλάτι και συχνά είναι λιγότερο ακριβά από τις εναλλακτικές λύσεις φρέσκων τροφίμων. Ωστόσο, μια υψηλότερη πρόσληψη νατρίου σχετίζεται με την επεξεργασία τα τρόφιμα είναι πιθανό να απαιτούν επιπλέον αντιυπερτασικά φάρμακα, μεγαλύτερη επιβάρυνση χαπιών και συναφή υγειονομική περίθαλψη δικαστικά έξοδα. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει επίσης ότι, αν και είναι εφικτό, ακολουθώντας μια δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο είναι δύσκολο σε πολλά δυτικά περιβάλλοντα τροφίμων. Ωστόσο, αυτή η σύσταση μπορεί όχι μόνο ωφελεί μεμονωμένους ασθενείς, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει τις παρεμβάσεις δημόσιας υγείας και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής με στόχο τη μείωση του νατρίου στην τροφοδοσία τροφίμων. Παρόλο που αυτό μπορεί να απαιτεί συμμετοχή από βασικούς ενδιαφερόμενους, αλλαγές πολιτικής και επενδύσεις πόρων δημόσιας υγείας, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι τα οφέλη για την υγεία αυτού του είδους Οι αλλαγές είναι επίσης πιθανό να αντιμετωπιστούν από ένα ευρύτερο πληθυσμού από εκείνους με CKD μόνο.

Σκέψεις για εφαρμογή. Αυτή η σύσταση αποδίδει υψηλή αξία σε στοιχεία που συνδέουν τις βραχυπρόθεσμες αλλαγές στο πρόσληψη νατρίου με μείωση της BP σε πληθυσμούς CKD, και παρέκταση των μακροπρόθεσμων οφελών από το γενικό πληθυσμός. Αν και υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία από RCT σχετικά με τα μακροπρόθεσμα οφέλη ή τις βλάβες της μείωσης του νατρίου στους πληθυσμούς CKD, η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί, λίγες εξαιρέσεις, ότι υπάρχουν λίγα στοιχεία ή πιθανότητες ότι τα οφέλη για την υγεία παρατηρούνται στον γενικό πληθυσμό δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με ΧΝΝ. Αντίθετα, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα οφέλη για την υγεία από το διατροφικό νάτριο Η μείωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευεργετική σε ασθενείς με ΧΝΝ. Τα άτομα με CKD είναι συνήθως υπερτασικά και συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι το μέγεθος της BP μείωση για δεδομένο βαθμό μείωσης του διαιτητικού νατρίου Η πρόσληψη μεγεθύνεται σε υπερτασικά άτομα, ιδιαίτερα εάν η συνήθης πρόσληψη νατρίου είναι υψηλή. 43 έχουν επίσης πληθυσμοί CKD υψηλό κίνδυνο καρδιακής νόσου και επομένως μπορεί να έχει μεγαλύτερο απόλυτος κίνδυνος μείωσης τέτοιων συμβάντων με διαιτητικό νάτριο μείωση, εάν τα σχετικά οφέλη στο γενικό πληθυσμό ισχύουν πράγματι για το CKD. Τέλος, οι ACEi και ARB είναι χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς με CKD και μετά από ειδικές αναλύσεις Τα RCT αποδεικνύουν ότι η πρόσληψη χαμηλού νατρίου μπορεί να ενισχύσει την επιδράσεις αυτών των φαρμάκων στα αποτελέσματα των νεφρών και του βιογραφικού.70 Η Ομάδα Εργασίας συμφωνεί ότι η μείωση του διαιτητικού νατρίου η πρόσληψη είναι επίσης ενδεδειγμένη σε παιδιά με CKD, αν και με τροποποιημένους στόχους. Δεν διατίθενται συγκεκριμένοι στόχοι από προηγούμενες μελέτες για παιδιά με CKD, αλλά το Work Ο Όμιλος πιστεύει ότι η ρύθμιση του <2g (<90 mmol) καθημερινά στόχος για το σωματικό βάρος στα παιδιά θα ήταν λογικός Η Ομάδα Εργασίας εξέτασε τον ειδικό στόχο του νατρίου πρόσληψη <2g (<90 mmol) ημερησίως και δεν βρήκαν στοιχεία παρουσιάζοντας διαφορετικά οφέλη για την υγεία ή βλάβες σε διαφορετικό νάτριο στόχους πρόσληψης σε πληθυσμούς CKD. Οι υπάρχουσες μελέτες παρέμβασης που στοχεύουν την BP σε πληθυσμούς CKD συνήθως στόχευση <2 g ή <2,3 g ημερησίως στους βραχίονες με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, η οποία είναι παρόμοια με τους στόχους που συνιστώνται για τον γενικό πληθυσμό. 43,71,72 Επομένως, η παρούσα οδηγία δημιουργήθηκε στο απουσία δεδομένων που υποδηλώνουν ανωτερότητα ή κατωτερότητα άλλου στόχους σε πληθυσμούς CKD. Επιπλέον, για αντιστοιχία απέναντι οδηγίες από διάφορους οργανισμούς που θα μπορούσαν να διευκολύνουν αποφάσεις πολιτικής, τα μέλη της Ομάδας Εργασίας συμφωνούν με στόχο <2,0 g ανά ημέρα θα πρέπει να συνιστάται για πληθυσμούς CKD.

