Διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων και οστική νόσος στη χρόνια νεφρική νόσο

KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)

Η δημοσίευση από τον οργανισμό KDIGO το 2017 της επικαιροποιημένης κατευθυντήριας οδηγίας για τη διάγνωση, αξιολόγηση, πρόληψη και θεραπεία της οστικής νόσου και των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων στη χρόνια νεφρική νόσο αντιπροσωπεύει μια επιλεκτική ενημέρωση της προηγούμενης κατευθυντήριας οδηγίας που δημοσιεύθηκε το 2009. Αυτή η ενημέρωση, μαζί με τη δημοσίευση του 2009, αποσκοπεί να βοηθήσει τους ιστρούς που φροντίζουν ενήλικες και παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο, και όσους υποβάλλονται σε χρόνια κάθαρση ή έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού. Συγκεκριμένα, τα πεδία ενημέρωσης των συστάσεων περιλαμβάνουν τη διάγνωση των οστικών ανωμαλιών στην οστική νόσο της χρόνιας νεφρικής νόσου, τη στόχευση της θεραπείας της οστικής νόσου στη μείωση των φωσφορικών και τη διατήρηση του ασβεστίου, τη θεραπεία των διαταραχών της παραθορμόνης στην οστική νόσο, τη θεραπεία των οστικών ανωμαλιών με antiresorptives και άλλες θεραπείες οστεοπόρωσης, και την αξιολόγηση και θεραπεία της οστικής νόσου στη μεταμόσχευση νεφρού. Η επικαιροποίηση της κατευθυντήρας οδηγίας ακολούθησε μια σαφή διαδικασία επανεξέτασης και αξιολόγησης των αποδεικτικών στοιχείων. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις και οι συστάσεις της κατευθυντήριας οδηγίας βασίζονται σε συστηματικές αναθεωρήσεις των σχετικών μελετών και στην αξιολόγηση της ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων και της ισχύος των συστάσεων, με βάση τη προσέγγιση GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Συζητούνται οι περιορισμοί των αποδεικτικών στοιχείων, και παρουσιάζονται επίσης οι τομείς μελλοντικής έρευνας.

Οι επικαιροποιημένες συστάσεις επισημαίνονται με έντονη αρίθμηση

Κεφάλαιο 3.1: Διάγνωση των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο: βιοχηµικές ανωµαλίες

3.1.1

Συνιστάται η έναρξη παρακολούθησης των επιπέδων του Ca, του P, της PTH και της ALP από το στάδιο 3 της χρόνιας νεφρικής νόσου (1C). Στα παιδιά προτείνεται η έναρξη αυτής της παρακολούθησης από το στάδιο 2 της χρόνιας νεφρικής νόσου (2D).d

3.1.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5D η συχνότητα παρακολούθησης των επιπέδων του Ca, του P και της PTH λογικά θα πρέπει να συναρτάται με την παρουσία και το μέγεθος των διαταραχών και τον ρυθμό επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου (μη διαβαθμισμένη).

Ένας εύλογος ρυθμός παρακολούθησης είναι:

  • στο στάδιο G3a-G3b χρόνιας νεφρικής νόσου: για μεν το Ca και P κάθε 6-12 μήνες, για δε την PTH αναλόγως της αρχικής τιμής και της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου.
  • στο στάδιο G4 χρόνιας νεφρικής νόσου: για μεν το Ca και P κάθε 3-6 μήνες, για δε την PTH καθε 6-12 μήνες.
  • στο στάδιο G5 χρόνιας νεφρικής νόσου, συμπεριλαμβανομένου του G5D: για μεν το Ca και P κάθε 1-3 μήνες, για δε την PTH καθε 3-6 μήνες.
  • στο στάδιο G4-G5D χρόνιας νεφρικής νόσου: για τη δραστικότητα της ALP κάθε 12 μήνες ή συχνότερα επί αυξημένης PTH.

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, που λαμβάνουν θεραπεία για την οστική νόσο - διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων ή εμφανίζουν βιοχημικές διαταραχές, είναι λογικό να αυξάνεται η συχνότητα του ελέγχου ώστε να εκτιμάται η τάση των μεταβολών στο χρόνο, η αποτελεσματικότητα και οι παρενέργειες της θεραπείας (μη διαβαθμισμένη).

3.1.3

Σε ασθενείς µε χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5D προτείνεται η µέτρηση των επιπέδων της 25(ΟΗ)-βιταµίνης D (καλσιδιόλης) και επανάληψη του ελέγχου σε συνάρτηση με τις αρχικές τιµές και τις θεραπευτικές παρεµβάσεις (2C). Προτείνεται η διόρθωση της ανεπάρκειας ή της έλλειψης της βιταµίνης D με τους θεραπευτικούς χειρισμούς που συνιστώνται για το γενικό πληθυσµό (2C).

3.1.4

Σε ασθενείς µε ΧΝΝ σταδίου 3-5D, συνιστάται οι θεραπευτικές αποφάσεις να βασίζονται κυρίως στη τάση των μεταβολών στο χρόνο παρά σε μια μεμονωμένη μέτρηση, λαµβάνοντας υπόψη όλες τις διαθέσιµες εκτιµήσεις για την οστική νόσο - διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων (1C).