Λογική

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία στις μελέτες σε πληθυσμούς CKD που αποδεικνύουν ότι η βραχυπρόθεσμη διατροφή παρεμβάσεις μείωσης νατρίου μειώνουν την BP, και τη συνοχή με ευρήματα παρόμοιων παρεμβάσεων στο γενικό πληθυσμό. ο Η σύσταση δίνει επίσης υψηλότερη αξία στις διατροφικές στρατηγικές μείωσης του νατρίου ως μια άμεσα διαθέσιμη, μη φαρμακολογική παρέμβαση στη μείωση της BP στους πληθυσμούς CKD. Σχετικά χαμηλότερο τιμή δόθηκε στις προκλήσεις μετά από χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο δίαιτα σε πολλά τρέχοντα περιβάλλοντα τροφίμων. Αυτή η σύσταση γίνεται παρά τα στοιχεία χαμηλής έως μέτριας ποιότητας στο CKD πληθυσμοί καθαυτοί, ειδικά για σκληρά κλινικά τελικά σημεία, γιατί κατά την κρίση της Ομάδας Εργασίας, τα σχετικά οφέλη του Οι προσπάθειες για μείωση της διατροφικής πρόσληψης νατρίου θα υπερτερούν των κινδύνων και κόστος υγειονομικής περίθαλψης στους περισσότερους ασθενείς. Αν και υπάρχει έλλειψη δεδομένων RCT σχετικά με τη χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο σε πληθυσμούς CKD, Ομάδα Εργασίας Τα μέλη ανησυχούν για τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας που μπορεί να ενέχουν αυτά τα υποκατάστατα αλατιού σε άτομα με προχωρημένο στάδιο CKD, καθώς και δεδομένα παρατήρησης που υποδηλώνουν ότι είναι υψηλότερο Η διατροφική πρόσληψη καλίου μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη κίνδυνος καρδιαγγειακών και νεφρικών αποτελεσμάτων σε πληθυσμούς CKD.45,46 Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι υπάρχουν επίσης αποδεικτικά στοιχεία για το Αντίθετα σε άτομα με υψηλό βιογραφικό κίνδυνο στο γενικό πληθυσμό.73,74 Επομένως, η παρούσα σύσταση για το νάτριο Η μείωση αναφέρεται σε διαιτητική μείωση νατρίου χωρίς αντικατάσταση με κάλιο έως ότου περαιτέρω μελέτες μπορούν να διακρίνουν τους κινδύνους και τα οφέλη των στρατηγικών υποκατάστασης αλατιού ειδικά στο CKD.

Πρακτικό σημείο
2.1.1

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης άλατος δεν είναι συνήθως κατάλληλος σε ασθενείς με νεφροπάθεια με απώλεια άλατος.

Πρακτικό σημείο
2.1.2

Οι διατροφικές προσεγγίσεις για τη διακοπή της υπέρτασης (DASH) τύπου δίαιτας ή η χρήση αλατιού υποκαθιστά αυτό είναι πλούσιο σε κάλιο μπορεί να μην είναι κατάλληλο για ασθενείς με προχωρημένο CKD ή άτομα με υπορενενιμικό υποαλδοστερονισμό ή άλλες αιτίες εξασθενημένου καλίου απέκκριση λόγω της πιθανότητας υπερκαλιαιμίας

2.2 Φυσική δραστηριότητα
Σύσταση 2.2.1

Προτείνουμε στους ασθενείς με υψηλό BP και CKD συνιστάται να αναλάβουν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτών την εβδομάδα ή έως επίπεδο συμβατό με το καρδιαγγειακό τους και φυσική ανοχή (2C).

Αυτή η σύσταση δίνει μια σχετικά υψηλότερη αξία σε στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η σωματική δραστηριότητα μειώνει την BP, βελτιώνεται ποιότητα ζωής και βελτιώνει την υγεία του βιογραφικού σε ασθενείς με CKD. ο Η πρόταση δίνει χαμηλότερη αξία στην επένδυση χρόνου απαιτείται για τη σωματική δραστηριότητα και τη δυνατότητα σωματικής άσκησης να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με CKD. Η πρόταση είναι αδύναμη σύμφωνα με το GRADE λόγω του χαμηλού ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τα οφέλη της σωματικής δραστηριότητας, ειδικά σε υπερτασικούς πληθυσμούς CKD.

Σημαντική πληροφορία

Ισορροπία οφελών και ζημιών. Η σύσταση είναι καθοδηγείται από στοιχεία χαμηλής ποιότητας που αποδεικνύουν αυτό το φυσικό η δραστηριότητα μπορεί να μειώσει το BP και το σωματικό βάρος και να βελτιωθεί ποιότητα ζωής σε ασθενείς με CKD. Η σύσταση ήταν επίσης υποστηρίζεται από το μεγαλύτερο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων γενικά πληθυσμού, καταδεικνύοντας τη μείωση του BP και την άλλη υγεία οφέλη από την τακτική σωματική δραστηριότητα. Η ομάδα εργασίας αναγνωρίζει έναν υψηλότερο επιπολασμό συννοσηρότητας και αδυναμίας στο CKD σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό και είναι αβέβαιο σχετικά με το αν η τακτική σωματική δραστηριότητα αυξάνεται ή μειώνεται ανεπιθύμητα συμβάντα. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι οι περισσότεροι ασθενείς με CKD θα επωφεληθούν από την κανονική σωματική δραστηριότητα.

Ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων. Μελέτες παρέμβασης και συστηματικές ανασκοπήσεις στον γενικό πληθυσμό έχουν καθιερώσει σταθερά το επιπτώσεις της τακτικής σωματικής δραστηριότητας στη μείωση της BP, βελτιωμένη ενίσχυση, φυσική κατάσταση, χαμηλότερο σωματικό βάρος και χαμηλότερο κίνδυνοι δυσγλυκαιμίας και διαβήτη. Σε πληθυσμούς με CKD, Ωστόσο, τα στοιχεία είναι πολύ πιο περιορισμένα. Το συστηματικό μας αναθεώρηση σε πληθυσμούς CKD βρήκαν στοιχεία χαμηλής ποιότητας από το 1 μελέτη που διεξήχθη σε διάστημα 12 μηνών που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει SBP και DBP, και χαμηλής ποιότητας στοιχεία από το ίδια μελέτη που δείχνει ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να βελτιώσει το eGFR πάνω από 12 μήνες.75 Αυτά τα ευρήματα, ωστόσο, ήταν ασυνεπή με άλλες μελέτες που υποδηλώνουν μικρές ή καθόλου διαφορές. 76-82 Η ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση του Cochrane διαπιστώνει ότι είναι φυσική η δραστηριότητα μειώνει το βάρος και βελτιώνει το διανοητικό συστατικά της ποιότητας ζωής σε CKD.83 Αξιολόγηση 282 ασθενείς από 6 μελέτες, η συστηματική ανασκόπηση βρέθηκε πολύ στοιχεία χαμηλής ποιότητας που υποστηρίζουν τη συσχέτιση του φυσικού δραστηριότητα με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη (συμπεριλαμβανομένου του πόνου, της λοίμωξης των νεφρών, της υπότασης, της ζάλης, κλπ.), μια σημαντική εκτίμηση δεδομένου του υψηλού βάρους του συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD (Συμπληρωματικό Πίνακας S1075-83). Τα δεδομένα παρατήρησης δείχνουν επίσης μια δόση– σχέση απόκρισης μεταξύ μεγαλύτερων επιπέδων φυσικής δραστηριότητα και χαμηλότερος κίνδυνος θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΚ.84 Συνολικά, η διαθέσιμη βιβλιογραφία δεν επέτρεψε διαφοροποίηση μεταξύ αντίστασης και αερόβιας σωματικής δραστηριότητας ή μεταξύ εποπτευόμενα και μη εποπτευόμενα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, οδηγώντας σε αβεβαιότητα σχετικά με τα κρίσιμα στοιχεία της φυσικής παρεμβάσεις δραστηριότητας σε πληθυσμούς CKD. Ωστόσο, αυτό ήταν η γνώμη της Ομάδας Εργασίας που προτείνει για τον γενικό πληθυσμό είναι πιθανό να υποβάλουν αίτηση σε CKD. Αξίες και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Αξία και προτιμήσεις. Αυτή η σύσταση τοποθετεί ένα σχετικά υψηλή αξία στη σωματική δραστηριότητα ως μη φαρμακολογική παρέμβαση, με ουσιαστικά στοιχεία για μείωση της BP, βελτιώσεις στη δυσγλυκαιμία και άλλα βιογραφικά και οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό. Ο υψηλός επιπολασμός της υπέρτασης, η δυσγλυκαιμία και η νόσος CV σε πληθυσμούς CKD υποδηλώνουν ότι Το απόλυτο όφελος της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό σε άτομα με CKD εάν τα καθιερωμένα σχετικά οφέλη στο Ο γενικός πληθυσμός ισχύει πράγματι για το CKD. Το υψηλότερο το δυναμικό για όφελος αντισταθμίζεται πιθανώς από τον υψηλό επιπολασμό συννοσηρότητα και αδυναμία στους πληθυσμούς CKD, κάτι που μπορεί να περιορίσει το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας των ασθενών με ΧΚΚ μπορεί να επιτύχει και να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με κριτική τα αποτελέσματα δεν είναι διαθέσιμα και αυτά για άλλα οφέλη για την υγεία και οι κίνδυνοι είναι περιορισμένοι στους πληθυσμούς CKD, οδηγώντας σε αδύναμους σύσταση. Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι μπορεί να έχουν ορισμένοι ασθενείς περιορισμένη ικανότητα άσκησης λόγω σοβαρών καρδιοαναπνευστικών ασθενειών και φυσικών ή γνωστικών περιορισμών και ενδέχεται να μην είναι ικανά να επιτύχουν επίπεδα φυσικής δραστηριότητας που συνιστώνται για το γενικός πληθυσμός. Σε τέτοια άτομα, οι στόχοι μπορούν να εξατομικευτούν από ασθενείς και παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Η δουλειά Η ομάδα έκρινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα επωφεληθούν από τις προσπάθειες να ασκείτε τακτική σωματική δραστηριότητα, ακόμη και αν δεν επιτυγχάνετε το στόχους που έχουν τεθεί για τον γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς στους οποίους η σωματική δραστηριότητα είναι λιγότερο εφικτή λόγω συννοσηρότητας μπορεί να είναι λιγότεροι τείνει να ακολουθήσει τη σύσταση, όπως και με εκείνους που τοποθετήστε μια χαμηλότερη δυνητική τιμή στα αβέβαια οφέλη που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα

Χρήση πόρων και κόστος. Αν και ένα επίσημο κόστος-όφελος η ανάλυση δεν έχει πραγματοποιηθεί, η Ομάδα Εργασίας έκρινε ότι η ενθάρρυνση της σωματικής άσκησης είναι πιθανό να είναι καλή χρήση πόρων. Μερικά άτομα μπορεί να επιλέξουν να παίξουν φυσική δραστηριότητα σε δομημένα περιβάλλοντα όπως γυμναστήριο με καθοδήγηση και επίβλεψη από την άσκηση επαγγελματίες, κάτι που θα μπορούσε να επιφέρει κόστος. Ωστόσο, απλό και ευρέως διαθέσιμες δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου είναι πιθανό να οδηγήσει σε οφέλη για την υγεία και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Σκέψεις για εφαρμογή. Η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες αναψυχής και ελεύθερου χρόνου όπως όπως περπάτημα και ποδηλασία, οικιακές δουλειές και αθλητικά παιχνίδια στο πλαίσιο της καθημερινής οικογενειακής και κοινοτικής ζωής. Μερικοί ασθενείς με μυοσκελετικούς περιορισμούς, αδυναμία, υψηλούς κινδύνους πτώσεων, γνωστικής βλάβης ή σοβαρής καρδιακής αναπνοής Η ασθένεια μπορεί να μην είναι σε θέση να επιτύχει στόχους σωματικής δραστηριότητας για τον γενικό πληθυσμό, αλλά οι προσπάθειες για αύξηση επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σε τροποποιημένους στόχους, στο έργο Η γνώμη της ομάδας, είναι πιθανό να μεταφράζεται σε οφέλη για την υγεία παρ 'όλα αυτά. Ο συγκεκριμένος τύπος, συχνότητα, διάρκεια και ένταση της σωματικής δραστηριότητας που μεγιστοποιεί τα οφέλη για την υγεία σε ασθενείς με CKD είναι άγνωστοι. Ωστόσο, η ομάδα εργασίας δεν βρήκε κανένα λόγο να πιστέψει ότι οι παρεμβάσεις με αποδεδειγμένες Οφέλη για την υγεία στο γενικό πληθυσμό δεν θα ήταν επίσης παρέχουν οφέλη για την υγεία σε πληθυσμούς CKD.

Λογική

Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σε πληθυσμούς CKD σχετικά με τους κινδύνους και οφέλη των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας. Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων είναι χαμηλή ή πολύ χαμηλή. Ωστόσο, βραχυπρόθεσμες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας μειώνουν την BP, μειώνουν βάρος, και να βελτιώσει τις πνευματικές πτυχές της ποιότητας ζωής. Αυτά τα τα δεδομένα συνάδουν με ένα σημαντικό σύνολο αποδεικτικών στοιχείων αποδεικνύοντας ότι η σωματική δραστηριότητα βελτιώνει την BP, τη δυσγλυκαιμία, καρδιοπνευμονική φυσική κατάσταση, φυσική λειτουργία και διάθεση στο γενικός πληθυσμός. Επικράτηση υπέρτασης και διαβήτη, και ο κίνδυνος καρδιακής νόσου είναι εξαιρετικά υψηλός στους πληθυσμούς CKD, υποδηλώνοντας ότι το απόλυτο όφελος των παρεμβάσεων σωματικής δραστηριότητας μπορεί να αυξηθεί στο CKD εάν τα σχετικά οφέλη είναι ισοδύναμο με εκείνο που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα άσκησης έχουν επίσης αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα της υγείας σε άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του CV νόσος και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτά τα παράγοντες οδήγησαν την Ομάδα Εργασίας να πιστεύει ότι η σωματική δραστηριότητα είναι είναι πιθανό να είναι ευεργετικό και στους πληθυσμούς CKD, παρά το άμεσα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής ποιότητας. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον βέλτιστο τύπο ή ένταση του φυσική δραστηριότητα σε πληθυσμούς CKD. Η Ομάδα Εργασίας επανεξετάστηκαν οι στόχοι φυσικής δραστηριότητας που καθορίζονται από τον κόσμο Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) 71 και πρόσφατα κυκλοφόρησε Οδηγίες για τον τρόπο ζωής AHA / ACC για την πρωτογενή πρόληψη του βιογραφικού ασθένεια.7 Αυτοί οι στόχοι δεν αναπτύχθηκαν για να αντιμετωπίσουν συγκεκριμένα τη σωματική δραστηριότητα σε πληθυσμούς με χρόνιες ασθένειες. Ωστόσο, η Ομάδα Εργασίας πιστεύει ότι δεν υπάρχουν στοιχεία ή εύλογο να υποδηλώνουμε ότι αυτές οι συστάσεις δεν είναι ισχύει για ασθενείς με CKD. Ζητήθηκε επίσης η γνώμη της ομάδας εργασίας με την Οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO 2020 για τον διαβήτη Διαχείριση στο CKD. Σε μια προσπάθεια ευθυγράμμισης των κατευθυντήριων γραμμών, το στόχος που καθορίζεται από τις κατευθυντήριες γραμμές AHA / ACC φυσικής δραστηριότητας μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια σε υιοθετήθηκαν τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα. Αυτός ο στόχος είναι ισχύει για υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΚ εάν η υγειονομική περίθαλψή τους οι πάροχοι θεωρούν ότι οι συννοσηρότητες του κάθε ασθενούς και η ανοχή άσκησης το επιτρέπει. Για άλλους, ο βαθμός η σωματική δραστηριότητα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη δική τους γνωστικό, βιογραφικό και φυσική ανοχή και προσαρμοσμένο, ως εξής οι περιορισμοί αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Πρακτικό σημείο
2.2.1