3.1.5

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, για την καθοδήγηση της κλινικής πράξης προτείνεται να χρησιμοποιούνται οι ταυτόχρονα προσδιορισμένες στον ορό μεμονωμένες τιμές του ασβεστίου και των φωσφρικών και όχι το γινόμενο ασβεστίου-φωσφορικών (Ca x P) (2D).

3.1.6

Στις αναφορές του εργαστηριακού ελέγχου των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D συνιστάται τα κλινικά εργαστήρια να ενημερώνουν τους γιατρούς για τη μέθοδο ανάλυσης που χρησιμοποιείται και να αναφέρουν τυχόν αλλαγές στις μεθόδους, την πηγή του δείγματος (πλάσμα ή ορό), ή τις προδιαγραφές χειρισμού του, για τη διευκόλυνση της κατάλληλης ερμηνείας των βιοχημικών δεδομένων (1Β).

Κεφάλαιο 3.2: Διάγνωση των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο: οστά

3.2.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, με ενδείξεις συνοδών διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων - οστικής νόσου και / ή παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση, προτείνεται η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων προσδιορισμού της οστικής πυκνότητας ώστε να αξιολογηθεί ο κίνδυνος για κάταγμα, εφόσον τα αποτελέσματα θα επηρεάσουν τις αποφάσεις θεραπείας (2Β).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 3.2.1

Αιτιολόγηση

Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-G5D έχουν αυξημένη επίπτωση κατάγματος σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό,, και, επιπλέον, ότι τα κατάγματα του ισχίου συσχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα.,,,, Ωστόσο, όταν δημοσιεύθηκε η αρχική κατευθυντήρια οδηγία του 2009, οι δημοσιεύσεις που αφορούσαν στην πρόβλεψη του κινδύνου κατάγματος στη χρόνια νεφρική νόσο, μέσω της μέτρησης της οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης (DXA -Dual energy X-ray absorptiometry), περιορίζονταν σε μελέτες επιπολασμού (cross-sectional studies), που συνέκριναν την οστική πυκνότητα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο με ή χωρίς κάταγμα. Τα αποτελέσματα διέφεραν μεταξύ των μελετών και των οστικών θέσεων ελέγχου. Υπό το πρίσμα της έλλειψης αποδεικτικών στοιχείων ότι η, μετρούμενη με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης, οστική πυκνότητα προβλέπει τα κατάγματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, όπως συμβαίνει στο γενικό πληθυσμό, αφενός, και της αδυναμίας της μεθόδου αυτής να διακρίνει την ιστολογική μορφή της οστικής νόσου, αφετέρου, η κατευθυντήρια οδηγία του 2009 συνιστούσε να μην πραγματοποιείται ως εξέταση ρουτίνας η μέτρηση της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a έως G5D και σχετιζόμενες με τη νεφρική νόσο διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων και των οστών. Επιπλέον, η έλλειψη κλινικών μελετών σε ασθενείς με χαμηλή οστική πυκνότητα και χρόνια νεφρική νόσο περιόρισε επίσης τον ενθουσιασμό για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας στην αρχική αξιολόγηση.

Η τρέχουσα, βασισμένη σε τεκμήρια, επανεξέταση εντόπισε 4 προοπτικές κλινικές μελέτες που έλεγξαν την επίπτωση των καταγμάτων σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a έως G5D, στους οποίους είχε μετρηθεί η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η, μετρούμενη με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης, οστική πυκνότητα προβλέπει την επίπτωση του κατάγματος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G3a έως G5D.,,,

Στην πρώτη εξ αυτών, μετρήθηκε ετησίως η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης σε 485 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς (μέση ηλικία: 60 έτη) σε ένα κέντρο στην Ιαπωνία. Σε προσαρμοσμένες κατά Cox αναλογικές αναλύσεις, η χαμηλότερη οστική πυκνότητα στον αυχένα του μηριαίου και συνολικά στο ισχίο προέβλεπε μεγαλύτερο κίνδυνο για κάταγμα· για παράδειγμα, η αναλογία κινδύνου (hazard ratio) ήταν 0,65 (95% διάστημα εμπιστοσύνης: 0,47-0,90) για κάθε τυπική απόκλιση (SD) υψηλότερης οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου. Σε αναλύσεις με καμπύλες λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη (ROC) με στρωματοποιήση για τιμές της παραθυρεοειδής ορμόνης (ΡΤΗ) κάτω ή πάνω από τη διάμεση τιμή των 204 pg/ml (21,6 pmol/l), η επιφάνεια κάτω από την καμπύλη (AUC) για την οστική πυκνότητα στον αυχένα του μηριαίου ήταν 0,717 και 0,512 στις ομάδες με υψηλότερη και χαμηλότερη PTH, αντίστοιχα. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα υψηλότερα επίπεδα του οστικού κλάσματος της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού προέβλεψαν επίσης την επίπτωση κατάγματος.

Στη δεύτερη μελέτη, ο Yenchek και συνεργάτες έλεγξαν κατά πόσο η οστική πυκνότητα συνολικά στο ισχίο και στον αυχένα του μηριαίου συσχετίστηκε με την επίπτωση καταγμάτων ευθραυστότητας, πέραν της σπονδυλικής στήλης, σε άτομα με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) < 60 ml/min/1,73m2 και σε φυσιολογικά άτομα, που συμμετείχαν στη Aging and Body Composition Study, μια προοπτική μελέτη κοινότητας, με ηλικία 70 έως 79 έτη κατά τη στρατολόγηση. Συνολικά 587 (21%) από τους 2754 συμμετέχοντες είχαν χρόνια νεφρική νόσο, και εξ αυτών το 83% και 13% είχαν χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a και G3b, αντίστοιχα. Σε προσαρμοσμένες αναλύσεις, η αναλογία κινδύνου για κάταγμα για κάθε ελάττωση κατά μία τυπική απόκλιση της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου οστού ήταν 2,14 (95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 1,80-2,55) και 2,69 (95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 1,96-3,69) στους συμμετέχοντες με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο, αντίστοιχα. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και με την οστική πυκνότητα συνολικά στο ισχίο. Όταν οι αναλύσεις περιορίστηκαν στα κατάγματα του ισχίου, οι προσαρμοσμένες αναλογίες κινδύνου, με βάση την οστική πυκνότητα στον αυχένα του μηριαίου, ήταν 5,82 (95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 3,27- 10,35) μεταξύ των ατόμων με χρόνια νεφρική νόσο και 3,08 (95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 2,29-4,14) μεταξύ των ατόμων χωρίς χρόνια νεφρική νόσο. Ο έλεγχος των αλληλεπιδράσεων έδειξε ότι η συσχέτιση της οστικής πυκνότητας με το κάταγμα δεν διαφέρει στα άτομα με ή χωρίς χρόνια νεφρική νόσο. Ωστόσο, η συσχέτιση της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου με κάταγμα ήταν στατιστικά λιγότερο σημαντική (τεστ για αλληλεπίδραση, p = 0,04) μεταξύ εκείνων με ΡΤΗ > 65 pg/ml (6,9 pmol /l, αναλογία κινδύνου: 1,56, 95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 0,90-2,70) συγκριτικά με εκείνους με ΡΤΗ ≤ 65 pg/ml (6,9 pmol/l, αναλογία κινδύνου: 2,41, 95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 2,04- 2.85) στο σύνολο των συμμετεχόντων. Αυτό είναι αξιοσημείωτο εύρημα, καθώς βρίσκεται σε συμφωνία με παρόμοιες συσχετίσεις που παρατηρούνται σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, όπως ήδη αναφέρθηκε.

Ο West και συνεργάτες ανακοίνωσαν τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης κοόρτης με 131 συμμετέχοντες που δεν υποβάλλονταν ακόμα σε αιμοκάθαρση, μέσης ηλικίας 62 ετών, που παρακολουθήθηκαν για χρονικό διάστημα 2 ετών. Στη έναρξη της μελέτης, οι επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής νόσος σταδίων G3a έως G3b, G4 και G5 ήταν 34%, 40% και 26%, αντίστοιχα. Η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης μετρήθηκε συνολικά στο ισχίο, στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στην υπερηδική και στην ακτίνα ένα τρίτο κατά την έναρξη και 2 χρόνια μετά. Η μείωση της οστικής πυκνότητας σε όλες τις θέσεις και μεγαλύτερη ετησιοποιημένη ποσοστιαία μείωση της προβλεπόμενης κατάγματος BMD. Για παράδειγμα, σε πολυπαραγοντικά μοντέλα, για κάθε ελάττωση κατά μια τυπική απόκλιση της οστικής πυκνότητας συνολικά στο ισχίο η αναλογία πιθανότητας (OR) για κάταγμα ήταν 1,75 (95% διαστήματα εμπιστοσύνης: 1,30-2,20). Η AUC ROC κυμάνθηκε από 0,62 στη σπονδυλική στήλη σε 0,74 στην ακτινοβολία ultradistal σε προσαρμοσμένα μοντέλα.

Πιο πρόσφατα, ο Naylor και συνεργάτες αξιολόγησαν την ικανότητα του Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) για την πρόβλεψη σημαντικού οστεοπορωτικό κάταγμα σε 2107 ενήλικες $ 40 ετών στο Καναδική μελέτη για την πολυκεντρική οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένων των 320 με ένα eGFR # 60 ml / λεπτό / 1,73 m2 . Από αυτά, το 72% και το 24% είχαν CKD G3a και G3b, αντίστοιχα. FRAX με BMD, FRAX χωρίς BMD, και το T-score του μηριαίου αυχένα έχουν προβλεφθεί κατάγματα (AUC: 0,65 έως 0,71). η AUC ήταν υψηλότερη για το μηριαίο λαιμό T-σκορ με την ένταξη της ιστορίας της πτώσης. Είναι σημαντικό, το Οι τιμές AUC δεν διέφεραν μεταξύ αυτών με και χωρίς CKD.

  • σε όλες τις μελέτες, η χαμηλή οστική πυκνότητα του ισχίου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-G5 προέβλεπε την επίπτωση των καταγμάτων.
  • σε δύο εξ αυτών τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα επί απουσίας χρόνιας νεφρικής νόσου. (Naylor KL et al. 2015Yenchek RH et al. 2012)

Η τρέχουσα επικαιροποίηση της οδηγίας αναγνώρισε ότι αυτά τα ευρήματα αντιπροσωπεύουν μια τομή σε σχέση με την αρχική κατευθυντήρια γραμμή του 2009.