Σκεφτείτε την καρδιοαναπνευστική ικανότητα κατάσταση, φυσικοί περιορισμοί, γνωστική λειτουργία και κίνδυνος πέφτει κατά την απόφαση για την εφαρμογή και την ένταση του παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας σε μεμονωμένους ασθενείς.

Πρακτικό σημείο
2.2.2

Η μορφή και η ένταση του φυσικού δραστηριότητα θα πρέπει να εξεταστεί και να τροποποιηθεί όπως απαιτείται στο μεμονωμένοι ασθενείς. Μπορεί να υπάρχει ακόμη σημαντική υγεία οφέλη ακόμη και αν η σωματική δραστηριότητα πέσει κάτω από τους στόχους που προτείνονται για τον γενικό πληθυσμό.

2.3 Άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής

Η Ομάδα Εργασίας αναγνωρίζει ότι πολλές άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας βάρους μεταξύ αυτών που είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο, μειώνοντας μεταξύ άλλων την κατανάλωση αλκοόλ εκείνοι που πίνουν βαριά και υιοθετούν μια υγιεινή διατροφή έχει αποδειχθεί σε RCTs για τη μείωση της BP στο γενικός πληθυσμός. Αυτές οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής μπορεί επίσης έχουν οφέλη μείωσης της BP σε ασθενείς με CKD, και μπορεί είναι λογικό να τα λαμβάνετε υπόψη όταν μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια και χωρίς παρενέργειες. Ανεπαρκή στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους ή οφέλη από αυτές τις παρεμβάσεις στην BP σε πληθυσμούς CKD ανά αποκλείστηκαν συγκεκριμένες συστάσεις σε αυτήν την κατευθυντήρια γραμμή.