Ερευνητικές συστάσεις

  • Απαιτούνται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτε για να καθοριστεί εάν οι παρεμβάσεις που βασίζονται σε DXA BMD σχετίζονται με χαμηλότερη επίπτωση κατάγματος και εάν οι επιδράσεις αυτές εξαρτώνται από τις κλινικές μεταβλητές, συμπεριλαμβανομένων του επίπεδου της PTH, της υποκείμενης αιτίας νεφρικής νόσου και της σταδιοποίησης της χρόνιας νεφρικής νόσου με βάση το GFR. Απαιτούνται προοπτικές μελέτες για να καθοριστεί εάν εναλλακτικές τεχνικές απεικόνισης, όπως ποσοτικές CT, βελτιώστε την πρόβλεψη κατάγματος στο CKD.
  • Απαιτούνται προοπτικές μελέτες σε παιδιά και εφήβους για να διαπιστωθεί εάν το DXA προβλέπει πρόωρα κατάγματα στα παιδιά και να καθορίσει εάν οι συστάσεις ISCD να μέτρηση της BMD σε ολόκληρο το σώμα και στη σπονδυλική στήλη στα παιδιά είναι η κατάλληλες τοποθεσίες στο πλαίσιο του CKD.17 Hip και ακτίνα Τα δεδομένα αναφοράς παιδιατρικής BMD είναι τώρα διαθέσιμα και προβλέπουν περιστατικά κατάγματα σε υγιή παιδιά και εφήβους.27,28
3.2.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, είναι λογικό να πραγματοποιηθεί βιοψία οστού εάν η γνώση του τύπου της νεφρικής οστεοδυστροφίας θα επηρεάσει τις αποφάσεις θεραπείας (μη διαβαθμισμένη).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 3.2.2

Αιτιολόγηση

Η νεφρική οστεοδυστροφία ορίζεται ως παθολογική οστική ιστολογία και είναι ένα συστατικό των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο. Η βιοψία των οστών είναι το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση και ταξινόμηση της νεφρικής οστεοδυστροφίας. Όπως περιγράφεται αναλυτικά στη κατευθυντήρια οδηγία 2009 του οργανισμού KDIGO για τις διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο, η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο της διπλής ενεργειακής απορρόφησης δεν επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ των τύπων της νεφρικής οστεοδυστροφίας και η διαγνωστική χρησιμότητα των βιοχημικών δεικτών περιορίζεται από τη φτωχή ευαισθησία και ειδικότητά τους. Οι διαφορές στη μεθοδολογία προσδιορισμού της ΡΤΗ (για παράδειγμα, άθικτη έναντι ολόκληρης PTH) και το εύρος αναφοράς των τιμών συνέβαλαν στις διαφορές μεταξύ των μελετών. Δυστυχώς, οι μελέτες επιπολασμού έχουν προσφέρει αντικρουόμενες πληροφορίες για την συνεισφορά των βιοδεικτών στη πρόβλεψη της υποκείμενης οστικής ιστοπαθολογίας. Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη δεδομένου του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής των περισσότερων κυκλοφορούντων βιοδεικτών και της μακράς (3-6 μήνες) οστικής αναμόρφωσης

Το KDIGO προχώρησε πρόσφατα σε μια διεθνή κοινοπραξία διεξάγουν μια διασταυρούμενη αναδρομική διαγνωστική μελέτη των βιοδεικτών (που μετρήθηκαν σε ένα εργαστήριο) και των οστικών βιοψιών σε 492 ασθενείς που υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση.(Sprague SM et al. 2016) Ο στόχος ήταν να καθοριστεί το πρόβλεψη της PTH (που καθορίστηκε και από την άθικτη ΡΤΗ [iPTH] και ολόκληρες δοκιμασίες ΡΤΗ), ειδική αλκαλική φωσφατάση για οστά (bALP) και αμινοτερματικό προπεπτίδιο τύπου 1 (P1NP) ως δείκτες της οστικής κυκλοφορίας. Αν και Τα επίπεδα iPTH, ολικής ΡΤΗ και bALP συσχετίστηκαν με οστά κύκλου εργασιών, δεν υπήρχε βιοδείκτης μεμονωμένα ή σε συνδυασμό είναι ισχυρά για να διαγνώσει τον χαμηλό, κανονικό και υψηλό κύκλο των οστών σε έναν μεμονωμένο ασθενή. Το συμπέρασμα ήταν προς στήριξη της κατευθυντήριας γραμμής KDIGO του 2009 να χρησιμοποιήσει μάλλον τις τάσεις στην PTH από τις απόλυτες τιμές "στόχου" κατά τη λήψη αποφάσεων είτε να ξεκινήσει ή να σταματήσει τις θεραπείες για τη μείωση της PTH. Τραπέζι 1 παρέχει την ευαισθησία, την εξειδίκευση και το θετικό και αρνητικό η πρόβλεψη της PTH βοηθώντας τους ιατρούς να προσδιορίσουν θεραπείες, επιδεικνύοντας τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί γιατροί. Έτσι, η Ομάδα Εργασίας ενθαρρύνει τη συνεχιζόμενη χρήση των τάσεων στην Ευρώπη PTH για την καθοδήγηση της θεραπείας και όταν οι τάσεις στην PTH είναι ασυνεπείς, πρέπει να εξεταστεί μια βιοψία οστού.

Ερευνητικές συστάσεις

  • Απαιτούνται τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για να καθοριστεί εάν οι παρεμβάσεις που βασίζονται σε DXA BMD σχετίζονται με χαμηλότερη επίπτωση κατάγματος και εάν οι επιδράσεις αυτές εξαρτώνται από τις κλινικές μεταβλητές, συμπεριλαμβανομένων του επίπεδου της PTH, της υποκείμενης αιτίας νεφρικής νόσου και της σταδιοποίησης της χρόνιας νεφρικής νόσου με βάση το GFR. Απαιτούνται προοπτικές μελέτες για να καθοριστεί εάν εναλλακτικές τεχνικές απεικόνισης, όπως ποσοτικές CT, βελτιώστε την πρόβλεψη κατάγματος στο CKD.
  • Απαιτούνται προοπτικές μελέτες σε παιδιά και εφήβους για να διαπιστωθεί εάν το DXA προβλέπει πρόωρα κατάγματα στα παιδιά και να καθορίσει εάν οι συστάσεις ISCD να μέτρηση της BMD σε ολόκληρο το σώμα και στη σπονδυλική στήλη στα παιδιά είναι η κατάλληλες τοποθεσίες στο πλαίσιο του CKD.17 Hip και ακτίνα Τα δεδομένα αναφοράς παιδιατρικής BMD είναι τώρα διαθέσιμα και προβλέπουν περιστατικά κατάγματα σε υγιή παιδιά και εφήβους.27,28
3.2.3

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται οι μετρήσεις της PTH ορού ή του οστικού κλάσματος της ALP να χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της οστικής νόσου, δεδομένου ότι σημαντικά υψηλές ή χαμηλές τιμές προβλέπουν τον υποκείμενο οστικό μεταβολισμό (2Β).

3.2.4

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται να μην προσδιορίζονται ως ρουτίνα οι προερχόμενοι από τα οστά δείκτες οστικού μεταβολισμού (turnover) της σύνθεσης (όπως το τελικό προπεπτίδιο του τύπου ΙC του προκολλαγόνου) και διάσπασης του κολλαγόνου (όπως το διασταυρούμενο με το τύπου I κολλαγόνο τελεοπεπτίδιο, η cross-​laps, η πυριδινολίνη ή η δεοξυπυριδολίνη) (2C).

3.2.5

Συνιστάται η μέτρηση του ύψους στα βρέφη με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G2-​G5D τουλάχιστον ανά τρίμηνο, και η αξιολόγηση της γραμμικής ανάπτυξης στα παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G2-​G5D τουλάχιστον ανά έτος (1Β).

Κεφάλαιο 3.3: Διάγνωση των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο: αγγειακή ασβεστοποίηση

3.3.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η αξιοποίηση της πλευρικής κοιλιακής ακτινογραφίας για την ανίχνευση της ύπαρξης ή η μη αγγειακής ασβεστοποίησης και του υπερηχου καρδιάς για την ανίχνευση της ύπαρξης ή μη ασβεστοποίησης των βαλβίδων, ως εύλογων εναλλακτικων λύσεων αντί της απεικόνισης με υπολογιστική τομογραφία (2C).

3.3.2

Προτείνεται να θεωρείται ότι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D και γνωστή αγγειακή ή βαλβιδική ασβεστοποίηση έχουν υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο (2Α). Είναι εύλογο να αξιοποιούνται αυτές οι πληροφορίες για τη διαχείριση των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο (μη διαβαθμισμένη).

Κεφάλαιο 4.1: Στοχευμένη, στην ελάττωση των υψηλών τιμών φωσφορικών και τη διατήρηση του ασβεστίου, θεραπεία των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο

4.1.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, η θεραπεία των συνοδών διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου θα πρέπει να βασίζεται στην από κοινού αξιολόγηση επανειλημμένων προδιορισμών των φωσφορικών, του ασβεστίου και της ΡΤΗ (μη διαβαθμισμένη).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.1

Αιτιολόγηση

Η προηγούμενη σύσταση 4.1.1 από το KDIGO του 2009 Η κατευθυντήρια γραμμή CKD-MBD έδωσε κατευθύνσεις θεραπείας που αφορούν επίπεδα φωσφορικού ορού σε διάφορες κατηγορίες GFR CKD. Τα συσσωρευμένα στοιχεία για το θέμα μέχρι σήμερα είναι τώρα που απεικονίζεται στους Συμπληρωματικούς Πίνακες S49-S51, S53-S55. Αποτελέσματα αυτής της επανεξέτασης αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να συνοψιστεί ως εξής: τα περισσότερα οι μελέτες έδειξαν αυξανόμενο κίνδυνο θνησιμότητας από όλες τις αιτίες με - αύξηση των επιπέδων φωσφορικού ορού σε σταθερό και άμεση μόδα, με μέτριο κίνδυνο μεροληψίας και χαμηλής ποιότητας στοιχεία που δεν διαφέρουν ουσιωδώς από τα αποτελέσματα της μελέτης πριν από το 2009. Για τη μείωση του GFR και το ποσοστό καρδιαγγειακών επεισοδίων, τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν λιγότερο πειστικά.