Ερευνητικές συστάσεις
  • Πραγματοποιήστε κλινικές δοκιμές αξιολογώντας διαφορετικά διαιτητικά νάτριο στρατηγικές μείωσης για την πρόληψη κλινικών τελικών σημείων κρίσιμη σημασία για τους πληθυσμούς CKD, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών αποτυχία, ασθένεια βιογραφικού και θνησιμότητα. Υπάρχουν ασυνέπειες μεταξύ των μελετών που εξετάζουν το σχέση διατροφικής πρόσληψης νατρίου με αποτελέσματα υγείας σε άτομα με διαβήτη.45,46,85 Πρόσθετη έρευνα είναι απαιτείται για τη διερεύνηση της συνέπειας των επιπτώσεων των διαιτητικών αλλαγές νατρίου στα οφέλη και τις βλάβες στην υγεία διαφορετικές αιτίες και σοβαρότητες της CKD. Είναι άγνωστο εάν υπάρχει ένα ελάχιστο επίπεδο διατροφής σε νάτριο CKD κάτω από το οποίο αυξάνονται οι κίνδυνοι για την υγεία. Τα περισσότερα από αυτά τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν τη χρήση νατρίου μετρήσεις νατρίου κηλίδων ούρων. Υπάρχει τρέχουσα διαμάχη σχετικά με την ακρίβεια της αξιολόγησης της πρόσληψης νατρίου χρησιμοποιώντας τυχαία δείγματα ούρων «spot» και πιθανότητα αυξημένος κίνδυνος δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία στο εύρος πρόσληψης χαμηλού νατρίου όταν αξιολογείται με αυτήν τη μέθοδο Απαιτείται επιπλέον έρευνα τόσο στην πρόσληψη νατρίου μεθοδολογία αξιολόγησης στο CKD, και για την αξιολόγηση του επιπτώσεις στην υγεία των πολύ χαμηλών προσλήψεων νατρίου στο CKD πληθυσμοί. Πρόσφατες μικρές κλινικές δοκιμές ενός κέντρου που αξιολογούν χρόνιες συμπλήρωμα διττανθρακικού νατρίου από το στόμα έναντι εικονικού φαρμάκου δεν έχουν βρει αλλαγές στο BP.87–89 Αυτά τα ευρήματα αυξάνουν το πιθανότητα ότι το ανιόν σχετίζεται με την πρόσληψη νατρίου μπορεί να επηρεάσει την απόκριση της BP. Απαιτείται μελλοντική έρευνα για να προσδιοριστεί εάν οι σχέσεις πρόσληψης νατρίου με ΒΡ είναι επηρεάζεται από το συνοδευτικό ανιόν. Στον γενικό πληθυσμό, τα υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν την BP. Άτομα με Η CKD αποκλείστηκε συστηματικά από κλινικές δοκιμές αξιολόγηση υποκατάστατων αλάτων με βάση το κάλιο, και μερικά, αν και όχι όλα, δεδομένα παρατήρησης σε πληθυσμούς CKD αποδείξει ότι η υψηλότερη πρόσληψη καλίου σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της CKD και της νόσου CV. Αν Η χρήση υποκατάστατων αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να έχει υγεία οφέλη ή μοναδικούς κινδύνους όταν εφαρμόζονται σε πληθυσμούς CKD απαιτεί μελλοντική μελέτη. Τα άτομα της αφρικανικής καταγωγής εκπροσωπούνται δυσανάλογα στους πληθυσμούς CKD. Οι προηγούμενες συστηματικές ανασκοπήσεις υποδηλώνουν ότι η μείωση της πρόσληψης νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη μείωση της ΒΡ σε άτομα αφρικανικής και ασιατικής καταγωγής, σε σύγκριση με τους Καυκάσιους.90 Εάν τέτοιες φυλετικές διαφορές μπορεί επίσης να βρεθεί σε πληθυσμούς CKD είναι αβέβαιη και θα πρέπει να αξιολογηθεί σε μελλοντικές μελέτες. Υπάρχει έλλειψη δεδομένων σχετικά με παράγοντες που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν μεμονωμένους ασθενείς με CKD που έχουν τη μεγαλύτερη ή τουλάχιστον BP επωφεληθείτε από παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας, καθώς και από αυτές που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης. Προσδιορισμός αυτών παράγοντες και αλγόριθμοι για την προσαρμογή της έντασης της φυσικής δραστηριότητας και απαιτείται επίβλεψη σε μεμονωμένους ασθενείς με CKD. Συμπληρώματα ιωδίου προστίθενται στο αλάτι σε ορισμένες χώρες. Απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για να καθοριστεί εάν είναι περιοριστική Η πρόσληψη νατρίου σε πληθυσμούς CKD μπορεί να συμβάλει ανεπάρκεια ιωδίου σε αυτές τις ρυθμίσεις.

Εκτύπωση