Οι συγκεντρώσεις φωσφορικού ορού, ασβεστίου και ΡΤΗ είναι όλες μετριέται συστηματικά σε ασθενείς με CKD και κλινικές αποφάσεις συχνά γίνονται με βάση αυτές τις αξίες. Ωστόσο, τα αποτελέσματα Αυτές οι δοκιμασίες επηρεάζονται από την πρόσληψη τροφής, την προσκόλληση και το ο συγχρονισμός της πρόσληψης ναρκωτικών και οι διατροφικές τροποποιήσεις, οι διαφορές σε μεθόδους προσδιορισμού και στον συντελεστή διακύμανσης εντός του προσδιορισμού (CV), και επίσης από το διάστημα από την τελευταία συνεδρία αιμοδιάλυσης στο Ασθενείς με CKD G5D. Επιπλέον, έχει πρόσφατα υποδειχθεί ότι αυτοί οι δείκτες υφίστανται σημαντικές ημερήσιες αλλαγές ακόμη και σε ασθενείς με CKD., Συνεπώς, η απόφαση θα πρέπει να είναι που βασίζονται όχι σε ένα μόνο αποτέλεσμα, αλλά στις τάσεις της σειράς αποτελέσματα, τα οποία είναι σε μεγάλο βαθμό σύμφωνα με το 2009 Σύσταση 3.1.4. Επιπλέον, πρόσφατες αναλύσεις post hoc των μεγάλων ομάδων αιμοκάθαρσης υποδεικνύει ότι οι προγνωστικές επιπτώσεις των επιμέρους βιοχημικών συστατικών του CKD-MBD εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το πλαίσιο τους όσον αφορά τους αστερισμούς του συνόλου των βιοδεικτών MBD. Αυτή η ανάλυση εντοπίστηκε ένα ευρύ φάσμα φαινοτύπων CKD-MBD, που βασίζονται σε φωσφορικά, ασβεστίου και PTH που ταξινομούνται σε αμοιβαία αποκλειστικές κατηγορίες με χαμηλό, μεσαίο και υψηλό επίπεδο χρήσης προηγούμενη πρωτοβουλία για την ποιότητα των αποτελεσμάτων της νόσου των νεφρών (KDOQI) / KDIGO, διευκρινίζοντας περαιτέρω - σημαντικές πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των συστατικών του CKD-MBD όσον αφορά την πρόβλεψη κινδύνου για θάνατο ή καρδιαγγειακά συμβάντα. Η ανάλυση αυτή, ωστόσο, δεν παρείχε καθοδήγηση για τη θεραπεία, διότι δεν είναι γνωστό αν η μετάβαση από τις "κατηγορίες κινδύνου" παραλληλίζει τις μεταβολές της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκές ή θνησιμότητα με την πάροδο του χρόνου. Αξιοσημείωτο είναι οι βιοδείκτες όπως η bALP και η 25 (ΟΗ) βιταμίνη D αλλά δεν έχουν δημοσιευθεί νέα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με τους υπόψη, οι συστάσεις παρέμειναν αμετάβλητες από το προηγούμενη κατευθυντήρια γραμμή (συστάσεις του 2009, σημεία 3.1.3, 3.2.3). Τέλος, οι θεραπευτικοί ελιγμοί που στοχεύουν στη βελτίωση του 1 παράμετρος έχουν συχνά ανεπιθύμητες επιπτώσεις σε άλλες παραμέτρους, όπως αποδεικνύεται από την πρόσφατη δοκιμή EVOLVE. Η κατευθυντήρια γραμμή Η Ομάδα Εργασίας θεώρησε λογικό να λάβει υπόψη το πλαίσιο λαμβάνοντας υπόψη τις θεραπευτικές παρεμβάσεις κατά την εκτίμηση των αξιών φωσφορικό, ασβέστιο και ΡΤΗ και θεώρησε ότι ήταν σημαντικό να υπογραμμίζουν την αλληλεξάρτηση αυτών των βιοχημικών παραμέτρων για τη λήψη κλινικών θεραπευτικών αποφάσεων. Με βάση αυτές τις υποθέσεις, αποφασίστηκε επίσης να χωριστεί προηγούμενη Σύσταση 4.1.1 του 2009 σε 2 νέες συστάσεις, 4.1.1 (διαγνωστική σύσταση βασισμένη στο συσσωρευμένα στοιχεία παρατήρησης) και 4.1.2 (θεραπευτική σύσταση βασισμένη κυρίως στις ΜΕΥ).

Ερευνητικές συστάσεις

  • Προοπτικές μελέτες κοόρτης ή RCTs είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση αν οι αλλαγές στα πρότυπα δείκτη κινδύνου CKD-MBD με την πάροδο του χρόνου συσχετιστεί με αλλαγές στον κίνδυνο (π.χ. πολλαπλές παρεμβάσεις).
  • Προοπτικές μελέτες κοόρτης ή RCTs είναι απαραίτητες για την εξέταση είτε πρόκειται για βιοχημικές ανωμαλίες του CKD-MBD ζυγίζονται διαφορετικά όταν προκαλούνται από φαρμακοθεραπεία σε σύγκριση με τις τιμές γραμμής βάσης (π.χ. προηγούμενη εμπειρία με αιμοσφαιρίνη ως παράγοντας πρόβλεψης κινδύνου έναντι ενεργού θεραπείας σε στόχους με παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης).
  • Έρευνες που συμβάλλουν στην κατανόηση του η χρησιμότητα του αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών 23 (FGF23) ως α συμπληρωματικό δείκτη για ενδείξεις θεραπείας (π.χ., θεραπεία μείωσης φωσφορικών για να σταματήσει η εξέλιξη της CKD) και στόχος άμεσης θεραπείας (π.χ. υποχώρηση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας [LVH]).
4.1.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η μείωση των αυξημένων επιπέδων φωσφορικών προς το φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.2

4.1.2. 

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.3

Σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, συνιστάται η αποφυγή της υπερασβεστιαιμίας (2C). Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η διατήρηση του ασβεστίου ορού στο αντίστοιχο για την ηλικία φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.3

4.1.3

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.4

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G5D, προτείνεται η χρήση διαλύματος κάθαρσης με συγκέντρωση ασβεστίου μεταξύ 1,25 και 1,50 mmol/l (2,5 και 3,0 mEq/l) (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.4

4.1.4

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.5

Σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, συνιστάται η αποφυγή της υπερασβεστιαιμίας (2C). Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η διατήρηση του ασβεστίου ορού στο αντίστοιχο για την ηλικία φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.5

4.1.5

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.6

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G5D, προτείνεται η χρήση διαλύματος κάθαρσης με συγκέντρωση ασβεστίου μεταξύ 1,25 και 1,50 mmol/l (2,5 και 3,0 mEq/l) (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.6

4.1.6

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.7

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G5D, προτείνεται η χρήση διαλύματος κάθαρσης με συγκέντρωση ασβεστίου μεταξύ 1,25 και 1,50 mmol/l (2,5 και 3,0 mEq/l) (2C).

4.1.8

Σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, συνιστάται η αποφυγή της υπερασβεστιαιμίας (2C). Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η διατήρηση του ασβεστίου ορού στο αντίστοιχο για την ηλικία φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.8

4.1.8

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.1.9

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G5D, προτείνεται η χρήση διαλύματος κάθαρσης με συγκέντρωση ασβεστίου μεταξύ 1,25 και 1,50 mmol/l (2,5 και 3,0 mEq/l) (2C).

Κεφάλαιο 4.2: Θεραπεία των αυξημένων επιπέδων PTH στα πλαίσια των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο

4.2.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, η θεραπεία των συνοδών διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου θα πρέπει να βασίζεται στην από κοινού αξιολόγηση επανειλημμένων προδιορισμών των φωσφορικών, του ασβεστίου και της ΡΤΗ (μη διαβαθμισμένη).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.1

4.2.1

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.2.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η μείωση των αυξημένων επιπέδων φωσφορικών προς το φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.2

4.2.2

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.2.3

Σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, συνιστάται η αποφυγή της υπερασβεστιαιμίας (2C). Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η διατήρηση του ασβεστίου ορού στο αντίστοιχο για την ηλικία φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

4.2.4

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G5D, προτείνεται η χρήση διαλύματος κάθαρσης με συγκέντρωση ασβεστίου μεταξύ 1,25 και 1,50 mmol/l (2,5 και 3,0 mEq/l) (2C).

Αναλυτική παρουσίαση της οδηγίας 4.1.4

4.2.4

Αιτιολόγηση

΄σδξφοξ

4.2.5

Σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, συνιστάται η αποφυγή της υπερασβεστιαιμίας (2C). Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η διατήρηση του ασβεστίου ορού στο αντίστοιχο για την ηλικία φυσιολογικό εύρος τιμών (2C).

Κεφάλαιο 4.3: Θεραπεία της οστικής νόσου με διφωσφονικά, άλλα φάρμακα για την οστεοπόρωση και αυξητική ορμόνη

4.3.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G1-G2 με οστεοπόρωση ή / και υψηλό κίνδυνο κατάγματος, με βάση τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργάνισμού Υγείας (World Health Organization), συνιστάται διαχείριση όπως και στη περίπτωση του γενικού πληθυσμού (1Α).

4.3.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G3b, με PTH εντός φυσιολογικού εύρους,  οστεοπόρωση και / ή υψηλό κίνδυνο κατάγματος, με βάση τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργάνισμού Υγείας, προτείνεται θεραπεία όπως και στη περίπτωση του γενικού πληθυσμού (2Β).

4.3.3

Προτείνεται οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-G5D, που παρουσιάζουν βιοχημικές ανωμαλίες των μεταλλικών στοιχείων και οστική νόσο, που  οφείλονται στη χρόνια νεφρική νόσο, αφενός, και χαμηλή οστική πυκνότητα και / ή οστικά κατάγματα ευθραυστότητας, αφετέρου, να λαμβάνουν υπόψη το μέγεθος και την αναστρεψιμότητα αυτών των βιοχημικών ανωμαλιών, την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου και ενδεχομένως τα ευρήματα μιας οστικής βιοψίας (2D).

Αναλυτικές πληροφορίες για την οδηγία 4.3.3

Αιτιολόγηση

Η σύσταση 3.2.2 καλύπτει τώρα τις ενδείξεις για διενέργεια οστικής βιοψίας πριν από τη χορήγηση θεραπείας που μειώνει την οστική απορρόφηση ή άλλης θεραπείας έναντι της οστεοπόρωσης. Ως εκ τούτου, η σύσταση 4.3.4 της οδηγίας KDIGO CKD-MBD του 2009 έχει πλέον αποσυρθεί, και το εύρος εφαρμογής της σύστασης 4.3.3 έχει διευρυνθεί από χρόνια νεφρική νόσου σταδίου G3a έως G3b σε χρόνια νεφρική νόσου σταδίου CKD G3a έως G5D. Παρ 'όλα αυτά, σε περιπτώσεις που τέτοιες θεραπείες επιλεγούν θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ειδικές παρενέργειές τους (για παράδειγμα, οι παράγοντες που μειώνουν την οστική απορρόφηση επιδεινώνουν τον χαμηλό οστικό μεταβολισμό, ενώ η δενοσουμάμπη (denosumab) μπορεί να προκαλέσει σημαντική υπασβεστιαιμία) και ο κίνδυνος από τη χορήγησή τους θα πρέπει να σταθμίζεται με την ακρίβεια της διάγνωσης του υποκείμενου οστικού φαινότυπου.

Σύσταση 3.2.2

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, είναι λογικό να πραγματοποιηθεί βιοψία οστού εάν η γνώση του τύπου της νεφρικής οστεοδυστροφίας θα επηρεάσει τις αποφάσεις θεραπείας (μη διαβαθμισμένη).

Δενοσουμάμπη

Η δενοσουμάμπη (denosumab) είναι ένα ανθρώπειο μονοκλωνικό αντίσωμα (IgG2) που στοχεύει και συνδέεται με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του υποδοχέα του, του RANK, στην επιφάνεια των πρόδρομων και ώριμων οστεοκλαστών. Παρεμποδίζοντας την αλληλεπίδραση RANKL/RANK αναστέλλει τον σχηματισμό, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την οστική απορρόφηση τόσο στα συμπαγή όσο και στα σπογγώδη οστά.

Δενοσουμάμπη

Η δενοσουμάμπη (denosumab) είναι ένα ανθρώπειο μονοκλωνικό αντίσωμα (IgG2) που στοχεύει και συνδέεται με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με το RANKL, προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του υποδοχέα του, του RANK, στην επιφάνεια των πρόδρομων και ώριμων οστεοκλαστών. Παρεμποδίζοντας την αλληλεπίδραση RANKL/RANK αναστέλλει τον σχηματισμό, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο την οστική απορρόφηση τόσο στα συμπαγή όσο και στα σπογγώδη οστά.

4.3.4

Σε παιδιά και εφήβους με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G2-​G5D και σχετικές ελλείψεις ύψους συνιστάται θεραπεία με ανασυνδυασμένη ανθρώπινη αυξητική ορμόνη, όταν επιδιώκεται επιπρόσθετη ανάπτυξη, αφού πρώτα αντιμετωπιστεί ο υποσιτισμός και βιοχημικές ανωμαλίες που οφείλονται σε διαταραχές των μεταλλικών στοιχείων και οστική νόσο (1Α).

Κεφάλαιο 5: Αξιολόγηση και θεραπεία της οστικής νόσου σε ασθενείς με νεφρικό μόσχευμα

3.3.1

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D, προτείνεται η αξιοποίηση της πλευρικής κοιλιακής ακτινογραφίας για την ανίχνευση της ύπαρξης ή η μη αγγειακής ασβεστοποίησης και του υπερηχου καρδιάς για την ανίχνευση της ύπαρξης ή μη ασβεστοποίησης των βαλβίδων, ως εύλογων εναλλακτικων λύσεων αντί της απεικόνισης με υπολογιστική τομογραφία (2C).

3.3.2

Προτείνεται να θεωρείται ότι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου G3a-​G5D και γνωστή αγγειακή ή βαλβιδική ασβεστοποίηση έχουν υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο (2Α). Είναι εύλογο να αξιοποιούνται αυτές οι πληροφορίες για τη διαχείριση των διαταραχών των μεταλλικών στοιχείων και της οστικής νόσου στη χρόνια νεφρική νόσο (μη διαβαθμισμένη).

3.1.1
3.1.1.2
Συνιστάται η έναρξη παρακολούθησης των επιπέδων του Ca, του P, της PTH και της ALP από το στάδιο 3 της χρόνιας νεφρικής νόσου (1C). Στα παιδιά προτείνεται η έναρξη αυτής της παρακολούθησης από το στάδιο 2 της χρόνιας νεφρικής νόσου (2D).
3.1.1
3.1.1.2
Συνιστάται η έναρξη παρακολούθησης των επιπέδων του Ca, του P, της PTH και της ALP από το στάδιο 3 της χρόνιας νεφρικής νόσου (1C). Στα παιδιά προτείνεται η έναρξη αυτής της παρακολούθησης από το στάδιο 2 της χρόνιας νεφρικής νόσου (2D).

Εκτύπωση   Email